引用本文： 杜春萍, 陳佳佳, 鐘璐穎, 張建梅. 蘆山地震骨折傷員系統化早期康復護理. 華西醫學, 2015, 30(1): 144-145. doi: 10.7507/1002-0179.20150040 復制
地震傷中以骨損傷較為多見。地震傷員從受傷到入院具有收治高峰出現早、持續時間短等特點。這要求醫護人員對傷員進行及時的安置與處理。促進傷員及早康復、重返社會是醫務人員面臨的主要問題。廣大骨科醫生對骨損傷患者進行早期有效的功能鍛煉已達成共識[1]。早期康復護理對骨折恢復具有重要意義[2]。借助汶川地震的護理管理實踐經驗[3]，我們從傷員入院開始就介入系統化早期康復護理，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年4月23日－5月6日收治的地震傷員69例，其中男39例，女30例；年齡6～82歲，平均52.8歲。上肢骨折42例，下肢骨折20例，頸椎、胸椎骨折各4例，腰椎骨折21例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴肺挫裂傷、血氣胸4例。
1.2 方法
1.2.1 醫護治一體化早期康復護理評估
地震傷員入院后第2天，一體化工作模式立即進入工作狀態。由骨科醫生、骨科護士、康復醫生、物理治療師、作業治療師、假肢矯形師組成醫護治一體化小組，共同查房。對患者進行全面康復評估后，共同制定康復治療的目標及方案，監督實施康復治療。病情危重且有功能障礙者（25例），床旁實施個體化康復治療；病情穩定且有功能障礙者（44例），轉入康復病房實施系統化康復治療。
1.2.2 心理干預
地震傷員因傷勢突發疼痛和不同的功能障礙，存在各種不同的心理問題，如震驚、否認、悲觀、焦慮等。由心理醫師、心理治療師、責任護士和志愿者組成一體化心理干預團隊，由心理醫師和治療師進行評估后，判斷傷員的心理障礙類型，分為輕、重癥2種。重癥患者（29例）由心理治療師進行專業心理康復疏導并配合藥物治療、行為治療等；輕癥傷員（37例）由責任護士在心理治療師指導下進行心理疏導；無陪伴傷員（3例）由志愿者和責任護士共同進行心理疏導。耐心地傾聽患者的訴說，解答傷員的疑問，鼓勵其積極面對病情。
1.2.3 系統化早期康復功能鍛煉
①肢體腫脹及疼痛的處理。遵循PRICE（保護、休息、冰敷、加壓包扎和患肢抬高）治療方案[4]，以防治肢體的腫脹。對所有傷員受傷肢體進行適當保護和制動，功能位的擺放，利用冰袋冰敷減少出血和減輕水腫，抬高患肢時讓肢體遠端必須高于近端且高于心臟，給予彈力繃帶包扎患肢促進靜脈回流。
②肌力訓練。所有傷員在治療師指導下進行個體化肌力訓練，回病房后由康復專業護士再次督促強化訓練。骨折固定部位的肌肉訓練3次/d，5～10 min/次，訓練傷員做有節奏的等長收縮練習，讓其盡最大力量收縮然后放松，以不引起疲勞為宜；患側未受累部位的肌力訓練，以不影響骨折復位與固定為前提，選擇等長或等張收縮訓練；健側肢體與軀干各肌群的肌力訓練，采取等張收縮練習及等張抗阻練習。
③物理因子治療。超短波療法、低頻磁療、超聲波、沖擊波等療法能消炎止痛，消除腫脹，促進成骨，加速骨折愈合。根據不同類型的骨折，依據康復評定結果，選擇適當的物理因子治療。本組42例上肢骨折傷員，采用低頻磁場治療；20例下肢骨折傷員、2例骨盆骨折傷員采用超短波治療。
④呼吸訓練和正常活動訓練。高齡（≥70歲）和骨折較嚴重需長時間臥床的傷員20例，采用呼吸訓練器進行呼氣、吸氣功能訓練，3次/d，由康復專科護士指導訓練，并將每次訓練的潮氣量進行記錄，循序漸進調整訓練方案。管床康復護士鼓勵并協助傷員盡早離床。絕對臥床的傷員每日督促做床上保健操、胸式呼吸、腹式呼吸，指導排痰，以改善傷員的全身狀況，預防壓瘡、廢用性綜合征等并發癥。
⑤關節活動度訓練。健側肢體和患肢非固定關節分別采取被動及主動訓練，3次/d，5～10 min/次，逐漸增加關節活動范圍。42例上肢骨折傷員以肩關節屈伸、內收外展、內旋外旋，肘關節屈伸及手掌對掌、指關節、指間關節的屈伸練習為主；20例下肢骨折傷員以髖關節屈伸、內收外展、內旋外旋，膝關節的屈伸，踝關節的背屈運動為主。其他骨折傷員以四肢肢體的主動訓練為主。固定關節早期關節活動練習由治療師進行訓練。
1.3 康復護理療效評估
統計康復護理前后存在各種功能障礙的患者例數。對所有地震傷員系統化早期康復護理實施前后存在功能問題的患者例數進行對比。減少率=（干預前患者例數－干預后患者例數）/干預前例數×100%。
2 結果
69例地震傷員系統化早期康復護理實施前后功能障礙的患者例數對比可見，心理功能障礙，疼痛感覺功能障礙，肌力、關節活動度運動功能障礙，呼吸功能障礙和日常生活活動能力受限等功能障礙在系統化早期康復措施的干預下，均減少了80%以上，功能障礙得到了有效解決。見表 1。
表1
康復護理前后存在功能障礙的患者情況
3 討論
地震傷骨折，病情復雜，對患者進行早期康復評估，制定個性化的康復治療有利于促進患者康復。骨折愈合早期，由于肢體腫脹、疼痛，骨折部位軟組織條件欠佳，骨折斷端不穩定，很容易再移位，進行早期功能訓練的重點是消腫止痛，預防感染，保護骨折部位的穩定性，促進骨折愈合，預防患側及健側肌肉萎縮，在病情和條件許可下增加患側關節活動度、提高肌力，以促進患者康復[4]。運用物理因子療法、主動被動活動等方法能促進血腫和滲出物的吸收，改善血液循環，使肢體腫脹盡早消除。早期進行肌力訓練，肢體主動或被動運動是防止關節粘連，恢復關節活動度的有效方法。通過心理評估和心理干預，增加傷員的自信心，使傷員能積極愉快主動參與康復訓練。通過早期有針對性的康復護理、康復宣教、早期治療可最大程度地提高傷員日常生活活動能力。
系統化早期康復護理是地震傷員值得推廣的工作模式。早期康復護理評估、心理干預、康復功能鍛煉的系統化工作模式，是在醫護治一體化小組、家屬和志愿者共同參與下完成的。劉燕等[5]運用醫護一體化模式有效提高了護士臨床科研能力；李俊英等[6]發現，運用醫護一體化管理模式能有效地提高醫護工作效率；蔣海蘭等[7]報道醫護患一體化查房能有效提高患者疾病認知程度及滿意度，提高護士的病情知曉率及健康教育執行率；我們前期也報道了“醫護治一體化”模式提高康復護士專業能力的體會[8]。
綜上所述，對地震骨折傷員進行早期一體化康復護理，有利于患者功能障礙恢復，提高患者生活質量。此次蘆山地震骨折傷員系統化早期康復護理經驗提示我們，系統化早期康復護理是值得推廣的工作模式。
地震傷中以骨損傷較為多見。地震傷員從受傷到入院具有收治高峰出現早、持續時間短等特點。這要求醫護人員對傷員進行及時的安置與處理。促進傷員及早康復、重返社會是醫務人員面臨的主要問題。廣大骨科醫生對骨損傷患者進行早期有效的功能鍛煉已達成共識[1]。早期康復護理對骨折恢復具有重要意義[2]。借助汶川地震的護理管理實踐經驗[3]，我們從傷員入院開始就介入系統化早期康復護理，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年4月23日－5月6日收治的地震傷員69例，其中男39例，女30例；年齡6～82歲，平均52.8歲。上肢骨折42例，下肢骨折20例，頸椎、胸椎骨折各4例，腰椎骨折21例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴肺挫裂傷、血氣胸4例。
1.2 方法
1.2.1 醫護治一體化早期康復護理評估
地震傷員入院后第2天，一體化工作模式立即進入工作狀態。由骨科醫生、骨科護士、康復醫生、物理治療師、作業治療師、假肢矯形師組成醫護治一體化小組，共同查房。對患者進行全面康復評估后，共同制定康復治療的目標及方案，監督實施康復治療。病情危重且有功能障礙者（25例），床旁實施個體化康復治療；病情穩定且有功能障礙者（44例），轉入康復病房實施系統化康復治療。
1.2.2 心理干預
地震傷員因傷勢突發疼痛和不同的功能障礙，存在各種不同的心理問題，如震驚、否認、悲觀、焦慮等。由心理醫師、心理治療師、責任護士和志愿者組成一體化心理干預團隊，由心理醫師和治療師進行評估后，判斷傷員的心理障礙類型，分為輕、重癥2種。重癥患者（29例）由心理治療師進行專業心理康復疏導并配合藥物治療、行為治療等；輕癥傷員（37例）由責任護士在心理治療師指導下進行心理疏導；無陪伴傷員（3例）由志愿者和責任護士共同進行心理疏導。耐心地傾聽患者的訴說，解答傷員的疑問，鼓勵其積極面對病情。
1.2.3 系統化早期康復功能鍛煉
①肢體腫脹及疼痛的處理。遵循PRICE（保護、休息、冰敷、加壓包扎和患肢抬高）治療方案[4]，以防治肢體的腫脹。對所有傷員受傷肢體進行適當保護和制動，功能位的擺放，利用冰袋冰敷減少出血和減輕水腫，抬高患肢時讓肢體遠端必須高于近端且高于心臟，給予彈力繃帶包扎患肢促進靜脈回流。
②肌力訓練。所有傷員在治療師指導下進行個體化肌力訓練，回病房后由康復專業護士再次督促強化訓練。骨折固定部位的肌肉訓練3次/d，5～10 min/次，訓練傷員做有節奏的等長收縮練習，讓其盡最大力量收縮然后放松，以不引起疲勞為宜；患側未受累部位的肌力訓練，以不影響骨折復位與固定為前提，選擇等長或等張收縮訓練；健側肢體與軀干各肌群的肌力訓練，采取等張收縮練習及等張抗阻練習。
③物理因子治療。超短波療法、低頻磁療、超聲波、沖擊波等療法能消炎止痛，消除腫脹，促進成骨，加速骨折愈合。根據不同類型的骨折，依據康復評定結果，選擇適當的物理因子治療。本組42例上肢骨折傷員，采用低頻磁場治療；20例下肢骨折傷員、2例骨盆骨折傷員采用超短波治療。
④呼吸訓練和正常活動訓練。高齡（≥70歲）和骨折較嚴重需長時間臥床的傷員20例，采用呼吸訓練器進行呼氣、吸氣功能訓練，3次/d，由康復專科護士指導訓練，并將每次訓練的潮氣量進行記錄，循序漸進調整訓練方案。管床康復護士鼓勵并協助傷員盡早離床。絕對臥床的傷員每日督促做床上保健操、胸式呼吸、腹式呼吸，指導排痰，以改善傷員的全身狀況，預防壓瘡、廢用性綜合征等并發癥。
⑤關節活動度訓練。健側肢體和患肢非固定關節分別采取被動及主動訓練，3次/d，5～10 min/次，逐漸增加關節活動范圍。42例上肢骨折傷員以肩關節屈伸、內收外展、內旋外旋，肘關節屈伸及手掌對掌、指關節、指間關節的屈伸練習為主；20例下肢骨折傷員以髖關節屈伸、內收外展、內旋外旋，膝關節的屈伸，踝關節的背屈運動為主。其他骨折傷員以四肢肢體的主動訓練為主。固定關節早期關節活動練習由治療師進行訓練。
1.3 康復護理療效評估
統計康復護理前后存在各種功能障礙的患者例數。對所有地震傷員系統化早期康復護理實施前后存在功能問題的患者例數進行對比。減少率=（干預前患者例數－干預后患者例數）/干預前例數×100%。
2 結果
69例地震傷員系統化早期康復護理實施前后功能障礙的患者例數對比可見，心理功能障礙，疼痛感覺功能障礙，肌力、關節活動度運動功能障礙，呼吸功能障礙和日常生活活動能力受限等功能障礙在系統化早期康復措施的干預下，均減少了80%以上，功能障礙得到了有效解決。見表 1。
表1
康復護理前后存在功能障礙的患者情況
3 討論
地震傷骨折，病情復雜，對患者進行早期康復評估，制定個性化的康復治療有利于促進患者康復。骨折愈合早期，由于肢體腫脹、疼痛，骨折部位軟組織條件欠佳，骨折斷端不穩定，很容易再移位，進行早期功能訓練的重點是消腫止痛，預防感染，保護骨折部位的穩定性，促進骨折愈合，預防患側及健側肌肉萎縮，在病情和條件許可下增加患側關節活動度、提高肌力，以促進患者康復[4]。運用物理因子療法、主動被動活動等方法能促進血腫和滲出物的吸收，改善血液循環，使肢體腫脹盡早消除。早期進行肌力訓練，肢體主動或被動運動是防止關節粘連，恢復關節活動度的有效方法。通過心理評估和心理干預，增加傷員的自信心，使傷員能積極愉快主動參與康復訓練。通過早期有針對性的康復護理、康復宣教、早期治療可最大程度地提高傷員日常生活活動能力。
系統化早期康復護理是地震傷員值得推廣的工作模式。早期康復護理評估、心理干預、康復功能鍛煉的系統化工作模式，是在醫護治一體化小組、家屬和志愿者共同參與下完成的。劉燕等[5]運用醫護一體化模式有效提高了護士臨床科研能力；李俊英等[6]發現，運用醫護一體化管理模式能有效地提高醫護工作效率；蔣海蘭等[7]報道醫護患一體化查房能有效提高患者疾病認知程度及滿意度，提高護士的病情知曉率及健康教育執行率；我們前期也報道了“醫護治一體化”模式提高康復護士專業能力的體會[8]。
綜上所述，對地震骨折傷員進行早期一體化康復護理，有利于患者功能障礙恢復，提高患者生活質量。此次蘆山地震骨折傷員系統化早期康復護理經驗提示我們，系統化早期康復護理是值得推廣的工作模式。
