引用本文： 鄧小娟, 汪輝耀, 張蒙蒙, 李濤. 住院抑郁癥患者抗抑郁藥物使用情況調查分析. 華西醫學, 2015, 30(1): 93-96. doi: 10.7507/1002-0179.20150025 復制
抑郁癥是一種以顯著和持久的心境低落、興趣與愉快感喪失、精力降低易疲勞等表現為特征的情感障礙。抑郁癥的治療越來越受到重視，據世界衛生組織預測，到2020年抑郁癥將成為除心血管疾病以外的第二大致殘疾病，成為嚴重的社會問題[1]。抑郁癥患者臨床用藥的選擇受到多種因素的影響，為了解目前抗抑郁藥物在抑郁癥患者治療中的使用現狀，我們對某三級甲等綜合醫院精神科住院抑郁癥患者的藥物治療現狀進行了調查，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇某三級甲等綜合醫院精神科2013年3月1日－4月30日的住院患者，診斷符合國際疾病分類第10版（ICD-10）抑郁發作診斷標準，年齡、性別不限。共納入165例，其中男38例（23.03%），女127例（76.97%）；年齡18～77歲，平均（51.5±15.7）歲。患有各類軀體疾病50例（30.30%），前3位分別是糖尿病19例，冠心病及心律失常等心血管疾病11例，高血壓8例。
1.2 調查方法
本研究系橫斷面調查，對樣本采取整群入組方法。所采用的調查表既往被廣泛用于東亞精神科藥物用藥模式研究[2]。調查內容：①患者的一般情況；②抑郁癥狀和用藥情況。一般情況包括人口學資料，抑郁癥狀根據ICD-10進行判別，用藥情況包括藥物劑量、頻率及每日總藥量。調查方式為一對一面談及查閱病歷資料。參與調查的醫生均進行一致性培訓。共發放調查表165份，回收165份，有效問卷165份。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用最小值、最大值、均數±標準差進行描述；計數資料采用頻數和構成比進行描述，組間比較使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抗抑郁藥使用情況
抗抑郁藥的使用以單一用藥為主，157例（95.15%）患者采用單一用藥，7例（4.24%）聯合使用2種抗抑郁藥，1例（0.61%）聯用3種抗抑郁藥。
采用單一藥物使用頻率分別為：帕羅西汀（商品名：賽樂特）54例（34.39%），文拉法新（商品名：怡諾思）44例（28.03%），舍曲林（商品名：左洛復）22例（14.01%），氟西汀（商品名：百憂解）21例（13.38%），米氮平（商品名：瑞美隆）7例（4.46%），西酞普蘭（商品名：喜普妙）3例（1.91%），度洛西汀（商品名：欣百達）3例（1.91%），艾司西酞普蘭（商品名：來士普）2例（1.27%），馬普替林1例（0.64%）。2種抗抑郁藥聯用情況為：艾司西酞普蘭20 mg和米氮平30 mg，1例；帕羅西汀40 mg和多塞平（商品名：多慮平）25 mg，1例；帕羅西汀30 mg和米氮平15 mg，1例；舍曲林150 mg和多塞平25 mg，1例；文拉法新75～150 mg和米氮平15～30 mg，2例；文拉法新150 mg和丙咪嗪75 mg，1例。合并藥物以米氮平（57.14%）和三環類抗抑郁藥（42.86%）為主，米氮平劑量15～30 mg，三環類抗抑郁藥以多塞平為主，劑量25 mg。3種抗抑郁藥聯用為：舍曲林125 mg、多塞平25 mg和米氮平15 mg。
使用單一抗抑郁藥的患者中使用新型抗抑郁藥者為156例（99.36%），由此可見，新型抗抑郁藥已成為主要用藥。見表 1。
表1
單一抗抑郁藥使用頻次及日劑量
2.2 抗抑郁藥與其他藥物聯用情況
聯用最多的是鎮靜催眠藥，其次是抗精神病藥、心境穩定劑。苯二氮類的聯用為氯硝西泮74例（44.85%），阿普唑侖60例（36.36%），勞拉西泮片（商品名：羅拉）11例（6.67%），艾司唑侖2例（1.21%），其他鎮靜催眠藥酒石酸唑吡坦6例（3.64%）、佐匹克隆1例（0.61%）。抗精神病藥物的聯用為奧氮平44例（26.67%），富馬酸喹硫平43例（26.06%），氯氮平7例（4.24%），硫必利4例（2.42%），利培酮（商品名：維思通）3例（1.82%），氯丙嗪2例（1.21%），阿立哌唑（商品名：博思清）1例（0.61%），舒必利1例（0.61%）；心境穩定劑的使用為丙戊酸鈉（商品名：德巴金）3例（1.82%），拉莫三嗪（商品名：利必通）2例（1.21%），碳酸鋰1例（0.61%）。見表 2。
表2
鎮靜催眠藥、抗精神病藥物及心境穩定劑使用頻次及日劑量
2.3 臨床資料和選擇用藥的相關性分析
因抗抑郁藥種類繁多，故將其分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）和非SSRI類進行分析，本調查中SSRI類包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭，非SSRI類包括選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法新和度洛西汀、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）米氮平及四環類抗抑郁藥馬普替林。抑郁癥癥狀多樣化且分散，與選擇用藥的相關性不好分析，其主要核心癥狀均為心境低落、睡眠障礙、喪失興趣或愉快感、易疲勞或精力減退等，無明顯差異。SSRI類與非SSRI類抗抑郁藥在性別方面均以女性為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.571，P＞0.05），在年齡方面均以40歲以上為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.000，P＞0.05）。
輔助用藥方面，分為鎮靜催眠藥、抗精神病藥物及心境穩定劑。心境穩定劑使用例數較少。鎮靜催眠藥組和抗精神病藥物組，均以女性為主，兩組性別比較，差異無統計學意義（χ2=0.902，P＞0.05）；在年齡方面均以40歲以上為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.850，P＞0.05）；在癥狀方面用于睡眠障礙兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.286，P＞0.05），用于精神病性癥狀兩組比較差異有統計學意義（χ2=0.032，P＜0.05）。
3 討論
隨著社會的發展，人們工作和生活各方面的壓力逐漸增加，抑郁癥的患病率呈逐年上升趨勢。統計數據顯示，目前全球約有3.4億抑郁癥患者，且以113%逐年遞增，嚴重影響人們的健康[3]。研究表明，慢性、低強度、長期的應激性生活事件是引發抑郁的主要原因[4]。
調查結果表明，本院2013年3月－4月抑郁癥住院患者以女性為多，抗抑郁藥物的使用以單一用藥為主，大多使用5-羥色胺再攝取抑制劑，依次為帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭，其抗抑郁療效好，不良反應輕，耐受性好；其次為SNRI，主要為文拉法新及度洛西汀，其抗抑郁作用起效快，對重癥抑郁癥及難治性抑郁癥的療效明顯優于SSRI[5]；使用SSRI與SNRI的患者為絕大多數，提示它們為抑郁的一線治療選擇，與國內研究結果一致[6]。NaSSA（米氮平）及三環類抗抑郁藥（馬普替林、多慮平、丙咪嗪）使用較少，尤其是三環類抗抑郁藥類。三環類及四環類抗抑郁藥療效確切，但不良反應較大，因其價格便宜，在低收入人群中仍有一定應用，目前多作為合并用藥，用于幫助睡眠。米氮平有良好的抗抑郁及抗焦慮作用，能顯著改善睡眠，對性功能幾乎無影響[7]，目前使用在增加。抗抑郁藥物的合并使用較少，目前公認抗抑郁藥物的合并使用可能產生不良相互作用，應謹慎或者盡量避免，做到安全、有效、合理用藥[8]。
抗抑郁藥物與其他藥物的聯合使用中，鎮靜催眠藥最多，其中又以苯二氮類藥物的聯用最多，使用率達89.09%，其可幫助睡眠及增強抗抑郁藥物的作用。其他鎮靜催眠藥唑吡坦、佐匹克隆等使用較少，單純用于幫助睡眠。抗抑郁藥與抗精神病藥的聯用較以前增多，以非典型抗精神病藥為主（59.39%）。最初以非典型抗精神病藥治療抑郁癥時，多為治療伴精神病性癥狀的抑郁癥患者，療效均較理想，且不良反應相對少[9-10]。近年來用非典型抗精神病藥作為加強手段，治療難治性抑郁癥患者，發現療效明顯而快速[11-13]。非典型抗精神病藥物具有多巴胺/5-羥色胺能拮抗作用，可以促進前額葉皮質多巴胺的釋放，同時對其中樞5-羥色胺受體也有阻滯作用，一方面可以改善抑郁焦慮，另一方面可以改善睡眠障礙。由于抗精神病藥物無成癮性，目前在抑郁癥治療中應用較多[14]。目前多項研究均顯示非典型抗精神病藥物具有一定抗抑郁作用，其療效甚至與SSRI相當，但尚無定論，仍需大樣本的對照研究[15]。本調查中使用奧氮平的44例患者中有36例用于睡眠障礙，3例用于控制激越，3例作為增效劑，使用劑量1.25～10 mg/d，另有2例合并氯氮平治療，奧氮平劑量為15～20 mg/d、氯氮平劑量為150～200 mg/d，用于伴發的精神病性癥狀。使用喹硫平的43例患者中有31例用于睡眠障礙，9例用于控制激越，使用劑量50～250 mg/d，1例用于伴發的精神病性癥狀，使用劑量600 mg/d，2例無明確使用依據。使用氯氮平的7例患者中有2例用于伴發的精神病性癥狀（與奧氮平合用，見前描述），另5例用于睡眠障礙，劑量6.25～37.5 mg/d。使用利培酮的3例患者1例用于精神病性癥狀，2例作為增效劑，使用劑量1～3 mg/d。使用硫必利的4例及舒必利的1例患者均針對軀體多處不適，劑量較小。使用氯丙嗪的2例及阿立哌唑的1例均無明確依據。少數抗精神病藥物是用來治療抑郁癥伴發的精神病性癥狀，大多數是作為抗抑郁治療的增效劑及治療睡眠障礙。主要使用鎮靜作用較強的藥物，使用劑量普遍較低。今年9月，美國精神病學會發布了針對抗精神病藥物使用的5項建議，其中包括不要同時常規處方2種或2種以上抗精神病藥物及不要常規用抗精神病藥物一線治療成年人的失眠癥狀。而我們的調查顯示使用抗精神病藥物治療睡眠障礙的情況較普遍，抗精神病藥物的過度使用及其潛在嚴重的長期不良反應是我們值得思考的。心境穩定劑的使用較少，1例使用拉莫三嗪100 mg的患者有激越的表現，其余均用于難治性抑郁障礙患者的增效治療。
處方抗抑郁藥的抑郁靶癥狀前3位依次是：持續的悲傷或心境低落159例（96.36%），睡眠障礙149例（90.30%），喪失興趣或愉快感146例（88.48%），易疲勞或精力減退92例（55.76%）。這也與抑郁癥的核心癥狀相符合。本文結果顯示，精神科醫生充分掌握各種藥物的特性，選擇與使用合理，并體現用藥個體化原則。需要關注和改進的是，有少數患者個別藥物的使用無明確的適應證，以及抗精神病藥物的過度使用問題。在選擇抗抑郁藥時不但要考慮抗抑郁藥的作用機制、適應證、不良反應，還要考慮藥物的相互作用、軀體疾病情況及經濟學因素，同時輔助心理治療[16]，讓患者得到最好的治療。
抑郁癥是一種以顯著和持久的心境低落、興趣與愉快感喪失、精力降低易疲勞等表現為特征的情感障礙。抑郁癥的治療越來越受到重視，據世界衛生組織預測，到2020年抑郁癥將成為除心血管疾病以外的第二大致殘疾病，成為嚴重的社會問題[1]。抑郁癥患者臨床用藥的選擇受到多種因素的影響，為了解目前抗抑郁藥物在抑郁癥患者治療中的使用現狀，我們對某三級甲等綜合醫院精神科住院抑郁癥患者的藥物治療現狀進行了調查，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇某三級甲等綜合醫院精神科2013年3月1日－4月30日的住院患者，診斷符合國際疾病分類第10版（ICD-10）抑郁發作診斷標準，年齡、性別不限。共納入165例，其中男38例（23.03%），女127例（76.97%）；年齡18～77歲，平均（51.5±15.7）歲。患有各類軀體疾病50例（30.30%），前3位分別是糖尿病19例，冠心病及心律失常等心血管疾病11例，高血壓8例。
1.2 調查方法
本研究系橫斷面調查，對樣本采取整群入組方法。所采用的調查表既往被廣泛用于東亞精神科藥物用藥模式研究[2]。調查內容：①患者的一般情況；②抑郁癥狀和用藥情況。一般情況包括人口學資料，抑郁癥狀根據ICD-10進行判別，用藥情況包括藥物劑量、頻率及每日總藥量。調查方式為一對一面談及查閱病歷資料。參與調查的醫生均進行一致性培訓。共發放調查表165份，回收165份，有效問卷165份。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用最小值、最大值、均數±標準差進行描述；計數資料采用頻數和構成比進行描述，組間比較使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抗抑郁藥使用情況
抗抑郁藥的使用以單一用藥為主，157例（95.15%）患者采用單一用藥，7例（4.24%）聯合使用2種抗抑郁藥，1例（0.61%）聯用3種抗抑郁藥。
采用單一藥物使用頻率分別為：帕羅西汀（商品名：賽樂特）54例（34.39%），文拉法新（商品名：怡諾思）44例（28.03%），舍曲林（商品名：左洛復）22例（14.01%），氟西汀（商品名：百憂解）21例（13.38%），米氮平（商品名：瑞美隆）7例（4.46%），西酞普蘭（商品名：喜普妙）3例（1.91%），度洛西汀（商品名：欣百達）3例（1.91%），艾司西酞普蘭（商品名：來士普）2例（1.27%），馬普替林1例（0.64%）。2種抗抑郁藥聯用情況為：艾司西酞普蘭20 mg和米氮平30 mg，1例；帕羅西汀40 mg和多塞平（商品名：多慮平）25 mg，1例；帕羅西汀30 mg和米氮平15 mg，1例；舍曲林150 mg和多塞平25 mg，1例；文拉法新75～150 mg和米氮平15～30 mg，2例；文拉法新150 mg和丙咪嗪75 mg，1例。合并藥物以米氮平（57.14%）和三環類抗抑郁藥（42.86%）為主，米氮平劑量15～30 mg，三環類抗抑郁藥以多塞平為主，劑量25 mg。3種抗抑郁藥聯用為：舍曲林125 mg、多塞平25 mg和米氮平15 mg。
使用單一抗抑郁藥的患者中使用新型抗抑郁藥者為156例（99.36%），由此可見，新型抗抑郁藥已成為主要用藥。見表 1。
表1
單一抗抑郁藥使用頻次及日劑量
2.2 抗抑郁藥與其他藥物聯用情況
聯用最多的是鎮靜催眠藥，其次是抗精神病藥、心境穩定劑。苯二氮類的聯用為氯硝西泮74例（44.85%），阿普唑侖60例（36.36%），勞拉西泮片（商品名：羅拉）11例（6.67%），艾司唑侖2例（1.21%），其他鎮靜催眠藥酒石酸唑吡坦6例（3.64%）、佐匹克隆1例（0.61%）。抗精神病藥物的聯用為奧氮平44例（26.67%），富馬酸喹硫平43例（26.06%），氯氮平7例（4.24%），硫必利4例（2.42%），利培酮（商品名：維思通）3例（1.82%），氯丙嗪2例（1.21%），阿立哌唑（商品名：博思清）1例（0.61%），舒必利1例（0.61%）；心境穩定劑的使用為丙戊酸鈉（商品名：德巴金）3例（1.82%），拉莫三嗪（商品名：利必通）2例（1.21%），碳酸鋰1例（0.61%）。見表 2。
表2
鎮靜催眠藥、抗精神病藥物及心境穩定劑使用頻次及日劑量
2.3 臨床資料和選擇用藥的相關性分析
因抗抑郁藥種類繁多，故將其分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）和非SSRI類進行分析，本調查中SSRI類包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭，非SSRI類包括選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法新和度洛西汀、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）米氮平及四環類抗抑郁藥馬普替林。抑郁癥癥狀多樣化且分散，與選擇用藥的相關性不好分析，其主要核心癥狀均為心境低落、睡眠障礙、喪失興趣或愉快感、易疲勞或精力減退等，無明顯差異。SSRI類與非SSRI類抗抑郁藥在性別方面均以女性為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.571，P＞0.05），在年齡方面均以40歲以上為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.000，P＞0.05）。
輔助用藥方面，分為鎮靜催眠藥、抗精神病藥物及心境穩定劑。心境穩定劑使用例數較少。鎮靜催眠藥組和抗精神病藥物組，均以女性為主，兩組性別比較，差異無統計學意義（χ2=0.902，P＞0.05）；在年齡方面均以40歲以上為主，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.850，P＞0.05）；在癥狀方面用于睡眠障礙兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.286，P＞0.05），用于精神病性癥狀兩組比較差異有統計學意義（χ2=0.032，P＜0.05）。
3 討論
隨著社會的發展，人們工作和生活各方面的壓力逐漸增加，抑郁癥的患病率呈逐年上升趨勢。統計數據顯示，目前全球約有3.4億抑郁癥患者，且以113%逐年遞增，嚴重影響人們的健康[3]。研究表明，慢性、低強度、長期的應激性生活事件是引發抑郁的主要原因[4]。
調查結果表明，本院2013年3月－4月抑郁癥住院患者以女性為多，抗抑郁藥物的使用以單一用藥為主，大多使用5-羥色胺再攝取抑制劑，依次為帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭，其抗抑郁療效好，不良反應輕，耐受性好；其次為SNRI，主要為文拉法新及度洛西汀，其抗抑郁作用起效快，對重癥抑郁癥及難治性抑郁癥的療效明顯優于SSRI[5]；使用SSRI與SNRI的患者為絕大多數，提示它們為抑郁的一線治療選擇，與國內研究結果一致[6]。NaSSA（米氮平）及三環類抗抑郁藥（馬普替林、多慮平、丙咪嗪）使用較少，尤其是三環類抗抑郁藥類。三環類及四環類抗抑郁藥療效確切，但不良反應較大，因其價格便宜，在低收入人群中仍有一定應用，目前多作為合并用藥，用于幫助睡眠。米氮平有良好的抗抑郁及抗焦慮作用，能顯著改善睡眠，對性功能幾乎無影響[7]，目前使用在增加。抗抑郁藥物的合并使用較少，目前公認抗抑郁藥物的合并使用可能產生不良相互作用，應謹慎或者盡量避免，做到安全、有效、合理用藥[8]。
抗抑郁藥物與其他藥物的聯合使用中，鎮靜催眠藥最多，其中又以苯二氮類藥物的聯用最多，使用率達89.09%，其可幫助睡眠及增強抗抑郁藥物的作用。其他鎮靜催眠藥唑吡坦、佐匹克隆等使用較少，單純用于幫助睡眠。抗抑郁藥與抗精神病藥的聯用較以前增多，以非典型抗精神病藥為主（59.39%）。最初以非典型抗精神病藥治療抑郁癥時，多為治療伴精神病性癥狀的抑郁癥患者，療效均較理想，且不良反應相對少[9-10]。近年來用非典型抗精神病藥作為加強手段，治療難治性抑郁癥患者，發現療效明顯而快速[11-13]。非典型抗精神病藥物具有多巴胺/5-羥色胺能拮抗作用，可以促進前額葉皮質多巴胺的釋放，同時對其中樞5-羥色胺受體也有阻滯作用，一方面可以改善抑郁焦慮，另一方面可以改善睡眠障礙。由于抗精神病藥物無成癮性，目前在抑郁癥治療中應用較多[14]。目前多項研究均顯示非典型抗精神病藥物具有一定抗抑郁作用，其療效甚至與SSRI相當，但尚無定論，仍需大樣本的對照研究[15]。本調查中使用奧氮平的44例患者中有36例用于睡眠障礙，3例用于控制激越，3例作為增效劑，使用劑量1.25～10 mg/d，另有2例合并氯氮平治療，奧氮平劑量為15～20 mg/d、氯氮平劑量為150～200 mg/d，用于伴發的精神病性癥狀。使用喹硫平的43例患者中有31例用于睡眠障礙，9例用于控制激越，使用劑量50～250 mg/d，1例用于伴發的精神病性癥狀，使用劑量600 mg/d，2例無明確使用依據。使用氯氮平的7例患者中有2例用于伴發的精神病性癥狀（與奧氮平合用，見前描述），另5例用于睡眠障礙，劑量6.25～37.5 mg/d。使用利培酮的3例患者1例用于精神病性癥狀，2例作為增效劑，使用劑量1～3 mg/d。使用硫必利的4例及舒必利的1例患者均針對軀體多處不適，劑量較小。使用氯丙嗪的2例及阿立哌唑的1例均無明確依據。少數抗精神病藥物是用來治療抑郁癥伴發的精神病性癥狀，大多數是作為抗抑郁治療的增效劑及治療睡眠障礙。主要使用鎮靜作用較強的藥物，使用劑量普遍較低。今年9月，美國精神病學會發布了針對抗精神病藥物使用的5項建議，其中包括不要同時常規處方2種或2種以上抗精神病藥物及不要常規用抗精神病藥物一線治療成年人的失眠癥狀。而我們的調查顯示使用抗精神病藥物治療睡眠障礙的情況較普遍，抗精神病藥物的過度使用及其潛在嚴重的長期不良反應是我們值得思考的。心境穩定劑的使用較少，1例使用拉莫三嗪100 mg的患者有激越的表現，其余均用于難治性抑郁障礙患者的增效治療。
處方抗抑郁藥的抑郁靶癥狀前3位依次是：持續的悲傷或心境低落159例（96.36%），睡眠障礙149例（90.30%），喪失興趣或愉快感146例（88.48%），易疲勞或精力減退92例（55.76%）。這也與抑郁癥的核心癥狀相符合。本文結果顯示，精神科醫生充分掌握各種藥物的特性，選擇與使用合理，并體現用藥個體化原則。需要關注和改進的是，有少數患者個別藥物的使用無明確的適應證，以及抗精神病藥物的過度使用問題。在選擇抗抑郁藥時不但要考慮抗抑郁藥的作用機制、適應證、不良反應，還要考慮藥物的相互作用、軀體疾病情況及經濟學因素，同時輔助心理治療[16]，讓患者得到最好的治療。
