引用本文： 劉玲, 陳勇吉, 何其英, 楊璐. 下尿路及陰莖異物20年的診治回顧分析. 華西醫學, 2015, 30(1): 45-17. doi: 10.7507/1002-0179.20150012 復制
下尿路和陰莖異物是一種少見的泌尿外科急癥，好發于青春期及青春期以后的成年人，少見于嬰兒和學齡期兒童；多因患者隱瞞病史而易誤診導致延誤治療[1]。世界上第1例有報道的下尿路異物見于1775年[2]，現有報道表明患者通常將異物置入陰莖或膀胱內以達到追求性刺激、解除瘙癢、解除尿道狹窄或梗阻、輔助陰莖勃起，或延長射精時間等目的，極少數陰莖異物可見于家長為防止小孩遺尿或夜尿所致[3-6]。我們收集了我院泌尿外科1993年－2012年下尿路和陰莖異物患者48例，探討其發病原因及診治方法，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集1993年－2012年下尿路和陰莖異物患者48例，其中，醫源性異物4例（8.3%）：膀胱內異物3例，尿道內異物1例；男1例，女3例；年齡25～53歲，平均43.5歲；已婚2例，未婚2例。非醫源性異物44例（91.7%）：膀胱內異物15例，尿道異物14例，陰莖異物15例；男37例，女7例；年齡16～88歲，平均27.0歲；已婚16例，未婚28例。在所有異物中，金屬異物16例（33.3%），塑料異物21例（43.8%），玻璃4例（8.3%），細繩3例（6.3%），其他4例（8.3%）。3例膀胱內異物患者伴發膀胱結石。
1.2 臨床表現
48例患者中，27例（56.3%）以肉眼血尿為主要癥狀前來就診，17例（35.4%）以下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為主訴，17例（35.4%）排尿困難，15例（31.2%）陰莖明顯充血腫脹，遠端皮膚呈紅紫色（圖 1），3例（6.2%）發生陰莖壞疽，無患者發生陰莖離斷，7例（14.6%）無任何臨床癥狀前來就診。
圖1
典型陰莖異物嵌套者彩色像????陰莖近端有硬質軸承嵌頓，陰莖遠端明顯水腫、淤血，遠端皮膚呈紅紫色
1.3 診斷方法
下尿路及陰莖異物的癥狀與體征多與置入異物的性質、形狀、大小、位置、置入時間的長短、是否繼發感染及其他并發癥如結石、梗阻等有關。多表現為尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、排尿中斷、尿潴留、陰莖腫脹、積血等。少數膀胱異物因較小而存留數月至數年，以其為核心尿鹽沉積而形成結石[7]，是一種罕見的泌尿外科急癥，需及時干預以防止并發癥的發生。但目前在國內外發表的病例報告基礎上，尚未見有其診治的相關指南。因此診斷時，除常規檢查外，還需多方考慮。當患者就診時，由于易隱瞞病因，因此泌尿外科醫護人員在收集這類患者的病史時應更加仔細，但須注意保護隱私，同時注意了解其有無性怪癖的心理異常。并可借助體格檢查或者輔助檢查手段，如X射線、彩色多普勒超聲[8-9]等影像學檢查可查見下尿道異物，小便常規檢查可查見尿中帶血或者白細胞。
1.4 治療方法
下尿道及陰莖異物治療目的便是去除異物，解除梗阻。Trivedi等[10]認為異物嵌頓時間長短是影響患者預后的重要因素，故一旦發生時應盡早給予治療，以減少患者痛苦。如陰莖絞窄不能及時解除，可能導致陰莖不可逆性缺血壞死，陰莖壞疽，更嚴重者可導致陰莖自截，遠期可能有尿道瘺、陰莖勃起功能障礙等并發癥發生。目前有諸多方法取出異物，但由于異物的位置、材質、形狀以及患者臨床表現的差異，臨床上治療下尿路和陰莖異物時應綜合各方面因素，充分考慮到異物的大小、形狀、有無嵌頓、嵌頓部位、嵌頓時間以及患者全身情況，綜合判斷后采取合適的治療手段。膀胱內異物可行膀胱尿道鏡下經尿道取異物及開放手術取異物。尿道異物可以按尿道取石處理，前尿道異物可以直接用止血鉗鉗夾取出，前尿道縫衣針異物可以徒手取出（在X線觀察下，固定針尾，直接將針尖從尿道穿出，進而拔出縫衣針）；后尿道異物部分可用膀胱尿道鏡取出，部分可用尿道探子推入膀胱后鏡下取出[11]。嵌套在陰莖上的異物可以使用工具切割法或陰莖皮膚環切翻轉剝脫術等方法取下異物。
本組患者膀胱內異物主要采用膀胱鏡、恥骨上膀胱切開術取出，陰莖異物主要采取穿刺抽吸法、線鋸法、牙科鉆、局部麻醉（局麻）下直接剪斷、工具切割法、陰莖皮膚環切翻轉剝脫術等方法取出。術后保持陰莖直立，常規給予支被架保護，使用抗生素和血管活性藥物，留置導尿管，做好尿管及陰莖局部皮膚護理，部分患者同時予以心理輔助治療。膀胱內異物者術后定期行膀胱彩色多普勒超聲檢查，必要時復查下腹部CT，以觀察膀胱異物是否還有殘留；對于陰莖絞窄患者評估傷口愈合情況、陰莖勃起功能，行尿動力學檢查以評估排尿功能。
2 結果
本組48例患者中，18例為膀胱內異物，使用膀胱鏡成功取出膀胱內異物者9例；因膀胱內異物不光滑，經恥骨上膀胱切開取出異物者9例，15例為尿道異物，使用尿道鏡成功取出尿道異物者10例，用手取和鉗夾法取出尿道異物者5例。15例為陰莖異物，使用牙科鉆切斷嵌套物者3例，在局麻下剪斷嵌頓的橡皮筋者2例，利用線鋸將嵌套環鋸斷者7例，因嵌套異物無法用手術室器械切開，改行陰莖皮膚環切翻轉剝脫，將環取下再行復位術者3例。
所有患者取出異物后1～3 d拔出尿管，短期內（3個月內）無尿道瘺、膀胱瘺、尿道狹窄等并發癥發生，徑恥骨上膀胱切開術患者4～7 d傷口愈合，傷口恢復良好。3例行陰莖皮膚環切翻轉剝脫術者，陰莖皮膚恢復良好，無明顯瘢痕。膀胱及尿道內異物者復查B型超聲均提示無異物殘留。所有患者住院時間3～12 d，平均5.6 d。
3 討論
下尿路及陰莖異物是泌尿外科一種少見的急癥，以18～35歲中青年居多，兒童及老年較少見，多因對性、生殖器官好奇及手淫等自行置入[12]，或自行治療陰莖勃起障礙[4]，部分因智力低下或精神障礙而自行置入[13]。多數患者在異物進入尿道之后往往不及時到醫院救治，一般會自己想辦法取出異物，但通常使得異物嵌頓更緊或進入后尿道甚至膀胱，導致尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、陰莖腫脹等臨床癥狀，可并發陰莖絞窄、陰莖壞疽、下尿道結石或因異物穿破尿道而進入腹部導致腹膜炎。
尿道內異物大多由患者自己放入尿道，少數由性伴侶將異物放入患者尿道，或患者患有尿道炎癥、前列腺肥大等尿道梗阻性疾病，為解除排尿困難或尿道狹窄而自行放入異物以解除梗阻。極少數由于醫源性因素、惡作劇和報復等原因將異物放進患者尿道。放入的物品種類繁多，大小、形狀不一。患者出于好奇、手淫、追求性刺激、解除瘙癢、解除尿道狹窄或梗阻、報復、惡作劇等原因，就診時多以解除尿道瘙癢搪塞。
陰莖異物多為患者自己將環狀異物（如金屬環、橡皮筋、塑料環等），套在自己陰莖根部，以輔助陰莖勃起，以獲得性滿足、刺激，或延長射精時間，極少數陰莖異物可見于家長為防止小孩遺尿或夜尿的行為所致[14]。嵌套后陰莖靜脈和淋巴管回流受阻，而持續的血流灌注導致陰莖充血、瘀血、腫脹，并出現疼痛，若處理不及時，持續腫脹將出現陰莖絞窄，嚴重者可致陰莖壞疽，甚至尿道海綿體斷裂，進而出現尿瘺，甚至進一步引發性功能障礙。因此，陰莖異物嵌套需及時處理，取出嵌頓物，處理并發癥，還要盡量維護陰莖功能。
下尿路異物多見于青年未婚者，兒童和成人也可見。不同性別者異物所處位置多不同，男性因尿道有2個自然彎曲，故異物多見于尿道；而女性尿道短而直，異物不易在尿道嵌頓，故異物多見于膀胱[15]。因此應注重對青少年的生理衛生健康和性健康的宣傳教育，引導其向正常的性心理及行為發展，避免手淫及怪癖性行為等惡習。在診治過程中應盡量采取非開放、創傷小的方案，同時應注意患者心理活動，及時給予關注甚至干預和治療，以助于患者更好地恢復。對于前尿道異物，先通過基本體格檢查了解異物的大概位置，但檢查時應避免異物向后尿道移行以及對患者的二次傷害。然后通過影像學檢查手段確定異物的具體位置，利用尿道鏡取出嵌頓在前尿道中的異物，在取出異物之前先對其涂抹石蠟油處理，以助于異物的順利排出，前尿道縫衣針嵌頓主要用手取和鉗夾法將縫衣針取出[16]。對于膜部和后尿道異物，可利用尿道鏡取出[17]，而尿道鏡取出困難的異物可用尿道探子將其推入膀胱，然后利用膀胱鏡取出。膀胱內異物主要是通過膀胱鏡取出，但有9例患者因膀胱內異物大、異物表面不光滑，膀胱鏡取出困難，于是采取恥骨上膀胱切開術將其物取出。
陰莖異物嵌頓導致陰莖絞窄是泌尿外科急癥，文獻報道較少，臨床處理非常棘手[18]。陰莖嵌套異物的治療則根據嵌套異物的材質及陰莖腫脹程度來確定合適的治療方法，包括穿刺抽吸法、線鋸法、線繩纏繞法、工具切割法和外科手術法[19]等方法在局部麻醉或者鞍區麻醉下進行異物處理。陰莖腫脹程度較輕，可在陰莖涂抹潤滑油后直接取下嵌套物；嵌套遠端陰莖充血腫脹嚴重，使用10號注射針頭刺水腫的陰莖包皮、皮膚或龜頭多處，擠壓引流放液；待水腫消退后，涂以無菌石蠟油或凡士林，滑潤皮膚與異物環，緩緩退出異物；嚴重腫脹者，在局麻下行包皮背側切開或陰莖皮膚環行切開翻轉剝脫將環取下再行復位。對于橡皮筋、塑料環、細鐵絲環等異物，可在局麻下用剪刀、線鋸、鋼鋸或者牙科鉆斷環后取出，在切割時注意勿傷及陰莖。
下尿路和陰莖異物患者常合并有下尿路和陰莖的感染，尤其是對于嵌頓或留置時間長的患者，通常都會合并比較嚴重的感染。因此，對于這類患者治療原則是在盡快去除異物同時，積極早期足量給予抗感染治療，同時予以留置尿管導尿，囑患者多飲水，監測生命體征，密切觀察有無漏尿、有無陰莖組織壞死及患者精神心理狀況，如患者伴有精神心理障礙，應進行心理療法和疏導。已有研究指出該類患者大多伴有羞恥感和厭惡人群的心理障礙，因此術后需要進行必要的心理疏導[20]。此病的預防，應側重于對男性，特別是性心理懵懂的青少年男性，進行深入有效的性教育[21]，引導他們形成健康的性心理，防止此類不良事件的發生。由于這類患者少見且本項研究設計時間長達20年，故很多患者未能做到良好的隨訪，未能對男性患者勃起障功能、排尿功能和遠期療效進行評價。
綜上所述，下尿路異物是泌尿外科一種少見的急癥，如能準確采集患者病史，則診斷極為容易，但大多時候患者隱瞞病情，故需要醫護人員在充分保證患者隱私的情況下仔細詢問患者病史，詳細評估病情，以幫助該類疾病的診斷，使患者獲得更佳的治療及護理。下尿路異物的治療方式有很多，泌尿外科醫生應結合臨床實際情況，選擇正確而快速的治療手段解除異物，同時，正確及時的心理疏導及護理也起著極為重要的作用。
下尿路和陰莖異物是一種少見的泌尿外科急癥，好發于青春期及青春期以后的成年人，少見于嬰兒和學齡期兒童；多因患者隱瞞病史而易誤診導致延誤治療[1]。世界上第1例有報道的下尿路異物見于1775年[2]，現有報道表明患者通常將異物置入陰莖或膀胱內以達到追求性刺激、解除瘙癢、解除尿道狹窄或梗阻、輔助陰莖勃起，或延長射精時間等目的，極少數陰莖異物可見于家長為防止小孩遺尿或夜尿所致[3-6]。我們收集了我院泌尿外科1993年－2012年下尿路和陰莖異物患者48例，探討其發病原因及診治方法，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集1993年－2012年下尿路和陰莖異物患者48例，其中，醫源性異物4例（8.3%）：膀胱內異物3例，尿道內異物1例；男1例，女3例；年齡25～53歲，平均43.5歲；已婚2例，未婚2例。非醫源性異物44例（91.7%）：膀胱內異物15例，尿道異物14例，陰莖異物15例；男37例，女7例；年齡16～88歲，平均27.0歲；已婚16例，未婚28例。在所有異物中，金屬異物16例（33.3%），塑料異物21例（43.8%），玻璃4例（8.3%），細繩3例（6.3%），其他4例（8.3%）。3例膀胱內異物患者伴發膀胱結石。
1.2 臨床表現
48例患者中，27例（56.3%）以肉眼血尿為主要癥狀前來就診，17例（35.4%）以下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為主訴，17例（35.4%）排尿困難，15例（31.2%）陰莖明顯充血腫脹，遠端皮膚呈紅紫色（圖 1），3例（6.2%）發生陰莖壞疽，無患者發生陰莖離斷，7例（14.6%）無任何臨床癥狀前來就診。
圖1
典型陰莖異物嵌套者彩色像????陰莖近端有硬質軸承嵌頓，陰莖遠端明顯水腫、淤血，遠端皮膚呈紅紫色
1.3 診斷方法
下尿路及陰莖異物的癥狀與體征多與置入異物的性質、形狀、大小、位置、置入時間的長短、是否繼發感染及其他并發癥如結石、梗阻等有關。多表現為尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、排尿中斷、尿潴留、陰莖腫脹、積血等。少數膀胱異物因較小而存留數月至數年，以其為核心尿鹽沉積而形成結石[7]，是一種罕見的泌尿外科急癥，需及時干預以防止并發癥的發生。但目前在國內外發表的病例報告基礎上，尚未見有其診治的相關指南。因此診斷時，除常規檢查外，還需多方考慮。當患者就診時，由于易隱瞞病因，因此泌尿外科醫護人員在收集這類患者的病史時應更加仔細，但須注意保護隱私，同時注意了解其有無性怪癖的心理異常。并可借助體格檢查或者輔助檢查手段，如X射線、彩色多普勒超聲[8-9]等影像學檢查可查見下尿道異物，小便常規檢查可查見尿中帶血或者白細胞。
1.4 治療方法
下尿道及陰莖異物治療目的便是去除異物，解除梗阻。Trivedi等[10]認為異物嵌頓時間長短是影響患者預后的重要因素，故一旦發生時應盡早給予治療，以減少患者痛苦。如陰莖絞窄不能及時解除，可能導致陰莖不可逆性缺血壞死，陰莖壞疽，更嚴重者可導致陰莖自截，遠期可能有尿道瘺、陰莖勃起功能障礙等并發癥發生。目前有諸多方法取出異物，但由于異物的位置、材質、形狀以及患者臨床表現的差異，臨床上治療下尿路和陰莖異物時應綜合各方面因素，充分考慮到異物的大小、形狀、有無嵌頓、嵌頓部位、嵌頓時間以及患者全身情況，綜合判斷后采取合適的治療手段。膀胱內異物可行膀胱尿道鏡下經尿道取異物及開放手術取異物。尿道異物可以按尿道取石處理，前尿道異物可以直接用止血鉗鉗夾取出，前尿道縫衣針異物可以徒手取出（在X線觀察下，固定針尾，直接將針尖從尿道穿出，進而拔出縫衣針）；后尿道異物部分可用膀胱尿道鏡取出，部分可用尿道探子推入膀胱后鏡下取出[11]。嵌套在陰莖上的異物可以使用工具切割法或陰莖皮膚環切翻轉剝脫術等方法取下異物。
本組患者膀胱內異物主要采用膀胱鏡、恥骨上膀胱切開術取出，陰莖異物主要采取穿刺抽吸法、線鋸法、牙科鉆、局部麻醉（局麻）下直接剪斷、工具切割法、陰莖皮膚環切翻轉剝脫術等方法取出。術后保持陰莖直立，常規給予支被架保護，使用抗生素和血管活性藥物，留置導尿管，做好尿管及陰莖局部皮膚護理，部分患者同時予以心理輔助治療。膀胱內異物者術后定期行膀胱彩色多普勒超聲檢查，必要時復查下腹部CT，以觀察膀胱異物是否還有殘留；對于陰莖絞窄患者評估傷口愈合情況、陰莖勃起功能，行尿動力學檢查以評估排尿功能。
2 結果
本組48例患者中，18例為膀胱內異物，使用膀胱鏡成功取出膀胱內異物者9例；因膀胱內異物不光滑，經恥骨上膀胱切開取出異物者9例，15例為尿道異物，使用尿道鏡成功取出尿道異物者10例，用手取和鉗夾法取出尿道異物者5例。15例為陰莖異物，使用牙科鉆切斷嵌套物者3例，在局麻下剪斷嵌頓的橡皮筋者2例，利用線鋸將嵌套環鋸斷者7例，因嵌套異物無法用手術室器械切開，改行陰莖皮膚環切翻轉剝脫，將環取下再行復位術者3例。
所有患者取出異物后1～3 d拔出尿管，短期內（3個月內）無尿道瘺、膀胱瘺、尿道狹窄等并發癥發生，徑恥骨上膀胱切開術患者4～7 d傷口愈合，傷口恢復良好。3例行陰莖皮膚環切翻轉剝脫術者，陰莖皮膚恢復良好，無明顯瘢痕。膀胱及尿道內異物者復查B型超聲均提示無異物殘留。所有患者住院時間3～12 d，平均5.6 d。
3 討論
下尿路及陰莖異物是泌尿外科一種少見的急癥，以18～35歲中青年居多，兒童及老年較少見，多因對性、生殖器官好奇及手淫等自行置入[12]，或自行治療陰莖勃起障礙[4]，部分因智力低下或精神障礙而自行置入[13]。多數患者在異物進入尿道之后往往不及時到醫院救治，一般會自己想辦法取出異物，但通常使得異物嵌頓更緊或進入后尿道甚至膀胱，導致尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、陰莖腫脹等臨床癥狀，可并發陰莖絞窄、陰莖壞疽、下尿道結石或因異物穿破尿道而進入腹部導致腹膜炎。
尿道內異物大多由患者自己放入尿道，少數由性伴侶將異物放入患者尿道，或患者患有尿道炎癥、前列腺肥大等尿道梗阻性疾病，為解除排尿困難或尿道狹窄而自行放入異物以解除梗阻。極少數由于醫源性因素、惡作劇和報復等原因將異物放進患者尿道。放入的物品種類繁多，大小、形狀不一。患者出于好奇、手淫、追求性刺激、解除瘙癢、解除尿道狹窄或梗阻、報復、惡作劇等原因，就診時多以解除尿道瘙癢搪塞。
陰莖異物多為患者自己將環狀異物（如金屬環、橡皮筋、塑料環等），套在自己陰莖根部，以輔助陰莖勃起，以獲得性滿足、刺激，或延長射精時間，極少數陰莖異物可見于家長為防止小孩遺尿或夜尿的行為所致[14]。嵌套后陰莖靜脈和淋巴管回流受阻，而持續的血流灌注導致陰莖充血、瘀血、腫脹，并出現疼痛，若處理不及時，持續腫脹將出現陰莖絞窄，嚴重者可致陰莖壞疽，甚至尿道海綿體斷裂，進而出現尿瘺，甚至進一步引發性功能障礙。因此，陰莖異物嵌套需及時處理，取出嵌頓物，處理并發癥，還要盡量維護陰莖功能。
下尿路異物多見于青年未婚者，兒童和成人也可見。不同性別者異物所處位置多不同，男性因尿道有2個自然彎曲，故異物多見于尿道；而女性尿道短而直，異物不易在尿道嵌頓，故異物多見于膀胱[15]。因此應注重對青少年的生理衛生健康和性健康的宣傳教育，引導其向正常的性心理及行為發展，避免手淫及怪癖性行為等惡習。在診治過程中應盡量采取非開放、創傷小的方案，同時應注意患者心理活動，及時給予關注甚至干預和治療，以助于患者更好地恢復。對于前尿道異物，先通過基本體格檢查了解異物的大概位置，但檢查時應避免異物向后尿道移行以及對患者的二次傷害。然后通過影像學檢查手段確定異物的具體位置，利用尿道鏡取出嵌頓在前尿道中的異物，在取出異物之前先對其涂抹石蠟油處理，以助于異物的順利排出，前尿道縫衣針嵌頓主要用手取和鉗夾法將縫衣針取出[16]。對于膜部和后尿道異物，可利用尿道鏡取出[17]，而尿道鏡取出困難的異物可用尿道探子將其推入膀胱，然后利用膀胱鏡取出。膀胱內異物主要是通過膀胱鏡取出，但有9例患者因膀胱內異物大、異物表面不光滑，膀胱鏡取出困難，于是采取恥骨上膀胱切開術將其物取出。
陰莖異物嵌頓導致陰莖絞窄是泌尿外科急癥，文獻報道較少，臨床處理非常棘手[18]。陰莖嵌套異物的治療則根據嵌套異物的材質及陰莖腫脹程度來確定合適的治療方法，包括穿刺抽吸法、線鋸法、線繩纏繞法、工具切割法和外科手術法[19]等方法在局部麻醉或者鞍區麻醉下進行異物處理。陰莖腫脹程度較輕，可在陰莖涂抹潤滑油后直接取下嵌套物；嵌套遠端陰莖充血腫脹嚴重，使用10號注射針頭刺水腫的陰莖包皮、皮膚或龜頭多處，擠壓引流放液；待水腫消退后，涂以無菌石蠟油或凡士林，滑潤皮膚與異物環，緩緩退出異物；嚴重腫脹者，在局麻下行包皮背側切開或陰莖皮膚環行切開翻轉剝脫將環取下再行復位。對于橡皮筋、塑料環、細鐵絲環等異物，可在局麻下用剪刀、線鋸、鋼鋸或者牙科鉆斷環后取出，在切割時注意勿傷及陰莖。
下尿路和陰莖異物患者常合并有下尿路和陰莖的感染，尤其是對于嵌頓或留置時間長的患者，通常都會合并比較嚴重的感染。因此，對于這類患者治療原則是在盡快去除異物同時，積極早期足量給予抗感染治療，同時予以留置尿管導尿，囑患者多飲水，監測生命體征，密切觀察有無漏尿、有無陰莖組織壞死及患者精神心理狀況，如患者伴有精神心理障礙，應進行心理療法和疏導。已有研究指出該類患者大多伴有羞恥感和厭惡人群的心理障礙，因此術后需要進行必要的心理疏導[20]。此病的預防，應側重于對男性，特別是性心理懵懂的青少年男性，進行深入有效的性教育[21]，引導他們形成健康的性心理，防止此類不良事件的發生。由于這類患者少見且本項研究設計時間長達20年，故很多患者未能做到良好的隨訪，未能對男性患者勃起障功能、排尿功能和遠期療效進行評價。
綜上所述，下尿路異物是泌尿外科一種少見的急癥，如能準確采集患者病史，則診斷極為容易，但大多時候患者隱瞞病情，故需要醫護人員在充分保證患者隱私的情況下仔細詢問患者病史，詳細評估病情，以幫助該類疾病的診斷，使患者獲得更佳的治療及護理。下尿路異物的治療方式有很多，泌尿外科醫生應結合臨床實際情況，選擇正確而快速的治療手段解除異物，同時，正確及時的心理疏導及護理也起著極為重要的作用。
