引用本文： 吳洪美, 賀章勤, 余春華. 培美曲塞治療晚期肺癌出現嚴重皮疹護理一例. 華西醫學, 2015, 30(1): 196-197. doi: 10.7507/1002-0179.20150062 復制
1 病例介紹
患者????男，57歲。2012年3月因“間斷尿血11年，咳嗽、咳痰1年余”，診斷為右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界衛生組織低級），縱隔及肺門淋巴結、雙肺、右側胸膜、左側腎上腺轉移瘤。2012年5月起行吉西他濱+順鉑（GP方案）化學治療（化療）6個周期，2個周期和4個周期化療療效評價均為部分緩解，2013年1月復查治療效果評價為進展，予以單藥多西他賽化療1個周期，復查胸腹部CT提示：右肺腫塊及右側胸膜結節較前增大，膀胱腫瘤較前無明顯變化。綜合評價肺部病灶為進展，膀胱腫瘤為穩定。于2013年4月－5月予以培美曲塞二鈉+卡鉑（AC方案）化療3個周期，患者5月31日第3個周期AC方案化療后半個月全身皮膚出現紅色皮疹，以軀干和四肢為主，融合成大小不等塊狀，略高出皮膚，壓之褪色并伴脫屑、瘙癢，皮疹占體表面積約50%～60%，于外院皮膚科就診考慮為化療藥物引起，未作特殊處理。患者因皮疹脫屑、瘙癢，咳嗽，咳白色黏痰，乏力，伴胸悶、氣喘加重于2013年7月23日入住我院胸部腫瘤科。入院評估：精神差，神志清楚，焦慮，極度消瘦，全身皮膚見廣泛紅色皮疹融合成大小不等塊狀，主要以軀干及四肢為主，并脫屑伴4級瘙癢[1]、難以忍受。左側胸部脹痛，疼痛數字評分法（NRS）評分3～5分，口服鹽酸曲馬多膠囊100 mg，2次/d。喜右側臥位休息，右側髖部壓紅，壓之褪色，Braden壓瘡評分為14分，夜間睡眠差，進食差，患者有青霉素過敏史及2型糖尿病史，目前應用門冬胰島素30早、晚各12 U皮下注射，血糖控制較好。實驗室檢查：白蛋白31 g/L，痰培養查見白色念珠菌。胸部CT示：右肺上葉及肺門腫塊，多系肺癌，伴右肺上葉阻塞性肺不張，縱隔及肺門淋巴結轉移，雙肺內轉移，肺部感染。入院后請我院皮膚科、感染科多科會診及科內討論，予以我院自制的海棠合劑、氯雷他定片口服；加強皮膚保濕，交替使用爐甘石洗劑，皮炎乳劑外涂。左氧氟沙星注射液、氟康唑、地塞米松、脂肪乳、復方氨基酸注射液等抗感染、營養支持治療。密切監測患者的全血圖、體溫、C反應蛋白、痰培養等，并實施相應的護理措施。經過20余天的積極治療后，患者全身皮疹、瘙癢伴脫屑明顯好轉，皮膚無感染發生，未發生壓瘡。患者因肺功能差、身體狀況差，體力狀況評分3分，無法完成姑息性放射治療（放療）及化療。2013年8月15日患者出院回家調理。
2 護理
2.1 皮膚瘙癢護理
該患者全身皮疹、脫屑伴4級瘙癢，影響睡眠，入院后請皮膚科會診后予以口服氯雷他定片10 mg，1次/d，我院自制的海棠合劑口服20 mL，3次/d，外涂爐甘石洗劑、外涂皮炎乳劑及潤膚露交替使用，注意皮膚保濕，剪短指甲，避免搔抓等刺激；同時觀察有無皮疹范圍縮小、程度減輕，有無皮膚脫屑、瘙癢程度減輕等，并對瘙癢程度進行動態評估，作好健康宣教。囑患者減少洗澡次數，洗澡時不宜過度搓洗皮膚，不要用堿性肥皂[1]；保持床單位及衣服的清潔，指導患者穿棉質衣服，勿抓撓皮膚及撕脫皮屑，以防感染加重；室溫保持26℃左右，室溫不能過高，以免出汗加重瘙癢癥狀[2]。經治療，該患者全身皮疹、脫屑伴瘙癢明顯好轉，皮膚未發生感染。
2.2 心理護理
護士是患者心理干預的核心人員[3]，心理痛苦繼疼痛之后作為第六大生命體征，對腫瘤患者的心理痛苦進行評估并給予恰當的心理干預和心理治療可以降低腫瘤患者的心理痛苦水平，并提高其生存質量[4]。由于該患者身患癌癥，心理負擔重，又因患者出現嚴重皮疹、脫屑伴4級瘙癢導致自我形象紊亂，肺部感染加重、無法繼續行全身化療及局部放療，擔心疾病惡化、后期治療難以繼續進行、治療費用的增加及家庭關系等的變化，患者產生多維的緊張、焦慮、抑郁、恐慌、無助等不良心理反應。在護理患者時，應每天使用心理痛苦溫度計對其進行心理痛苦的評估，鼓勵患者說出心里的痛苦，多與患者及家屬溝通，以理解的態度積極為患者疏導情緒，保持床單及衣服的清潔，避免患者看到脫屑增加焦慮、抑郁的情緒，為患者提供培美曲塞的詳細信息，如該藥目前在國內外使用情況，不良反應及防治措施等。使患者得到家屬的理解，消除緊張恐懼，以良好的心態積極地配合治療及護理。
2.3 疼痛護理
作好患者疼痛的全面、動態評估，包括疼痛病因及類型，疼痛發作情況，止痛治療情況及心理精神情況等，NRS評分≥4分，每天評估4次，NRS評分≤3分每天評估2次，如出現爆發痛，及時通知醫生查看，并遵醫囑使用止痛藥，并嚴密觀察用藥后的效果及不良反應，皮下注射需在15～30 min，口服即釋嗎啡片類需在1 h后重新評估。該患者疼痛評分為3～5分，需每天評估4次，并描畫于體溫單上，每天1次記錄在疼痛護理專科記錄單上，督促患者遵醫囑按時按量服用鹽酸曲馬多膠囊100 mg，每12小時1次，該患者未出現爆發痛，也未出現惡心嘔吐及便秘等其他不良反應。
2.4 感染的治療與護理
該患者肺部存在細菌和真菌感染，①遵醫囑及時使用抗細菌及真菌治療，予以左氧氟沙星氯化鈉200 mg，2次/d，靜脈滴注；氟康唑注射液200 mg，靜脈滴注，1次/d；特布他林2 mL+布地奈德2 mL霧化吸入，2次/d，霧化后協助患者拍背排痰。②注意手衛生，各項治療護理嚴格按照無菌技術操作。③密切觀察患者體溫，痰培養的結果，咳嗽、咳痰的性質、顏色及量等并做好護理記錄；觀察患者輸入左氧氟沙星氯化鈉后有無新發皮疹出現，有無惡心嘔吐及神經系統病變。
2.5 壓瘡的護理
患者極度消瘦，全身紅色皮疹并融合成風團狀，左側胸部疼痛，喜右側臥位休息，Braden壓瘡評分為14分，屬于中度壓瘡高危患者。針對該患者密切觀察皮膚，區分右側髖部皮膚是長期臥位導致的壓紅還是皮疹引起的發紅。協助其定時翻身，翻身時勿拖拉，保持皮膚清潔及床單位的整潔。該患者出院時未發生壓瘡。
2.6 飲食護理
因患者合并2型并糖尿病，輕度低蛋白血癥，全身皮疹、瘙癢伴脫屑，進食差。鼓勵患者三餐定時定量，不吃刺激性及易過敏食物，飲食中糖、脂肪、蛋白質三大營養素的比例，要合理安排和調整。必要時經靜脈輸入營養液，并監測空腹及三餐后2 h血糖變化。
3 討論
肺癌是目前惡性腫瘤發病率最高腫瘤之一，目前發病率及死亡率均居全球惡性腫瘤的首位。肺腺癌作為肺癌常見組織類型，約占肺癌的50%。主要采用化療為主的綜合治療。一線化療的有效率為30%～40%，大部分患者因疾病進展而需進入二線治療[5]。抗葉酸多靶點化療藥物培美曲塞，2004年8月已被美國批準用于晚期非小細胞肺癌的二線治療。它通過破壞細胞內葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細胞復制，從而抑制腫瘤的生長[6]。有文獻報道培美曲塞的皮膚毒性反應發生率可達60%，預服地塞米松可以降低皮膚反應的發生率及其嚴重程度[7]。在使用培美曲塞前1 d、當天和給藥后1 d予以口服地塞米松4 mg，2次/d，連服3 d。也有報道地塞米松作為抗過敏藥物，本身也可引起嚴重過敏反應甚至死亡[8]。培美曲塞的不良反應主要是中性粒細胞減少、皮疹和疲乏等[9]。皮疹是其最常見不良反應，主要分布于患者的頸前胸后背及四肢，占體表面積40%，有瘙癢感，患者難以忍受[10]。該患者發生全身嚴重皮疹、脫屑伴4級瘙癢，有可能是培美曲塞引起，也有可能是使用地塞米松引起。本例患者發生的全身嚴重皮疹對原患疾病[（右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界衛生組織低級），縱隔及肺門淋巴結、雙肺、右側胸膜、左側腎上腺轉移瘤）]的影響明顯。導致患者疾病遷延、惡化，無法完成放療及化療。在護理輸注培美曲塞發生皮疹、瘙癢的患者，應常規性、持續性地評估瘙癢程度，并實施有效的止癢和減輕皮損的護理措施，并隨著疾病的狀況發生變化時（好轉、復發或進展），護士及時對患者進行心理痛苦的評估并實施心理干預和心理治療[11]，其次是做好疼痛護理，提高其生活質量。
培美曲塞作為一種新型抗腫瘤藥物，皮膚毒性反應發生率較高，在今后臨床工作中應更多地觀察其療效和不良反應，使腫瘤患者提高生活質量和生存期并得到最佳療效。
1 病例介紹
患者????男，57歲。2012年3月因“間斷尿血11年，咳嗽、咳痰1年余”，診斷為右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界衛生組織低級），縱隔及肺門淋巴結、雙肺、右側胸膜、左側腎上腺轉移瘤。2012年5月起行吉西他濱+順鉑（GP方案）化學治療（化療）6個周期，2個周期和4個周期化療療效評價均為部分緩解，2013年1月復查治療效果評價為進展，予以單藥多西他賽化療1個周期，復查胸腹部CT提示：右肺腫塊及右側胸膜結節較前增大，膀胱腫瘤較前無明顯變化。綜合評價肺部病灶為進展，膀胱腫瘤為穩定。于2013年4月－5月予以培美曲塞二鈉+卡鉑（AC方案）化療3個周期，患者5月31日第3個周期AC方案化療后半個月全身皮膚出現紅色皮疹，以軀干和四肢為主，融合成大小不等塊狀，略高出皮膚，壓之褪色并伴脫屑、瘙癢，皮疹占體表面積約50%～60%，于外院皮膚科就診考慮為化療藥物引起，未作特殊處理。患者因皮疹脫屑、瘙癢，咳嗽，咳白色黏痰，乏力，伴胸悶、氣喘加重于2013年7月23日入住我院胸部腫瘤科。入院評估：精神差，神志清楚，焦慮，極度消瘦，全身皮膚見廣泛紅色皮疹融合成大小不等塊狀，主要以軀干及四肢為主，并脫屑伴4級瘙癢[1]、難以忍受。左側胸部脹痛，疼痛數字評分法（NRS）評分3～5分，口服鹽酸曲馬多膠囊100 mg，2次/d。喜右側臥位休息，右側髖部壓紅，壓之褪色，Braden壓瘡評分為14分，夜間睡眠差，進食差，患者有青霉素過敏史及2型糖尿病史，目前應用門冬胰島素30早、晚各12 U皮下注射，血糖控制較好。實驗室檢查：白蛋白31 g/L，痰培養查見白色念珠菌。胸部CT示：右肺上葉及肺門腫塊，多系肺癌，伴右肺上葉阻塞性肺不張，縱隔及肺門淋巴結轉移，雙肺內轉移，肺部感染。入院后請我院皮膚科、感染科多科會診及科內討論，予以我院自制的海棠合劑、氯雷他定片口服；加強皮膚保濕，交替使用爐甘石洗劑，皮炎乳劑外涂。左氧氟沙星注射液、氟康唑、地塞米松、脂肪乳、復方氨基酸注射液等抗感染、營養支持治療。密切監測患者的全血圖、體溫、C反應蛋白、痰培養等，并實施相應的護理措施。經過20余天的積極治療后，患者全身皮疹、瘙癢伴脫屑明顯好轉，皮膚無感染發生，未發生壓瘡。患者因肺功能差、身體狀況差，體力狀況評分3分，無法完成姑息性放射治療（放療）及化療。2013年8月15日患者出院回家調理。
2 護理
2.1 皮膚瘙癢護理
該患者全身皮疹、脫屑伴4級瘙癢，影響睡眠，入院后請皮膚科會診后予以口服氯雷他定片10 mg，1次/d，我院自制的海棠合劑口服20 mL，3次/d，外涂爐甘石洗劑、外涂皮炎乳劑及潤膚露交替使用，注意皮膚保濕，剪短指甲，避免搔抓等刺激；同時觀察有無皮疹范圍縮小、程度減輕，有無皮膚脫屑、瘙癢程度減輕等，并對瘙癢程度進行動態評估，作好健康宣教。囑患者減少洗澡次數，洗澡時不宜過度搓洗皮膚，不要用堿性肥皂[1]；保持床單位及衣服的清潔，指導患者穿棉質衣服，勿抓撓皮膚及撕脫皮屑，以防感染加重；室溫保持26℃左右，室溫不能過高，以免出汗加重瘙癢癥狀[2]。經治療，該患者全身皮疹、脫屑伴瘙癢明顯好轉，皮膚未發生感染。
2.2 心理護理
護士是患者心理干預的核心人員[3]，心理痛苦繼疼痛之后作為第六大生命體征，對腫瘤患者的心理痛苦進行評估并給予恰當的心理干預和心理治療可以降低腫瘤患者的心理痛苦水平，并提高其生存質量[4]。由于該患者身患癌癥，心理負擔重，又因患者出現嚴重皮疹、脫屑伴4級瘙癢導致自我形象紊亂，肺部感染加重、無法繼續行全身化療及局部放療，擔心疾病惡化、后期治療難以繼續進行、治療費用的增加及家庭關系等的變化，患者產生多維的緊張、焦慮、抑郁、恐慌、無助等不良心理反應。在護理患者時，應每天使用心理痛苦溫度計對其進行心理痛苦的評估，鼓勵患者說出心里的痛苦，多與患者及家屬溝通，以理解的態度積極為患者疏導情緒，保持床單及衣服的清潔，避免患者看到脫屑增加焦慮、抑郁的情緒，為患者提供培美曲塞的詳細信息，如該藥目前在國內外使用情況，不良反應及防治措施等。使患者得到家屬的理解，消除緊張恐懼，以良好的心態積極地配合治療及護理。
2.3 疼痛護理
作好患者疼痛的全面、動態評估，包括疼痛病因及類型，疼痛發作情況，止痛治療情況及心理精神情況等，NRS評分≥4分，每天評估4次，NRS評分≤3分每天評估2次，如出現爆發痛，及時通知醫生查看，并遵醫囑使用止痛藥，并嚴密觀察用藥后的效果及不良反應，皮下注射需在15～30 min，口服即釋嗎啡片類需在1 h后重新評估。該患者疼痛評分為3～5分，需每天評估4次，并描畫于體溫單上，每天1次記錄在疼痛護理專科記錄單上，督促患者遵醫囑按時按量服用鹽酸曲馬多膠囊100 mg，每12小時1次，該患者未出現爆發痛，也未出現惡心嘔吐及便秘等其他不良反應。
2.4 感染的治療與護理
該患者肺部存在細菌和真菌感染，①遵醫囑及時使用抗細菌及真菌治療，予以左氧氟沙星氯化鈉200 mg，2次/d，靜脈滴注；氟康唑注射液200 mg，靜脈滴注，1次/d；特布他林2 mL+布地奈德2 mL霧化吸入，2次/d，霧化后協助患者拍背排痰。②注意手衛生，各項治療護理嚴格按照無菌技術操作。③密切觀察患者體溫，痰培養的結果，咳嗽、咳痰的性質、顏色及量等并做好護理記錄；觀察患者輸入左氧氟沙星氯化鈉后有無新發皮疹出現，有無惡心嘔吐及神經系統病變。
2.5 壓瘡的護理
患者極度消瘦，全身紅色皮疹并融合成風團狀，左側胸部疼痛，喜右側臥位休息，Braden壓瘡評分為14分，屬于中度壓瘡高危患者。針對該患者密切觀察皮膚，區分右側髖部皮膚是長期臥位導致的壓紅還是皮疹引起的發紅。協助其定時翻身，翻身時勿拖拉，保持皮膚清潔及床單位的整潔。該患者出院時未發生壓瘡。
2.6 飲食護理
因患者合并2型并糖尿病，輕度低蛋白血癥，全身皮疹、瘙癢伴脫屑，進食差。鼓勵患者三餐定時定量，不吃刺激性及易過敏食物，飲食中糖、脂肪、蛋白質三大營養素的比例，要合理安排和調整。必要時經靜脈輸入營養液，并監測空腹及三餐后2 h血糖變化。
3 討論
肺癌是目前惡性腫瘤發病率最高腫瘤之一，目前發病率及死亡率均居全球惡性腫瘤的首位。肺腺癌作為肺癌常見組織類型，約占肺癌的50%。主要采用化療為主的綜合治療。一線化療的有效率為30%～40%，大部分患者因疾病進展而需進入二線治療[5]。抗葉酸多靶點化療藥物培美曲塞，2004年8月已被美國批準用于晚期非小細胞肺癌的二線治療。它通過破壞細胞內葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細胞復制，從而抑制腫瘤的生長[6]。有文獻報道培美曲塞的皮膚毒性反應發生率可達60%，預服地塞米松可以降低皮膚反應的發生率及其嚴重程度[7]。在使用培美曲塞前1 d、當天和給藥后1 d予以口服地塞米松4 mg，2次/d，連服3 d。也有報道地塞米松作為抗過敏藥物，本身也可引起嚴重過敏反應甚至死亡[8]。培美曲塞的不良反應主要是中性粒細胞減少、皮疹和疲乏等[9]。皮疹是其最常見不良反應，主要分布于患者的頸前胸后背及四肢，占體表面積40%，有瘙癢感，患者難以忍受[10]。該患者發生全身嚴重皮疹、脫屑伴4級瘙癢，有可能是培美曲塞引起，也有可能是使用地塞米松引起。本例患者發生的全身嚴重皮疹對原患疾病[（右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界衛生組織低級），縱隔及肺門淋巴結、雙肺、右側胸膜、左側腎上腺轉移瘤）]的影響明顯。導致患者疾病遷延、惡化，無法完成放療及化療。在護理輸注培美曲塞發生皮疹、瘙癢的患者，應常規性、持續性地評估瘙癢程度，并實施有效的止癢和減輕皮損的護理措施，并隨著疾病的狀況發生變化時（好轉、復發或進展），護士及時對患者進行心理痛苦的評估并實施心理干預和心理治療[11]，其次是做好疼痛護理，提高其生活質量。
培美曲塞作為一種新型抗腫瘤藥物，皮膚毒性反應發生率較高，在今后臨床工作中應更多地觀察其療效和不良反應，使腫瘤患者提高生活質量和生存期并得到最佳療效。