引用本文： 吳春霖. 醫院感染危險因素評估及其預測效果評價. 華西醫學, 2015, 30(2): 204-206. doi: 10.7507/1002-0179.20150064 復制
作為預防醫學的一個重要實踐領域，醫院感染的預防與控制依據傳統流行病學“三環節、兩因素”的感染性疾病流行原理，早期發現感染源并介入干預措施有利于成功阻斷疾病流行[1]。為達到早期識別易感患者，將醫院感染預防與控制的關口前移的目的，2013年12月－2014年2月我們通過專家評分法建立了感染風險評估模型，并根據醫院感染現患率調查評估了該模型的預測效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本次研究對象分為2類，其一為常見的醫院感染危險因素[2-6]，用以構建感染風險評估模型；其二為2013年12月21日我院全體住院患者1 554例，用以評價感染風險評估模型的預測效果。
1.2 醫院感染風險評估
采用專家咨詢法構建醫院感染風險評估模型，具體方法為：召集醫院感染管理委員會的專家召開醫院感染風險評估會議，參與醫院感染危險因素評分的專家包括來自臨床（18人）、藥學（3人）、檢驗（3人）、護理（4人）共28位醫院感染管理委員會的委員。通過專家背對背的方式對泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、手術、年齡等5個因素進行評分。5個因素均為二分類資料，前4個因素按不存在為0，存在為1進行賦值，年齡＜60歲為0，≥60歲為1。
采取10分制，要求各專家按照醫院感染風險大小將分數分配到上述5個因素中，最后計算各因素平均得分以構建風險評估模型。
1.3 醫院感染現患率調查
采用病歷調查和床旁調查相互結合的方式，開展醫院感染現患率調查，獲取2013年12月21日的醫院感染情況，用以評價醫院感染風險評分對醫院感染預測效果。醫院感染診斷標準參照原衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》（2001版）執行。
1.4 統計學方法
采用Stata 13.1軟件構建統計模型，通過logistic回歸分析醫院感染與感染風險評分的關系。通過受試者工作特征（ROC）分析擬合ROC曲線并計算曲線下面積，選取診斷臨界值并作診斷效度評價。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 建立感染風險評估模型
為便于構建模型，在每個因素評分的基礎上取整，其評分結果及模型取值見表 1。
表1
醫院感染危險因素權重評分及模型權重取值
根據表 1權重評分構建感染風險評估模型如下：感染風險評分=泌尿道插管×2+動靜脈插管×1+使用呼吸機×3+手術×2+年齡×2。
2.2 感染風險評分預測效果分析
醫院感染現患率調查結果顯示，87例（5.6%）存在醫院感染[7]。以該結果作為因變量，感染風險評分作自變量，進行logistic回歸結果揭示，感染風險評分對醫院感染影響有統計學意義[OR=1.35，95%CI （1.26，1.44），P＜0.001]。以是否醫院感染為校標，感染風險評分為診斷試驗，擬合ROC曲線（圖 1），曲線下面積為0.754（P＜0.05）。
圖1
感染風險評估模型預測醫院感染的ROC曲線
根據ROC分析，選取最佳診斷臨界值（≥4分為陽性），預測醫院感染結果。其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和正確率分別為56.30%、84.50%、17.80%、97.00%和82.95%。見表 2。
表2
醫院感染風險評估模型診斷效度評價（例）
3 討論
3.1 醫院感染危險因素的構成
本研究是通過專家咨詢法構建醫院感染風險評估模型的。考慮到醫院感染管理委員會中感染管理辦公室的專家將參與模型預測效果的評價，為避免評分結果受其主觀影響而有所偏倚，因而未參加模型構建的評分。該模型實際是由若干個感染危險因素以不同的權重集合而成。這些危險因素的選擇對于本研究十分重要。當前醫院感染監測已經由過去的全院綜合性監測逐步轉化為目標性監測。一般的目標性監測包括泌尿道插管相關性泌尿道感染、血管導管相關性血流感染[8]、呼吸機相關性肺炎[9]、手術部位感染，它們分別對應了泌尿道插管[10]、動靜脈插管[11]、使用呼吸機、手術等危險因素[9]。另外，作為一般疾病普遍影響因素的年齡[12]，亦被作為感染的危險因素納入本研究。因此，本研究考慮建立模型的可推廣性，納入上述5項危險因素，對于各類醫療機構均有借鑒意義。
3.2 醫院感染風險評估模型的預測價值
本研究建立的感染風險評估模型最終表現為感染風險評分，該評分介于0～10分之間，評分越高感染風險越大。Logistic回歸模型顯示，該評分每提高1分，則感染的可能性提高0.35倍（OR=1.35，P＜0.001）。通過擬合的ROC曲線，說明了該模型對于醫院感染具有一定預測價值（曲線下面積=0.754）。根據ROC曲線擬合參數選取4分最佳臨界點，使得約登指數（靈敏度+特異度-1）最大，以醫院感染現患率調查的感染結果作為校標，作診斷試驗的效度評價。結果發現僅靈敏度（56.30%）和陽性預測值（17.80%）較低，其余各指標均較高（＞80%）。鑒于本研究利用橫斷面調查的結果作為校標，未能明確危險因素與醫院感染發生的時間順序，對于二者的因果關系驗證力度不強，較為可能得到較低的靈敏度和陽性預測值。
鑒于大型醫療機構住院患者量大，各種診療指標豐富的現象，當前醫院感染管理工作逐漸依賴于規范化的信息化建設。參考本研究的感染風險評估模型可以構建醫院感染預警模塊，該模塊可以在感染發生之前給予患者相應風險評估，以便于早期開展有針對性的干預。如何有效而科學地將感染控制關口前移已經成為當前感染控制工作的熱點和難點，本研究則提供了一種參考模式。
3.3 本研究的不足與感染風險評估模型的修正
本研究建立感染風險評估模型的方式主要是通過專家評分法建立的，這種方式的優點是速度快、可操作性強。但鑒于專家評分是循證醫學研究中最弱的一種證據，導致該方法的推廣應用受到限制。醫院感染的情況是復雜多樣的，其危險因素亦不僅僅局限于本模型中的5類。本研究中較低的靈敏度和陽性預測值亦從側面揭示，可能有一些重要的危險因素未被考慮，如患者基礎疾病的嚴重程度、手術的分類等。
如何更加科學地建立感染風險評估模型，或如何修正本模型以提高其預測效能。一次代表性較好的多中心醫院感染危險因素調查，有利于構建一個更加科學有效的模型，該模型應該包括更多的危險因素，并對每一項因素的影響有更細致的測量。還鑒于醫院感染在不同級別或者類型的醫院各有特點，不同醫院進行感染風險評估時各因素的權重可能各有微調[13]。另外，本研究建立的感染風險評估模型僅僅是針對患者而言，然而感染控制措施的具體落實情況在預防感染方面具有重要作用[14-15]，各科室感染控制工作薄弱環節，如建筑布局不合理、隔離不嚴、手衛生依從性差、患者陪護健康宣教不到位等[16-18]，可能是導致感染甚至感染暴發的重要原因，這些因素如何被考慮入感染風險評估模型有待繼續探索。
作為預防醫學的一個重要實踐領域，醫院感染的預防與控制依據傳統流行病學“三環節、兩因素”的感染性疾病流行原理，早期發現感染源并介入干預措施有利于成功阻斷疾病流行[1]。為達到早期識別易感患者，將醫院感染預防與控制的關口前移的目的，2013年12月－2014年2月我們通過專家評分法建立了感染風險評估模型，并根據醫院感染現患率調查評估了該模型的預測效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本次研究對象分為2類，其一為常見的醫院感染危險因素[2-6]，用以構建感染風險評估模型；其二為2013年12月21日我院全體住院患者1 554例，用以評價感染風險評估模型的預測效果。
1.2 醫院感染風險評估
采用專家咨詢法構建醫院感染風險評估模型，具體方法為：召集醫院感染管理委員會的專家召開醫院感染風險評估會議，參與醫院感染危險因素評分的專家包括來自臨床（18人）、藥學（3人）、檢驗（3人）、護理（4人）共28位醫院感染管理委員會的委員。通過專家背對背的方式對泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機、手術、年齡等5個因素進行評分。5個因素均為二分類資料，前4個因素按不存在為0，存在為1進行賦值，年齡＜60歲為0，≥60歲為1。
采取10分制，要求各專家按照醫院感染風險大小將分數分配到上述5個因素中，最后計算各因素平均得分以構建風險評估模型。
1.3 醫院感染現患率調查
采用病歷調查和床旁調查相互結合的方式，開展醫院感染現患率調查，獲取2013年12月21日的醫院感染情況，用以評價醫院感染風險評分對醫院感染預測效果。醫院感染診斷標準參照原衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》（2001版）執行。
1.4 統計學方法
采用Stata 13.1軟件構建統計模型，通過logistic回歸分析醫院感染與感染風險評分的關系。通過受試者工作特征（ROC）分析擬合ROC曲線并計算曲線下面積，選取診斷臨界值并作診斷效度評價。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 建立感染風險評估模型
為便于構建模型，在每個因素評分的基礎上取整，其評分結果及模型取值見表 1。
表1
醫院感染危險因素權重評分及模型權重取值
根據表 1權重評分構建感染風險評估模型如下：感染風險評分=泌尿道插管×2+動靜脈插管×1+使用呼吸機×3+手術×2+年齡×2。
2.2 感染風險評分預測效果分析
醫院感染現患率調查結果顯示，87例（5.6%）存在醫院感染[7]。以該結果作為因變量，感染風險評分作自變量，進行logistic回歸結果揭示，感染風險評分對醫院感染影響有統計學意義[OR=1.35，95%CI （1.26，1.44），P＜0.001]。以是否醫院感染為校標，感染風險評分為診斷試驗，擬合ROC曲線（圖 1），曲線下面積為0.754（P＜0.05）。
圖1
感染風險評估模型預測醫院感染的ROC曲線
根據ROC分析，選取最佳診斷臨界值（≥4分為陽性），預測醫院感染結果。其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和正確率分別為56.30%、84.50%、17.80%、97.00%和82.95%。見表 2。
表2
醫院感染風險評估模型診斷效度評價（例）
3 討論
3.1 醫院感染危險因素的構成
本研究是通過專家咨詢法構建醫院感染風險評估模型的。考慮到醫院感染管理委員會中感染管理辦公室的專家將參與模型預測效果的評價，為避免評分結果受其主觀影響而有所偏倚，因而未參加模型構建的評分。該模型實際是由若干個感染危險因素以不同的權重集合而成。這些危險因素的選擇對于本研究十分重要。當前醫院感染監測已經由過去的全院綜合性監測逐步轉化為目標性監測。一般的目標性監測包括泌尿道插管相關性泌尿道感染、血管導管相關性血流感染[8]、呼吸機相關性肺炎[9]、手術部位感染，它們分別對應了泌尿道插管[10]、動靜脈插管[11]、使用呼吸機、手術等危險因素[9]。另外，作為一般疾病普遍影響因素的年齡[12]，亦被作為感染的危險因素納入本研究。因此，本研究考慮建立模型的可推廣性，納入上述5項危險因素，對于各類醫療機構均有借鑒意義。
3.2 醫院感染風險評估模型的預測價值
本研究建立的感染風險評估模型最終表現為感染風險評分，該評分介于0～10分之間，評分越高感染風險越大。Logistic回歸模型顯示，該評分每提高1分，則感染的可能性提高0.35倍（OR=1.35，P＜0.001）。通過擬合的ROC曲線，說明了該模型對于醫院感染具有一定預測價值（曲線下面積=0.754）。根據ROC曲線擬合參數選取4分最佳臨界點，使得約登指數（靈敏度+特異度-1）最大，以醫院感染現患率調查的感染結果作為校標，作診斷試驗的效度評價。結果發現僅靈敏度（56.30%）和陽性預測值（17.80%）較低，其余各指標均較高（＞80%）。鑒于本研究利用橫斷面調查的結果作為校標，未能明確危險因素與醫院感染發生的時間順序，對于二者的因果關系驗證力度不強，較為可能得到較低的靈敏度和陽性預測值。
鑒于大型醫療機構住院患者量大，各種診療指標豐富的現象，當前醫院感染管理工作逐漸依賴于規范化的信息化建設。參考本研究的感染風險評估模型可以構建醫院感染預警模塊，該模塊可以在感染發生之前給予患者相應風險評估，以便于早期開展有針對性的干預。如何有效而科學地將感染控制關口前移已經成為當前感染控制工作的熱點和難點，本研究則提供了一種參考模式。
3.3 本研究的不足與感染風險評估模型的修正
本研究建立感染風險評估模型的方式主要是通過專家評分法建立的，這種方式的優點是速度快、可操作性強。但鑒于專家評分是循證醫學研究中最弱的一種證據，導致該方法的推廣應用受到限制。醫院感染的情況是復雜多樣的，其危險因素亦不僅僅局限于本模型中的5類。本研究中較低的靈敏度和陽性預測值亦從側面揭示，可能有一些重要的危險因素未被考慮，如患者基礎疾病的嚴重程度、手術的分類等。
如何更加科學地建立感染風險評估模型，或如何修正本模型以提高其預測效能。一次代表性較好的多中心醫院感染危險因素調查，有利于構建一個更加科學有效的模型，該模型應該包括更多的危險因素，并對每一項因素的影響有更細致的測量。還鑒于醫院感染在不同級別或者類型的醫院各有特點，不同醫院進行感染風險評估時各因素的權重可能各有微調[13]。另外，本研究建立的感染風險評估模型僅僅是針對患者而言，然而感染控制措施的具體落實情況在預防感染方面具有重要作用[14-15]，各科室感染控制工作薄弱環節，如建筑布局不合理、隔離不嚴、手衛生依從性差、患者陪護健康宣教不到位等[16-18]，可能是導致感染甚至感染暴發的重要原因，這些因素如何被考慮入感染風險評估模型有待繼續探索。
