引用本文： 傅淑瓊, 廖曉陽, 張國平. 全程整體化健康教育對提高梗阻性無精子癥患者顯微外科術后隨訪依從性的效果研究. 華西醫學, 2015, 30(1): 138-140. doi: 10.7507/1002-0179.20150037 復制
無精子癥是男性不育中最嚴重的一種，發病率為1%，占男性不孕的5%～20% [1]，無精子癥根據病因分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥，其中OA占男性不孕的10%～15%，占無精子癥的40%[2]。輸精管吻合術和附睪輸精管吻合術是治療OA最為常用的方法，但傳統手術方法術復通率和致孕率仍不高。近幾年，顯微外科技術的發展，極大地提高了OA的治療效果，已成為治療OA的首選方法[3]。但手術出院不代表治療的結束，治療成功的評價標準是術后精道復通成功和受孕成功。術后患者仍需繼續治療和定期隨訪，但常規健康教育難以保證患者較好的遵醫行為，以致錯過了最佳治療時機。為此，本研究探討了全程整體化健康教育對顯微外科技術治療OA患者術后隨訪依從性的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年2月－2013年1月在四川大學華西醫院采用顯微外科技術治療的OA患者153例，采用隨機數字表按入院時間隨機化后分為2組。69例患者為對照組，年齡21～48歲，平均31歲；文化程度：大學及以上40例，中專及高中19例，初中及以下10例，采用常規健康教育。84例患者為干預組，年齡20～46歲，平均32歲；文化程度：大學及以上60例，中專及高中13例，初中及以下11例，采用全程整體化健康教育。兩組患者年齡、職業、文化程度、經濟收入比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組給予常規健康教育
給予對照組術前、術后共2個階段的健康教育。教育方式主要采取口頭講解和文字資料。健康教育內容具體包括：①疾病知識宣教。講解生殖生理知識和OA發病原因，手術治療的意義及治療轉歸等。②心理疏導，緩解心理壓力：住院期間與患者交流溝通，發現患者的問題，了解其壓力來源，給予積極心理支持，消除不良心理因素。③飲食指導和糾正不良生活習慣：指導患者多吃含蛋白質、維生素、鋅、硒的食物。避免長期穿緊身牛仔褲、久騎車，常泡溫泉和洗桑拿、吸煙酗酒等習慣；避免長期接觸農藥、油漆、高溫等影響生精功能的高危因素。④性生活指導：了解性生活史，講解有關性生活方面的知識，指導患者性交的時機、時間和頻度。指導患者要注意培養夫妻感情，避免長期不育引起性生活不和諧。
1.2.2 干預組給予全程整體化健康教育
干預組在常規健康教育的基礎上給予以家庭為單位的持續性的全程整體化健康教育。分為術前、術后、出院前、出院后繼續教育4個階段。全方位除以家庭為單位進行教育外，對配偶及家屬同時提供健康教育服務。整體化是利用口頭、文字教育、宣傳冊的基礎上增加專題講座、電教、電話、網絡等多渠道、多形式的全程健康教育。包括：①術前對患者認知進行評價，確定教育需求層次，針對性地制定健康教育計劃。包括了解患者對疾病的認知程度，健康信息的需求程度，對手術及愈后的認識水平及對今后生活的態度，對醫療費用的承受能力等，建立個人健康檔案，制定個體化教育計劃。②住院期間與配偶及家屬進行交流，了解對患者的關心程度及態度，對配偶及家屬進行相關的健康教育，取得配偶對患者堅持治療的支持。③出院時每個患者制定“隨訪卡”一式兩份，1份發給患者，1份由隨訪管理員保管。每份隨訪卡均注明患者病情和下次需要門診隨訪的時間，提前以電話和短信方式提醒患者按時門診隨訪。出院后每個月至少與患者進行1次主動電話聯系，了解患者情況，解答患者疑問。④術后門診隨訪時，設立單獨談話間，根據患者每次門診隨訪情況與患者進行交流，了解心理動態，進行心理干預，使其對治療充滿信心。關心患者術后用藥反應，因術后多數患者會服雄性激素藥物，可能會增強性欲，應指導患者夫妻應相互理解，調整性生活方式，以達到和諧的性生活。⑤每個月開展生殖健康講座、發放生殖健康手冊，介紹生殖過程、不育癥的治療方法、輔助生殖技術等，并將講授內容刻錄成光碟，發放給患者。⑥利用網絡建立互動式交流。除通過網絡向患者發布視頻和文字形式的健康教育信息外，還建立“生殖QQ群”、“生殖醫生在線”，每天固定專門管理人員對患者問題進行解答，同時也為患者搭建交流平臺，進行相互溝通和交流，緩解其壓力。
1.3 評價指標
兩組患者均告訴定期門診隨訪的重要性及隨訪要求：門診隨訪前禁欲3～7 d，術后第3個月起開始復查精液，每次間隔1個月，隨訪時間至少12個月[4]。對不便回醫院復診者，囑患者在當地醫院就診，電話聯系隨訪情況。來院隨訪患者由隨訪管理員查閱患者健康檔案后統計患者術后12個月門診隨訪次數及治療效果，對不能來院者以電話方式了解術后12個月門診隨訪情況進行統計；精液化驗中檢出精子為精道復通成功，配偶懷孕或生子為受孕成功。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者隨訪依從性的比較
兩組患者術后3個月時隨訪差異無統計學意義（P＞0.05），患者隨訪3個月以上后差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后隨訪依從性的比較[例（%）]
2.2 兩組患者治療效果評價
術后6個月內復通率和受孕率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后12個月復通率和受孕率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后治療效果評價比較[例（%）]
3 討論
隨著影像學發展和OA的檢出率不斷提高，以及顯微外科技術的普及應用，吻合口處管腔的精確對合使得OA的外科治療效果明顯改善。顯微外科技術與輔助生殖技術相比：①患者通過自然受孕獲得后代，避免了可能的倫理道德問題[5]，減小了多胎產風險，成本效益高；②精子冷藏技術和以此為基礎的精子庫的建立也為手術提供了保障。在手術過程中，常規凍存患者精子以備在手術先失敗后用于體外受精/卵胞漿內單精子注射輔助生育[6]。近10年來，顯微外科技術治療OA得到了較好發展，并取得了滿意效果。
3.1 全程整體化健康教育為患者提供大量的健康信息，增強其參與治療的主動性
Dyer等[7]認為患者所獲知的關于不育信息量及信息準確性是影響其心理最主要的因素，提出為患者提供充足有效的信息是預防、治療不育癥的基礎。患者獲取信息的途徑主要有醫療咨詢、網絡或圖書資料及媒體。不孕不育癥患者對護士的要求以講解疾病知識最多，占97%，其次為交流、精神安慰，占90%；對健康信息獲得方法以醫務人員講解最多，占95%[8]。所以，為患者提供及時、準確的信息有助于其選擇正確的治療方式，對不同時期出現的各種健康問題進行針對性解答，有助于患者理解門診隨訪的重要意義并堅持治療和隨訪。本研究也證實了這一點，通過全程健康教育對患者進行不斷的信息傳播和行為干預，可以幫助OA患者逐步形成健康的信念和態度，促進健康行為產生，從而積極主動地參與治療。
3.2 全程、全方位、多渠道的整體化健康教育，有助于緩解患者心理壓力，增強治療效果
心理因素和男性不育之間有著密切聯系，兩者間存在著互動性的循環促進和制約機制；消極或樂觀開朗的心理反應，都會不同程度地抑制或促進患者的治療效果。但在以往的OA治療中，一般只注重對疾病本身的治療而忽略了心理健康問題，以致一系列負性心理對治療效果乃至個人的生活質量帶來了不利影響。受我國傳統觀念“不孝有三，無后為大”的影響，不育癥患者的精神壓力極大，多數不愿與他人談論，在人際關系中處于一種相對隔絕的孤立狀態。且由于患者對生育期望值高，對治療抱有很大希望，但不孕癥的治療過程較長，需多次往返醫院，反復監測、檢查，并存在取精、試驗等多個測試結果階段，如多次失敗易對患者心理上造成負面影響，使其對治愈疾病喪失信心。
由此可見，患者的心理狀況不容忽視，在對其進行治療過程中，應重視心理健康問題，并采取相應的心理護理措施[9]。通過電話、網絡、面談等多渠道與患者經常溝通交流，與患者建立信任、和諧的醫患關系，可及時準確了解其心理特點、心理動態及心理需求。應用心理學的理論和技術，通過科學的解釋、善意的勸導、真誠的撫慰、有益的暗示等方法消除患者的心理顧慮，讓患者的情緒能得到可控性地渲泄和釋放，緩解心理壓力。鼓勵患者積極參加社會活動，轉移心理壓力。指導患者通過網絡平臺與病友進行交流，亦可利用其同病相憐的心理緩解患者心理壓力。通過多種方法對患者出現的心理問題給予及時疏導，讓患者擺脫與周圍社會相對隔絕的孤立狀態，使其以樂觀開朗的心情接受治療，提高治療效果。
3.3 制定隨訪制度，配備專業人員，落實責任是全程健康教育得以實施的重要保障
配備有豐富工作經驗和理論水平，有良好溝通技巧和責任心的護士作為隨訪管理員，定期對患者進行電話回訪，通過網絡隨時解答患者疑問。要求隨訪管理員必須要掌握大量OA的相關信息，在教育過程中尊重和關心患者，要切身感受患者的痛苦，同情、理解患者，與患者進行友好、和睦、深入的交流，協助患者減輕心理壓力，建立和諧、融洽的護患關系。將每個人的健康檔案錄入電腦進行電子化管理，記錄每次隨訪的檢查結果、用藥情況，隨訪發現的主要問題、健康教育內容、交待下次隨訪時間、以便動態掌握患者信息，提高工作效率。不育癥患者要特別注意保護其隱私，設立單獨談話間，利用患者門診就診時間與患者面談，進行針對性教育。對未能按期隨訪的患者主動電話聯系，告訴隨訪的重要性，督促到醫院復查。
綜上所述，通過全程整體化健康教育，干預組患者規律隨訪率較對照組得到了較大提高，治療效果也有所改善。精道復通成功率和受孕成功率的提高也表明全程健康教育對顯微外科技術治療OA有較好的促進作用。但顯微外科技術治療OA作為一門新興發展的技術，預期的術后12個月隨訪率能達到100%，實際的規律隨訪率離預期值還有很大差距，這要求在今后的工作中還要不斷學習新知識、新經驗，改進工作方法，爭取更好的效果。
無精子癥是男性不育中最嚴重的一種，發病率為1%，占男性不孕的5%～20% [1]，無精子癥根據病因分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥，其中OA占男性不孕的10%～15%，占無精子癥的40%[2]。輸精管吻合術和附睪輸精管吻合術是治療OA最為常用的方法，但傳統手術方法術復通率和致孕率仍不高。近幾年，顯微外科技術的發展，極大地提高了OA的治療效果，已成為治療OA的首選方法[3]。但手術出院不代表治療的結束，治療成功的評價標準是術后精道復通成功和受孕成功。術后患者仍需繼續治療和定期隨訪，但常規健康教育難以保證患者較好的遵醫行為，以致錯過了最佳治療時機。為此，本研究探討了全程整體化健康教育對顯微外科技術治療OA患者術后隨訪依從性的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年2月－2013年1月在四川大學華西醫院采用顯微外科技術治療的OA患者153例，采用隨機數字表按入院時間隨機化后分為2組。69例患者為對照組，年齡21～48歲，平均31歲；文化程度：大學及以上40例，中專及高中19例，初中及以下10例，采用常規健康教育。84例患者為干預組，年齡20～46歲，平均32歲；文化程度：大學及以上60例，中專及高中13例，初中及以下11例，采用全程整體化健康教育。兩組患者年齡、職業、文化程度、經濟收入比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組給予常規健康教育
給予對照組術前、術后共2個階段的健康教育。教育方式主要采取口頭講解和文字資料。健康教育內容具體包括：①疾病知識宣教。講解生殖生理知識和OA發病原因，手術治療的意義及治療轉歸等。②心理疏導，緩解心理壓力：住院期間與患者交流溝通，發現患者的問題，了解其壓力來源，給予積極心理支持，消除不良心理因素。③飲食指導和糾正不良生活習慣：指導患者多吃含蛋白質、維生素、鋅、硒的食物。避免長期穿緊身牛仔褲、久騎車，常泡溫泉和洗桑拿、吸煙酗酒等習慣；避免長期接觸農藥、油漆、高溫等影響生精功能的高危因素。④性生活指導：了解性生活史，講解有關性生活方面的知識，指導患者性交的時機、時間和頻度。指導患者要注意培養夫妻感情，避免長期不育引起性生活不和諧。
1.2.2 干預組給予全程整體化健康教育
干預組在常規健康教育的基礎上給予以家庭為單位的持續性的全程整體化健康教育。分為術前、術后、出院前、出院后繼續教育4個階段。全方位除以家庭為單位進行教育外，對配偶及家屬同時提供健康教育服務。整體化是利用口頭、文字教育、宣傳冊的基礎上增加專題講座、電教、電話、網絡等多渠道、多形式的全程健康教育。包括：①術前對患者認知進行評價，確定教育需求層次，針對性地制定健康教育計劃。包括了解患者對疾病的認知程度，健康信息的需求程度，對手術及愈后的認識水平及對今后生活的態度，對醫療費用的承受能力等，建立個人健康檔案，制定個體化教育計劃。②住院期間與配偶及家屬進行交流，了解對患者的關心程度及態度，對配偶及家屬進行相關的健康教育，取得配偶對患者堅持治療的支持。③出院時每個患者制定“隨訪卡”一式兩份，1份發給患者，1份由隨訪管理員保管。每份隨訪卡均注明患者病情和下次需要門診隨訪的時間，提前以電話和短信方式提醒患者按時門診隨訪。出院后每個月至少與患者進行1次主動電話聯系，了解患者情況，解答患者疑問。④術后門診隨訪時，設立單獨談話間，根據患者每次門診隨訪情況與患者進行交流，了解心理動態，進行心理干預，使其對治療充滿信心。關心患者術后用藥反應，因術后多數患者會服雄性激素藥物，可能會增強性欲，應指導患者夫妻應相互理解，調整性生活方式，以達到和諧的性生活。⑤每個月開展生殖健康講座、發放生殖健康手冊，介紹生殖過程、不育癥的治療方法、輔助生殖技術等，并將講授內容刻錄成光碟，發放給患者。⑥利用網絡建立互動式交流。除通過網絡向患者發布視頻和文字形式的健康教育信息外，還建立“生殖QQ群”、“生殖醫生在線”，每天固定專門管理人員對患者問題進行解答，同時也為患者搭建交流平臺，進行相互溝通和交流，緩解其壓力。
1.3 評價指標
兩組患者均告訴定期門診隨訪的重要性及隨訪要求：門診隨訪前禁欲3～7 d，術后第3個月起開始復查精液，每次間隔1個月，隨訪時間至少12個月[4]。對不便回醫院復診者，囑患者在當地醫院就診，電話聯系隨訪情況。來院隨訪患者由隨訪管理員查閱患者健康檔案后統計患者術后12個月門診隨訪次數及治療效果，對不能來院者以電話方式了解術后12個月門診隨訪情況進行統計；精液化驗中檢出精子為精道復通成功，配偶懷孕或生子為受孕成功。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者隨訪依從性的比較
兩組患者術后3個月時隨訪差異無統計學意義（P＞0.05），患者隨訪3個月以上后差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術后隨訪依從性的比較[例（%）]
2.2 兩組患者治療效果評價
術后6個月內復通率和受孕率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后12個月復通率和受孕率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后治療效果評價比較[例（%）]
3 討論
隨著影像學發展和OA的檢出率不斷提高，以及顯微外科技術的普及應用，吻合口處管腔的精確對合使得OA的外科治療效果明顯改善。顯微外科技術與輔助生殖技術相比：①患者通過自然受孕獲得后代，避免了可能的倫理道德問題[5]，減小了多胎產風險，成本效益高；②精子冷藏技術和以此為基礎的精子庫的建立也為手術提供了保障。在手術過程中，常規凍存患者精子以備在手術先失敗后用于體外受精/卵胞漿內單精子注射輔助生育[6]。近10年來，顯微外科技術治療OA得到了較好發展，并取得了滿意效果。
3.1 全程整體化健康教育為患者提供大量的健康信息，增強其參與治療的主動性
Dyer等[7]認為患者所獲知的關于不育信息量及信息準確性是影響其心理最主要的因素，提出為患者提供充足有效的信息是預防、治療不育癥的基礎。患者獲取信息的途徑主要有醫療咨詢、網絡或圖書資料及媒體。不孕不育癥患者對護士的要求以講解疾病知識最多，占97%，其次為交流、精神安慰，占90%；對健康信息獲得方法以醫務人員講解最多，占95%[8]。所以，為患者提供及時、準確的信息有助于其選擇正確的治療方式，對不同時期出現的各種健康問題進行針對性解答，有助于患者理解門診隨訪的重要意義并堅持治療和隨訪。本研究也證實了這一點，通過全程健康教育對患者進行不斷的信息傳播和行為干預，可以幫助OA患者逐步形成健康的信念和態度，促進健康行為產生，從而積極主動地參與治療。
3.2 全程、全方位、多渠道的整體化健康教育，有助于緩解患者心理壓力，增強治療效果
心理因素和男性不育之間有著密切聯系，兩者間存在著互動性的循環促進和制約機制；消極或樂觀開朗的心理反應，都會不同程度地抑制或促進患者的治療效果。但在以往的OA治療中，一般只注重對疾病本身的治療而忽略了心理健康問題，以致一系列負性心理對治療效果乃至個人的生活質量帶來了不利影響。受我國傳統觀念“不孝有三，無后為大”的影響，不育癥患者的精神壓力極大，多數不愿與他人談論，在人際關系中處于一種相對隔絕的孤立狀態。且由于患者對生育期望值高，對治療抱有很大希望，但不孕癥的治療過程較長，需多次往返醫院，反復監測、檢查，并存在取精、試驗等多個測試結果階段，如多次失敗易對患者心理上造成負面影響，使其對治愈疾病喪失信心。
由此可見，患者的心理狀況不容忽視，在對其進行治療過程中，應重視心理健康問題，并采取相應的心理護理措施[9]。通過電話、網絡、面談等多渠道與患者經常溝通交流，與患者建立信任、和諧的醫患關系，可及時準確了解其心理特點、心理動態及心理需求。應用心理學的理論和技術，通過科學的解釋、善意的勸導、真誠的撫慰、有益的暗示等方法消除患者的心理顧慮，讓患者的情緒能得到可控性地渲泄和釋放，緩解心理壓力。鼓勵患者積極參加社會活動，轉移心理壓力。指導患者通過網絡平臺與病友進行交流，亦可利用其同病相憐的心理緩解患者心理壓力。通過多種方法對患者出現的心理問題給予及時疏導，讓患者擺脫與周圍社會相對隔絕的孤立狀態，使其以樂觀開朗的心情接受治療，提高治療效果。
3.3 制定隨訪制度，配備專業人員，落實責任是全程健康教育得以實施的重要保障
配備有豐富工作經驗和理論水平，有良好溝通技巧和責任心的護士作為隨訪管理員，定期對患者進行電話回訪，通過網絡隨時解答患者疑問。要求隨訪管理員必須要掌握大量OA的相關信息，在教育過程中尊重和關心患者，要切身感受患者的痛苦，同情、理解患者，與患者進行友好、和睦、深入的交流，協助患者減輕心理壓力，建立和諧、融洽的護患關系。將每個人的健康檔案錄入電腦進行電子化管理，記錄每次隨訪的檢查結果、用藥情況，隨訪發現的主要問題、健康教育內容、交待下次隨訪時間、以便動態掌握患者信息，提高工作效率。不育癥患者要特別注意保護其隱私，設立單獨談話間，利用患者門診就診時間與患者面談，進行針對性教育。對未能按期隨訪的患者主動電話聯系，告訴隨訪的重要性，督促到醫院復查。
綜上所述，通過全程整體化健康教育，干預組患者規律隨訪率較對照組得到了較大提高，治療效果也有所改善。精道復通成功率和受孕成功率的提高也表明全程健康教育對顯微外科技術治療OA有較好的促進作用。但顯微外科技術治療OA作為一門新興發展的技術，預期的術后12個月隨訪率能達到100%，實際的規律隨訪率離預期值還有很大差距，這要求在今后的工作中還要不斷學習新知識、新經驗，改進工作方法，爭取更好的效果。
