引用本文： 杜娜, 袁嵐, 唐夢琳. 品質管理圈在降低胸外科患者非計劃性拔管中的效果探討. 華西醫學, 2015, 30(1): 146-147. doi: 10.7507/1002-0179.20150041 復制
品質管理圈（品管圈），意指由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。非計劃性拔管（UEX）指在臨床醫療工作中，導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔出的現象，也包括醫護人員操作不當所致拔管。在胸外科，術后患者一般會留置多種管道，如食管癌切除術后的患者留置胃管、十二指腸營養管、胸腔閉式引流管及尿管；肺葉切除術后患者留置胸腔閉式引流管及尿管等，UEX現象時常發生。如何降低UEX發生率，確保患者安全，改善患者舒適度并提高護理質量，是胸外科護理工作高度重視的問題。2011年6月－2012年6月，我科對2 000例術后患者分別采用常規護理和品管圈護理對患者置管管道進行管理，以比較其UEX的發生情況，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇我科2011年6月－12月手術后留置管道的患者1 000例作為對照組，其中男662例，女338例；年齡57～68歲，平均60歲。留置管道情況：胃管及十二指腸營養管302例，胸腔閉式引流管1 000例，尿管1 000例，實施常規護理；2012年1月－6月手術后留置管道的患者1 000例作為觀察組，其中男703例，女297例；年齡59～70歲，平均63歲。留置管道情況：胃管及十二指腸營養管338例，胸腔閉式引流管1 000例，尿管1 000例，實施品管圈護理。兩組患者在性別、年齡、留置管道情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用常規護理
①對胃管及十二指腸營養管使用2節膠布交叉固定在鼻翼兩側及面頰處；胸腔閉式引管及尿管不作特殊處理。②24 h使用鎮痛泵，夜間疼痛劇烈的患者予以肌肉注射哌替啶50 mg。③夜間按照護理級別，按時巡視。④對煩躁的患者，經過與家屬溝通后，實行保護性約束。⑤叮囑患者及家屬不要隨意拔管。
1.2.2 觀察組實施品管圈護理
①成立管道品管圈，各個護理小組均有1～2名護士自愿加入，共8人。其中主管護師1名、護師3名，護士4名，由10年資歷主管護師擔任組長，每個月召開會議1次。
②小組成員統一思想，以降低患者UEX發生率為目標。對現存的UEX原因進行分析并提出應對措施及整改方案，持續改進，護理中予以更多的交流溝通與細微的方法處置。
③強化管道的固定：胃管及十二指腸營養管：使用一根繩索在鼻翼處環繞并打結后經耳后將繩索雙側末端繞到下頜處打活結；胸腔閉式引管：在留置管道順延而下的8～10 cm處使用寬膠布交叉固定法將胸腔閉式引流管固定于皮膚上；尿管：每日行尿管護理同時檢查氣囊注水量10～20 mL，防止牽拉和滑脫。
④充分鎮痛：將術后疼痛護理作為重點工作，結合手術部位和性質，評估術后疼痛較劇烈者，在麻醉藥物作用未消失前，采取主動預防性給藥，應用綜合止痛方法將疼痛降到最低。即除術后24 h使用鎮痛泵外，術后3 d口服或管喂氨酚羥考酮止痛藥2次/d，疼痛劇烈者睡前常規給予肌肉注射哌替啶50 mg，減輕痛苦，改善其舒適度，達到有效地鎮痛目的。
⑤鎮靜：對煩躁者，在保證醫療安全的前提下給予口服或肌肉注射鎮靜藥物；病情不允許鎮靜者，經過與家屬溝通并取得同意后，實施保護性約束，確保管道安全。
⑥加強夜間巡視：夜班護士輪流巡視，UEX高峰時段增加巡視頻率，以便及時發現UEX隱患。
⑦加強健康宣教及溝通：各班接班時需向患者及家屬宣教留置各種管道的目的及重要性，提高患者及家屬對置管重要性的認知，從而自覺維護管道。同時告之患者及家屬，若有不適，需及時告之醫護人員，以便對癥處理，切不可私自拔管。并指導患者家屬共同參與護理計劃和護理措施的實施，主動配合治療及護理，減少患者意外拔管事件的發生。
2 結果
對照組發生UEX者38例，發生率為3.8%，而觀察組發生UEX者20例，發生率為2.0%，可見觀察組UEX發生率明顯低于對照組。見表 1。
表1
兩組UEX情況比較（n=1 000，例）
3 討論
UEX的發生，可能會造成患者感染、病情加重、再次插管率增加、住院日的延長，住院費用的增加，甚至危及生命，給醫療留下糾紛隱患，增加醫護工作量[2]。品管圈活動的開展，使大家對UEX原因有了進一步認識：①胃管、十二指腸營養管固定于患者鼻部及面部，由于鼻腔分泌物及面部油性分泌物的作用使膠布粘性下降，易導致管道滑出或脫出[3]。
②開胸術后所引起的疼痛是外科手術中最為劇烈的，胸腔閉式引流管對逐漸復張的肺組織的刺激會加重疼痛[4]，劇烈的疼痛易導致患者煩躁，情緒的緊張、恐懼，極易導致意外拔管。③食管癌術后由于要禁食、禁飲5～7 d，營養的攝入需要十二指腸營養管，管道對咽喉、鼻黏膜等有刺激作用，可引起咽部腫痛、惡心，安置時間越長，刺激越難耐受，舒適度下降，易發生UEX[4]。④此外，夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，血氧飽和度較白天清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[5-6]，導致行為不穩定，患者易出現無意識性拔管。
患者發生UEX后，應根據癥狀進行評估，再采取相應處理方式[7-8]。當胃管發生UEX，若患者胃腸功能已基本恢復，則無需重新置管；如其胃腸功能尚未恢復，則需由醫生在胃鏡下重新安置胃管，繼續胃腸減壓。當營養管發生UEX，若患者已開始進食，則鼓勵其自己進食，少量多餐，無需特殊處理；若尚未開始進食，則改為靜脈高營養治療。當胸腔閉式引流管發生UEX，應立即閉合引流口皮膚并通知醫生，由醫生對患者肺復張情況進行評估，若復張良好，醫生可采取床旁換藥并縫合引流口皮膚；若復張欠佳，醫生可采取床旁重新安置胸腔式引流管。當發生尿管UEX，若能自解小便，則無需特殊處理；若患者尚不具備自解能力，則遵醫囑重新安置尿管。
通過對UEX原因分析基礎上，確立以降低UEX發生率為目的的品管圈護理目標，圍繞患者拔管相關因素，采取多項措施進行全方位護理，不僅有效降低了觀察組UEX發生率，提高護理安全質量，且還通過充分發揮其自身價值，激發了每位成員的主觀能動性與工作積極性，使每一個人都有參與解決問題的機會，在工作中獲得滿足感與成就感。此外，通過小組成員合作互助，不僅提升了成員解決問題的能力，也提升了整個團隊合作精神。從而達到增強護理質量，提升患者滿意度的效果。
品質管理圈（品管圈），意指由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。非計劃性拔管（UEX）指在臨床醫療工作中，導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔出的現象，也包括醫護人員操作不當所致拔管。在胸外科，術后患者一般會留置多種管道，如食管癌切除術后的患者留置胃管、十二指腸營養管、胸腔閉式引流管及尿管；肺葉切除術后患者留置胸腔閉式引流管及尿管等，UEX現象時常發生。如何降低UEX發生率，確保患者安全，改善患者舒適度并提高護理質量，是胸外科護理工作高度重視的問題。2011年6月－2012年6月，我科對2 000例術后患者分別采用常規護理和品管圈護理對患者置管管道進行管理，以比較其UEX的發生情況，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇我科2011年6月－12月手術后留置管道的患者1 000例作為對照組，其中男662例，女338例；年齡57～68歲，平均60歲。留置管道情況：胃管及十二指腸營養管302例，胸腔閉式引流管1 000例，尿管1 000例，實施常規護理；2012年1月－6月手術后留置管道的患者1 000例作為觀察組，其中男703例，女297例；年齡59～70歲，平均63歲。留置管道情況：胃管及十二指腸營養管338例，胸腔閉式引流管1 000例，尿管1 000例，實施品管圈護理。兩組患者在性別、年齡、留置管道情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用常規護理
①對胃管及十二指腸營養管使用2節膠布交叉固定在鼻翼兩側及面頰處；胸腔閉式引管及尿管不作特殊處理。②24 h使用鎮痛泵，夜間疼痛劇烈的患者予以肌肉注射哌替啶50 mg。③夜間按照護理級別，按時巡視。④對煩躁的患者，經過與家屬溝通后，實行保護性約束。⑤叮囑患者及家屬不要隨意拔管。
1.2.2 觀察組實施品管圈護理
①成立管道品管圈，各個護理小組均有1～2名護士自愿加入，共8人。其中主管護師1名、護師3名，護士4名，由10年資歷主管護師擔任組長，每個月召開會議1次。
②小組成員統一思想，以降低患者UEX發生率為目標。對現存的UEX原因進行分析并提出應對措施及整改方案，持續改進，護理中予以更多的交流溝通與細微的方法處置。
③強化管道的固定：胃管及十二指腸營養管：使用一根繩索在鼻翼處環繞并打結后經耳后將繩索雙側末端繞到下頜處打活結；胸腔閉式引管：在留置管道順延而下的8～10 cm處使用寬膠布交叉固定法將胸腔閉式引流管固定于皮膚上；尿管：每日行尿管護理同時檢查氣囊注水量10～20 mL，防止牽拉和滑脫。
④充分鎮痛：將術后疼痛護理作為重點工作，結合手術部位和性質，評估術后疼痛較劇烈者，在麻醉藥物作用未消失前，采取主動預防性給藥，應用綜合止痛方法將疼痛降到最低。即除術后24 h使用鎮痛泵外，術后3 d口服或管喂氨酚羥考酮止痛藥2次/d，疼痛劇烈者睡前常規給予肌肉注射哌替啶50 mg，減輕痛苦，改善其舒適度，達到有效地鎮痛目的。
⑤鎮靜：對煩躁者，在保證醫療安全的前提下給予口服或肌肉注射鎮靜藥物；病情不允許鎮靜者，經過與家屬溝通并取得同意后，實施保護性約束，確保管道安全。
⑥加強夜間巡視：夜班護士輪流巡視，UEX高峰時段增加巡視頻率，以便及時發現UEX隱患。
⑦加強健康宣教及溝通：各班接班時需向患者及家屬宣教留置各種管道的目的及重要性，提高患者及家屬對置管重要性的認知，從而自覺維護管道。同時告之患者及家屬，若有不適，需及時告之醫護人員，以便對癥處理，切不可私自拔管。并指導患者家屬共同參與護理計劃和護理措施的實施，主動配合治療及護理，減少患者意外拔管事件的發生。
2 結果
對照組發生UEX者38例，發生率為3.8%，而觀察組發生UEX者20例，發生率為2.0%，可見觀察組UEX發生率明顯低于對照組。見表 1。
表1
兩組UEX情況比較（n=1 000，例）
3 討論
UEX的發生，可能會造成患者感染、病情加重、再次插管率增加、住院日的延長，住院費用的增加，甚至危及生命，給醫療留下糾紛隱患，增加醫護工作量[2]。品管圈活動的開展，使大家對UEX原因有了進一步認識：①胃管、十二指腸營養管固定于患者鼻部及面部，由于鼻腔分泌物及面部油性分泌物的作用使膠布粘性下降，易導致管道滑出或脫出[3]。
②開胸術后所引起的疼痛是外科手術中最為劇烈的，胸腔閉式引流管對逐漸復張的肺組織的刺激會加重疼痛[4]，劇烈的疼痛易導致患者煩躁，情緒的緊張、恐懼，極易導致意外拔管。③食管癌術后由于要禁食、禁飲5～7 d，營養的攝入需要十二指腸營養管，管道對咽喉、鼻黏膜等有刺激作用，可引起咽部腫痛、惡心，安置時間越長，刺激越難耐受，舒適度下降，易發生UEX[4]。④此外，夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，血氧飽和度較白天清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[5-6]，導致行為不穩定，患者易出現無意識性拔管。
患者發生UEX后，應根據癥狀進行評估，再采取相應處理方式[7-8]。當胃管發生UEX，若患者胃腸功能已基本恢復，則無需重新置管；如其胃腸功能尚未恢復，則需由醫生在胃鏡下重新安置胃管，繼續胃腸減壓。當營養管發生UEX，若患者已開始進食，則鼓勵其自己進食，少量多餐，無需特殊處理；若尚未開始進食，則改為靜脈高營養治療。當胸腔閉式引流管發生UEX，應立即閉合引流口皮膚并通知醫生，由醫生對患者肺復張情況進行評估，若復張良好，醫生可采取床旁換藥并縫合引流口皮膚；若復張欠佳，醫生可采取床旁重新安置胸腔式引流管。當發生尿管UEX，若能自解小便，則無需特殊處理；若患者尚不具備自解能力，則遵醫囑重新安置尿管。
通過對UEX原因分析基礎上，確立以降低UEX發生率為目的的品管圈護理目標，圍繞患者拔管相關因素，采取多項措施進行全方位護理，不僅有效降低了觀察組UEX發生率，提高護理安全質量，且還通過充分發揮其自身價值，激發了每位成員的主觀能動性與工作積極性，使每一個人都有參與解決問題的機會，在工作中獲得滿足感與成就感。此外，通過小組成員合作互助，不僅提升了成員解決問題的能力，也提升了整個團隊合作精神。從而達到增強護理質量，提升患者滿意度的效果。
