引用本文： 張潔, 馬青, 李蓉瓊, 李蕓. 四川地區高齡糖尿病患者壓瘡護理的研究. 華西醫學, 2015, 30(1): 112-114. doi: 10.7507/1002-0179.20150036 復制
糖尿病是一種常見的、需終生治療的內分泌代謝性疾病。據統計全球約2億例糖尿病患者，且患者數在迅速增加，估計2/3～3/4新增加的糖尿病患者來自于發展中國家[1]。我國目前成人糖尿病患者約9 240萬例[2]。糖尿病可引起多個系統器官的慢性并發癥，導致功能障礙和衰竭，是致殘或致死的主要原因。壓瘡是糖尿病常見并發癥之一，且年齡越大發生率越高[3]。年齡＞80歲的糖尿病患者中，壓瘡發生率明顯高于同齡人群，壓瘡特點表現為傷口較隱匿，較難早期發現治療，傷口愈合過程緩慢或不愈合，甚至導致截肢等嚴重后果。高齡糖尿病患者壓瘡的護理難度大，護理質量要求高。2012年3月—2013年3月我們對收治的高齡糖尿病患者予以精心護理，取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年3月－2013年3月于四川大學華西醫院就診的高齡糖尿病壓瘡患者37例，其中男15例，女22例；年齡80～97歲，平均86.5歲；均為2型糖尿病患者，病史12～38年，平均17.9年；壓瘡面積1.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×9.0 cm；35例患者壓瘡院外帶入，2例因病情不允許翻身，經護理部鑒定為難免壓瘡，發生在院內。入院當天空腹血糖范圍7.9～18.6 mmol/L，平均11.7 mmol/L，采用Shea分期法[4]對傷口進行評估，壓瘡程度Ⅱ～Ⅲ期，壓瘡部位以骶尾部、髂部及足踝部為主，見表 1。
表1
高齡糖尿病患者壓瘡程度及壓瘡部位（n=37，例）
1.2 治療方法
治療均以濕性愈合理論為依據，遵醫囑采取濕性敷料保守治療。
2 結果
36例痊愈，1例因合并肺部重度感染導致呼吸衰竭死亡。傷口愈合周期12～115 d。于出院后第2周和第4周進行電話隨訪，均無繼發壓瘡。
3 護理
3.1 危險因素分析
3.1.1 年齡
所有患者年齡均≥80歲，屬于高齡患者。此類患者機體活動少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚容易受損。另外，高齡患者的表皮細胞再生緩慢，使得皮膚對機械和理化刺激的防御能力進一步下降，皮膚長時間受壓易受損、感染而發生壓瘡[5]。
3.1.2 糖尿病
糖尿病微循環障礙常可導致周圍神經病變，患者肢端感覺遲鈍，觸覺和溫度覺有不同程度的減弱，因此容易受創傷或燙傷致皮膚潰瘍。在臨床癥狀出現前，電生理檢測已可發現感覺和運動神經傳導速度減慢[6]。同時，糖尿病外周血管病變致局部血液供應不足，以及神經營養不良，導致皮膚病變多種多樣[7]。較常見的有糖尿病性水皰病、糖尿病性皮膚病、糖尿病脂性漸進性壞死等，這些皮膚病變均可造成水皰、丘疹或潰瘍，增加皮膚壓瘡的發生率。
3.1.3 其他因素
高齡老人疼痛閾值低，對疼痛耐受差，為避免疼痛多采用臥床等強迫體位，本組9例合并骨折因上述因素導致臥床期間發生壓瘡。另外，5例合并阿爾茨海默病的高齡患者，其智能、智力均有下降，不同程度上缺乏自我護理能力而導致壓瘡。有10例因院外護理不當，造成局部皮膚受潮濕及污物刺激而導致壓瘡。
3.2 評估
通過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查全面評估患者的病程、血糖水平、降糖方式、營養水平、院外護理質量及自我護理能力。觀察并測量壓瘡范圍、深淺程度、顏色、是否合并感染等，通過Shea分期法確定患者壓瘡臨床分期。
3.3 壓瘡分期護理
3.3.1 Ⅱ期壓瘡
皮膚局部淤血，呈紫紅色，壓之不褪色，表皮有水皰形成，水皰破潰后形成表淺潰瘍，創面新鮮。增加翻身次數，防止局部繼續受壓、受潮，避免損傷繼續發展；對小水皰應該避免翻身時擦破伴發感染，應讓其自行吸收。較大水皰可以使用無菌注射器按無菌操作抽出水皰皰液，無需剪除表皮，并用聚維酮碘局部消毒。可以配合紅外線照射，用水凝膠敷料覆蓋，保持局部濕潤、封閉的愈合環境。對于滲液較多的創面，可以再清潔傷口后，將潰瘍糊等膏狀藥物覆蓋在創面，選擇吸收滲液強的海綿敷料，視滲液情況每2～4 d換敷料1次，當潰瘍變淺、滲液減少后，可換用水凝膠敷料直至愈合。
3.3.2 Ⅲ期壓瘡
局部血液循環嚴重障礙，輕者表皮水皰破潰，有黃色滲出液流出，重則潰爛直達肌層，感染后表面可有膿液覆蓋，有臭味，形成一個呈黃、白、灰色的混合創面，此類壓瘡病程多超過1周以上。此期壓瘡護理首先仍應解除局部壓迫，保持局部清潔干燥。同時，清潔創面，去除壞死組織，促進愈合。根據“濕性愈合理論”，在潮濕環境下壞死組織可以被滲出液水合，進而釋放纖維蛋白溶解酶以及其他相關蛋白溶解酶，以水解壞死組織而達到清創效果[8-9]。可用生理鹽水徹底沖洗清潔傷口，潰瘍較深引流不暢時，可用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌生長。再用生理鹽水紗布擦洗創面，同時用生理鹽水沖洗創面，深度以創面出現少量滲血為宜。最后選用吸收滲液強的德濕威滲液（德國保赫曼公司）吸收貼完整覆蓋，使創面處于封閉濕潤的環境下。根據創面滲液情況每2～4 d更換敷料1次，感染創面還可以加用銀離子敷料以局部抗菌。另外，感染的創面應采集分泌物做細菌培養和藥物敏感性試驗，根據試驗結果選用抗生素。個別較深潰瘍伴有潛行，甚至呈“高爾夫球洞狀”。此類傷口可選用敷料內部填塞，外層海綿敷料覆蓋的方法。
3.4 支持護理
床頭建立翻身卡，早、中、夜班嚴格床頭交接，詳細記錄皮膚顏色變化及壓瘡恢復情況。每1～2小時翻身1次，對消瘦患者可加快翻身頻率。保持皮膚清潔干燥，對大小便失禁、出汗及分泌物較多的患者，及時清洗擦干。保持床單、被褥清潔、干燥。使用排便器時動作輕柔，以防擦傷皮膚。
3.5 血糖監測
血糖波動過大不利于傷口修復，同時，高血糖水平還促進創面細菌生長，白細胞噬菌作用減退，促進創面感染率增加[10]。所以，應監測每日空腹及三餐后2 h血糖，為血糖控制提供可靠依據。入院后均采用餐前皮下注射胰島素控制血糖，并根據三餐后2 h血糖水平調整胰島素用量。出院時空腹血糖范圍5.4～10.3 mmol/L，平均6.9 mmol/L。
3.6 飲食護理
傷口修復需要包括蛋白質、糖類、脂肪、維生素以及微量元素等多種營養要素，而糖尿病合并壓瘡患者多有不同程度的營養不良，應根據血糖水平、營養程度、意識狀態及個體情況制定營養支持計劃。輕、中度低蛋白血癥患者，依據體質量可以攝入1.0～1.5 g/kg的優質蛋白質飲食。重度低蛋白血癥、意識不清、重度營養不良患者或無法進食者可以直接選用腸外營養方案，確保每日熱量和蛋白質的供應，以促進傷口修復。
3.7 護理隨訪和社區護理
患者住院期間護理是以護士為主，而出院后護理則由家屬按護士的指導進行。患者一出院，護理工作就結束，這種短期護理行為不但對現有的治療成果不能鞏固，甚至會出現許多新問題，比如血糖監測不規律、糖尿病飲食不合理等，直接影響患者的糖尿病治療，甚至威脅患者生命。所以，應定期進行患者隨訪，指導患者及其家屬正確規律監測血糖，幫助其制定合理糖尿病飲食，根據患者血糖波動情況指導其降糖治療。社區護理是護理工作的延續，更能滿足患者出院后的需求。指導患者在社區接受相應的護理干預，可促進血糖水平的控制，以及生活質量的提高。
4 小結
壓瘡是臨床上長期臥床患者的常見并發癥之一，而高齡糖尿病患者更易發生壓瘡。此類患者因為外周神經病變及血管病變等各種因素，使其感覺遲鈍而容易遭受皮膚損傷，進而在骶尾部、髂部及足踝部等產生壓瘡。加之高齡患者自護能力差和部分家屬對健康教育知識認識不足，往往導致壓瘡不被重視，產生嚴重后果。高齡糖尿病患者一旦發生壓瘡，其愈合過程延長，可增加患者和家屬的經濟負擔和精神壓力，影響其生活質量。因此，需要強化糖尿病健康教育宣教，使患者及其家屬積極主動采取有效預防措施，以降低壓瘡發生率，提高高齡糖尿病患者的生活質量。對于已經發生的壓瘡，應該制定個體化護理方案，積極處理壓瘡創面，提供合理營養支持方案，嚴格檢測血糖水平，促進傷口修復，避免壓瘡致殘、致死。
糖尿病是一種常見的、需終生治療的內分泌代謝性疾病。據統計全球約2億例糖尿病患者，且患者數在迅速增加，估計2/3～3/4新增加的糖尿病患者來自于發展中國家[1]。我國目前成人糖尿病患者約9 240萬例[2]。糖尿病可引起多個系統器官的慢性并發癥，導致功能障礙和衰竭，是致殘或致死的主要原因。壓瘡是糖尿病常見并發癥之一，且年齡越大發生率越高[3]。年齡＞80歲的糖尿病患者中，壓瘡發生率明顯高于同齡人群，壓瘡特點表現為傷口較隱匿，較難早期發現治療，傷口愈合過程緩慢或不愈合，甚至導致截肢等嚴重后果。高齡糖尿病患者壓瘡的護理難度大，護理質量要求高。2012年3月—2013年3月我們對收治的高齡糖尿病患者予以精心護理，取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年3月－2013年3月于四川大學華西醫院就診的高齡糖尿病壓瘡患者37例，其中男15例，女22例；年齡80～97歲，平均86.5歲；均為2型糖尿病患者，病史12～38年，平均17.9年；壓瘡面積1.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×9.0 cm；35例患者壓瘡院外帶入，2例因病情不允許翻身，經護理部鑒定為難免壓瘡，發生在院內。入院當天空腹血糖范圍7.9～18.6 mmol/L，平均11.7 mmol/L，采用Shea分期法[4]對傷口進行評估，壓瘡程度Ⅱ～Ⅲ期，壓瘡部位以骶尾部、髂部及足踝部為主，見表 1。
表1
高齡糖尿病患者壓瘡程度及壓瘡部位（n=37，例）
1.2 治療方法
治療均以濕性愈合理論為依據，遵醫囑采取濕性敷料保守治療。
2 結果
36例痊愈，1例因合并肺部重度感染導致呼吸衰竭死亡。傷口愈合周期12～115 d。于出院后第2周和第4周進行電話隨訪，均無繼發壓瘡。
3 護理
3.1 危險因素分析
3.1.1 年齡
所有患者年齡均≥80歲，屬于高齡患者。此類患者機體活動少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚容易受損。另外，高齡患者的表皮細胞再生緩慢，使得皮膚對機械和理化刺激的防御能力進一步下降，皮膚長時間受壓易受損、感染而發生壓瘡[5]。
3.1.2 糖尿病
糖尿病微循環障礙常可導致周圍神經病變，患者肢端感覺遲鈍，觸覺和溫度覺有不同程度的減弱，因此容易受創傷或燙傷致皮膚潰瘍。在臨床癥狀出現前，電生理檢測已可發現感覺和運動神經傳導速度減慢[6]。同時，糖尿病外周血管病變致局部血液供應不足，以及神經營養不良，導致皮膚病變多種多樣[7]。較常見的有糖尿病性水皰病、糖尿病性皮膚病、糖尿病脂性漸進性壞死等，這些皮膚病變均可造成水皰、丘疹或潰瘍，增加皮膚壓瘡的發生率。
3.1.3 其他因素
高齡老人疼痛閾值低，對疼痛耐受差，為避免疼痛多采用臥床等強迫體位，本組9例合并骨折因上述因素導致臥床期間發生壓瘡。另外，5例合并阿爾茨海默病的高齡患者，其智能、智力均有下降，不同程度上缺乏自我護理能力而導致壓瘡。有10例因院外護理不當，造成局部皮膚受潮濕及污物刺激而導致壓瘡。
3.2 評估
通過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查全面評估患者的病程、血糖水平、降糖方式、營養水平、院外護理質量及自我護理能力。觀察并測量壓瘡范圍、深淺程度、顏色、是否合并感染等，通過Shea分期法確定患者壓瘡臨床分期。
3.3 壓瘡分期護理
3.3.1 Ⅱ期壓瘡
皮膚局部淤血，呈紫紅色，壓之不褪色，表皮有水皰形成，水皰破潰后形成表淺潰瘍，創面新鮮。增加翻身次數，防止局部繼續受壓、受潮，避免損傷繼續發展；對小水皰應該避免翻身時擦破伴發感染，應讓其自行吸收。較大水皰可以使用無菌注射器按無菌操作抽出水皰皰液，無需剪除表皮，并用聚維酮碘局部消毒。可以配合紅外線照射，用水凝膠敷料覆蓋，保持局部濕潤、封閉的愈合環境。對于滲液較多的創面，可以再清潔傷口后，將潰瘍糊等膏狀藥物覆蓋在創面，選擇吸收滲液強的海綿敷料，視滲液情況每2～4 d換敷料1次，當潰瘍變淺、滲液減少后，可換用水凝膠敷料直至愈合。
3.3.2 Ⅲ期壓瘡
局部血液循環嚴重障礙，輕者表皮水皰破潰，有黃色滲出液流出，重則潰爛直達肌層，感染后表面可有膿液覆蓋，有臭味，形成一個呈黃、白、灰色的混合創面，此類壓瘡病程多超過1周以上。此期壓瘡護理首先仍應解除局部壓迫，保持局部清潔干燥。同時，清潔創面，去除壞死組織，促進愈合。根據“濕性愈合理論”，在潮濕環境下壞死組織可以被滲出液水合，進而釋放纖維蛋白溶解酶以及其他相關蛋白溶解酶，以水解壞死組織而達到清創效果[8-9]。可用生理鹽水徹底沖洗清潔傷口，潰瘍較深引流不暢時，可用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌生長。再用生理鹽水紗布擦洗創面，同時用生理鹽水沖洗創面，深度以創面出現少量滲血為宜。最后選用吸收滲液強的德濕威滲液（德國保赫曼公司）吸收貼完整覆蓋，使創面處于封閉濕潤的環境下。根據創面滲液情況每2～4 d更換敷料1次，感染創面還可以加用銀離子敷料以局部抗菌。另外，感染的創面應采集分泌物做細菌培養和藥物敏感性試驗，根據試驗結果選用抗生素。個別較深潰瘍伴有潛行，甚至呈“高爾夫球洞狀”。此類傷口可選用敷料內部填塞，外層海綿敷料覆蓋的方法。
3.4 支持護理
床頭建立翻身卡，早、中、夜班嚴格床頭交接，詳細記錄皮膚顏色變化及壓瘡恢復情況。每1～2小時翻身1次，對消瘦患者可加快翻身頻率。保持皮膚清潔干燥，對大小便失禁、出汗及分泌物較多的患者，及時清洗擦干。保持床單、被褥清潔、干燥。使用排便器時動作輕柔，以防擦傷皮膚。
3.5 血糖監測
血糖波動過大不利于傷口修復，同時，高血糖水平還促進創面細菌生長，白細胞噬菌作用減退，促進創面感染率增加[10]。所以，應監測每日空腹及三餐后2 h血糖，為血糖控制提供可靠依據。入院后均采用餐前皮下注射胰島素控制血糖，并根據三餐后2 h血糖水平調整胰島素用量。出院時空腹血糖范圍5.4～10.3 mmol/L，平均6.9 mmol/L。
3.6 飲食護理
傷口修復需要包括蛋白質、糖類、脂肪、維生素以及微量元素等多種營養要素，而糖尿病合并壓瘡患者多有不同程度的營養不良，應根據血糖水平、營養程度、意識狀態及個體情況制定營養支持計劃。輕、中度低蛋白血癥患者，依據體質量可以攝入1.0～1.5 g/kg的優質蛋白質飲食。重度低蛋白血癥、意識不清、重度營養不良患者或無法進食者可以直接選用腸外營養方案，確保每日熱量和蛋白質的供應，以促進傷口修復。
3.7 護理隨訪和社區護理
患者住院期間護理是以護士為主，而出院后護理則由家屬按護士的指導進行。患者一出院，護理工作就結束，這種短期護理行為不但對現有的治療成果不能鞏固，甚至會出現許多新問題，比如血糖監測不規律、糖尿病飲食不合理等，直接影響患者的糖尿病治療，甚至威脅患者生命。所以，應定期進行患者隨訪，指導患者及其家屬正確規律監測血糖，幫助其制定合理糖尿病飲食，根據患者血糖波動情況指導其降糖治療。社區護理是護理工作的延續，更能滿足患者出院后的需求。指導患者在社區接受相應的護理干預，可促進血糖水平的控制，以及生活質量的提高。
4 小結
壓瘡是臨床上長期臥床患者的常見并發癥之一，而高齡糖尿病患者更易發生壓瘡。此類患者因為外周神經病變及血管病變等各種因素，使其感覺遲鈍而容易遭受皮膚損傷，進而在骶尾部、髂部及足踝部等產生壓瘡。加之高齡患者自護能力差和部分家屬對健康教育知識認識不足，往往導致壓瘡不被重視，產生嚴重后果。高齡糖尿病患者一旦發生壓瘡，其愈合過程延長，可增加患者和家屬的經濟負擔和精神壓力，影響其生活質量。因此，需要強化糖尿病健康教育宣教，使患者及其家屬積極主動采取有效預防措施，以降低壓瘡發生率，提高高齡糖尿病患者的生活質量。對于已經發生的壓瘡，應該制定個體化護理方案，積極處理壓瘡創面，提供合理營養支持方案，嚴格檢測血糖水平，促進傷口修復，避免壓瘡致殘、致死。
