引用本文： 喬甫, 宗志勇, 尹維佳. 應用管理學方法，提高醫院感染管理效能. 華西醫學, 2015, 30(2): 201-203. doi: 10.7507/1002-0179.20150063 復制
醫院感染預防、控制體系是個復雜的管理系統，涉及醫院的管理、醫療活動的組織、護理工作模式等各方面的內容，醫院感染管理工作兼具了管理與業務的雙重職能。為了更好地開展醫院感染管理工作，提高醫院感染預防與控制工作的效能，國內外醫院感染專兼職人員近年來嘗試將管理學的方法運用到醫院感染管理中，如徐潤琳等[1]運用六西格瑪管理法降低了醫院內多重耐藥菌的傳播。但是，管理學的方法和工具非常多，每種方法都有自己的優缺點，也有該方法適用的范圍，在運用這些管理學方法的過程中可能存在這樣或那樣的問題。比如有人認為隨著“計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）”（PDCA）循環的廣泛應用，會導致習慣性思維的產生，習慣了PDCA的人很容易按流程工作，這樣就沒有什么壓力來讓他實現創造性。本文對目前在醫院感染管理方面應用比較多的管理學方法，如PDCA循環、六西格瑪管理法、品質管理圈（品管圈）等進行簡單的評述。
1 PDCA
PDCA循環又名戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序，但是其不僅可用于質量管理體系，也適用于一切循序漸進的管理工作。Vogel等[2]將PDCA作為一個基本工具，用3年的時間將傷口感染率從7.8%降低至3.5%。目前國內已將PDCA循環用于醫院感染管理的各個方面，截至2014年11月，使用“PDCA”和“醫院感染”作為關鍵詞已能在中國知網上檢索到105篇文獻。早在1995年，宋云秀等[3]就將PDCA用于提高醫院感染管理的工作水平。其后，從降低全院醫院感染發生率、提高手衛生依從性到規范手術室、重癥監護病房（ICU）、消毒供應室等重點科室的管理都能見到PDCA的運用，如葉旭琴等[4]利用PDCA循環將接觸患者前的洗手率從16.67%提高到75.20%，張惠珍等[5]甚至引入PDCA加強社區健康服務中心的醫院感染管理，有效提高了社區的醫院感染水平和質量。另外，美國醫院組織于20世紀90年代將PDCA循環進一步延伸，創造了FOCUS-PDCA程序，王寧等[6]按照該方法的尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行等9個步驟，成功將神經ICU的醫院感染率從16.7%下降到6.7%。
2 根因分析法
根因分析法是一種回溯性失誤分析法，是為了避免重大損失的再次發生，對重大損失進行的分析，其目的是試圖識別事故的根本或最初原因，而不是僅僅處理非常明顯的表面“癥狀”。Aziz等[7]和Owen [8]均用根因分析法改進了控制措施及其依從性，降低了艱難梭菌的感染率。國內方美珠等[9]嘗試用根因分析法查找引起手術部位感染可能的危險因素，通過詳細分析發現年齡、手術類型、基礎疾病情況等是手術部位感染的高危因素。另外，在醫院感染的風險評估中，也可以使用根因分析法來查找可能存在的醫院感染風險。因為是回溯性分析法，根因分析法在醫院感染領域的應用也有其明顯的局限性，包括關鍵的證據可能在事件的處理中被刪除、未必有所需的專家來組建團隊或者沒有充分的時間或資源來進行的評估，另外通過分析作出的建議可能無法得到充分的執行。
3 品管圈
品管圈是由相同、相近或工作有互補的人員自發組成的小團體，通過一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等各方面發生的問題。品管圈活動通過選定主題、擬定活動計劃、把握現狀、設定目標、解析要因、擬定對策、實施與檢討對策、確認效果、標準化、總結與改進等步驟達到持續改進醫療質量的目的[10]。該方法在醫院感染領域應用廣泛，如楊婕等[11]通過品管圈活動將醫務人員手衛生執行率從活動前的52.4%提高至89.0%，馬靈亞等[12]通過品管圈活動將精神病患者的醫院感染率由10.71%降低至3.45%。為鼓勵開展品管圈活動，2013年中國醫院品管圈聯盟和清華大學醫院管理研究院組織了第一屆全國醫院品管圈大賽，獲獎的品管圈中不乏醫院感染管理內容，如四川大學華西醫院旨在提高手衛生依從性的“守衛圈”獲得了一等獎。
4 六西格瑪管理法
六西格瑪是在20世紀90年代發展起來的管理方法，是一套系統的業務改進方法體系，通過系統、集成地采用質量改進流程，實現無缺陷的過程設計，并對現有過程進行定義、測量、分析、改進和控制（簡稱DMAIC），清楚過程缺陷和無價值作業，從而提高質量和效率[13]。該方法已廣泛應用到醫院感染領域，Carboneau等[14]在12個月的時間內通過成立六西格瑪團隊，執行DMAIC過程，從教育、文化、環境等3個方面提高手衛生的依從性，并將耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染率降低了51%，節約了276 500美元，挽救了2.5人的生命。Eldridge等[15]使用六西格瑪方法，并在分析階段使用了失效模式和效應分析（FMEA）的方法，最后使手衛生的依從性從47% 提高到80%，納入研究的3個ICU中速干手消毒液的使用量分別上升了97%、94%和 70%。國內徐潤琳等[1]利用六西格瑪方法，輔以魚骨圖等管理工具，在嚴格落實各項措施后，將多重耐藥菌的醫院感染率從5.39%降低至3.31%，P≤0.01，Z值由1.908提高至2.547。
5 SWOT分析法
SWOT分析法，又稱態勢分析法或優劣勢分析法，是戰略管理學領域的一種分析方法，通過對現有情況進行分析，列出優勢-劣勢、機會-威脅表格，尋找和制定戰略方案，其主要是資源導向的戰略分析法，醫院可以發揚優勢、克服劣勢、抓住機會、消除威脅[16]。國內醫院感染管理專職人員近年來將這一方法引入到醫院感染管理當中，王炳花等[17]利用SWOT分析對國內醫院感染控制文化建設的優勢、劣勢、機遇和威脅進行了詳細的分析，并提出了加強醫院感染控制文化建設的措施和展望。方惠[18]利用SWOT分析法對該院的醫院感染管理工作中的優勢、劣勢、機遇和存在的威脅進行了分析，提出了該院醫院感染管理的發展策略。但SWOT分析法僅為描述性模型，并受參與者主觀觀點的影響，同時缺乏明確而詳細的操作指南，具有極大的隨意性。
6 FMEA
FMEA是用來識別組件或者系統是否達到設計意圖的方法，使用歸納法，其特點是從原件的故障開始逐級分析其原因、影響及應采取的應對措施。該方法可以用于實體系統中的組件故障，但也可用來識別人為失效模式及影響，美國退伍軍人管理局國家病人安全中心在此基礎上發展出了醫療失效模式與效應分析（HFMEA）[19]，該方法已廣泛在醫療機構內使用。在醫院感染方面，Chandonnet等[20]將FMEA用于導管相關性血流感染的防控工作，將新生兒ICU中的導管相關性血流感染發生率從2.6 例/1 000導管日降低至0.8例/1 000導管日。國內也有零星類似的研究，干鐵兒等[21]運用FMEA方法，分析了醫護人員手衛生依從性的危險因素，通過措施整改和流程改進使事先風險數值（RPN）明顯下降，特別是“洗手設施”、“手衛生指征知曉”和“手衛生對感染控制重要性的認識”的RPN值分別減小了88.89%、88.75%和88.33%，而手衛生依從性從FMEA實施前的17.86%升高到FMEA實施后的32.05%（P＜0.05）。另外，馮雁等[22]也通過FMEA方法將ICU中呼吸機相關性肺炎的發生率從40.12%降低至19.27%。FMEA是一種前瞻性的方法，但是其主要是將問題進行表格化、文件化并須修訂，工作量大且費時，另外一些分析也存在人為失誤，特別是在計算風險數值時也會因參與人員的主觀意識或資料不足而導致風險優先順序不能反映真實的現象。
7 結語
雖然目前發表的論文中，有不少都提到了使用PDCA等管理方法，但是如何在工作中選擇合適的管理學方法，并充分利用，切實幫助提高醫院感染管理質量是需要我們進一步考慮的問題。四川省的醫院感染管理專職人員近年來也嘗試使用管理學的方法提高醫院感染管理的品質，如任小兵等[23]將PDCA用于消毒供應中心的質量管理中，使消毒供應中心的工作標準化、規范化、系統化和科學化。另外，在2014年醫院感染管理全省的學術年會上，就有5個研究使用了PDCA循環的方法，3個研究通過品管圈活動來改進醫院感染預防與控制工作，雖然有的研究質量有待改進，但無疑是一種新的嘗試。我們希望醫院感染管理專職人員能更多地將這些管理學的方法運用到我們的日常工作中，切實提高醫院感染管理工作的質量和效能，使更多的患者受益。
醫院感染預防、控制體系是個復雜的管理系統，涉及醫院的管理、醫療活動的組織、護理工作模式等各方面的內容，醫院感染管理工作兼具了管理與業務的雙重職能。為了更好地開展醫院感染管理工作，提高醫院感染預防與控制工作的效能，國內外醫院感染專兼職人員近年來嘗試將管理學的方法運用到醫院感染管理中，如徐潤琳等[1]運用六西格瑪管理法降低了醫院內多重耐藥菌的傳播。但是，管理學的方法和工具非常多，每種方法都有自己的優缺點，也有該方法適用的范圍，在運用這些管理學方法的過程中可能存在這樣或那樣的問題。比如有人認為隨著“計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）”（PDCA）循環的廣泛應用，會導致習慣性思維的產生，習慣了PDCA的人很容易按流程工作，這樣就沒有什么壓力來讓他實現創造性。本文對目前在醫院感染管理方面應用比較多的管理學方法，如PDCA循環、六西格瑪管理法、品質管理圈（品管圈）等進行簡單的評述。
1 PDCA
PDCA循環又名戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序，但是其不僅可用于質量管理體系，也適用于一切循序漸進的管理工作。Vogel等[2]將PDCA作為一個基本工具，用3年的時間將傷口感染率從7.8%降低至3.5%。目前國內已將PDCA循環用于醫院感染管理的各個方面，截至2014年11月，使用“PDCA”和“醫院感染”作為關鍵詞已能在中國知網上檢索到105篇文獻。早在1995年，宋云秀等[3]就將PDCA用于提高醫院感染管理的工作水平。其后，從降低全院醫院感染發生率、提高手衛生依從性到規范手術室、重癥監護病房（ICU）、消毒供應室等重點科室的管理都能見到PDCA的運用，如葉旭琴等[4]利用PDCA循環將接觸患者前的洗手率從16.67%提高到75.20%，張惠珍等[5]甚至引入PDCA加強社區健康服務中心的醫院感染管理，有效提高了社區的醫院感染水平和質量。另外，美國醫院組織于20世紀90年代將PDCA循環進一步延伸，創造了FOCUS-PDCA程序，王寧等[6]按照該方法的尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行等9個步驟，成功將神經ICU的醫院感染率從16.7%下降到6.7%。
2 根因分析法
根因分析法是一種回溯性失誤分析法，是為了避免重大損失的再次發生，對重大損失進行的分析，其目的是試圖識別事故的根本或最初原因，而不是僅僅處理非常明顯的表面“癥狀”。Aziz等[7]和Owen [8]均用根因分析法改進了控制措施及其依從性，降低了艱難梭菌的感染率。國內方美珠等[9]嘗試用根因分析法查找引起手術部位感染可能的危險因素，通過詳細分析發現年齡、手術類型、基礎疾病情況等是手術部位感染的高危因素。另外，在醫院感染的風險評估中，也可以使用根因分析法來查找可能存在的醫院感染風險。因為是回溯性分析法，根因分析法在醫院感染領域的應用也有其明顯的局限性，包括關鍵的證據可能在事件的處理中被刪除、未必有所需的專家來組建團隊或者沒有充分的時間或資源來進行的評估，另外通過分析作出的建議可能無法得到充分的執行。
3 品管圈
品管圈是由相同、相近或工作有互補的人員自發組成的小團體，通過一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等各方面發生的問題。品管圈活動通過選定主題、擬定活動計劃、把握現狀、設定目標、解析要因、擬定對策、實施與檢討對策、確認效果、標準化、總結與改進等步驟達到持續改進醫療質量的目的[10]。該方法在醫院感染領域應用廣泛，如楊婕等[11]通過品管圈活動將醫務人員手衛生執行率從活動前的52.4%提高至89.0%，馬靈亞等[12]通過品管圈活動將精神病患者的醫院感染率由10.71%降低至3.45%。為鼓勵開展品管圈活動，2013年中國醫院品管圈聯盟和清華大學醫院管理研究院組織了第一屆全國醫院品管圈大賽，獲獎的品管圈中不乏醫院感染管理內容，如四川大學華西醫院旨在提高手衛生依從性的“守衛圈”獲得了一等獎。
4 六西格瑪管理法
六西格瑪是在20世紀90年代發展起來的管理方法，是一套系統的業務改進方法體系，通過系統、集成地采用質量改進流程，實現無缺陷的過程設計，并對現有過程進行定義、測量、分析、改進和控制（簡稱DMAIC），清楚過程缺陷和無價值作業，從而提高質量和效率[13]。該方法已廣泛應用到醫院感染領域，Carboneau等[14]在12個月的時間內通過成立六西格瑪團隊，執行DMAIC過程，從教育、文化、環境等3個方面提高手衛生的依從性，并將耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染率降低了51%，節約了276 500美元，挽救了2.5人的生命。Eldridge等[15]使用六西格瑪方法，并在分析階段使用了失效模式和效應分析（FMEA）的方法，最后使手衛生的依從性從47% 提高到80%，納入研究的3個ICU中速干手消毒液的使用量分別上升了97%、94%和 70%。國內徐潤琳等[1]利用六西格瑪方法，輔以魚骨圖等管理工具，在嚴格落實各項措施后，將多重耐藥菌的醫院感染率從5.39%降低至3.31%，P≤0.01，Z值由1.908提高至2.547。
5 SWOT分析法
SWOT分析法，又稱態勢分析法或優劣勢分析法，是戰略管理學領域的一種分析方法，通過對現有情況進行分析，列出優勢-劣勢、機會-威脅表格，尋找和制定戰略方案，其主要是資源導向的戰略分析法，醫院可以發揚優勢、克服劣勢、抓住機會、消除威脅[16]。國內醫院感染管理專職人員近年來將這一方法引入到醫院感染管理當中，王炳花等[17]利用SWOT分析對國內醫院感染控制文化建設的優勢、劣勢、機遇和威脅進行了詳細的分析，并提出了加強醫院感染控制文化建設的措施和展望。方惠[18]利用SWOT分析法對該院的醫院感染管理工作中的優勢、劣勢、機遇和存在的威脅進行了分析，提出了該院醫院感染管理的發展策略。但SWOT分析法僅為描述性模型，并受參與者主觀觀點的影響，同時缺乏明確而詳細的操作指南，具有極大的隨意性。
6 FMEA
FMEA是用來識別組件或者系統是否達到設計意圖的方法，使用歸納法，其特點是從原件的故障開始逐級分析其原因、影響及應采取的應對措施。該方法可以用于實體系統中的組件故障，但也可用來識別人為失效模式及影響，美國退伍軍人管理局國家病人安全中心在此基礎上發展出了醫療失效模式與效應分析（HFMEA）[19]，該方法已廣泛在醫療機構內使用。在醫院感染方面，Chandonnet等[20]將FMEA用于導管相關性血流感染的防控工作，將新生兒ICU中的導管相關性血流感染發生率從2.6 例/1 000導管日降低至0.8例/1 000導管日。國內也有零星類似的研究，干鐵兒等[21]運用FMEA方法，分析了醫護人員手衛生依從性的危險因素，通過措施整改和流程改進使事先風險數值（RPN）明顯下降，特別是“洗手設施”、“手衛生指征知曉”和“手衛生對感染控制重要性的認識”的RPN值分別減小了88.89%、88.75%和88.33%，而手衛生依從性從FMEA實施前的17.86%升高到FMEA實施后的32.05%（P＜0.05）。另外，馮雁等[22]也通過FMEA方法將ICU中呼吸機相關性肺炎的發生率從40.12%降低至19.27%。FMEA是一種前瞻性的方法，但是其主要是將問題進行表格化、文件化并須修訂，工作量大且費時，另外一些分析也存在人為失誤，特別是在計算風險數值時也會因參與人員的主觀意識或資料不足而導致風險優先順序不能反映真實的現象。
7 結語
雖然目前發表的論文中，有不少都提到了使用PDCA等管理方法，但是如何在工作中選擇合適的管理學方法，并充分利用，切實幫助提高醫院感染管理質量是需要我們進一步考慮的問題。四川省的醫院感染管理專職人員近年來也嘗試使用管理學的方法提高醫院感染管理的品質，如任小兵等[23]將PDCA用于消毒供應中心的質量管理中，使消毒供應中心的工作標準化、規范化、系統化和科學化。另外，在2014年醫院感染管理全省的學術年會上，就有5個研究使用了PDCA循環的方法，3個研究通過品管圈活動來改進醫院感染預防與控制工作，雖然有的研究質量有待改進，但無疑是一種新的嘗試。我們希望醫院感染管理專職人員能更多地將這些管理學的方法運用到我們的日常工作中，切實提高醫院感染管理工作的質量和效能，使更多的患者受益。