引用本文： 程莉惠, 周藜藜, 龔姝. 惡性胰島素瘤患者護理一例. 華西醫學, 2015, 30(1): 194-195. doi: 10.7507/1002-0179.20150061 復制
1 病例介紹
患者????男，77歲。因“反復意識模糊11+個月”于2012年5月2日入院。患者11+個月前無明顯誘因出現頭昏、意識模糊、心慌等不適，持續約30 min，未經任何處理自行緩解。此后上述癥狀反復發作，每次發作后均可自行緩解，未引起患者重視。2012年5月2日患者出現全身乏力、大汗淋漓，遂來我院就診。入院體格檢查：全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常，心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：空腹C肽1.36 ng/mL，餐后1 h C肽3.92 ng/mL，餐后2 h C肽2.59 ng/mL，餐后3 h C肽4.67 ng/mL，隨機血糖1.38 mmol/L，血清胰島素203 mU /L。初步診斷：低血糖：原因待查？入院后即予50%葡萄糖溶液20 mL靜脈注射，癥狀立即緩解。患者既往無神經系統及其他疾病史。行上腹部增強CT示：肝內多個大小不等圓形稍低密度影，增強掃描呈牛眼樣強化；胰腺尾部明顯增大，脾門區大量迂曲狀靜脈影，胃底靜脈迂曲擴張。診斷為：低血糖癥，胰島素瘤。擬行胰尾+脾臟切除術。完善術前相關輔助檢查，心電圖示：竇性心律，胸部X線片示：心肺無異常，血常規、肝腎功及凝血時間均正常后，于2012年5月14日在全身麻醉下行胰尾+脾臟切除術+肝活體組織檢查術。術后病理檢查診斷為：惡性胰島素瘤伴肝轉移。于2012年6月9日在局部麻醉下行肝動脈化學療法栓塞術。患者術后恢復良好，無手術及護理相關并發癥發生，于2012年6月13日出院。隨訪至今，情況良好，血糖控制在正常范圍，無復發。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
本例患者為老年患者，因疾病反復發作，心理和精神壓力較大，且自訴對手術感到焦慮和恐懼。因此，護士耐心地教會患者有效的放松訓練（如：深呼吸，聽音樂等），并努力與其建立良好的護患關系，講解該病相關知識，密切關注患者的心理變化，及時與患者進行有效的溝通，以減輕其焦慮情緒，幫助其樹立戰勝疾病的信心。同時，指導患者家屬經常陪伴在其身邊，在精神上給予患者更多的支持，生活上給予相應的照顧。通過以上護理措施，護理人員與患者建立了良好的護患關系，使其在住院期間積極配合治療和護理工作。
2.1.2 安全護理
對患者及其家屬進行疾病相關知識的宣教，告知其低血糖反應的早期表現為心慌、頭暈、出汗等。囑患者注意休息，避免勞累，減少發生低血糖的誘因，指導其一旦發生低血糖反應，應立即臥床休息并進食含糖食物（如：糖水、糕點、糖果等），并立即告知醫護人員，以進行相應的對癥處理。護理人員加強對患者的巡視，告知其如無特殊原因不能隨意離開病房，若要外出，應隨身攜帶含糖食物。若患者發生抽搐、躁狂等精神異常，家屬應立即告知醫護人員，以給予加床擋、約束帶等保護措施[1]。該患者等待手術期間低血糖反應均得到及時處理，未發生抽搐、躁狂，未發生跌倒、墜床等護理不良事件。
2.1.3 血糖的監測及低血糖的護理
由于胰島素瘤容易導致低血糖的發生，所以監測血糖尤為重要。本例患者術前低血糖反應持續存在，遵醫囑給予血糖監測每2小時1次，密切觀察血糖值的變化并作好相應記錄。通過護理觀察發現該患者易在凌晨出現低血糖的癥狀，為預防患者凌晨出現低血糖，從每日夜間22:00起遵醫囑靜脈輸入10%葡萄糖溶液1 000 mL維持到次日清晨，并加強夜間對患者的巡視。通過以上護理措施，患者夜間血糖值波動在3.8～8.0 mmol/L，未出現過心慌、頭暈、出汗等不適癥狀。
2.1.4 飲食指導
指導患者以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為宜，采取少量多餐的進食原則，以避免低血糖發作。因患者凌晨血糖最低，指導患者采用夜間加餐法預防低血糖發作，同時協助患者每天凌晨進食，如：饅頭、番薯、面包等食物。行術前健康指導，囑患者術前12 h禁食，4 h禁飲。
2.2 術后護理
2.2.1 病情觀察
嚴密監測術后患者生命體征的變化，有無腹痛、腹肌緊張等癥狀出現，觀察引流管的通暢情況，引流液的顏色、量及性質。肝動脈化療栓塞術后注意觀察患者有無發熱、腹痛及胃腸道不適的癥狀，定期復查肝功能。
2.2.2 血糖監測
由于術后患者正常胰島的分泌功能尚未及時恢復，加上手術創傷刺激，可出現反跳性高血糖反應[2]，因此需嚴密監測患者血糖變化，遵醫囑予每2小時測量1次血糖，本例患者術后血糖值波動在5.9～17.2 mmol/L，自訴無特殊不適。為保持患者血糖穩定，當血糖＞11.1 mmol/L時，遵醫囑予皮下注射普通胰島素。
2.2.3 并發癥的觀察與護理
①胰尾切除術：A.胰瘺：胰尾切除術后最常見的并發癥是胰瘺，胰瘺會導致大出血、腹腔感染等一系列并發癥的發生。護士應嚴密觀察患者腹部體征，腹腔引流液的顏色、量及性質，并準確記錄。保持腹腔引流管的通暢，妥善固定，避免彎曲、脫落。每日監測引流液淀粉酶的含量。術后遵醫囑予生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL以2 mL/h的速度經靜脈泵入，持續6 d。經過密切觀察及使用抑制胰液分泌的藥物，該例患者未發生胰瘺，并于術后第11天順利拔除腹腔引流管。B.肺部感染：患者為老年男性，術后傷口疼痛等原因可導致咳痰無力，而增加肺部感染的機會，因此要積極預防肺部感染。做好健康宣教，告知患者及家屬咳嗽咳痰的重要性并教會患者有效咳痰的方法，提高患者咳嗽、咳痰的依從性；術后遵醫囑予布地奈德混懸液2 mL+硫酸特布他林2 mL霧化吸入2次/d，并協助患者翻身拍背，利于痰液的排出，經過積極有效的護理，該患者術后未發生肺部感染。
②肝動脈化療栓塞術：A.腹痛：化療藥物易刺激腹膜引起疼痛，因此要觀察患者腹部疼痛的部位及性質，疼痛嚴重時，遵醫囑適當給予鎮痛藥。該例患者術后有輕微腹痛，給予耐心解釋與心理疏導后未使用鎮痛藥物。B.發熱：與腫瘤壞死組織被機體吸收有關，該患者術后體溫波動在37.5～38.0℃，遵醫囑予溫水擦浴后體溫恢復正常。
3 討論
胰島素瘤是來源于胰島β細胞的一種罕見腫瘤，且大多數為良性，惡性僅占10%[3]，典型癥狀為Whipple三聯征：昏迷或陣發性低血糖，急性發作時血糖＜2.8 mmol/L，靜脈注射或口服葡萄糖后癥狀立即緩解。但多數胰島素瘤無上述典型癥狀，常易誤診[4]。本例患者，入院前反復出現頭昏、心慌等低血糖癥狀，血糖值均＜2.8 mmol/L，經靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解，具有典型的Whipple三聯征的表現。該患者腹部增強CT提示肝內多個大小不等圓形稍低密度影，術后病理檢查確診為惡性胰島素瘤伴肝轉移，該患者腫瘤在肝臟廣泛轉移，雖然胰腺的原發病灶可以完全切除，但是轉移病灶通過手術治療不能完全被切除，所以術后的血糖及臨床癥狀也得不到明顯的改善，而通過肝動脈化療栓塞術的治療，可以減少未被切除的轉移病灶，使胰島素的異常分泌情況得到明顯的改善，從而減輕低血糖的癥狀[5]。
本例患者是老年男性，疾病反復發作，造成患者的心理負擔過重，在護理工作中，加強對患者的心理護理，與患者之間建立良好的護患關系，有利于患者消除思想顧慮，增強戰勝疾病的信心。做好術前宣教及相關護理工作，有利于避免因低血糖引起的跌倒、墜床等意外事件的發生[6]。術后密切觀察患者的病情變化，定時監測血糖，可有效預防術后并發癥，促進患者早日康復。經過及時的治療和積極有效的護理措施，患者未發生治療與護理的相關并發癥，效果滿意。
1 病例介紹
患者????男，77歲。因“反復意識模糊11+個月”于2012年5月2日入院。患者11+個月前無明顯誘因出現頭昏、意識模糊、心慌等不適，持續約30 min，未經任何處理自行緩解。此后上述癥狀反復發作，每次發作后均可自行緩解，未引起患者重視。2012年5月2日患者出現全身乏力、大汗淋漓，遂來我院就診。入院體格檢查：全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常，心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：空腹C肽1.36 ng/mL，餐后1 h C肽3.92 ng/mL，餐后2 h C肽2.59 ng/mL，餐后3 h C肽4.67 ng/mL，隨機血糖1.38 mmol/L，血清胰島素203 mU /L。初步診斷：低血糖：原因待查？入院后即予50%葡萄糖溶液20 mL靜脈注射，癥狀立即緩解。患者既往無神經系統及其他疾病史。行上腹部增強CT示：肝內多個大小不等圓形稍低密度影，增強掃描呈牛眼樣強化；胰腺尾部明顯增大，脾門區大量迂曲狀靜脈影，胃底靜脈迂曲擴張。診斷為：低血糖癥，胰島素瘤。擬行胰尾+脾臟切除術。完善術前相關輔助檢查，心電圖示：竇性心律，胸部X線片示：心肺無異常，血常規、肝腎功及凝血時間均正常后，于2012年5月14日在全身麻醉下行胰尾+脾臟切除術+肝活體組織檢查術。術后病理檢查診斷為：惡性胰島素瘤伴肝轉移。于2012年6月9日在局部麻醉下行肝動脈化學療法栓塞術。患者術后恢復良好，無手術及護理相關并發癥發生，于2012年6月13日出院。隨訪至今，情況良好，血糖控制在正常范圍，無復發。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
本例患者為老年患者，因疾病反復發作，心理和精神壓力較大，且自訴對手術感到焦慮和恐懼。因此，護士耐心地教會患者有效的放松訓練（如：深呼吸，聽音樂等），并努力與其建立良好的護患關系，講解該病相關知識，密切關注患者的心理變化，及時與患者進行有效的溝通，以減輕其焦慮情緒，幫助其樹立戰勝疾病的信心。同時，指導患者家屬經常陪伴在其身邊，在精神上給予患者更多的支持，生活上給予相應的照顧。通過以上護理措施，護理人員與患者建立了良好的護患關系，使其在住院期間積極配合治療和護理工作。
2.1.2 安全護理
對患者及其家屬進行疾病相關知識的宣教，告知其低血糖反應的早期表現為心慌、頭暈、出汗等。囑患者注意休息，避免勞累，減少發生低血糖的誘因，指導其一旦發生低血糖反應，應立即臥床休息并進食含糖食物（如：糖水、糕點、糖果等），并立即告知醫護人員，以進行相應的對癥處理。護理人員加強對患者的巡視，告知其如無特殊原因不能隨意離開病房，若要外出，應隨身攜帶含糖食物。若患者發生抽搐、躁狂等精神異常，家屬應立即告知醫護人員，以給予加床擋、約束帶等保護措施[1]。該患者等待手術期間低血糖反應均得到及時處理，未發生抽搐、躁狂，未發生跌倒、墜床等護理不良事件。
2.1.3 血糖的監測及低血糖的護理
由于胰島素瘤容易導致低血糖的發生，所以監測血糖尤為重要。本例患者術前低血糖反應持續存在，遵醫囑給予血糖監測每2小時1次，密切觀察血糖值的變化并作好相應記錄。通過護理觀察發現該患者易在凌晨出現低血糖的癥狀，為預防患者凌晨出現低血糖，從每日夜間22:00起遵醫囑靜脈輸入10%葡萄糖溶液1 000 mL維持到次日清晨，并加強夜間對患者的巡視。通過以上護理措施，患者夜間血糖值波動在3.8～8.0 mmol/L，未出現過心慌、頭暈、出汗等不適癥狀。
2.1.4 飲食指導
指導患者以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為宜，采取少量多餐的進食原則，以避免低血糖發作。因患者凌晨血糖最低，指導患者采用夜間加餐法預防低血糖發作，同時協助患者每天凌晨進食，如：饅頭、番薯、面包等食物。行術前健康指導，囑患者術前12 h禁食，4 h禁飲。
2.2 術后護理
2.2.1 病情觀察
嚴密監測術后患者生命體征的變化，有無腹痛、腹肌緊張等癥狀出現，觀察引流管的通暢情況，引流液的顏色、量及性質。肝動脈化療栓塞術后注意觀察患者有無發熱、腹痛及胃腸道不適的癥狀，定期復查肝功能。
2.2.2 血糖監測
由于術后患者正常胰島的分泌功能尚未及時恢復，加上手術創傷刺激，可出現反跳性高血糖反應[2]，因此需嚴密監測患者血糖變化，遵醫囑予每2小時測量1次血糖，本例患者術后血糖值波動在5.9～17.2 mmol/L，自訴無特殊不適。為保持患者血糖穩定，當血糖＞11.1 mmol/L時，遵醫囑予皮下注射普通胰島素。
2.2.3 并發癥的觀察與護理
①胰尾切除術：A.胰瘺：胰尾切除術后最常見的并發癥是胰瘺，胰瘺會導致大出血、腹腔感染等一系列并發癥的發生。護士應嚴密觀察患者腹部體征，腹腔引流液的顏色、量及性質，并準確記錄。保持腹腔引流管的通暢，妥善固定，避免彎曲、脫落。每日監測引流液淀粉酶的含量。術后遵醫囑予生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL以2 mL/h的速度經靜脈泵入，持續6 d。經過密切觀察及使用抑制胰液分泌的藥物，該例患者未發生胰瘺，并于術后第11天順利拔除腹腔引流管。B.肺部感染：患者為老年男性，術后傷口疼痛等原因可導致咳痰無力，而增加肺部感染的機會，因此要積極預防肺部感染。做好健康宣教，告知患者及家屬咳嗽咳痰的重要性并教會患者有效咳痰的方法，提高患者咳嗽、咳痰的依從性；術后遵醫囑予布地奈德混懸液2 mL+硫酸特布他林2 mL霧化吸入2次/d，并協助患者翻身拍背，利于痰液的排出，經過積極有效的護理，該患者術后未發生肺部感染。
②肝動脈化療栓塞術：A.腹痛：化療藥物易刺激腹膜引起疼痛，因此要觀察患者腹部疼痛的部位及性質，疼痛嚴重時，遵醫囑適當給予鎮痛藥。該例患者術后有輕微腹痛，給予耐心解釋與心理疏導后未使用鎮痛藥物。B.發熱：與腫瘤壞死組織被機體吸收有關，該患者術后體溫波動在37.5～38.0℃，遵醫囑予溫水擦浴后體溫恢復正常。
3 討論
胰島素瘤是來源于胰島β細胞的一種罕見腫瘤，且大多數為良性，惡性僅占10%[3]，典型癥狀為Whipple三聯征：昏迷或陣發性低血糖，急性發作時血糖＜2.8 mmol/L，靜脈注射或口服葡萄糖后癥狀立即緩解。但多數胰島素瘤無上述典型癥狀，常易誤診[4]。本例患者，入院前反復出現頭昏、心慌等低血糖癥狀，血糖值均＜2.8 mmol/L，經靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解，具有典型的Whipple三聯征的表現。該患者腹部增強CT提示肝內多個大小不等圓形稍低密度影，術后病理檢查確診為惡性胰島素瘤伴肝轉移，該患者腫瘤在肝臟廣泛轉移，雖然胰腺的原發病灶可以完全切除，但是轉移病灶通過手術治療不能完全被切除，所以術后的血糖及臨床癥狀也得不到明顯的改善，而通過肝動脈化療栓塞術的治療，可以減少未被切除的轉移病灶，使胰島素的異常分泌情況得到明顯的改善，從而減輕低血糖的癥狀[5]。
本例患者是老年男性，疾病反復發作，造成患者的心理負擔過重，在護理工作中，加強對患者的心理護理，與患者之間建立良好的護患關系，有利于患者消除思想顧慮，增強戰勝疾病的信心。做好術前宣教及相關護理工作，有利于避免因低血糖引起的跌倒、墜床等意外事件的發生[6]。術后密切觀察患者的病情變化，定時監測血糖，可有效預防術后并發癥，促進患者早日康復。經過及時的治療和積極有效的護理措施，患者未發生治療與護理的相關并發癥，效果滿意。