法洛四聯癥（TOF）合并體肺動脈側支（APC）是一種復雜的先天性心臟病，外科治療是重要手段，但APC的處理是外科治療的難題，手術難度大，風險高，術后并發癥多且較嚴重。上世紀70年代開始通過介入方式進行側支血管栓塞治療，經過技術的不斷進步和經驗的不斷積累，實踐證明栓塞治療可顯著降低外科手術風險，提高手術效果，是TOF合并APC的重要治療手段之一，現就其目前的研究進展作一綜述。
引用本文： 張海宏, 曾智. 體肺動脈側支栓塞在法洛四聯癥治療中的作用. 華西醫學, 2015, 30(1): 168-170. doi: 10.7507/1002-0179.20150051 復制
法洛四聯癥（TOF）合并體肺動脈側支（APC）是一種復雜的先天性心臟病，病死率高，手術風險大，是臨床難題之一。上世紀70年代APC栓塞治療的出現，及后來的“雜交治療”，將介入治療與外科手術聯合實施，降低了手術風險，提高了手術效果。現就APC栓塞在TOF治療中的作用及其研究進展作一綜述。
1 TOF合并APC的病理生理機制
TOF約占先天性心臟病的3.9%，5.0%～10.0%合并肺動脈閉鎖、室間隔缺損，其中2/3合并巨大APC，如不手術治療1歲時生存率為50.0%，10歲時僅8.0%[1]。除TOF外，APC還可見于肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、功能性單心室等先天性心臟病。APC是胚胎期腹側內臟動脈的殘留，在妊娠期前數周隨肺動脈成熟而逐漸退化。但如肺動脈發育不良或缺失導致肺血減少，APC血管就會持續存在，并在一定程度上承擔肺臟的血供，某一肺段可由單獨肺動脈或側支動脈供血，也可接收雙重血供。
APC的起源、數量、大小、分布和走行變異性很大，大部分起源于降主動脈中段，也可起源于主動脈弓、腹主動脈、鎖骨下動脈等部位[2-3]。從生理機制來講，APC增加了肺循環血流量，提高了體循環血氧飽和度，通過增加肝靜脈血流入肺的通路，抑制了肺動靜脈畸形的發展。但與此同時，大量高壓血流導致肺動脈高壓，抑制肺動脈的發育，增加流動能量損失和左心室的容量負荷[4-5]。
TOF合并APC依肺血量不同，臨床表現可有紫紺、充血性心力衰竭或肺動脈高壓，薄壁血管破裂會引起咯血，一部分患者APC存在一定程度狹窄，肺血流量相對平衡而存活至成年[1]。
2 TOF合并APC的治療
TOF合并APC治療的最終目標是盡早重建獨立的體、肺動脈系統，但如何處理APC是外科治療面臨的難題。由于側支血管分布變異性大，及手術視野的限制，外科手術很難理想地結扎所有側支血管，且有損傷膈肌、胸導管的風險，術野回血增加，視野暴露差，循環灌注壓不易維持，術后易出現“灌注肺”、低心排出量綜合征及充血性心力衰竭。
介入治療簡便、微創、可重復，APC栓塞治療可減少右向左分流，防止外科術中回血，減輕左心室容量負荷，與外科手術聯合實施可降低手術難度，提高手術成功率，改善患者預后[6]。APC栓塞最早由1974年Zuberbuhler等[7]完成，其在TOF患者外科手術前使用組織黏附材料栓塞APC取得較好效果，1975年Gianturco線圈開始用于血管栓塞治療，自此，APC栓塞逐漸成為TOF治療的重要手段，國內于1992年11月開始進行APC栓塞治療[8]，早期研究中完全栓塞率可達92%，且無嚴重不良事件發生[9]。
1996年Angelini等[10]首先提出“雜交治療”，但早期介入治療多在術前或術后進行，患者需在導管室和手術室間轉運，術前介入增加缺氧的風險，術后介入延遲了肺灌注損傷的治療。隨著雜交手術室的建立和完善，“一站式”治療得以實現[11-12]。2007年國內開始“一站式”治療TOF合并APC，療效滿意[13]。
3 APC栓塞治療
3.1 栓塞前評估
栓塞前應行選擇性主、肺動脈造影，判斷肺動脈分布，APC的起源、分布、走行、形態，確定側支血管所對應肺段是否同時接受肺動脈血供，是否有脊髓神經根動脈來源于肋間或支氣管APC。栓塞前可用球囊導管試封堵靶血管，監測血氧飽和度的變化來判定側支血流的生理重要性，減少栓塞后缺氧的風險。除心導管檢查外，術前還可借助3D心臟彩色多普勒超聲、多排螺旋CT、MRI等檢查顯示肺動脈和APC，以指導治療計劃[14-15]。
3.2 適應證和禁忌證
擬栓塞側支血管對應的肺段應同時接收來自肺動脈的供血（雙重血供）或側支血管支配的肺段＜0.5葉。如是側支血管單向供血，則不宜栓塞，應等待外科單源化融合治療。一般認為直徑＜2 mm側支血管栓塞難度大，且對血流動力學影響較小，可不予栓塞，術后應適當延長呼吸機的使用和隨著肺動脈的成熟會逐漸閉合[16]。
3.3 栓塞治療材料
栓塞側支血管的材料較多，包括可拆分球囊、組織黏附材料、線圈、液態明膠、血管塞等，應根據APC解剖特點選擇不同的導管和材料，一般認為線圈、球囊、血管塞用于較粗的血管，而液態明膠、顆粒用于栓塞較細和彎曲的血管[17]。目前線圈應用較多，如Gianturco線圈，植入后在局部誘發血栓形成、機化達到栓塞目的，其內皮化減輕了管腔內血液湍流，減少了晚期血栓、感染或出血風險[9]。線圈長度和形狀取決于線圈與靶血管的直徑比、血管的擴張性和線圈內線直徑，線圈直徑應比靶血管大10%～40%，理論上可栓塞血管的直徑為1.8～10.0 mm[18]，也有學者認為線圈內線直徑比靶血管應大1/3～1/2 [19]。液態明膠生物可降解，術后有出現再通的可能，有時需要聯合使用線圈。
側支血管起源特異、彎曲可能會造成導管頭端無法準確定位，但目前有各種導絲、微導管系統如TurboTracker導管較易進入迂曲的血管，釋放彈性更好的鉑金纖維線圈[17]。對于開口狹窄，叢狀或蔓狀改變的血管無法使用常規材料栓塞，可保留導絲，留待外科手術結扎。
3.4 栓塞后結果的判斷
栓塞后結果的判斷標準：①完全栓塞：無血流通過線圈；②次全栓塞：造影劑從栓子近端注射后清除延遲，但不能到達栓子遠端血管；③部分栓塞：造影劑清除延遲，但有殘余血流可到達栓子遠端血管；④失敗栓塞：術前術后血流無明顯差別。
3.5 栓塞治療的并發癥
栓塞治療的并發癥有術中血管損傷、意外栓塞主動脈等其他血管；栓塞重要側支血管導致缺氧加重；術后栓子移位、腦卒中、出血、感染等[18]。栓塞失敗與血管過粗、血流速度較快或栓子選擇不恰當有關，患者自身凝血功能異常，造成栓子的促凝效應下降也可能造成栓塞失敗[6]。
3.6 臨床研究進展
1989年Perry等[19]報道，36例患者發現72支APC血管，平均年齡（7.1±6.5）歲，30例為TOF。術中栓塞58支側支血管，其中42支血管完全栓塞，14支次全栓塞，1支部分栓塞，1支失敗，平均每人（2.5±1.8）支側支血管，完全栓塞的血管較不完全栓塞的血管直徑更小（P=0.025）、長度更長（P=0.029），所用線圈數量也更少（P=0.000 1），術中2例患者出現栓子異位栓塞，但未造成嚴重后果。其中有14支血管未栓塞，原因有生理上因素，如血管過細、側支血管單獨供血、試栓塞時需要氧療等；也有技術上的原因，如血管損傷、近起始部旋轉較大致導管無法深入血管和安全釋放線圈等。1995年Sharma等[20]報道中，56例紫紺型先天性心臟病患者（包括42例TOF）心導管檢查發現體肺側支血管74支，線圈栓塞67支，其中完全栓塞51支，次全栓塞7支，部分栓塞4支，失敗5支，較長的（＞3 cm）和較細的（＜6 mm）側支血管越容易栓塞。有2例線圈部分進入胸主動脈，并給予取出，無異位栓塞等嚴重并發癥，隨訪中也未發現線圈移位，無再通現象。還發現完全栓塞可出現特異性的動脈內壓力變化波形（栓塞前衰減，栓塞后升高，并有完整的重搏切跡），而部分栓塞和栓塞失敗未出現此現象。
國內陳良生等[21]2002年報道了對5例重癥TOF伴APC的患者實施APC栓塞術，術中發現體肺側支血管16支，成功栓塞12支（75%），1例術中栓子脫落至右下肢脛前動脈近端，但未造成嚴重后果，1例術后第2天死于低心排出量綜合征，其余患者預后良好。2009年馮沅等[22]報道了27例紫紺型先天性心臟病（包括20例TOF）合并APC的患者行栓塞治療，術中共栓塞側支血管77支，完全栓塞66支，部分栓塞11支，術中3例出現血管被彈簧線圈刺破，未造成嚴重不良后果，無異位栓塞、栓子移位、肺梗死等不良事件，余患者預后良好。文中提出3種側支栓塞策略：①靜息時血氧飽和度85%以上且無缺氧發作者，導管逐支嵌入側支血管，如指端氧飽和度≥80%或較嵌入前下降不超過10%，則對該側支血管予以栓塞，否則留待外科結扎；②對于預測易缺氧發作者（頻繁缺氧發作；靜息時氧飽和度＜80%；造影時肺動脈前向血流明顯緩慢；側支血管特別粗大及豐富等），則在手術當日先于導管室優先栓塞外科醫生難以結扎的側支血管，保留動脈鞘管，立即送手術室行糾正手術；③術中回血多，或術后出現疑似與側支血管相關的“灌注肺”、心力衰竭等情況，安排補救性栓塞。張飛等[23]提出以直徑4 mm作為是否術前栓塞的標準，還有待今后臨床進一步研究。
“一站式”技術在TOF合并APC治療方面與分期治療模式相比有明顯的優勢。鄭哲等[13]報道了，30例TOF合并APC患者接受介入和外科手術治療，其中15例APC栓塞術于TOF根治術前、后進行（分期組），15例接受一站式治療。結果提示兩組栓塞成功率（78%、82%）、外科手術體外循環時間（P=0.126）和主動脈阻斷時間（P=0.174）無明顯差別，但分期組的術后并發癥發生率（5/15、1/15）、住院時間（P=0.011）、住院費用（P=0.033）、ICU滯留時間（P=0.029）、氣管插管時間（P=0.009）明顯高于一站式治療組。
因此，無論采用何種聯合方式，栓塞治療都應盡可能處理所有可栓塞的側支血管，鑒于多數醫院無雜交手術室，導管室和手術室應同時做好各項準備工作，距離應近，盡量縮短栓塞后距手術時間。
4 展望
隨著實時成像技術和設備發展，在同一平臺進行外科手術和介入治療成為現實。我國于2004年開始出現雜交手術室，目前還未大規模推廣，但其安全、有效、簡便的優勢，是今后標準的治療模式，也有助于心臟內外科、介入科醫生的共同協作。
法洛四聯癥（TOF）合并體肺動脈側支（APC）是一種復雜的先天性心臟病，病死率高，手術風險大，是臨床難題之一。上世紀70年代APC栓塞治療的出現，及后來的“雜交治療”，將介入治療與外科手術聯合實施，降低了手術風險，提高了手術效果。現就APC栓塞在TOF治療中的作用及其研究進展作一綜述。
1 TOF合并APC的病理生理機制
TOF約占先天性心臟病的3.9%，5.0%～10.0%合并肺動脈閉鎖、室間隔缺損，其中2/3合并巨大APC，如不手術治療1歲時生存率為50.0%，10歲時僅8.0%[1]。除TOF外，APC還可見于肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、功能性單心室等先天性心臟病。APC是胚胎期腹側內臟動脈的殘留，在妊娠期前數周隨肺動脈成熟而逐漸退化。但如肺動脈發育不良或缺失導致肺血減少，APC血管就會持續存在，并在一定程度上承擔肺臟的血供，某一肺段可由單獨肺動脈或側支動脈供血，也可接收雙重血供。
APC的起源、數量、大小、分布和走行變異性很大，大部分起源于降主動脈中段，也可起源于主動脈弓、腹主動脈、鎖骨下動脈等部位[2-3]。從生理機制來講，APC增加了肺循環血流量，提高了體循環血氧飽和度，通過增加肝靜脈血流入肺的通路，抑制了肺動靜脈畸形的發展。但與此同時，大量高壓血流導致肺動脈高壓，抑制肺動脈的發育，增加流動能量損失和左心室的容量負荷[4-5]。
TOF合并APC依肺血量不同，臨床表現可有紫紺、充血性心力衰竭或肺動脈高壓，薄壁血管破裂會引起咯血，一部分患者APC存在一定程度狹窄，肺血流量相對平衡而存活至成年[1]。
2 TOF合并APC的治療
TOF合并APC治療的最終目標是盡早重建獨立的體、肺動脈系統，但如何處理APC是外科治療面臨的難題。由于側支血管分布變異性大，及手術視野的限制，外科手術很難理想地結扎所有側支血管，且有損傷膈肌、胸導管的風險，術野回血增加，視野暴露差，循環灌注壓不易維持，術后易出現“灌注肺”、低心排出量綜合征及充血性心力衰竭。
介入治療簡便、微創、可重復，APC栓塞治療可減少右向左分流，防止外科術中回血，減輕左心室容量負荷，與外科手術聯合實施可降低手術難度，提高手術成功率，改善患者預后[6]。APC栓塞最早由1974年Zuberbuhler等[7]完成，其在TOF患者外科手術前使用組織黏附材料栓塞APC取得較好效果，1975年Gianturco線圈開始用于血管栓塞治療，自此，APC栓塞逐漸成為TOF治療的重要手段，國內于1992年11月開始進行APC栓塞治療[8]，早期研究中完全栓塞率可達92%，且無嚴重不良事件發生[9]。
1996年Angelini等[10]首先提出“雜交治療”，但早期介入治療多在術前或術后進行，患者需在導管室和手術室間轉運，術前介入增加缺氧的風險，術后介入延遲了肺灌注損傷的治療。隨著雜交手術室的建立和完善，“一站式”治療得以實現[11-12]。2007年國內開始“一站式”治療TOF合并APC，療效滿意[13]。
3 APC栓塞治療
3.1 栓塞前評估
栓塞前應行選擇性主、肺動脈造影，判斷肺動脈分布，APC的起源、分布、走行、形態，確定側支血管所對應肺段是否同時接受肺動脈血供，是否有脊髓神經根動脈來源于肋間或支氣管APC。栓塞前可用球囊導管試封堵靶血管，監測血氧飽和度的變化來判定側支血流的生理重要性，減少栓塞后缺氧的風險。除心導管檢查外，術前還可借助3D心臟彩色多普勒超聲、多排螺旋CT、MRI等檢查顯示肺動脈和APC，以指導治療計劃[14-15]。
3.2 適應證和禁忌證
擬栓塞側支血管對應的肺段應同時接收來自肺動脈的供血（雙重血供）或側支血管支配的肺段＜0.5葉。如是側支血管單向供血，則不宜栓塞，應等待外科單源化融合治療。一般認為直徑＜2 mm側支血管栓塞難度大，且對血流動力學影響較小，可不予栓塞，術后應適當延長呼吸機的使用和隨著肺動脈的成熟會逐漸閉合[16]。
3.3 栓塞治療材料
栓塞側支血管的材料較多，包括可拆分球囊、組織黏附材料、線圈、液態明膠、血管塞等，應根據APC解剖特點選擇不同的導管和材料，一般認為線圈、球囊、血管塞用于較粗的血管，而液態明膠、顆粒用于栓塞較細和彎曲的血管[17]。目前線圈應用較多，如Gianturco線圈，植入后在局部誘發血栓形成、機化達到栓塞目的，其內皮化減輕了管腔內血液湍流，減少了晚期血栓、感染或出血風險[9]。線圈長度和形狀取決于線圈與靶血管的直徑比、血管的擴張性和線圈內線直徑，線圈直徑應比靶血管大10%～40%，理論上可栓塞血管的直徑為1.8～10.0 mm[18]，也有學者認為線圈內線直徑比靶血管應大1/3～1/2 [19]。液態明膠生物可降解，術后有出現再通的可能，有時需要聯合使用線圈。
側支血管起源特異、彎曲可能會造成導管頭端無法準確定位，但目前有各種導絲、微導管系統如TurboTracker導管較易進入迂曲的血管，釋放彈性更好的鉑金纖維線圈[17]。對于開口狹窄，叢狀或蔓狀改變的血管無法使用常規材料栓塞，可保留導絲，留待外科手術結扎。
3.4 栓塞后結果的判斷
栓塞后結果的判斷標準：①完全栓塞：無血流通過線圈；②次全栓塞：造影劑從栓子近端注射后清除延遲，但不能到達栓子遠端血管；③部分栓塞：造影劑清除延遲，但有殘余血流可到達栓子遠端血管；④失敗栓塞：術前術后血流無明顯差別。
3.5 栓塞治療的并發癥
栓塞治療的并發癥有術中血管損傷、意外栓塞主動脈等其他血管；栓塞重要側支血管導致缺氧加重；術后栓子移位、腦卒中、出血、感染等[18]。栓塞失敗與血管過粗、血流速度較快或栓子選擇不恰當有關，患者自身凝血功能異常，造成栓子的促凝效應下降也可能造成栓塞失敗[6]。
3.6 臨床研究進展
1989年Perry等[19]報道，36例患者發現72支APC血管，平均年齡（7.1±6.5）歲，30例為TOF。術中栓塞58支側支血管，其中42支血管完全栓塞，14支次全栓塞，1支部分栓塞，1支失敗，平均每人（2.5±1.8）支側支血管，完全栓塞的血管較不完全栓塞的血管直徑更小（P=0.025）、長度更長（P=0.029），所用線圈數量也更少（P=0.000 1），術中2例患者出現栓子異位栓塞，但未造成嚴重后果。其中有14支血管未栓塞，原因有生理上因素，如血管過細、側支血管單獨供血、試栓塞時需要氧療等；也有技術上的原因，如血管損傷、近起始部旋轉較大致導管無法深入血管和安全釋放線圈等。1995年Sharma等[20]報道中，56例紫紺型先天性心臟病患者（包括42例TOF）心導管檢查發現體肺側支血管74支，線圈栓塞67支，其中完全栓塞51支，次全栓塞7支，部分栓塞4支，失敗5支，較長的（＞3 cm）和較細的（＜6 mm）側支血管越容易栓塞。有2例線圈部分進入胸主動脈，并給予取出，無異位栓塞等嚴重并發癥，隨訪中也未發現線圈移位，無再通現象。還發現完全栓塞可出現特異性的動脈內壓力變化波形（栓塞前衰減，栓塞后升高，并有完整的重搏切跡），而部分栓塞和栓塞失敗未出現此現象。
國內陳良生等[21]2002年報道了對5例重癥TOF伴APC的患者實施APC栓塞術，術中發現體肺側支血管16支，成功栓塞12支（75%），1例術中栓子脫落至右下肢脛前動脈近端，但未造成嚴重后果，1例術后第2天死于低心排出量綜合征，其余患者預后良好。2009年馮沅等[22]報道了27例紫紺型先天性心臟病（包括20例TOF）合并APC的患者行栓塞治療，術中共栓塞側支血管77支，完全栓塞66支，部分栓塞11支，術中3例出現血管被彈簧線圈刺破，未造成嚴重不良后果，無異位栓塞、栓子移位、肺梗死等不良事件，余患者預后良好。文中提出3種側支栓塞策略：①靜息時血氧飽和度85%以上且無缺氧發作者，導管逐支嵌入側支血管，如指端氧飽和度≥80%或較嵌入前下降不超過10%，則對該側支血管予以栓塞，否則留待外科結扎；②對于預測易缺氧發作者（頻繁缺氧發作；靜息時氧飽和度＜80%；造影時肺動脈前向血流明顯緩慢；側支血管特別粗大及豐富等），則在手術當日先于導管室優先栓塞外科醫生難以結扎的側支血管，保留動脈鞘管，立即送手術室行糾正手術；③術中回血多，或術后出現疑似與側支血管相關的“灌注肺”、心力衰竭等情況，安排補救性栓塞。張飛等[23]提出以直徑4 mm作為是否術前栓塞的標準，還有待今后臨床進一步研究。
“一站式”技術在TOF合并APC治療方面與分期治療模式相比有明顯的優勢。鄭哲等[13]報道了，30例TOF合并APC患者接受介入和外科手術治療，其中15例APC栓塞術于TOF根治術前、后進行（分期組），15例接受一站式治療。結果提示兩組栓塞成功率（78%、82%）、外科手術體外循環時間（P=0.126）和主動脈阻斷時間（P=0.174）無明顯差別，但分期組的術后并發癥發生率（5/15、1/15）、住院時間（P=0.011）、住院費用（P=0.033）、ICU滯留時間（P=0.029）、氣管插管時間（P=0.009）明顯高于一站式治療組。
因此，無論采用何種聯合方式，栓塞治療都應盡可能處理所有可栓塞的側支血管，鑒于多數醫院無雜交手術室，導管室和手術室應同時做好各項準備工作，距離應近，盡量縮短栓塞后距手術時間。
4 展望
隨著實時成像技術和設備發展，在同一平臺進行外科手術和介入治療成為現實。我國于2004年開始出現雜交手術室，目前還未大規模推廣，但其安全、有效、簡便的優勢，是今后標準的治療模式，也有助于心臟內外科、介入科醫生的共同協作。