引用本文： 王明瑜, 謝華玉, 張玥, 秦英才, 文曉蓉. 床旁便攜超聲篩查“4·20”蘆山地震傷員外周靜脈血栓的價值. 華西醫學, 2015, 30(1): 70-73. doi: 10.7507/1002-0179.20150019 復制
2013年4月20日四川雅安蘆山發生了7級地震，造成了1萬多人不同程度受傷。截至5月5日2周內我院陸續接診傷員392例，入院321例，其中危重39例（12.15%），重癥14例，手術184臺，實現了傷員收治零死亡。除了對創傷部位的治療以外，重視早期發現外周靜脈血栓、早期干預及預防肺栓塞的工作也是重要的一環。在血栓的篩查中，床旁便攜式超聲扮演著重要的角色。本研究旨在探討床旁便攜式超聲篩查地震傷員外周靜脈血栓的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年4月20日－5月5日在四川大學華西醫院住院的“4·20”雅安蘆山地震骨折且需行外周靜脈床旁彩色多普勒超聲檢查的臥床傷員203例，其中男95例，女108例；年齡20～92歲，平均56歲；主要為下肢骨折、骨盆骨折、顱骨骨折伴顱腦損傷員。
1.2 檢查方法
采用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司），探頭頻率5.0～12.0 MHz，由經驗豐富的醫師于傷員入院后每3天行床旁外周靜脈超聲檢查。下肢靜脈檢查采用仰臥位、側臥位，患肢髖關節外旋外展，膝關節稍彎曲，從股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈依次掃查；上肢靜脈檢查采用仰臥位，患肢肩關節略往外展，從鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、橈靜脈及尺靜脈依次掃查。二維超聲以橫切面和縱切面顯示血管，觀察靜脈血管的管徑、管壁、管腔，采用探頭加壓的方法判斷有無血栓，并觀察血栓位置、范圍。采用彩色多普勒超聲觀察靜脈血管內有無血流充盈缺損情況，并將圖像存儲于工作站。
2 結果
2.1 血栓檢出率及分布
203例地震傷員中發現血栓者63例82個部位，占31.03%（63/203），其中發生髂靜脈血栓1例1個部位，下肢靜脈血栓53例71個肢體，上肢靜脈血栓9例10個肢體。不同部位靜脈血栓分布及外傷部位見表 1。
表1
不同部位靜脈血栓分布及外傷部位
2.2 血栓的分類
下肢靜脈血栓分為中央型（僅發生在髂靜脈、股靜脈、腘靜脈的血栓）、周圍型（僅發生在雙側小腿靜脈的血栓）、混合型（大腿及小腿靜脈均有血栓）。本組中發生中央型血栓1例，周圍型血栓71個肢體，混合型血栓10個肢體。
2.3 地震傷后首次檢查到血栓的時間
地震傷后首次檢查到血栓的時間為2～15 d，平均（6.1±3.8）d；入院時查見血栓45例，入院后血栓范圍增加19例，血栓范圍減少26例；入院后新發生血栓18例。無患者因肺栓塞死亡。
2.4 超聲表現
二維超聲：急性血栓處的靜脈管腔內有實質性低回聲充填，管徑均有不同程度的增粗，探頭加壓不能壓癟（圖 1a）。彩色多普勒超聲血栓處管腔完全阻塞時，無血流信號；管腔部分阻塞時，血流信號充盈缺損（圖 1b～1d）。
圖1
二維超聲與彩色多普勒超聲不同表現????a.?男，39歲，腰1椎體爆裂性骨折，二維超聲示肌間靜脈管腔內可見實質性弱回聲充填（白箭）????b.?男，43歲，腰椎骨折，彩色多普勒超聲顯示脛后靜脈管腔內未見血流信號（白箭）????c.?女，95歲，左側股骨頸骨折，彩色多普勒超聲顯示股總靜脈管腔內血流信號充盈缺損（白箭）????d.?女，83歲，右側股骨頸骨折，彩色多普勒超聲顯示頭靜脈管腔內管腔內未見血流信號（白箭）
3 討論
外周靜脈血栓是臨床常見疾病，以下肢靜脈血栓常見，而靜脈血栓最嚴重的并發癥是肺栓塞，是嚴重影響患者預后并可導致死亡的原因。造成靜脈血栓有三大因素：靜脈血流緩滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[1]，主要見于骨折、外科手術、產后、長期臥床等患者[2]。本組地震傷患者檢出血栓63例，均為骨折患者，檢出率31.03%（63/203），高于其他文獻報道的靜脈血栓發生率[3-5]。可能與地震傷員失血，所處環境缺水等因素有關，環境因素也是造成血栓形成的原因之一[6]。且本研究納入的地震傷員大部分是骨盆骨折及下肢骨折，臥床時間較長，行動不方便，因此下肢靜脈最容易發生血栓。本研究發現下肢靜脈血栓53例，71個肢體。其中小腿肌間靜脈血栓41個肢體（雙側18例，右側10例，左側13例），占57.74%（41/71），可見發生血栓最多的部位是小腿肌間靜脈。小腿肌間靜脈瓣膜數量少，血流緩慢，周圍無深筋膜等堅硬組織，血管易擴張，故容易引起血栓[7]，小腿深靜脈血栓最常起源于比目魚靜脈，此處血栓可向腘靜脈及股靜脈擴展，一旦腘靜脈或是股靜脈血栓形成，就需要用抗凝藥物及溶栓治療預防肺栓塞[8]，因此小腿深靜脈血栓切記不容忽視。上肢靜脈血栓相對較少，本組資料有9例10個上肢，全部位于淺靜脈，可能與患者處于高凝狀態、長期輸液導致靜脈管壁損傷等因素有關。本組以周圍型血栓最多，而中央型及混合型相對較少，但中央型及混合型血栓容易導致肺動脈栓塞，因此超聲醫師若發現血栓后最好能提示血栓的類型。
地震后傷者眾多，醫療資源缺乏，因此對于創傷后什么時候容易發生靜脈血栓鮮有文獻報道。本研究首次檢查到血栓的時間為受傷后2～15 d，入院時查見血栓45例，入院后新發生血栓18例，血栓范圍增加19例，血栓范圍減少26例。實際上創傷后血栓的發生時間可能更短，因為多數傷者在院外治療期間未行外周靜脈血管超聲檢查或者資料不詳，因此，要早期發現血栓、早期干預并預防肺動脈栓塞，傷者入院即行床旁外周靜脈篩查是必不可少的。
一直以來，數字減影血管造影術（DSA）是診斷靜脈血栓的“金標準”，但是靜脈造影是屬于有創性檢查手段，存在并發癥的風險，且價格昂貴，不便于反復檢查和隨訪觀察，同時也有孕婦、腎功能不全及對造影劑有過敏者等不能接受DSA檢查。此外，地震傷員通常有骨盆及下肢骨折不便于搬動，不適宜作DSA檢查。
超聲檢查具有無創、安全、無禁忌證、可反復檢查及攜帶方便等優點，因此在地震傷員的靜脈血栓篩查中發揮了重要作用。Shorter等[9]報道在海地地震中使用便攜式超聲使醫師改變了70%的受檢者的治療方案。二維超聲能直接觀察血管解剖結構，還可以清晰準確地判斷靜脈管腔內有無血栓、血栓的大小及范圍，彩色多普勒超聲可清楚地顯示血栓管腔內血流的充盈程度及有無充盈缺損；彩色多普勒血流成像對靜脈血栓檢出率靈敏度為98.6%、特異度為90.0%、準確性為97.8%[10]，已成為臨床醫學中不可缺少的診斷工具，在臨床上被譽為“非創傷性血管造影”[11]，有學者認為超聲對診斷小腿肌間靜脈血栓優于靜脈造影[12]。超聲多普勒檢查時應注意：①橫切和縱切相結合，二維和彩色相結合，探頭聲束血流夾角應＜60°，檢查時應沿著靜脈血管走向全程連續掃查，發現血栓征象時要記錄血栓的部位及大小，并繼續掃查血栓的延伸位置，向上可追蹤至髂外靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈，向下可掃查至小腿深靜脈。②對肢體腫脹或肥胖者患者，必要時可調整探頭頻率或換成低頻凸陣探頭，適量調節彩色增益和速度量程，使聲束與靜脈夾角最小，盡可能使血流信號顯示良好。③兩支同名靜脈可出現單支血栓，也可兩支同時出現血栓，檢查時盡可能同一切面顯示兩支靜脈及伴行的一支動脈，尤其是小腿深靜脈，要逐一掃查避免遺漏。④位置較深的靜脈血管，探頭加壓時其壓力不能有效地傳到受檢查的血管，所以不能僅憑探頭加壓是否有管腔變癟而判定有無血栓存在，此時應與血流信號是否充盈靜脈管腔結合，綜合兩者考慮判斷較為客觀；位置較淺的靜脈血管，探頭與皮膚的壓力要適中，以免壓力過大導致靜脈管腔直接壓癟甚至找不到靜脈血管。對于髂靜脈、股總靜脈的新鮮漂浮血栓，探頭加壓時要慎重，以免血栓脫落造成肺栓塞。⑤有動脈粥樣硬化斑塊患者，若位于靜脈前方，檢查時應避開動脈斑塊，減少誤診。
總之，彩色多普勒超聲能準確直觀顯示血栓的部位、形態及大小，而且能清楚顯示血管與周圍軟組織的關系，檢查簡便、準確，對于地震患者傷后盡快行超聲多普勒檢查了解有無外周靜脈血栓發生，能為臨床提供重要診斷依據，是一項非常重要的檢查手段。
2013年4月20日四川雅安蘆山發生了7級地震，造成了1萬多人不同程度受傷。截至5月5日2周內我院陸續接診傷員392例，入院321例，其中危重39例（12.15%），重癥14例，手術184臺，實現了傷員收治零死亡。除了對創傷部位的治療以外，重視早期發現外周靜脈血栓、早期干預及預防肺栓塞的工作也是重要的一環。在血栓的篩查中，床旁便攜式超聲扮演著重要的角色。本研究旨在探討床旁便攜式超聲篩查地震傷員外周靜脈血栓的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年4月20日－5月5日在四川大學華西醫院住院的“4·20”雅安蘆山地震骨折且需行外周靜脈床旁彩色多普勒超聲檢查的臥床傷員203例，其中男95例，女108例；年齡20～92歲，平均56歲；主要為下肢骨折、骨盆骨折、顱骨骨折伴顱腦損傷員。
1.2 檢查方法
采用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司），探頭頻率5.0～12.0 MHz，由經驗豐富的醫師于傷員入院后每3天行床旁外周靜脈超聲檢查。下肢靜脈檢查采用仰臥位、側臥位，患肢髖關節外旋外展，膝關節稍彎曲，從股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈依次掃查；上肢靜脈檢查采用仰臥位，患肢肩關節略往外展，從鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、橈靜脈及尺靜脈依次掃查。二維超聲以橫切面和縱切面顯示血管，觀察靜脈血管的管徑、管壁、管腔，采用探頭加壓的方法判斷有無血栓，并觀察血栓位置、范圍。采用彩色多普勒超聲觀察靜脈血管內有無血流充盈缺損情況，并將圖像存儲于工作站。
2 結果
2.1 血栓檢出率及分布
203例地震傷員中發現血栓者63例82個部位，占31.03%（63/203），其中發生髂靜脈血栓1例1個部位，下肢靜脈血栓53例71個肢體，上肢靜脈血栓9例10個肢體。不同部位靜脈血栓分布及外傷部位見表 1。
表1
不同部位靜脈血栓分布及外傷部位
2.2 血栓的分類
下肢靜脈血栓分為中央型（僅發生在髂靜脈、股靜脈、腘靜脈的血栓）、周圍型（僅發生在雙側小腿靜脈的血栓）、混合型（大腿及小腿靜脈均有血栓）。本組中發生中央型血栓1例，周圍型血栓71個肢體，混合型血栓10個肢體。
2.3 地震傷后首次檢查到血栓的時間
地震傷后首次檢查到血栓的時間為2～15 d，平均（6.1±3.8）d；入院時查見血栓45例，入院后血栓范圍增加19例，血栓范圍減少26例；入院后新發生血栓18例。無患者因肺栓塞死亡。
2.4 超聲表現
二維超聲：急性血栓處的靜脈管腔內有實質性低回聲充填，管徑均有不同程度的增粗，探頭加壓不能壓癟（圖 1a）。彩色多普勒超聲血栓處管腔完全阻塞時，無血流信號；管腔部分阻塞時，血流信號充盈缺損（圖 1b～1d）。
圖1
二維超聲與彩色多普勒超聲不同表現????a.?男，39歲，腰1椎體爆裂性骨折，二維超聲示肌間靜脈管腔內可見實質性弱回聲充填（白箭）????b.?男，43歲，腰椎骨折，彩色多普勒超聲顯示脛后靜脈管腔內未見血流信號（白箭）????c.?女，95歲，左側股骨頸骨折，彩色多普勒超聲顯示股總靜脈管腔內血流信號充盈缺損（白箭）????d.?女，83歲，右側股骨頸骨折，彩色多普勒超聲顯示頭靜脈管腔內管腔內未見血流信號（白箭）
3 討論
外周靜脈血栓是臨床常見疾病，以下肢靜脈血栓常見，而靜脈血栓最嚴重的并發癥是肺栓塞，是嚴重影響患者預后并可導致死亡的原因。造成靜脈血栓有三大因素：靜脈血流緩滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[1]，主要見于骨折、外科手術、產后、長期臥床等患者[2]。本組地震傷患者檢出血栓63例，均為骨折患者，檢出率31.03%（63/203），高于其他文獻報道的靜脈血栓發生率[3-5]。可能與地震傷員失血，所處環境缺水等因素有關，環境因素也是造成血栓形成的原因之一[6]。且本研究納入的地震傷員大部分是骨盆骨折及下肢骨折，臥床時間較長，行動不方便，因此下肢靜脈最容易發生血栓。本研究發現下肢靜脈血栓53例，71個肢體。其中小腿肌間靜脈血栓41個肢體（雙側18例，右側10例，左側13例），占57.74%（41/71），可見發生血栓最多的部位是小腿肌間靜脈。小腿肌間靜脈瓣膜數量少，血流緩慢，周圍無深筋膜等堅硬組織，血管易擴張，故容易引起血栓[7]，小腿深靜脈血栓最常起源于比目魚靜脈，此處血栓可向腘靜脈及股靜脈擴展，一旦腘靜脈或是股靜脈血栓形成，就需要用抗凝藥物及溶栓治療預防肺栓塞[8]，因此小腿深靜脈血栓切記不容忽視。上肢靜脈血栓相對較少，本組資料有9例10個上肢，全部位于淺靜脈，可能與患者處于高凝狀態、長期輸液導致靜脈管壁損傷等因素有關。本組以周圍型血栓最多，而中央型及混合型相對較少，但中央型及混合型血栓容易導致肺動脈栓塞，因此超聲醫師若發現血栓后最好能提示血栓的類型。
地震后傷者眾多，醫療資源缺乏，因此對于創傷后什么時候容易發生靜脈血栓鮮有文獻報道。本研究首次檢查到血栓的時間為受傷后2～15 d，入院時查見血栓45例，入院后新發生血栓18例，血栓范圍增加19例，血栓范圍減少26例。實際上創傷后血栓的發生時間可能更短，因為多數傷者在院外治療期間未行外周靜脈血管超聲檢查或者資料不詳，因此，要早期發現血栓、早期干預并預防肺動脈栓塞，傷者入院即行床旁外周靜脈篩查是必不可少的。
一直以來，數字減影血管造影術（DSA）是診斷靜脈血栓的“金標準”，但是靜脈造影是屬于有創性檢查手段，存在并發癥的風險，且價格昂貴，不便于反復檢查和隨訪觀察，同時也有孕婦、腎功能不全及對造影劑有過敏者等不能接受DSA檢查。此外，地震傷員通常有骨盆及下肢骨折不便于搬動，不適宜作DSA檢查。
超聲檢查具有無創、安全、無禁忌證、可反復檢查及攜帶方便等優點，因此在地震傷員的靜脈血栓篩查中發揮了重要作用。Shorter等[9]報道在海地地震中使用便攜式超聲使醫師改變了70%的受檢者的治療方案。二維超聲能直接觀察血管解剖結構，還可以清晰準確地判斷靜脈管腔內有無血栓、血栓的大小及范圍，彩色多普勒超聲可清楚地顯示血栓管腔內血流的充盈程度及有無充盈缺損；彩色多普勒血流成像對靜脈血栓檢出率靈敏度為98.6%、特異度為90.0%、準確性為97.8%[10]，已成為臨床醫學中不可缺少的診斷工具，在臨床上被譽為“非創傷性血管造影”[11]，有學者認為超聲對診斷小腿肌間靜脈血栓優于靜脈造影[12]。超聲多普勒檢查時應注意：①橫切和縱切相結合，二維和彩色相結合，探頭聲束血流夾角應＜60°，檢查時應沿著靜脈血管走向全程連續掃查，發現血栓征象時要記錄血栓的部位及大小，并繼續掃查血栓的延伸位置，向上可追蹤至髂外靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈，向下可掃查至小腿深靜脈。②對肢體腫脹或肥胖者患者，必要時可調整探頭頻率或換成低頻凸陣探頭，適量調節彩色增益和速度量程，使聲束與靜脈夾角最小，盡可能使血流信號顯示良好。③兩支同名靜脈可出現單支血栓，也可兩支同時出現血栓，檢查時盡可能同一切面顯示兩支靜脈及伴行的一支動脈，尤其是小腿深靜脈，要逐一掃查避免遺漏。④位置較深的靜脈血管，探頭加壓時其壓力不能有效地傳到受檢查的血管，所以不能僅憑探頭加壓是否有管腔變癟而判定有無血栓存在，此時應與血流信號是否充盈靜脈管腔結合，綜合兩者考慮判斷較為客觀；位置較淺的靜脈血管，探頭與皮膚的壓力要適中，以免壓力過大導致靜脈管腔直接壓癟甚至找不到靜脈血管。對于髂靜脈、股總靜脈的新鮮漂浮血栓，探頭加壓時要慎重，以免血栓脫落造成肺栓塞。⑤有動脈粥樣硬化斑塊患者，若位于靜脈前方，檢查時應避開動脈斑塊，減少誤診。
總之，彩色多普勒超聲能準確直觀顯示血栓的部位、形態及大小，而且能清楚顯示血管與周圍軟組織的關系，檢查簡便、準確，對于地震患者傷后盡快行超聲多普勒檢查了解有無外周靜脈血栓發生，能為臨床提供重要診斷依據，是一項非常重要的檢查手段。
