引用本文： 魏翾娣, 謝其冰. 干燥綜合征并發脊髓炎一例. 華西醫學, 2015, 30(1): 187-188. doi: 10.7507/1002-0179.20150057 復制
1 病例介紹
患者????女，50歲。因“雙下肢及軀干感覺異常2+個月，肢體肌肉抽搐21 d”于2013年2月18日入住我院。病史：患者于2012年12月出現雙足麻木，遂向上發展至雙側肋緣以下，伴雙下肢僵硬感，于當地醫院就醫，胸腰椎MRI平掃：脊髓胸段中央管周圍多處小斑片狀異常信號影。免疫檢查：抗核抗體1︰320，抗SSA抗體陽性（+++），抗SSB抗體陽性（+），抗Ro52陽性（+++）。唾液腺顯像：唾液腺攝取功能重度下降。下唇腺活體組織檢查（活檢）：淋巴細胞灶＞1。給予激素及其他藥物治療，癥狀無緩解，出院口服潑尼松25 mg/d，期間口服卡馬西平后出現雙唇、會陰部皮膚紅腫，遂停用。2013年1月11日就診于我院神經內科，頭顱及頸椎增強MRI：頭顱未見明顯異常，頸2～6脊髓異常信號影（圖 1），為脊髓炎可能。胸椎增強MRI：胸段脊髓內帶狀長T1、長T2信號影（圖 2），多為脊髓炎。腦脊液：細胞數不高，微量蛋白0.57 g/L，糖、氯正常，IgG合成率22.9 mg/d（正常上限5.81 mg/d），涂片、培養均陰性。免疫：IgG 18 g/L，抗核抗體1︰320，抗SSA抗體+++，抗SSB抗體可疑陽性，補體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體均陰性。診斷“①干燥綜合征；②脊髓炎；③藥疹”，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（商品名：甲強龍）1 000 mg/d靜脈滴注5 d，后減為醋酸潑尼松片（商品名：強的松）60 mg/d口服，環磷酰胺0.8 g靜脈滴注1次，癥狀好轉出院。出院后3 d（2013年1月29日）出現陣發下肢燒灼感，每次間隔10余分鐘發作，每次持續數秒自行緩解，發作同時出現對側肢體肌肉抽搐，以右側肢體為重，伴上肢麻木，無大小便障礙，自行停用我院藥物，再次就診于當地醫院，行腦脊液檢查未見異常，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg/d靜脈滴注3 d，后減為80 mg/d，環磷酰胺0.8 g靜脈滴注1次，無明顯緩解。于2013年2月18日入我科住院治療。既往史：口眼干10余年，數年前開始多顆牙齒逐漸變黑。入院體格檢查：體溫、血壓不高，神清，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，伸舌居中，舌面干，口內見多顆齲齒，雙下肢輕度水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側膝踝反射未正常引出，右側肢體及右側軀干胸4以下平面痛溫覺減退，雙側髕陣攣及踝陣攣未引出，病理征未引出。輔助檢查：眼科檢查：角膜染色+～++。肌電圖上下肢所檢神經、肌肉未見異常。胸椎增強MRI：胸段脊髓內帶狀長T1、長T2信號影，多為脊髓炎，與2013年1月胸椎增強MRI相比，部分病變較前減輕。免疫固定電泳未見單克隆條帶。治療：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d，靜脈滴注9 d，減為口服醋酸潑尼松片60 mg/d，肢體麻木僵硬減輕，陣發肢體強直抽動消失出院。于2013年3月6日出院。此后患者每個月前來我科行環磷酰胺1 g沖擊治療，共計6次，最后1次為2013年8月，患者訴偶有肢體麻木，未再出現肌肉抽搐。
圖1
頸椎增強MRI掃描像????可見頸髓異常信號影（白箭）????圖 2????胸椎增強MRI掃描像????可見胸髓異常信號影（黑箭）
2 討論
干燥綜合征是一種慢性自身免疫性炎性疾病，以灶性淋巴細胞浸潤淚腺、唾液腺等外分泌腺為主要病理特點，臨床主要表現為口腔干燥、眼干。本病分為原發性干燥綜合征（pSS）與繼發性，后者指伴有其他結締組織病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等。自1965年以來，pSS診斷標準已有10余種，2012年美國風濕病學會提出的分類標準[1]包括3條，分別為血清抗體陽性、干眼癥及唇腺活檢，本例患者滿足該標準，pSS可確診。
除外分泌腺，pSS亦可侵犯多臟器、多系統，Ramos-Casals等[2]發現，65%患者有腺體外臨床表現，包括血液、肺、胃腸道、神經系統功能障礙。8.5%～70.0% pSS患者有神經系統表現，包括中樞神經系統（CNS）和外周神經系統；神經系統表現可能是pSS首發癥狀，25%～65%患者的神經系統表現出現在診斷pSS之前平均2年，而其余則在診斷pSS后6～8年出現[3]。pSS相關的神經系統病變表現多樣，其中外周神經損傷損傷以感覺神經病變最多見，感覺運動神經病、多發神經炎、自主神經病變、顱神經病變也有描述。可見，pSS合并神經系統病變診斷難度大，臨床醫師應警惕。
累及CNS的pSS（CNS-pSS）發生率一直存在爭議，有報道為0%～62%，可累及腦、脊髓，臨床可表現為局灶性的或彌漫性的，包括：腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、蛛網膜下腔出血、認知功能障礙、精神異常、偏頭痛等[4]；發病過程可以是急性（卒中樣）、進展型和反復發作（多發性硬化樣）[5]。近年來研究發現，認知功能障礙是CNS-pSS最為常見的表現（20%）[6]，表現為記憶力與注意力下降、神經心理學測試的異常（包括執行功能障礙、視覺空間障礙、長期或短期的記憶缺失）[3]。表現為復發-緩解型病程的CNS-pSS患者，CNS病變難以與多發性硬化鑒別。脊髓受累并不罕見，表現形式有：①急性脊髓炎，包括：橫斷性脊髓炎導致的輕癱、括約肌功能障礙，Brown-Sequard綜合征等；②亞急性進展性脊髓炎，臨床表現包括感覺異常、括約肌功能障礙、痙攣性截癱；③視神經脊髓炎；④神經源性膀胱；⑤下運動神經元病[3, 7]。其中以急性橫斷性脊髓炎最為常見。Williams等[8]發現，脊髓病變女性發病率高（75%），發病年齡較晚（平均發病年齡為48.2歲），常累及胸段、頸胸段，也可累及胸腰段。MRI顯示脊髓病變處T2加權為高信號[2]。CNS-pSS患者的急性中樞神經系統病變的腦脊液常表現為淋巴細胞增多、IgG合成率增加、蛋白正常或輕度增高[7]，腦脊液對排除感染性疾病及判斷CNS-pSS病情活動有一定意義。
本例患者為中老年女性，急性起病，MRI發現頸胸段脊髓損傷，臨床表現為肢體感覺異常、肌肉抽搐。結合患者既往口眼干病史、免疫學檢查異常，通過行唇腺活檢、干眼癥檢查，確診為pSS，考慮患者為累及脊髓的pSS。CNS-pSS發病原因目前仍不清楚，通過頭顱MRI、腦血管造影、病理活檢結果認為血管炎、慢性炎癥細胞直接浸潤腦組織是中樞神經系統病變可能的發病機制[7]。另有研究表明，抗SSA抗體可能與中樞神經系統病變發病及病情嚴重程度有關[9]。
關于CNS-pSS的治療，一些研究結果表明，激素聯合免疫抑制劑可讓大部分患者的病情得到控制，但至今無大規模的臨床試驗來驗證。在免疫抑制劑中，環磷酰胺最常用[7]。累及脊髓的pSS，常致嚴重的永久功能喪失，且對激素反應不敏感，靜脈用環磷酰胺聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療被認為是一線治療方案[8, 10]。本例患者經過甲潑尼龍琥珀酸鈉及環磷酰胺治療，病情得到明顯緩解，治療有效，隨訪5個月未復發。
1 病例介紹
患者????女，50歲。因“雙下肢及軀干感覺異常2+個月，肢體肌肉抽搐21 d”于2013年2月18日入住我院。病史：患者于2012年12月出現雙足麻木，遂向上發展至雙側肋緣以下，伴雙下肢僵硬感，于當地醫院就醫，胸腰椎MRI平掃：脊髓胸段中央管周圍多處小斑片狀異常信號影。免疫檢查：抗核抗體1︰320，抗SSA抗體陽性（+++），抗SSB抗體陽性（+），抗Ro52陽性（+++）。唾液腺顯像：唾液腺攝取功能重度下降。下唇腺活體組織檢查（活檢）：淋巴細胞灶＞1。給予激素及其他藥物治療，癥狀無緩解，出院口服潑尼松25 mg/d，期間口服卡馬西平后出現雙唇、會陰部皮膚紅腫，遂停用。2013年1月11日就診于我院神經內科，頭顱及頸椎增強MRI：頭顱未見明顯異常，頸2～6脊髓異常信號影（圖 1），為脊髓炎可能。胸椎增強MRI：胸段脊髓內帶狀長T1、長T2信號影（圖 2），多為脊髓炎。腦脊液：細胞數不高，微量蛋白0.57 g/L，糖、氯正常，IgG合成率22.9 mg/d（正常上限5.81 mg/d），涂片、培養均陰性。免疫：IgG 18 g/L，抗核抗體1︰320，抗SSA抗體+++，抗SSB抗體可疑陽性，補體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體均陰性。診斷“①干燥綜合征；②脊髓炎；③藥疹”，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（商品名：甲強龍）1 000 mg/d靜脈滴注5 d，后減為醋酸潑尼松片（商品名：強的松）60 mg/d口服，環磷酰胺0.8 g靜脈滴注1次，癥狀好轉出院。出院后3 d（2013年1月29日）出現陣發下肢燒灼感，每次間隔10余分鐘發作，每次持續數秒自行緩解，發作同時出現對側肢體肌肉抽搐，以右側肢體為重，伴上肢麻木，無大小便障礙，自行停用我院藥物，再次就診于當地醫院，行腦脊液檢查未見異常，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg/d靜脈滴注3 d，后減為80 mg/d，環磷酰胺0.8 g靜脈滴注1次，無明顯緩解。于2013年2月18日入我科住院治療。既往史：口眼干10余年，數年前開始多顆牙齒逐漸變黑。入院體格檢查：體溫、血壓不高，神清，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，伸舌居中，舌面干，口內見多顆齲齒，雙下肢輕度水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側膝踝反射未正常引出，右側肢體及右側軀干胸4以下平面痛溫覺減退，雙側髕陣攣及踝陣攣未引出，病理征未引出。輔助檢查：眼科檢查：角膜染色+～++。肌電圖上下肢所檢神經、肌肉未見異常。胸椎增強MRI：胸段脊髓內帶狀長T1、長T2信號影，多為脊髓炎，與2013年1月胸椎增強MRI相比，部分病變較前減輕。免疫固定電泳未見單克隆條帶。治療：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d，靜脈滴注9 d，減為口服醋酸潑尼松片60 mg/d，肢體麻木僵硬減輕，陣發肢體強直抽動消失出院。于2013年3月6日出院。此后患者每個月前來我科行環磷酰胺1 g沖擊治療，共計6次，最后1次為2013年8月，患者訴偶有肢體麻木，未再出現肌肉抽搐。
圖1
頸椎增強MRI掃描像????可見頸髓異常信號影（白箭）????圖 2????胸椎增強MRI掃描像????可見胸髓異常信號影（黑箭）
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干燥綜合征是一種慢性自身免疫性炎性疾病，以灶性淋巴細胞浸潤淚腺、唾液腺等外分泌腺為主要病理特點，臨床主要表現為口腔干燥、眼干。本病分為原發性干燥綜合征（pSS）與繼發性，后者指伴有其他結締組織病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等。自1965年以來，pSS診斷標準已有10余種，2012年美國風濕病學會提出的分類標準[1]包括3條，分別為血清抗體陽性、干眼癥及唇腺活檢，本例患者滿足該標準，pSS可確診。
除外分泌腺，pSS亦可侵犯多臟器、多系統，Ramos-Casals等[2]發現，65%患者有腺體外臨床表現，包括血液、肺、胃腸道、神經系統功能障礙。8.5%～70.0% pSS患者有神經系統表現，包括中樞神經系統（CNS）和外周神經系統；神經系統表現可能是pSS首發癥狀，25%～65%患者的神經系統表現出現在診斷pSS之前平均2年，而其余則在診斷pSS后6～8年出現[3]。pSS相關的神經系統病變表現多樣，其中外周神經損傷損傷以感覺神經病變最多見，感覺運動神經病、多發神經炎、自主神經病變、顱神經病變也有描述。可見，pSS合并神經系統病變診斷難度大，臨床醫師應警惕。
累及CNS的pSS（CNS-pSS）發生率一直存在爭議，有報道為0%～62%，可累及腦、脊髓，臨床可表現為局灶性的或彌漫性的，包括：腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、蛛網膜下腔出血、認知功能障礙、精神異常、偏頭痛等[4]；發病過程可以是急性（卒中樣）、進展型和反復發作（多發性硬化樣）[5]。近年來研究發現，認知功能障礙是CNS-pSS最為常見的表現（20%）[6]，表現為記憶力與注意力下降、神經心理學測試的異常（包括執行功能障礙、視覺空間障礙、長期或短期的記憶缺失）[3]。表現為復發-緩解型病程的CNS-pSS患者，CNS病變難以與多發性硬化鑒別。脊髓受累并不罕見，表現形式有：①急性脊髓炎，包括：橫斷性脊髓炎導致的輕癱、括約肌功能障礙，Brown-Sequard綜合征等；②亞急性進展性脊髓炎，臨床表現包括感覺異常、括約肌功能障礙、痙攣性截癱；③視神經脊髓炎；④神經源性膀胱；⑤下運動神經元病[3, 7]。其中以急性橫斷性脊髓炎最為常見。Williams等[8]發現，脊髓病變女性發病率高（75%），發病年齡較晚（平均發病年齡為48.2歲），常累及胸段、頸胸段，也可累及胸腰段。MRI顯示脊髓病變處T2加權為高信號[2]。CNS-pSS患者的急性中樞神經系統病變的腦脊液常表現為淋巴細胞增多、IgG合成率增加、蛋白正常或輕度增高[7]，腦脊液對排除感染性疾病及判斷CNS-pSS病情活動有一定意義。
本例患者為中老年女性，急性起病，MRI發現頸胸段脊髓損傷，臨床表現為肢體感覺異常、肌肉抽搐。結合患者既往口眼干病史、免疫學檢查異常，通過行唇腺活檢、干眼癥檢查，確診為pSS，考慮患者為累及脊髓的pSS。CNS-pSS發病原因目前仍不清楚，通過頭顱MRI、腦血管造影、病理活檢結果認為血管炎、慢性炎癥細胞直接浸潤腦組織是中樞神經系統病變可能的發病機制[7]。另有研究表明，抗SSA抗體可能與中樞神經系統病變發病及病情嚴重程度有關[9]。
關于CNS-pSS的治療，一些研究結果表明，激素聯合免疫抑制劑可讓大部分患者的病情得到控制，但至今無大規模的臨床試驗來驗證。在免疫抑制劑中，環磷酰胺最常用[7]。累及脊髓的pSS，常致嚴重的永久功能喪失，且對激素反應不敏感，靜脈用環磷酰胺聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療被認為是一線治療方案[8, 10]。本例患者經過甲潑尼龍琥珀酸鈉及環磷酰胺治療，病情得到明顯緩解，治療有效，隨訪5個月未復發。
