引用本文： 劉靜, 汪秀云. 胃癌術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素logistic回歸分析及護理對策. 華西醫學, 2015, 30(1): 132-134. doi: 10.7507/1002-0179.20150034 復制
下肢深靜脈血栓（LEDVT）是由于下肢深靜脈血流緩慢、血液呈高凝狀態或靜脈壁損傷等原因導致血液在靜脈腔內的不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，進而引起一系列臨床癥狀與體征[1-2]。腹部惡性腫瘤術后形成LEDVT的主要原因有：惡性腫瘤、腹部大手術過度的應激反應及感染可致血液高凝；術中、術后大量應用止血藥物，導致血液凝固性增高。既往有靜脈血栓形成史、下肢靜脈曲張、充血性心力衰竭、長期制動史等，以及高齡、女性、肥胖、口服避孕藥等亦是形成LEDVT的主要危險因素。據國外數據統計，外科手術術后發生DVT的概率為30%～35%，惡性腫瘤術后發生率則高達40%左右[3]，早期病死率高達3.89%[4]。LEDVT的預防重在預防性護理，因此本研究針對LEDVT的危險因素進行分析，旨在對危險因素進行針對性護理。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年10月－2012年10月在我院住院行外科手術治療的180例胃癌患者，其中男92例，女88例，年齡（50.2±4.7）歲，所有患者最終均通過病理檢查診斷為胃癌。
1.2 方法
對180例胃癌患者建立調查問卷資料庫，主要收集其臨床信息，包括年齡、性別、有無冠心病、是否使用止血藥、有無既往靜脈曲張史、圍手術期有無感染、有無中心靜脈置管等。LEDVT的診斷流程主要包括臨床癥狀和實驗室檢查。臨床癥狀主要為下肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛；發病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張；血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。對于出現臨床癥狀患者首先給予彩色多普勒超聲檢查，明確診斷；對于彩色多普勒超聲診斷有困難的患者，最終通過靜脈造影明確診斷[5-6]。
1.3 統計學方法
將調查問卷資料錄入Excel表格，采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。先通過χ2檢驗進行單因素分析，對危險因素進行篩選，以α=0.10作為檢驗水準，以防有重要變量遺漏；對單因素分析篩選的危險因素進行多因素二分類logistic回歸分析，變量賦值信息見表 1，檢驗水準α=0.05。
表1
logistic回歸變量賦值表
2 結果
180例患者中，40例診斷為LEDVT，其中38例通過彩色多普勒超聲明確診斷，2例通過靜脈造影明確診斷。
2.1 單因素分析
LEDVT的主要危險因素是年齡＞60歲、有冠心病史、使用止血藥物、既往出現過血栓史（P＜0.10）。見表 2。
表2
胃癌術后并發血栓危險因素的單因素分析結果[例（%）]
2.2 多因素logistic回歸分析
多因素二分類logistic回歸分析提示年齡＞60歲、術中使用過止血藥物是LEDVT出現的獨立危險因素，獲得logistic回歸預測模型，logit（P）=?1.084+1.312x1+1.331x4。見表 3。
表3
腹部腫瘤術后并發血栓危險因素的多因素logistic分析結果
3 討論
對于臨床胃癌術后合并下肢靜脈血栓的患者應該常規主要采取以下措施：①急性期患者應臥床7～14 d且抬高患肢，高于心臟水平約20 cm，進而促進血液回流；②注意患肢保暖，避免膝下墊枕，維持室溫在25℃左右，禁冷敷和熱敷及按摩，以防止栓子脫落致肺栓塞；③在患肢遠端靜脈使用抗凝、溶栓藥物時，使局部保持較高的藥物濃度；④注意觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸急促等以及有無呼吸與血氧飽和度的變化，及時發現肺栓塞先兆；⑤嚴密觀察患肢動脈搏動，皮溫、皮色變化及腫脹消退情況，每日定時定部位測患肢周徑，記算每日差值并記錄，判斷溶栓治療效果；⑥定期監測凝血功能，觀察患者有無牙齦出血、手術切口有無出血、瘀血、瘀斑、血尿等情況，及時調整抗凝、溶栓藥物劑量，防止發生出血性并發癥。
在LEDVT形成過程中，年齡因素在發病中占較重要地位，雖然中老年人LEDVT形成風險增高的原因還不十分明確，但據國外調查資料顯示，40歲以前LEDVT發病率約為0.1/10萬，45歲以后發病率迅速增加，到80歲可達600/10萬[7]。根據經典的Virchow理論：血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態是引起深靜脈血栓的3個重要因素[8]。隨著年齡增加，患者往往合并多器官功能的生理性退行性變：高血壓及糖尿病等慢性疾病可造成靜脈內膜損傷，引起血管壁受損；循環系統中，因血脂升高、脂肪沉積使血液黏度增加及血管管腔狹窄，導致下肢血流速度緩慢。再加上腹部手術創傷導致大量促凝血物質釋放入血液，使血液處于高凝狀態；且術后患者常常長期臥床休息，四肢處于制動狀態。以上各種因素往往同時存在，并且互相作用，因此提高對疾病原因的認識，在臨床護理工作中，加以控制和剔除，對LEDVT的預防將起決定性作用[9]。
根據研究報告顯示，LEDVT的發生與術中、術后應用止血藥的種類及劑量相關，術中、術后運用止血藥后LEDVT發生率明顯增加。惡性腫瘤是LEDVT發生的重要原因之一，有5%～20%的惡性腫瘤患者有發生血栓的風險[10]，因為腫瘤細胞自身可以產生并釋放促凝因子，或刺激血管內皮細胞等釋放促凝因子，從而導致血液高凝狀態。并且惡性腫瘤手術范圍大，術中血管損傷機會增多，手術時間長，這些都導致LEDVT形成的風險增高，在此基礎上，如果運用凝血酶及白眉蛇毒血凝酶止血，使血液處于高凝狀態，導致術后患者更易發生LEDVT。而運用抗纖溶活性的藥物止血時，血管內的微小血栓將不易溶解，可導致LEDVT逐漸加重。因此，合理選擇術中止血藥及術后預防性止血藥，不濫用止血藥，不超量使用止血藥，能降低止血藥造成的LEDVT形成[11]。
因此對高齡胃癌術后患者早期即向患者及家屬交代相關LEDVT知識，爭取患者與家屬的理解與配合，＞60歲患者可在早期即給予低分子肝素預防治療，術后第1天即可抬高床尾15°，待患者病情稍穩定后即鼓勵患者多下床活動，對于病情危重需要長期臥床的患者，臥床期間可鼓勵患者多轉身，必要時可穿彈力襪，促進下肢靜脈血液回流。另外對于需要長期輸液的高危患者，應采取盡量避免在下肢靜脈穿刺等保護性護理措施。
下肢深靜脈血栓（LEDVT）是由于下肢深靜脈血流緩慢、血液呈高凝狀態或靜脈壁損傷等原因導致血液在靜脈腔內的不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，進而引起一系列臨床癥狀與體征[1-2]。腹部惡性腫瘤術后形成LEDVT的主要原因有：惡性腫瘤、腹部大手術過度的應激反應及感染可致血液高凝；術中、術后大量應用止血藥物，導致血液凝固性增高。既往有靜脈血栓形成史、下肢靜脈曲張、充血性心力衰竭、長期制動史等，以及高齡、女性、肥胖、口服避孕藥等亦是形成LEDVT的主要危險因素。據國外數據統計，外科手術術后發生DVT的概率為30%～35%，惡性腫瘤術后發生率則高達40%左右[3]，早期病死率高達3.89%[4]。LEDVT的預防重在預防性護理，因此本研究針對LEDVT的危險因素進行分析，旨在對危險因素進行針對性護理。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年10月－2012年10月在我院住院行外科手術治療的180例胃癌患者，其中男92例，女88例，年齡（50.2±4.7）歲，所有患者最終均通過病理檢查診斷為胃癌。
1.2 方法
對180例胃癌患者建立調查問卷資料庫，主要收集其臨床信息，包括年齡、性別、有無冠心病、是否使用止血藥、有無既往靜脈曲張史、圍手術期有無感染、有無中心靜脈置管等。LEDVT的診斷流程主要包括臨床癥狀和實驗室檢查。臨床癥狀主要為下肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛；發病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張；血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。對于出現臨床癥狀患者首先給予彩色多普勒超聲檢查，明確診斷；對于彩色多普勒超聲診斷有困難的患者，最終通過靜脈造影明確診斷[5-6]。
1.3 統計學方法
將調查問卷資料錄入Excel表格，采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。先通過χ2檢驗進行單因素分析，對危險因素進行篩選，以α=0.10作為檢驗水準，以防有重要變量遺漏；對單因素分析篩選的危險因素進行多因素二分類logistic回歸分析，變量賦值信息見表 1，檢驗水準α=0.05。
表1
logistic回歸變量賦值表
2 結果
180例患者中，40例診斷為LEDVT，其中38例通過彩色多普勒超聲明確診斷，2例通過靜脈造影明確診斷。
2.1 單因素分析
LEDVT的主要危險因素是年齡＞60歲、有冠心病史、使用止血藥物、既往出現過血栓史（P＜0.10）。見表 2。
表2
胃癌術后并發血栓危險因素的單因素分析結果[例（%）]
2.2 多因素logistic回歸分析
多因素二分類logistic回歸分析提示年齡＞60歲、術中使用過止血藥物是LEDVT出現的獨立危險因素，獲得logistic回歸預測模型，logit（P）=?1.084+1.312x1+1.331x4。見表 3。
表3
腹部腫瘤術后并發血栓危險因素的多因素logistic分析結果
3 討論
對于臨床胃癌術后合并下肢靜脈血栓的患者應該常規主要采取以下措施：①急性期患者應臥床7～14 d且抬高患肢，高于心臟水平約20 cm，進而促進血液回流；②注意患肢保暖，避免膝下墊枕，維持室溫在25℃左右，禁冷敷和熱敷及按摩，以防止栓子脫落致肺栓塞；③在患肢遠端靜脈使用抗凝、溶栓藥物時，使局部保持較高的藥物濃度；④注意觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸急促等以及有無呼吸與血氧飽和度的變化，及時發現肺栓塞先兆；⑤嚴密觀察患肢動脈搏動，皮溫、皮色變化及腫脹消退情況，每日定時定部位測患肢周徑，記算每日差值并記錄，判斷溶栓治療效果；⑥定期監測凝血功能，觀察患者有無牙齦出血、手術切口有無出血、瘀血、瘀斑、血尿等情況，及時調整抗凝、溶栓藥物劑量，防止發生出血性并發癥。
在LEDVT形成過程中，年齡因素在發病中占較重要地位，雖然中老年人LEDVT形成風險增高的原因還不十分明確，但據國外調查資料顯示，40歲以前LEDVT發病率約為0.1/10萬，45歲以后發病率迅速增加，到80歲可達600/10萬[7]。根據經典的Virchow理論：血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態是引起深靜脈血栓的3個重要因素[8]。隨著年齡增加，患者往往合并多器官功能的生理性退行性變：高血壓及糖尿病等慢性疾病可造成靜脈內膜損傷，引起血管壁受損；循環系統中，因血脂升高、脂肪沉積使血液黏度增加及血管管腔狹窄，導致下肢血流速度緩慢。再加上腹部手術創傷導致大量促凝血物質釋放入血液，使血液處于高凝狀態；且術后患者常常長期臥床休息，四肢處于制動狀態。以上各種因素往往同時存在，并且互相作用，因此提高對疾病原因的認識，在臨床護理工作中，加以控制和剔除，對LEDVT的預防將起決定性作用[9]。
根據研究報告顯示，LEDVT的發生與術中、術后應用止血藥的種類及劑量相關，術中、術后運用止血藥后LEDVT發生率明顯增加。惡性腫瘤是LEDVT發生的重要原因之一，有5%～20%的惡性腫瘤患者有發生血栓的風險[10]，因為腫瘤細胞自身可以產生并釋放促凝因子，或刺激血管內皮細胞等釋放促凝因子，從而導致血液高凝狀態。并且惡性腫瘤手術范圍大，術中血管損傷機會增多，手術時間長，這些都導致LEDVT形成的風險增高，在此基礎上，如果運用凝血酶及白眉蛇毒血凝酶止血，使血液處于高凝狀態，導致術后患者更易發生LEDVT。而運用抗纖溶活性的藥物止血時，血管內的微小血栓將不易溶解，可導致LEDVT逐漸加重。因此，合理選擇術中止血藥及術后預防性止血藥，不濫用止血藥，不超量使用止血藥，能降低止血藥造成的LEDVT形成[11]。
因此對高齡胃癌術后患者早期即向患者及家屬交代相關LEDVT知識，爭取患者與家屬的理解與配合，＞60歲患者可在早期即給予低分子肝素預防治療，術后第1天即可抬高床尾15°，待患者病情稍穩定后即鼓勵患者多下床活動，對于病情危重需要長期臥床的患者，臥床期間可鼓勵患者多轉身，必要時可穿彈力襪，促進下肢靜脈血液回流。另外對于需要長期輸液的高危患者，應采取盡量避免在下肢靜脈穿刺等保護性護理措施。
