引用本文： 賈怡, 陳旭霞, 張曉霞. 經外周置入中心靜脈導管鎖骨下靜脈反折入腋靜脈特殊體位下復位成功一例. 華西醫學, 2015, 30(1): 185-186. doi: 10.7507/1002-0179.20150056 復制
1 病例介紹
患者????男，47歲。因“鼻咽癌經放射治療、化學療法（化療）治療1+年后，復發近1個月”入院，入院后完善相關檢查無明顯化療禁忌，擬于2013年4月20日行化療第1個周期。具體方案為：第1天予多西他賽100 mg，第1～3天順鉑40 mg，第1～5天氟尿嘧啶750 mg。經患者及家屬同意并簽署知情同意書后于2013年4月19日行經外周置入中心靜脈導管（PICC）置管術，選擇右側肘正中靜脈穿刺成功，送管過程較順利，至30 cm處時稍有阻力，但不影響繼續送管至測量長度46 cm，回抽見回血，常規固定后行胸部X線平片檢查，結果示：導管異位，導管在鎖骨下靜脈處反折，尖端位于腋靜脈（圖 1a），導管反折處到導管尖端長度為15.1 cm。即行床旁常規體位下復位：讓患者處于平臥、右手臂外展位，嚴格消毒后在無菌操作下拔出導管16 cm，再用無菌鑷子輕輕夾住導管，緩慢將導管送入血管，送管過程順利，無明顯阻力，順利達到46 cm處，回抽見血，常規固定后行X線胸部平片檢查，結果示導管尖端仍反折入腋靜脈（圖 1b），提示復位失敗。隨之第2次行特殊體位復位：協助患者保持左側臥位，由助手將患者右手臂抬高使其與患者鎖骨呈水平直線位。嚴格消毒后在無菌操作下拔出導管16 cm，再用無菌鑷子輕輕夾住導管，緩慢將導管送入血管，起初送入時仍感有少許阻力，送入5 cm后協助患者平臥并保持右手臂外展位，讓患者偏頭壓住頸內靜脈，繼續送管順利達到46 cm處，回抽見血，常規固定后行胸部X線平片檢查，結果示：導管尖端位置到達右側上腔靜脈中下1/3處（圖 1c），提示復位成功。隨訪2周，無感染跡象及血栓形成，到目前為止已經1個月，PICC處于正常使用狀態。
圖1
患者胸部X線片????a.?可見腋靜脈異位（黑箭）????b.?常規體位復位后，再次見腋靜脈異位（黑箭）????c.?特殊體位復位后，可見導管（黑箭）位于上腔靜脈
2 討論
PICC目前在腫瘤患者中應用廣泛，其尖端開口處到達的最佳位置是在右側上腔靜脈中下1/3處。但因各種原因，PICC導管尖端不位于上腔靜脈時，稱之為導管異位[1-2]。導管異位是PICC主要并發癥之一。床旁置管尖端到達目標位置成功率為82%，影像引導下則為100%，無影像引導有10%會異位；最常見異位是至同側頸內靜脈占36%，其次是鎖骨下靜脈反折入腋靜脈占26%，至對側無名靜脈少見[3]。導管異位處理：床旁復位、拔除、無菌狀態下重置、或短期使用。如床旁復位58%失敗，則只能重新安置導管以獲得正確定位，頸內靜脈異位復位成功率相對較高，鎖骨下靜脈反折入腋靜脈復位成功率不理想[4]。而患者血管解剖變異是導致PICC導管置入異位的主要原因之一[5]。肘正中靜脈為一短而粗的靜脈干，為頭靜脈和貴要靜脈的吻合支，患者穿刺血管為肘正中靜脈，導管尖端在經貴要靜脈與鎖骨下靜脈入口連接形成的波浪形位置，抵觸血管壁而反折進入腋靜脈，或因血管解剖變異使導管尖端不能順利進入上腔靜脈，以致置管時發生反折異位，且常規體位下復位不容易成功。基于以往經驗，我們探索采用特殊體位復位法，既利用導管本身的重力作用方向和血流方向的一致性，使其尖端遇阻也不容易逆流反折，并可以依靠血流的流速、流動的方向性和體位角度的調整越過障礙，使其順血流的方向前進（圖 1c，即導管在之前的鎖骨下靜脈反折處呈現一個波浪形走勢）。越過障礙后協助患者平臥保持置管時體位，讓患者偏頭壓住頸內靜脈，是為了防止繼續送管時發生頸內靜脈異位，而便于最終將導管尖端送達目標位置。
導管異位的危害在于可明顯增加并發癥的發生，如靜脈炎、血栓、導管堵塞等[6]，常常導致不能完成治療而非計劃拔除導管。導管異位后床旁手法復位成功率為68%[7]。有報道提示，反折異位通常要借助X線或二維及彩色多普勒超聲的引導下復位[8-10]。床旁手法復位簡單、易行、成本低。實踐證明，通過體位變化順應血流動力學的原理，把握一定的技巧，仍然可以使反折異位的導管尖端重新到達目標位置，減少了相關并發癥，減輕了患者的痛苦及經濟負擔。
1 病例介紹
患者????男，47歲。因“鼻咽癌經放射治療、化學療法（化療）治療1+年后，復發近1個月”入院，入院后完善相關檢查無明顯化療禁忌，擬于2013年4月20日行化療第1個周期。具體方案為：第1天予多西他賽100 mg，第1～3天順鉑40 mg，第1～5天氟尿嘧啶750 mg。經患者及家屬同意并簽署知情同意書后于2013年4月19日行經外周置入中心靜脈導管（PICC）置管術，選擇右側肘正中靜脈穿刺成功，送管過程較順利，至30 cm處時稍有阻力，但不影響繼續送管至測量長度46 cm，回抽見回血，常規固定后行胸部X線平片檢查，結果示：導管異位，導管在鎖骨下靜脈處反折，尖端位于腋靜脈（圖 1a），導管反折處到導管尖端長度為15.1 cm。即行床旁常規體位下復位：讓患者處于平臥、右手臂外展位，嚴格消毒后在無菌操作下拔出導管16 cm，再用無菌鑷子輕輕夾住導管，緩慢將導管送入血管，送管過程順利，無明顯阻力，順利達到46 cm處，回抽見血，常規固定后行X線胸部平片檢查，結果示導管尖端仍反折入腋靜脈（圖 1b），提示復位失敗。隨之第2次行特殊體位復位：協助患者保持左側臥位，由助手將患者右手臂抬高使其與患者鎖骨呈水平直線位。嚴格消毒后在無菌操作下拔出導管16 cm，再用無菌鑷子輕輕夾住導管，緩慢將導管送入血管，起初送入時仍感有少許阻力，送入5 cm后協助患者平臥并保持右手臂外展位，讓患者偏頭壓住頸內靜脈，繼續送管順利達到46 cm處，回抽見血，常規固定后行胸部X線平片檢查，結果示：導管尖端位置到達右側上腔靜脈中下1/3處（圖 1c），提示復位成功。隨訪2周，無感染跡象及血栓形成，到目前為止已經1個月，PICC處于正常使用狀態。
圖1
患者胸部X線片????a.?可見腋靜脈異位（黑箭）????b.?常規體位復位后，再次見腋靜脈異位（黑箭）????c.?特殊體位復位后，可見導管（黑箭）位于上腔靜脈
2 討論
PICC目前在腫瘤患者中應用廣泛，其尖端開口處到達的最佳位置是在右側上腔靜脈中下1/3處。但因各種原因，PICC導管尖端不位于上腔靜脈時，稱之為導管異位[1-2]。導管異位是PICC主要并發癥之一。床旁置管尖端到達目標位置成功率為82%，影像引導下則為100%，無影像引導有10%會異位；最常見異位是至同側頸內靜脈占36%，其次是鎖骨下靜脈反折入腋靜脈占26%，至對側無名靜脈少見[3]。導管異位處理：床旁復位、拔除、無菌狀態下重置、或短期使用。如床旁復位58%失敗，則只能重新安置導管以獲得正確定位，頸內靜脈異位復位成功率相對較高，鎖骨下靜脈反折入腋靜脈復位成功率不理想[4]。而患者血管解剖變異是導致PICC導管置入異位的主要原因之一[5]。肘正中靜脈為一短而粗的靜脈干，為頭靜脈和貴要靜脈的吻合支，患者穿刺血管為肘正中靜脈，導管尖端在經貴要靜脈與鎖骨下靜脈入口連接形成的波浪形位置，抵觸血管壁而反折進入腋靜脈，或因血管解剖變異使導管尖端不能順利進入上腔靜脈，以致置管時發生反折異位，且常規體位下復位不容易成功。基于以往經驗，我們探索采用特殊體位復位法，既利用導管本身的重力作用方向和血流方向的一致性，使其尖端遇阻也不容易逆流反折，并可以依靠血流的流速、流動的方向性和體位角度的調整越過障礙，使其順血流的方向前進（圖 1c，即導管在之前的鎖骨下靜脈反折處呈現一個波浪形走勢）。越過障礙后協助患者平臥保持置管時體位，讓患者偏頭壓住頸內靜脈，是為了防止繼續送管時發生頸內靜脈異位，而便于最終將導管尖端送達目標位置。
導管異位的危害在于可明顯增加并發癥的發生，如靜脈炎、血栓、導管堵塞等[6]，常常導致不能完成治療而非計劃拔除導管。導管異位后床旁手法復位成功率為68%[7]。有報道提示，反折異位通常要借助X線或二維及彩色多普勒超聲的引導下復位[8-10]。床旁手法復位簡單、易行、成本低。實踐證明，通過體位變化順應血流動力學的原理，把握一定的技巧，仍然可以使反折異位的導管尖端重新到達目標位置，減少了相關并發癥，減輕了患者的痛苦及經濟負擔。
