引用本文： 賈瑛. 自體軟骨細胞膜片移植修復膝關節軟骨損傷的康復護理. 華西醫學, 2015, 30(1): 141-143. doi: 10.7507/1002-0179.20150038 復制
膝關節軟骨損傷是一種常見病，由于關節軟骨缺乏血管、淋巴和神經，因此關節軟骨一旦損傷，自我修復能力非常有限。傳統的治療方法如關節腔清理術、微骨折術、鉆孔術等術式，術后檢查顯示修復的多為纖維軟骨，而不是關節本身具備的透明軟骨，手術效果隨時間的延長而降低[1]。所以一旦發生，幾乎無治愈希望，最終往往發展到骨關節炎[2]。隨著組織工程學技術的發展和進步，自體軟骨細胞膜片移植修復技術成為目前較為理想的軟骨損傷治療方法之一。其方法是從自體軟骨組織中分離軟骨細胞后進行體外培養擴增，制備成自體軟骨細胞膜片，將含有大量生物活性因子的自體軟骨細胞膜片移植至缺損部位，并用纖維蛋白粘合劑對移植物進行密封固定，最大程度地恢復關節功能。2012年6月－2013年9月，我們對6例膝關節軟骨損傷患者施行自體軟骨細胞膜片移植修復術，并予以相應的康復護理，獲得滿意康復效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年6月－2013年9月收治單側膝關節軟骨損傷患者6例，其中男4例，女2例；年齡14～32歲，平均23歲。均以“膝關節軟骨損傷”入院，擬行自體軟骨細胞膜片移植修復術。
1.2 手術方法
患者初次入院后行膝關節鏡檢查、關節清理，對關節非負重區的軟骨修整成形、取出的軟骨無菌保存送實驗室培養。術后3個月，若軟骨細胞膜片生長良好，患者第2次入院。取自體軟骨細胞膜片填充于膝關節軟骨缺損區，表面白蛋白凝膠固定，靜置5 min，細胞膜片固定良好，屈伸膝關節活動后膜片位置無變動，見屈膝時脛骨平臺正對軟骨缺損區，逐層縫合切口，加壓包扎，支具屈膝合適角度后外固定。
2 結果
本組6例患者進行自體軟骨細胞膜片移植修復術，手術順利，術后7～10 d出院，平均隨訪10個月，術前癥狀消失、關節軟骨面平整、關節活動度正常、術后均未發生并發癥，康復護理臨床效果滿意。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
由于自體軟骨細胞膜片移植修復術是一項新的技術，患者及家屬對該方法的安全性及療效均存在不同程度的顧慮。對此，我們積極開展相關知識宣教，就移植修復術的方法、過程、預后逐一向患者講解，并列舉成功案例，以提高患者及家屬對治療方式的認識，消除術前緊張情緒。
3.1.2 卡盤支具功能鍛煉指導
因術后患肢需在卡盤支具輔助下行功能鍛煉，為此重視對卡盤支具的術前指導十分重要。護士床旁演示佩戴方法及角度調節要領，為患者術后康復適應作好準備。同時指導患者開展踝泵運動、直腿抬高訓練、拐杖使用等。
3.2 術后護理
3.2.1 密切觀察生命體征
術后患者返回病房，即予心電監護、氧氣吸入，密切監測其生命體征變化。
3.2.2 患肢特殊體位護理
由于不同的軟骨缺損區域需要調整不同的固定角度才能更好地擠壓固定，防止膜片脫落。本組患者術畢返回病房后，用卡盤支具支托患側膝關節制動于屈曲20～30°位72 h，膝關節下墊軟枕抬高15°，促進靜脈血液回流，并且保持患肢中立位，防止患肢外展壓迫腓總神經。患者屈曲制動后，鼓勵其盡早行股四頭肌等長收縮練習及踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓的發生。
3.2.3 傷口護理
傷口局部需要持續冰敷1周，冰敷可使微血管收縮，通透性降低，減少出血，減慢神經傳導速率，麻痹局部末梢神經，降低組織溫度及細胞代謝，具有止血、止痛、消腫的作用[3]。冰袋大小以10 cm×15 cm、2袋為宜，防止患者隨意增減冰袋數量或在冰袋與外敷料之間加墊衣物影響冰敷效果，同時防止冰袋表面的冷凝水浸濕敷料導致傷口感染。
3.2.4 重視疼痛的觀察
術后第3天患肢開始采用連續被動功能鍛煉儀器（CPM），進行功能鍛煉2次/d（30°以內）。功能鍛煉過程中，如果患肢關節出現疼痛，須立即報告醫生，必要時停止功能鍛煉，防止移植的細胞膜片移位。由于疼痛程度直接或間接反映術后康復況狀，因此應重視患者疼痛問題的主訴和觀察，術后均采用數字分級法（NRS）進行疼痛評分，依據疼痛評分結果及時更改評估頻次。本組6例患者，4～7分的患者，評估4次/d，并采取藥物治療，如帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈注射2次/d，同時給予冰敷、分散患者注意力、心理疏導等處置方式，以緩解患者的痛苦。
3.2.5 移植物過敏反應的觀察
術后1周內測量體溫4～6次/d，觀察有無發熱，患肢傷口有無滲出、疼痛、腫脹等表現。3例患者術后體溫37.3～37.7℃，未予特殊處理，3 d后體溫恢復正常。1例患者術后第5天體溫仍達37.8℃，查患膝稍腫脹，浮髕試驗陽性，抽出關節腔積液約25 mL，給予加壓包扎，繼續局部冰敷緩減疼痛，減少關節腔滲出且暫不活動，術后10 d患肢腫脹消退，浮髕試驗陰性，體溫正常。
3.2.6 心理康復指導
心理康復決定肢體功能的康復，只有患者戰勝自我，充分解除思想顧慮，才會積極主動地配合治療和護理[4]。由于此手術屬我科新開展的技術，患者不同程度存在擔心移植物位置松動、脫落且畏懼疼痛，主動配合意識不強，依從性差等現象，早期功能鍛煉的主動性和準確性與計劃要求存在差距[5]。針對患者心理顧慮，護理人員一方面耐心作好康復鍛煉重要性的宣傳，另一方面每天在床旁進行康復指導和督促，促進康復計劃的實施。
3.2.7 制定個體化康復方案
手術的成功只是治療的一個環節，術后康復才是手術的最終目的。我們為患者制定了為期6個月、共7個階段的個體化康復方案。①術后1～3 d：患肢佩戴卡盤支具屈曲制動固定，主要做肌肉收縮鍛煉和踝泵運動。②術后4～7 d：膝關節可以伸直位，利用CPM機被動功能鍛煉4次/d，運動范圍限制在30°內，同時將卡盤支具活動范圍調整為0～30°，可以佩戴卡盤支具進行床上直腿抬高練習100次/d，分次完成。③術后2～3周：運動范圍限制在60°內，床上直腿抬高練習200次/d，分次完成。此階段在卡盤支具保護下不負重鍛煉，可以扶雙拐平地行走，注意指導患者使用雙拐時應將身體的重量放在雙手上。④術后4～6周：運動范圍限制在90°內，可以扶單拐行走，部分負重，繼續床上直腿抬高練習。⑤術后7～12周：重點是進行肌肉和肢體的協調訓練，比如練習下坡行走、上下樓梯。⑥術后13周開始：可以棄拐進行日常活動，加強肌肉力量訓練，比如騎自行車、游泳，繼續床上直腿抬高練習。⑦術后6個月：可以完全恢復正常的生活、運動，但避免競技類運動。
4 討論
目前, 全球約有4億人患有各種骨關節疾病，而中國骨關節炎患者占1/3[6]。關節軟骨損傷的修復治療一直是骨科領域攻克的一個難題。基質誘導的自體軟骨細胞移植手術的成功，為患者帶來希望。目前自體軟骨細胞膜片移植修復術已在國內多家醫院應用，如北京武警總醫院骨軟骨科、溫州醫學院附屬第二醫院骨科等。自體軟骨細胞移植修復術的主要優點在于修復后形成的是透明軟骨而不是纖維軟骨，修復效果較好，修復面積較大。但也存在一些缺點，如需二次手術、術后康復時間長、技術要求高、新生成的細胞表型不穩定、骨膜相關并發癥多等[7]。
本組6例患者通過取自體軟骨細胞膜片移植修復軟骨缺損，經隨訪10個月，從臨床恢復效果來看，術前癥狀消失，關節活動度正常，手術及康復護理效果滿意，表明自體軟骨細胞膜片移植修復軟骨缺損可以預防膝關節軟骨進一步受到損害，從而延遲骨關節炎的發生。在護理方面，術后除配合醫生進行細致的心理護理、密切觀察病情外，其康復訓練是最核心的護理手段，不僅需要嚴謹的方案，而且要按階段計劃、有技巧地進行，同時又是持久的、所必需的重要鍛煉任務內容[8]。制定良好的個體化康復護理計劃、指導功能鍛煉、定期隨訪，隨時關注患者康復狀況，及時給予指導是患者取得良好效果的重要保證。
膝關節軟骨損傷是一種常見病，由于關節軟骨缺乏血管、淋巴和神經，因此關節軟骨一旦損傷，自我修復能力非常有限。傳統的治療方法如關節腔清理術、微骨折術、鉆孔術等術式，術后檢查顯示修復的多為纖維軟骨，而不是關節本身具備的透明軟骨，手術效果隨時間的延長而降低[1]。所以一旦發生，幾乎無治愈希望，最終往往發展到骨關節炎[2]。隨著組織工程學技術的發展和進步，自體軟骨細胞膜片移植修復技術成為目前較為理想的軟骨損傷治療方法之一。其方法是從自體軟骨組織中分離軟骨細胞后進行體外培養擴增，制備成自體軟骨細胞膜片，將含有大量生物活性因子的自體軟骨細胞膜片移植至缺損部位，并用纖維蛋白粘合劑對移植物進行密封固定，最大程度地恢復關節功能。2012年6月－2013年9月，我們對6例膝關節軟骨損傷患者施行自體軟骨細胞膜片移植修復術，并予以相應的康復護理，獲得滿意康復效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年6月－2013年9月收治單側膝關節軟骨損傷患者6例，其中男4例，女2例；年齡14～32歲，平均23歲。均以“膝關節軟骨損傷”入院，擬行自體軟骨細胞膜片移植修復術。
1.2 手術方法
患者初次入院后行膝關節鏡檢查、關節清理，對關節非負重區的軟骨修整成形、取出的軟骨無菌保存送實驗室培養。術后3個月，若軟骨細胞膜片生長良好，患者第2次入院。取自體軟骨細胞膜片填充于膝關節軟骨缺損區，表面白蛋白凝膠固定，靜置5 min，細胞膜片固定良好，屈伸膝關節活動后膜片位置無變動，見屈膝時脛骨平臺正對軟骨缺損區，逐層縫合切口，加壓包扎，支具屈膝合適角度后外固定。
2 結果
本組6例患者進行自體軟骨細胞膜片移植修復術，手術順利，術后7～10 d出院，平均隨訪10個月，術前癥狀消失、關節軟骨面平整、關節活動度正常、術后均未發生并發癥，康復護理臨床效果滿意。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
由于自體軟骨細胞膜片移植修復術是一項新的技術，患者及家屬對該方法的安全性及療效均存在不同程度的顧慮。對此，我們積極開展相關知識宣教，就移植修復術的方法、過程、預后逐一向患者講解，并列舉成功案例，以提高患者及家屬對治療方式的認識，消除術前緊張情緒。
3.1.2 卡盤支具功能鍛煉指導
因術后患肢需在卡盤支具輔助下行功能鍛煉，為此重視對卡盤支具的術前指導十分重要。護士床旁演示佩戴方法及角度調節要領，為患者術后康復適應作好準備。同時指導患者開展踝泵運動、直腿抬高訓練、拐杖使用等。
3.2 術后護理
3.2.1 密切觀察生命體征
術后患者返回病房，即予心電監護、氧氣吸入，密切監測其生命體征變化。
3.2.2 患肢特殊體位護理
由于不同的軟骨缺損區域需要調整不同的固定角度才能更好地擠壓固定，防止膜片脫落。本組患者術畢返回病房后，用卡盤支具支托患側膝關節制動于屈曲20～30°位72 h，膝關節下墊軟枕抬高15°，促進靜脈血液回流，并且保持患肢中立位，防止患肢外展壓迫腓總神經。患者屈曲制動后，鼓勵其盡早行股四頭肌等長收縮練習及踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓的發生。
3.2.3 傷口護理
傷口局部需要持續冰敷1周，冰敷可使微血管收縮，通透性降低，減少出血，減慢神經傳導速率，麻痹局部末梢神經，降低組織溫度及細胞代謝，具有止血、止痛、消腫的作用[3]。冰袋大小以10 cm×15 cm、2袋為宜，防止患者隨意增減冰袋數量或在冰袋與外敷料之間加墊衣物影響冰敷效果，同時防止冰袋表面的冷凝水浸濕敷料導致傷口感染。
3.2.4 重視疼痛的觀察
術后第3天患肢開始采用連續被動功能鍛煉儀器（CPM），進行功能鍛煉2次/d（30°以內）。功能鍛煉過程中，如果患肢關節出現疼痛，須立即報告醫生，必要時停止功能鍛煉，防止移植的細胞膜片移位。由于疼痛程度直接或間接反映術后康復況狀，因此應重視患者疼痛問題的主訴和觀察，術后均采用數字分級法（NRS）進行疼痛評分，依據疼痛評分結果及時更改評估頻次。本組6例患者，4～7分的患者，評估4次/d，并采取藥物治療，如帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈注射2次/d，同時給予冰敷、分散患者注意力、心理疏導等處置方式，以緩解患者的痛苦。
3.2.5 移植物過敏反應的觀察
術后1周內測量體溫4～6次/d，觀察有無發熱，患肢傷口有無滲出、疼痛、腫脹等表現。3例患者術后體溫37.3～37.7℃，未予特殊處理，3 d后體溫恢復正常。1例患者術后第5天體溫仍達37.8℃，查患膝稍腫脹，浮髕試驗陽性，抽出關節腔積液約25 mL，給予加壓包扎，繼續局部冰敷緩減疼痛，減少關節腔滲出且暫不活動，術后10 d患肢腫脹消退，浮髕試驗陰性，體溫正常。
3.2.6 心理康復指導
心理康復決定肢體功能的康復，只有患者戰勝自我，充分解除思想顧慮，才會積極主動地配合治療和護理[4]。由于此手術屬我科新開展的技術，患者不同程度存在擔心移植物位置松動、脫落且畏懼疼痛，主動配合意識不強，依從性差等現象，早期功能鍛煉的主動性和準確性與計劃要求存在差距[5]。針對患者心理顧慮，護理人員一方面耐心作好康復鍛煉重要性的宣傳，另一方面每天在床旁進行康復指導和督促，促進康復計劃的實施。
3.2.7 制定個體化康復方案
手術的成功只是治療的一個環節，術后康復才是手術的最終目的。我們為患者制定了為期6個月、共7個階段的個體化康復方案。①術后1～3 d：患肢佩戴卡盤支具屈曲制動固定，主要做肌肉收縮鍛煉和踝泵運動。②術后4～7 d：膝關節可以伸直位，利用CPM機被動功能鍛煉4次/d，運動范圍限制在30°內，同時將卡盤支具活動范圍調整為0～30°，可以佩戴卡盤支具進行床上直腿抬高練習100次/d，分次完成。③術后2～3周：運動范圍限制在60°內，床上直腿抬高練習200次/d，分次完成。此階段在卡盤支具保護下不負重鍛煉，可以扶雙拐平地行走，注意指導患者使用雙拐時應將身體的重量放在雙手上。④術后4～6周：運動范圍限制在90°內，可以扶單拐行走，部分負重，繼續床上直腿抬高練習。⑤術后7～12周：重點是進行肌肉和肢體的協調訓練，比如練習下坡行走、上下樓梯。⑥術后13周開始：可以棄拐進行日常活動，加強肌肉力量訓練，比如騎自行車、游泳，繼續床上直腿抬高練習。⑦術后6個月：可以完全恢復正常的生活、運動，但避免競技類運動。
4 討論
目前, 全球約有4億人患有各種骨關節疾病，而中國骨關節炎患者占1/3[6]。關節軟骨損傷的修復治療一直是骨科領域攻克的一個難題。基質誘導的自體軟骨細胞移植手術的成功，為患者帶來希望。目前自體軟骨細胞膜片移植修復術已在國內多家醫院應用，如北京武警總醫院骨軟骨科、溫州醫學院附屬第二醫院骨科等。自體軟骨細胞移植修復術的主要優點在于修復后形成的是透明軟骨而不是纖維軟骨，修復效果較好，修復面積較大。但也存在一些缺點，如需二次手術、術后康復時間長、技術要求高、新生成的細胞表型不穩定、骨膜相關并發癥多等[7]。
本組6例患者通過取自體軟骨細胞膜片移植修復軟骨缺損，經隨訪10個月，從臨床恢復效果來看，術前癥狀消失，關節活動度正常，手術及康復護理效果滿意，表明自體軟骨細胞膜片移植修復軟骨缺損可以預防膝關節軟骨進一步受到損害，從而延遲骨關節炎的發生。在護理方面，術后除配合醫生進行細致的心理護理、密切觀察病情外，其康復訓練是最核心的護理手段，不僅需要嚴謹的方案，而且要按階段計劃、有技巧地進行，同時又是持久的、所必需的重要鍛煉任務內容[8]。制定良好的個體化康復護理計劃、指導功能鍛煉、定期隨訪，隨時關注患者康復狀況，及時給予指導是患者取得良好效果的重要保證。