引用本文： 張秉鴻, 王亮, 楊偉, 周婷婷. 超選擇性腎動脈栓塞術治療經皮腎鏡取石術后遲發性大出血. 華西醫學, 2015, 30(1): 42-48. doi: 10.7507/1002-0179.20150011 復制
泌尿系統結石是臨床最常見疾病，臨床治療比較復雜，特別是復雜性腎結石尤為棘手。近年，經皮腎鏡取石術（PCNL）的逐漸推廣，成為腔道泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，與輸尿管鏡術、體外震波碎石術共同成為泌尿系統結石主流治療方式，改變并逐漸取代著傳統開放手術的治療方式[1]。它具有創傷小、術后恢復快等優點，特別是既往開放手術難以處治的復雜性腎結石的治療效果有了里程碑式改觀，但隨著臨床應用發現，該治療手段最主要的并發癥之一是術中、術后遲發性大出血，若處理不當或不及時，有可能導致患者腎臟被迫切除，甚至危及生命。現對2005年4月－2013年6月收治的28例行PCNL后遲發性大出血患者術中、術后出血的特征、原因及干預控制措施進行分析和探討，以期為臨床治療決策提供依據，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者28例，其中男25例，女3例；年齡28～67歲，平均41歲。9例為在本院接受PCNL后發生遲發性大出血，其余19例均于外院接受PCNL后因遲發性大出血轉入我院。腎多發性結石16例，腎鑄型結石9例，腎結石合并輸尿管上段結石3例。有開放性手術史2例，合并高血壓5例，合并糖尿病4例。本組患者術前凝血功能、血肌酐檢查結果均正常，且均采取單通道PCNL。患者出血發生于PCNL術后3～13 d，平均5 d。出血時間3～14 d，僅1例反復出血病程長達112 d。7例表現為持續性鮮紅肉眼出血，尿中及膀胱腔內有程度不一的血凝塊形成，其中3例因血凝塊堵塞引起尿潴留；另21例表現為間歇性深紅色肉眼血尿，反復發作，出血間歇時間為3～5 d。11例血紅蛋白含量下降至55～90 g/L，1例血紅蛋白最低為22 g/L。
1.2 治療方法
28例患者皆先給予內科保守治療，包括臥床休息，夾閉腎造瘺管，壓迫止血，應用止血、抗感染藥物治療。3例使用生理鹽水20 mL加1%腎上腺素1 mL，自腎造瘺管緩慢注入腎盂內止血治療，1次/d，連續3 d。對血紅蛋白下降至90 g/L以下者合理輸注血液制品等。經以上方法處理后，嚴重肉眼血尿仍不能控制，隨即施行超選擇性腎動脈造影檢查。
造影發現其中19例表現為腎動脈假性動脈瘤，即表現為造影劑自腎動脈分支外溢，局限于腎實質內，動脈期深靜脈未見顯影，出血灶呈現典型的“櫻桃征”。6例表現為腎動-靜脈瘺，即患側腎段動脈或葉間動脈與腎靜脈屬支溝通，有明顯小瘺口，瘺口遠端腎動脈分支顯影較淡或不顯影，而腎靜脈屬支往往在動脈期提前顯影。明確出血原因、部位后，采用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒或直徑約等同病變血管直徑的彈簧圈予以栓塞治療。其余3例無上述典型的“櫻桃征”或動-靜脈瘺特征，但在PCNL穿刺路徑反復立體透視腎造瘺管所在腎段區域，發現此區域內腎動脈分支有枯樹枝樣、走形欠自然的特征，插管至相應動脈內，同樣方法予以栓塞治療。
2 結果
28例患者均順利實施股動脈穿刺、腎動脈造影下超選擇性腎動脈栓塞術，術后1～3 h肉眼血尿即減輕或明顯消退。4～8 h有13例再次出現一過性輕度肉眼血尿，12 h后尿色逐漸變為淡茶色，直至清亮。3～5 d復查血肌酐水平正常，血紅蛋白含量穩定或較實施腎動脈栓塞治療前有不同程度恢復，痊愈出院。僅1例患者于栓塞后5 d再次發生重度肉眼血尿，再次施行腎動脈造影，發現初次栓塞的小動脈-靜脈瘺出現再通，采用同樣方法予以栓塞治療，之后恢復情況與前述27例患者相似，1周后痊愈出院。本組患者隨訪6～62個月，平均41.6個月，未再發生血尿，腎功能持續維持正常水平，無栓塞后綜合征、肺栓塞及其他并發癥發生。
3 討論
3.1 PCNL出血原因
PCNL經皮穿刺通道小、對腎臟實質創傷小、尤其是對傳統開放手術難以處治的腎臟復雜性結石，不失為一種里程碑式的治療手段，倍受泌尿外科醫生推崇。但微創并非意味無創，由于穿刺過程的不可直視性、腎臟組織結構、腎臟血供特點等原因，可能導致術中、術后出血，處理不當或不及時，可能危及患者生命。因此，PCNL引起的腎臟大出血是目前泌尿外科領域重點關注的并發癥之一。國外文獻曾有報道PCNL有1%～11%的腎結石患者，2%～53%的鹿角形腎結石患者術后需要輸血，腎臟大出血的概率為1%，約0.8%的腎結石患者因腎臟大出血需行腎動脈栓塞術[2-4]。上世紀90年代，王宇雄等[5]提出的微通道PCNL，使大出血的發生率由以前的1%下降到0.71%。近年，由于多種激光、氣壓彈道等碎石技術的相繼問世并得以不斷改進，標準穿刺通道的采納，腎臟大出血的發生率略有下降，但出血引起嚴重后果的事實不可否認。本研究中，因多數患者來源于其他多家醫院，實施PCNL后出現遲發性大出血，大出血的發生率雖未能精確統計，但從中同樣可看出腎臟大出血的嚴重性及其后果，提醒我們在實際臨床工作中應高度重視。
PCNL引起腎臟大出血包括術中出血和術后遲發性出血2種情形。①術中出血：發生于建立穿刺通道時，多因穿刺損傷肋間血管、腎實質或靠近腎門的血管，甚至有誤穿腎蒂大血管引起。皮-腎通道擴張時出血多為靜脈血管損傷，采取通道鞘壓迫等方法容易控制；動脈血管因壁厚、彈性好，能適應擴張器的推動、擠壓而移位，引起損傷出血的幾率較低[6]。碎石過程中的大出血多由于尋找結石時移動經皮腎鏡通道鞘角度過大而損傷較粗血管或撕裂腎實質。②術后遲發性大出血：在建立皮-腎通道、碎石過程中反復調整通道操作鞘造成腎實質內血管損傷，術中受通道鞘壓迫，一般無明顯出血，而在圍手術期，創傷愈合進程中原損傷的血管形成了假性動脈瘤或動-靜脈瘺，造成遲發性大出血。出血時間多為術后5～7 d，發生率為1%～2% [7]。假性動脈瘤的形成是因為手術致使動脈壁破裂后形成搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹與動脈腔相通；而動-靜脈瘺的形成是手術導致小動脈和小靜脈損傷，動脈血直接進入靜脈內。本組患者遲發性出血發生時間與文獻報道相似，出血多數呈現間歇性，隨著病程延續間歇時間縮短、出血程度加重的趨勢，構成其主要特征。對于腎動脈造影影像學，顯示出假性動脈瘤和腎動-靜脈瘺的典型特征，特別是假性動脈瘤的“櫻桃征”顯現尤為突出。
3.2 PCNL大出血的預防措施
防范PCNL引起大出血，首先，經皮腎穿刺入路的選擇與定位尤為重要。穿刺入路一般應選擇第12肋緣下或第11肋間與腋后線交叉點附近區域，通過腎后外側無血管區經腎實質到達穿刺目標位置，可有效避免或減少腎實質內血管損傷的發生，從而減少術中、術后大出血[8-9]。穿刺針尖到達的目標位置應盡量定位于腎盞、腎盂積液的中心以及結石表面。同時我們體會到，穿刺前通過留置輸尿管導管、向腎盂內適度滴注生理鹽水，形成或提高腎盂積水程度，對穿刺點選擇以及后繼操作非常有助。借助于CT三維重建技術，全面了解結石的位置、數目、大小、患腎的腎盂、腎盞形態、各腎盞排列角度，對選擇最佳穿刺點、穿刺路徑、提高結石清除率可提供切實保障，減少出血等并發癥[10-11]。
穿刺（工作）通道擴張應適度，成功穿刺后通過穿刺針芯置入斑馬導絲，選用專用筋膜擴張器逐級擴張。一般金屬擴張器比塑質擴張器容易造成出血。擴張的方向應沿著導絲與穿刺進針方向一致，緩慢推進，力度適當，并注意保護導絲。擴張應深淺適度，勿擴張突入到對側腎實質，造成嚴重損傷，尤其是患者在全身麻醉下接受手術時更應注意，寧淺勿深。
碎石、取石過程中盡量保持視野清晰，遇到感染、出血等情形導致視野不清，宜留置腎造瘺管引流數天，待感染控制、出血停止、尿液清亮后再實施碎石、取石。操作過程中動作要輕柔，有的放矢，碎石時做到手、眼、心合一[12]。腎鏡擺動角度切忌過大，以免造成腎實質裂傷，特別是病史久、結石較大、長期炎性刺激時，容易造成腎實質裂傷。對于角度過大、難以粉碎并夾取的結石，不可過于勉強，宜另外選擇穿刺點建立新的通道碎石、取石，或者采取輸尿管軟鏡等手段碎石、取石[13]。
3.3 PCNL大出血的處理措施
對于術中大出血，比較妥善的辦法是留置氣囊腎造瘺管壓迫止血，立即終止手術，應用止血藥物、補充血容量，密切觀察患者。對于仍然不能控制的出血，應急診行腎動脈造影了解損傷出血情況，選擇腎動脈行選擇性栓塞術、腎實質修補術、腎血管修復術，甚或腎切除術，避免發生嚴重后果。
術后遲發性大出血，尤其是反復發生的大出血，多由假性動脈瘤或動-靜脈瘺造成，采用超選擇性腎動脈造影栓塞術治療，不僅能明確出血原因、部位，操作簡單、安全，而且往往能達到立竿見影的效果，并能最大限度減少對腎實質的損害，保存正常腎組織及其功能[14-15]。本組患者隨訪資料表明，患者腎功能恢復并能持續維持正常，未發生其他并發癥，超選擇性腎動脈造影栓塞術治療切實有效[16]。
總之，PCNL相對于傳統開放手術具有明顯優勢，但術后大出血是一種嚴重并發癥。穿刺位置的準確選擇、術中謹慎操作，可有效減少或避免術后出血，對術后遲發性大出血，超選擇性腎動脈造影栓塞術可作為治療的首選。
泌尿系統結石是臨床最常見疾病，臨床治療比較復雜，特別是復雜性腎結石尤為棘手。近年，經皮腎鏡取石術（PCNL）的逐漸推廣，成為腔道泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，與輸尿管鏡術、體外震波碎石術共同成為泌尿系統結石主流治療方式，改變并逐漸取代著傳統開放手術的治療方式[1]。它具有創傷小、術后恢復快等優點，特別是既往開放手術難以處治的復雜性腎結石的治療效果有了里程碑式改觀，但隨著臨床應用發現，該治療手段最主要的并發癥之一是術中、術后遲發性大出血，若處理不當或不及時，有可能導致患者腎臟被迫切除，甚至危及生命。現對2005年4月－2013年6月收治的28例行PCNL后遲發性大出血患者術中、術后出血的特征、原因及干預控制措施進行分析和探討，以期為臨床治療決策提供依據，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者28例，其中男25例，女3例；年齡28～67歲，平均41歲。9例為在本院接受PCNL后發生遲發性大出血，其余19例均于外院接受PCNL后因遲發性大出血轉入我院。腎多發性結石16例，腎鑄型結石9例，腎結石合并輸尿管上段結石3例。有開放性手術史2例，合并高血壓5例，合并糖尿病4例。本組患者術前凝血功能、血肌酐檢查結果均正常，且均采取單通道PCNL。患者出血發生于PCNL術后3～13 d，平均5 d。出血時間3～14 d，僅1例反復出血病程長達112 d。7例表現為持續性鮮紅肉眼出血，尿中及膀胱腔內有程度不一的血凝塊形成，其中3例因血凝塊堵塞引起尿潴留；另21例表現為間歇性深紅色肉眼血尿，反復發作，出血間歇時間為3～5 d。11例血紅蛋白含量下降至55～90 g/L，1例血紅蛋白最低為22 g/L。
1.2 治療方法
28例患者皆先給予內科保守治療，包括臥床休息，夾閉腎造瘺管，壓迫止血，應用止血、抗感染藥物治療。3例使用生理鹽水20 mL加1%腎上腺素1 mL，自腎造瘺管緩慢注入腎盂內止血治療，1次/d，連續3 d。對血紅蛋白下降至90 g/L以下者合理輸注血液制品等。經以上方法處理后，嚴重肉眼血尿仍不能控制，隨即施行超選擇性腎動脈造影檢查。
造影發現其中19例表現為腎動脈假性動脈瘤，即表現為造影劑自腎動脈分支外溢，局限于腎實質內，動脈期深靜脈未見顯影，出血灶呈現典型的“櫻桃征”。6例表現為腎動-靜脈瘺，即患側腎段動脈或葉間動脈與腎靜脈屬支溝通，有明顯小瘺口，瘺口遠端腎動脈分支顯影較淡或不顯影，而腎靜脈屬支往往在動脈期提前顯影。明確出血原因、部位后，采用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒或直徑約等同病變血管直徑的彈簧圈予以栓塞治療。其余3例無上述典型的“櫻桃征”或動-靜脈瘺特征，但在PCNL穿刺路徑反復立體透視腎造瘺管所在腎段區域，發現此區域內腎動脈分支有枯樹枝樣、走形欠自然的特征，插管至相應動脈內，同樣方法予以栓塞治療。
2 結果
28例患者均順利實施股動脈穿刺、腎動脈造影下超選擇性腎動脈栓塞術，術后1～3 h肉眼血尿即減輕或明顯消退。4～8 h有13例再次出現一過性輕度肉眼血尿，12 h后尿色逐漸變為淡茶色，直至清亮。3～5 d復查血肌酐水平正常，血紅蛋白含量穩定或較實施腎動脈栓塞治療前有不同程度恢復，痊愈出院。僅1例患者于栓塞后5 d再次發生重度肉眼血尿，再次施行腎動脈造影，發現初次栓塞的小動脈-靜脈瘺出現再通，采用同樣方法予以栓塞治療，之后恢復情況與前述27例患者相似，1周后痊愈出院。本組患者隨訪6～62個月，平均41.6個月，未再發生血尿，腎功能持續維持正常水平，無栓塞后綜合征、肺栓塞及其他并發癥發生。
3 討論
3.1 PCNL出血原因
PCNL經皮穿刺通道小、對腎臟實質創傷小、尤其是對傳統開放手術難以處治的腎臟復雜性結石，不失為一種里程碑式的治療手段，倍受泌尿外科醫生推崇。但微創并非意味無創，由于穿刺過程的不可直視性、腎臟組織結構、腎臟血供特點等原因，可能導致術中、術后出血，處理不當或不及時，可能危及患者生命。因此，PCNL引起的腎臟大出血是目前泌尿外科領域重點關注的并發癥之一。國外文獻曾有報道PCNL有1%～11%的腎結石患者，2%～53%的鹿角形腎結石患者術后需要輸血，腎臟大出血的概率為1%，約0.8%的腎結石患者因腎臟大出血需行腎動脈栓塞術[2-4]。上世紀90年代，王宇雄等[5]提出的微通道PCNL，使大出血的發生率由以前的1%下降到0.71%。近年，由于多種激光、氣壓彈道等碎石技術的相繼問世并得以不斷改進，標準穿刺通道的采納，腎臟大出血的發生率略有下降，但出血引起嚴重后果的事實不可否認。本研究中，因多數患者來源于其他多家醫院，實施PCNL后出現遲發性大出血，大出血的發生率雖未能精確統計，但從中同樣可看出腎臟大出血的嚴重性及其后果，提醒我們在實際臨床工作中應高度重視。
PCNL引起腎臟大出血包括術中出血和術后遲發性出血2種情形。①術中出血：發生于建立穿刺通道時，多因穿刺損傷肋間血管、腎實質或靠近腎門的血管，甚至有誤穿腎蒂大血管引起。皮-腎通道擴張時出血多為靜脈血管損傷，采取通道鞘壓迫等方法容易控制；動脈血管因壁厚、彈性好，能適應擴張器的推動、擠壓而移位，引起損傷出血的幾率較低[6]。碎石過程中的大出血多由于尋找結石時移動經皮腎鏡通道鞘角度過大而損傷較粗血管或撕裂腎實質。②術后遲發性大出血：在建立皮-腎通道、碎石過程中反復調整通道操作鞘造成腎實質內血管損傷，術中受通道鞘壓迫，一般無明顯出血，而在圍手術期，創傷愈合進程中原損傷的血管形成了假性動脈瘤或動-靜脈瘺，造成遲發性大出血。出血時間多為術后5～7 d，發生率為1%～2% [7]。假性動脈瘤的形成是因為手術致使動脈壁破裂后形成搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹與動脈腔相通；而動-靜脈瘺的形成是手術導致小動脈和小靜脈損傷，動脈血直接進入靜脈內。本組患者遲發性出血發生時間與文獻報道相似，出血多數呈現間歇性，隨著病程延續間歇時間縮短、出血程度加重的趨勢，構成其主要特征。對于腎動脈造影影像學，顯示出假性動脈瘤和腎動-靜脈瘺的典型特征，特別是假性動脈瘤的“櫻桃征”顯現尤為突出。
3.2 PCNL大出血的預防措施
防范PCNL引起大出血，首先，經皮腎穿刺入路的選擇與定位尤為重要。穿刺入路一般應選擇第12肋緣下或第11肋間與腋后線交叉點附近區域，通過腎后外側無血管區經腎實質到達穿刺目標位置，可有效避免或減少腎實質內血管損傷的發生，從而減少術中、術后大出血[8-9]。穿刺針尖到達的目標位置應盡量定位于腎盞、腎盂積液的中心以及結石表面。同時我們體會到，穿刺前通過留置輸尿管導管、向腎盂內適度滴注生理鹽水，形成或提高腎盂積水程度，對穿刺點選擇以及后繼操作非常有助。借助于CT三維重建技術，全面了解結石的位置、數目、大小、患腎的腎盂、腎盞形態、各腎盞排列角度，對選擇最佳穿刺點、穿刺路徑、提高結石清除率可提供切實保障，減少出血等并發癥[10-11]。
穿刺（工作）通道擴張應適度，成功穿刺后通過穿刺針芯置入斑馬導絲，選用專用筋膜擴張器逐級擴張。一般金屬擴張器比塑質擴張器容易造成出血。擴張的方向應沿著導絲與穿刺進針方向一致，緩慢推進，力度適當，并注意保護導絲。擴張應深淺適度，勿擴張突入到對側腎實質，造成嚴重損傷，尤其是患者在全身麻醉下接受手術時更應注意，寧淺勿深。
碎石、取石過程中盡量保持視野清晰，遇到感染、出血等情形導致視野不清，宜留置腎造瘺管引流數天，待感染控制、出血停止、尿液清亮后再實施碎石、取石。操作過程中動作要輕柔，有的放矢，碎石時做到手、眼、心合一[12]。腎鏡擺動角度切忌過大，以免造成腎實質裂傷，特別是病史久、結石較大、長期炎性刺激時，容易造成腎實質裂傷。對于角度過大、難以粉碎并夾取的結石，不可過于勉強，宜另外選擇穿刺點建立新的通道碎石、取石，或者采取輸尿管軟鏡等手段碎石、取石[13]。
3.3 PCNL大出血的處理措施
對于術中大出血，比較妥善的辦法是留置氣囊腎造瘺管壓迫止血，立即終止手術，應用止血藥物、補充血容量，密切觀察患者。對于仍然不能控制的出血，應急診行腎動脈造影了解損傷出血情況，選擇腎動脈行選擇性栓塞術、腎實質修補術、腎血管修復術，甚或腎切除術，避免發生嚴重后果。
術后遲發性大出血，尤其是反復發生的大出血，多由假性動脈瘤或動-靜脈瘺造成，采用超選擇性腎動脈造影栓塞術治療，不僅能明確出血原因、部位，操作簡單、安全，而且往往能達到立竿見影的效果，并能最大限度減少對腎實質的損害，保存正常腎組織及其功能[14-15]。本組患者隨訪資料表明，患者腎功能恢復并能持續維持正常，未發生其他并發癥，超選擇性腎動脈造影栓塞術治療切實有效[16]。
總之，PCNL相對于傳統開放手術具有明顯優勢，但術后大出血是一種嚴重并發癥。穿刺位置的準確選擇、術中謹慎操作，可有效減少或避免術后出血，對術后遲發性大出血，超選擇性腎動脈造影栓塞術可作為治療的首選。