引用本文： 黃財富, 安明發, 陳坤. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術62例報告. 華西醫學, 2015, 30(1): 38-40. doi: 10.7507/1002-0179.20150009 復制
膽囊切除術是治療膽囊炎、膽囊結石和膽囊息肉等膽囊病變的主要手術方式，其病例數已上升到各類普通外科手術的前列。國內引進并開展腹腔鏡膽囊切除術已20余年，隨著技術和設備的進步以及經驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術已經成為臨床上膽囊切除術的首選手術方式。自1997年世界首例施行單孔腹腔鏡膽囊切除術以來，國內外許多醫院開始嘗試該手術。
我科自2004年開始獨立開展腹腔鏡下膽囊切除術，隨著技術的成熟和經驗的積累，從2011年10月開始，我們選取具備膽囊切除術指征、美容意愿比較強烈的膽囊良性病變患者，施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，以期探討采用常規腹腔鏡器械和設備完成該手術的安全性和可行性。現就我科2011年10月－2013年6月完成的62例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年10月－2013年6月我院共實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術62例，其中男13例，女49例；年齡22～70歲，平均（40±15）歲。術前根據病史、體征和彩色多普勒超聲檢查結果，診斷為慢性膽囊炎合并膽囊結石49例，無癥狀膽囊結石10例，膽囊息肉3例。病例選擇標準：術前1～3個月內無膽囊急性炎癥發作史，彩色多普勒超聲顯示膽囊大小基本正常，無中上腹手術史，無過度肥胖[1]，無其他嚴重合并癥，有腹壁切口美容意愿的慢性膽囊炎合并膽囊結石和膽囊息肉等膽囊良性病變病例。術中觀察孔鏡下探查確認膽囊周圍無嚴重粘連，膽囊三角清晰，再確定施行單孔腹腔鏡膽囊切除術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
行術前常規檢查，行肝膽彩色多普勒超聲了解膽囊大小及病變情況。術前禁食、禁水8～12 h，不置胃管。
1.2.2 麻醉方式
本組患者全部采用氣管插管全身麻醉。
1.2.3 手術步驟
患者取仰臥位，作臍緣皮膚切口長約10 mm（根據臍孔形狀，采用臍上緣或下緣弧形切口），氣腹針穿刺，形成氣腹壓力12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡探查，確認膽囊周圍無嚴重粘連后，沿臍孔邊沿弧形延長皮膚切口至2.5～3.0 cm。觀察孔右側用5 mm套管針穿刺放入彈簧抓鉗，左側用另一10 mm套管針穿刺作為主操作通道。鏡下抓持膽囊，如遇膽囊周圍輕度粘連則用電鉤或鈍銳結合分離，用彈簧抓鉗抓持膽囊頸部的合適部位進行牽引，顯露膽囊三角區，撕開膽囊前、后三角表面漿膜，用分離鉗和小紗布鈍性分離解剖膽囊三角區至清晰顯示膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動脈。確認三管關系后在距膽囊管匯入膽總管部右側0.5～1.0 cm處置2枚可吸收夾，遠端0.5～1.0 cm再置鈦夾1枚，在鈦夾與可吸收夾之間剪斷膽囊管。膽囊動脈置1枚可吸收夾，遠端電鉤凝斷，電鉤順行分離切除膽囊。膽囊床仔細電凝止血，確認無副損傷和明顯出血，用抓鉗抓持膽囊頸部后退出3個套管針鞘，血管鉗稍用力分離擴大穿刺孔，取出膽囊，不放置引流，切口分層縫合。
1.2.4 術后處理
術后常規治療，盡量不使用抗生素。若患者年齡大、膽囊炎癥較重或術中膽囊破裂者使用抗生素治療1～2 d。術后6～12 h可下床活動，12 h后進食。術后3～7 d復查腹部B型超聲、肝功能無明顯異常，觀察臍部切口無明顯炎癥反應后出院。術后7 d切口拆線。
2 結果
62例患者均順利完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，術中無中轉開腹手術或改傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術。手術時間20～70 min，平均（45±15）min；手術出血量5～40 mL，平均（15±10）mL。術后23例患者使用了抗生素，5例患者使用了止血藥。62例患者均恢復良好，無膽漏、膽汁性腹膜炎和膽道損傷發生。患者于術后3～7 d出院，平均（4.0±1.0）d。術后隨訪1個月～1年，1個月內僅有3例出現臍緣切口縫線反應，均為可吸收線做皮內縫合所致，經門診清除線頭和換藥處理后愈合；3個月后均無不良反應，臍緣切口均無明顯瘢痕，無切口疝發生。治療效果：臨床治愈62例；美容效果：患者對臍周愈合后微小瘢痕滿意60例，基本滿意2例。
3 討論
國內應用腹腔鏡對膽囊良性病變施行腹腔鏡下膽囊切除術歷經20余年的發展，技術已完全成熟，已經取代了絕大多數傳統開腹膽囊切除術。隨著社會經濟的發展、微創外科技術的進步和患者要求的提高，各種微創手術方式層出不窮，發展日新月異。自從Navara等[2]于1997年報道了世界首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術以來，單孔腹腔鏡膽囊切除術在國內、外已逐漸開展起來[3-4]。單孔腹腔鏡膽囊切除術具有術后疼痛輕、恢復快和術后腹壁無明顯瘢痕的優勢[5]。但目前開展該術式的多數醫院仍采用費用較昂貴的特制單孔腹腔鏡器械[6-10]，治療費用增加較多，加上手術操作難度明顯增加、技術要求更高，尚未普遍推廣應用。
我們通過10余年傳統三孔法腹腔鏡手術經驗的積累和總結，針對現在膽囊結石發病率增高、發病年齡日趨年輕化、患者對手術的微創化和美容要求更高的特點，在擬施行膽囊切除術的患者中，選擇部分患者施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，收到滿意的效果。通過該手術的開展，我們有如下體會。
3.1 手術醫師需具備嫻熟的腹腔鏡膽囊切除術操作技術
經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，多數情況下腹腔內牽引暴露和鏡下手術操作都只能由術者一個人完成，鏡下組織結構辨認、分離組織、施夾、剝離膽囊等操作都受單一角度和平面的限制，對術者技術要求更高，才能保證手術的順利進行，有效減少和避免術中誤損傷和意外出血的發生。
3.2 手術指征要排除膽囊炎癥嚴重、腹腔粘連明顯或有其他嚴重合并癥的病例
術前仔細詢問病史、行B型超聲或彩色多普勒超聲檢查對病例篩選幫助最大。術中置入腹腔鏡探查是最終確定是否施行單孔腹腔鏡膽囊切除術的關鍵。如遇到腹腔粘連嚴重，或者膽囊炎癥水腫明顯解剖顯露不清者，應當立即放棄做單孔腹腔鏡膽囊切除術，并根據具體情況改為傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術[11]。開展該手術早期應該嚴格掌握手術指征，選擇容易操作的病例實施。隨著經驗的積累和操作技巧的熟練，對膽囊周圍粘連較重但易分離及膽囊急性炎癥發作3 d以內者也可以施行并完成手術。
3.3 掌握相關技巧
單孔腹腔鏡操作與傳統三孔法操作相比局限性較大，經常會遇到鞘周漏氣不能保持腹內氣腹壓力，所有操作器械和腹腔鏡均在同一部位造成器械“打架”，輔助器械牽引角度小而影響鏡下觀察角度并增加操作難度等問題[12-14]。我們通過分析總結，在置入主操作和輔助操作套管針時，分別適當向左、右方向斜行穿刺，使這2個鞘與觀察鞘在腹壁組織內間隔3～4 mm，這樣可以基本避免操作中的漏氣現象。同時，采用全身麻醉使腹壁處于完全松弛狀態，可以使牽引角度有所增加，根據需要，適時變換彈簧抓鉗抓持膽囊的部位和牽引的方向及角度以利于暴露和解剖，減輕器械“打架”程度。我們認為，通過一定病例操作的積累，可以克服這些問題，并逐步縮短手術時間，順利完成手術。
由于暴露的局限和操作難度的增加，在解剖分離膽囊三角區及附近時應更仔細，盡量避免使用電鉤分離以減少膽管和血管損傷，我們采用了撕開膽囊三角漿膜后，用小紗布條及分離鉗鈍性解剖的方法分離解剖膽囊三角區，能夠有效減少銳性分離及電鉤分離引起的肝外膽管損傷、術中大出血及術后膽漏的發生。在使用鈦夾或可吸收夾前、后均應仔細反復檢查，確認無誤后方能離斷膽囊管及膽囊動脈，確保不發生誤夾、誤傷。本組無1例發生肝外膽道、膽囊動脈及其他血管、臟器損傷。
3.4 腹腔內操作完成后再取出完整膽囊標本更方便、快捷
傳統三孔法一般通過劍突下主操作孔取出膽囊標本，如遇膽囊較大或膽囊壁明顯增厚、結石過大等情況，需延長切口才能取出，費時費力，并容易引起膽囊破裂污染傷口導致傷口感染。且劍突下組織較厚，很難妥善分層縫合切口，可能引起切口疝。我們采用的方法是在腹腔內操作結束后用抓鉗抓住膽囊頸，然后退出所有套管針，沿主操作孔用血管鉗稍作分離即可完整取出膽囊標本，本組取出膽囊時無1例發生膽囊破裂。而臍部腹壁組織較薄，將傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除的3個小切口改為臍部的1個2.5～3.0 cm切口，能夠非常方便分層縫合切口。本組早期使用4-0可吸收縫線做皮內縫合，有3例發生了縫線排異反應，后期改用細絲線仔細縫合皮膚，7 d后拆線，切口均愈合良好。隨訪3個月后臍緣的細小瘢痕基本不影響腹壁美容效果。本組無患者發生切口疝。
3.5 手術的安全性是可控的
術中如果暴露和操作難度過大，應當立即增加戳孔，按照傳統腹腔鏡膽囊切除方法操作；如果意外損傷，術中大出血在腹腔鏡下難以妥善處理者，應果斷中轉開腹，保證患者安全。本組無加孔操作和術中中轉開腹病例。
綜上，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可以在傳統腹腔鏡器械及設備下完成，不增加任何額外的費用和設備，也不會增加意外損傷和其他嚴重并發癥發生的機會，手術安全可行。該手術特別適合美容意愿強烈的中青年女性膽囊良性病變患者。
膽囊切除術是治療膽囊炎、膽囊結石和膽囊息肉等膽囊病變的主要手術方式，其病例數已上升到各類普通外科手術的前列。國內引進并開展腹腔鏡膽囊切除術已20余年，隨著技術和設備的進步以及經驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術已經成為臨床上膽囊切除術的首選手術方式。自1997年世界首例施行單孔腹腔鏡膽囊切除術以來，國內外許多醫院開始嘗試該手術。
我科自2004年開始獨立開展腹腔鏡下膽囊切除術，隨著技術的成熟和經驗的積累，從2011年10月開始，我們選取具備膽囊切除術指征、美容意愿比較強烈的膽囊良性病變患者，施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，以期探討采用常規腹腔鏡器械和設備完成該手術的安全性和可行性。現就我科2011年10月－2013年6月完成的62例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年10月－2013年6月我院共實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術62例，其中男13例，女49例；年齡22～70歲，平均（40±15）歲。術前根據病史、體征和彩色多普勒超聲檢查結果，診斷為慢性膽囊炎合并膽囊結石49例，無癥狀膽囊結石10例，膽囊息肉3例。病例選擇標準：術前1～3個月內無膽囊急性炎癥發作史，彩色多普勒超聲顯示膽囊大小基本正常，無中上腹手術史，無過度肥胖[1]，無其他嚴重合并癥，有腹壁切口美容意愿的慢性膽囊炎合并膽囊結石和膽囊息肉等膽囊良性病變病例。術中觀察孔鏡下探查確認膽囊周圍無嚴重粘連，膽囊三角清晰，再確定施行單孔腹腔鏡膽囊切除術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
行術前常規檢查，行肝膽彩色多普勒超聲了解膽囊大小及病變情況。術前禁食、禁水8～12 h，不置胃管。
1.2.2 麻醉方式
本組患者全部采用氣管插管全身麻醉。
1.2.3 手術步驟
患者取仰臥位，作臍緣皮膚切口長約10 mm（根據臍孔形狀，采用臍上緣或下緣弧形切口），氣腹針穿刺，形成氣腹壓力12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡探查，確認膽囊周圍無嚴重粘連后，沿臍孔邊沿弧形延長皮膚切口至2.5～3.0 cm。觀察孔右側用5 mm套管針穿刺放入彈簧抓鉗，左側用另一10 mm套管針穿刺作為主操作通道。鏡下抓持膽囊，如遇膽囊周圍輕度粘連則用電鉤或鈍銳結合分離，用彈簧抓鉗抓持膽囊頸部的合適部位進行牽引，顯露膽囊三角區，撕開膽囊前、后三角表面漿膜，用分離鉗和小紗布鈍性分離解剖膽囊三角區至清晰顯示膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動脈。確認三管關系后在距膽囊管匯入膽總管部右側0.5～1.0 cm處置2枚可吸收夾，遠端0.5～1.0 cm再置鈦夾1枚，在鈦夾與可吸收夾之間剪斷膽囊管。膽囊動脈置1枚可吸收夾，遠端電鉤凝斷，電鉤順行分離切除膽囊。膽囊床仔細電凝止血，確認無副損傷和明顯出血，用抓鉗抓持膽囊頸部后退出3個套管針鞘，血管鉗稍用力分離擴大穿刺孔，取出膽囊，不放置引流，切口分層縫合。
1.2.4 術后處理
術后常規治療，盡量不使用抗生素。若患者年齡大、膽囊炎癥較重或術中膽囊破裂者使用抗生素治療1～2 d。術后6～12 h可下床活動，12 h后進食。術后3～7 d復查腹部B型超聲、肝功能無明顯異常，觀察臍部切口無明顯炎癥反應后出院。術后7 d切口拆線。
2 結果
62例患者均順利完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，術中無中轉開腹手術或改傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術。手術時間20～70 min，平均（45±15）min；手術出血量5～40 mL，平均（15±10）mL。術后23例患者使用了抗生素，5例患者使用了止血藥。62例患者均恢復良好，無膽漏、膽汁性腹膜炎和膽道損傷發生。患者于術后3～7 d出院，平均（4.0±1.0）d。術后隨訪1個月～1年，1個月內僅有3例出現臍緣切口縫線反應，均為可吸收線做皮內縫合所致，經門診清除線頭和換藥處理后愈合；3個月后均無不良反應，臍緣切口均無明顯瘢痕，無切口疝發生。治療效果：臨床治愈62例；美容效果：患者對臍周愈合后微小瘢痕滿意60例，基本滿意2例。
3 討論
國內應用腹腔鏡對膽囊良性病變施行腹腔鏡下膽囊切除術歷經20余年的發展，技術已完全成熟，已經取代了絕大多數傳統開腹膽囊切除術。隨著社會經濟的發展、微創外科技術的進步和患者要求的提高，各種微創手術方式層出不窮，發展日新月異。自從Navara等[2]于1997年報道了世界首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術以來，單孔腹腔鏡膽囊切除術在國內、外已逐漸開展起來[3-4]。單孔腹腔鏡膽囊切除術具有術后疼痛輕、恢復快和術后腹壁無明顯瘢痕的優勢[5]。但目前開展該術式的多數醫院仍采用費用較昂貴的特制單孔腹腔鏡器械[6-10]，治療費用增加較多，加上手術操作難度明顯增加、技術要求更高，尚未普遍推廣應用。
我們通過10余年傳統三孔法腹腔鏡手術經驗的積累和總結，針對現在膽囊結石發病率增高、發病年齡日趨年輕化、患者對手術的微創化和美容要求更高的特點，在擬施行膽囊切除術的患者中，選擇部分患者施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，收到滿意的效果。通過該手術的開展，我們有如下體會。
3.1 手術醫師需具備嫻熟的腹腔鏡膽囊切除術操作技術
經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，多數情況下腹腔內牽引暴露和鏡下手術操作都只能由術者一個人完成，鏡下組織結構辨認、分離組織、施夾、剝離膽囊等操作都受單一角度和平面的限制，對術者技術要求更高，才能保證手術的順利進行，有效減少和避免術中誤損傷和意外出血的發生。
3.2 手術指征要排除膽囊炎癥嚴重、腹腔粘連明顯或有其他嚴重合并癥的病例
術前仔細詢問病史、行B型超聲或彩色多普勒超聲檢查對病例篩選幫助最大。術中置入腹腔鏡探查是最終確定是否施行單孔腹腔鏡膽囊切除術的關鍵。如遇到腹腔粘連嚴重，或者膽囊炎癥水腫明顯解剖顯露不清者，應當立即放棄做單孔腹腔鏡膽囊切除術，并根據具體情況改為傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術[11]。開展該手術早期應該嚴格掌握手術指征，選擇容易操作的病例實施。隨著經驗的積累和操作技巧的熟練，對膽囊周圍粘連較重但易分離及膽囊急性炎癥發作3 d以內者也可以施行并完成手術。
3.3 掌握相關技巧
單孔腹腔鏡操作與傳統三孔法操作相比局限性較大，經常會遇到鞘周漏氣不能保持腹內氣腹壓力，所有操作器械和腹腔鏡均在同一部位造成器械“打架”，輔助器械牽引角度小而影響鏡下觀察角度并增加操作難度等問題[12-14]。我們通過分析總結，在置入主操作和輔助操作套管針時，分別適當向左、右方向斜行穿刺，使這2個鞘與觀察鞘在腹壁組織內間隔3～4 mm，這樣可以基本避免操作中的漏氣現象。同時，采用全身麻醉使腹壁處于完全松弛狀態，可以使牽引角度有所增加，根據需要，適時變換彈簧抓鉗抓持膽囊的部位和牽引的方向及角度以利于暴露和解剖，減輕器械“打架”程度。我們認為，通過一定病例操作的積累，可以克服這些問題，并逐步縮短手術時間，順利完成手術。
由于暴露的局限和操作難度的增加，在解剖分離膽囊三角區及附近時應更仔細，盡量避免使用電鉤分離以減少膽管和血管損傷，我們采用了撕開膽囊三角漿膜后，用小紗布條及分離鉗鈍性解剖的方法分離解剖膽囊三角區，能夠有效減少銳性分離及電鉤分離引起的肝外膽管損傷、術中大出血及術后膽漏的發生。在使用鈦夾或可吸收夾前、后均應仔細反復檢查，確認無誤后方能離斷膽囊管及膽囊動脈，確保不發生誤夾、誤傷。本組無1例發生肝外膽道、膽囊動脈及其他血管、臟器損傷。
3.4 腹腔內操作完成后再取出完整膽囊標本更方便、快捷
傳統三孔法一般通過劍突下主操作孔取出膽囊標本，如遇膽囊較大或膽囊壁明顯增厚、結石過大等情況，需延長切口才能取出，費時費力，并容易引起膽囊破裂污染傷口導致傷口感染。且劍突下組織較厚，很難妥善分層縫合切口，可能引起切口疝。我們采用的方法是在腹腔內操作結束后用抓鉗抓住膽囊頸，然后退出所有套管針，沿主操作孔用血管鉗稍作分離即可完整取出膽囊標本，本組取出膽囊時無1例發生膽囊破裂。而臍部腹壁組織較薄，將傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除的3個小切口改為臍部的1個2.5～3.0 cm切口，能夠非常方便分層縫合切口。本組早期使用4-0可吸收縫線做皮內縫合，有3例發生了縫線排異反應，后期改用細絲線仔細縫合皮膚，7 d后拆線，切口均愈合良好。隨訪3個月后臍緣的細小瘢痕基本不影響腹壁美容效果。本組無患者發生切口疝。
3.5 手術的安全性是可控的
術中如果暴露和操作難度過大，應當立即增加戳孔，按照傳統腹腔鏡膽囊切除方法操作；如果意外損傷，術中大出血在腹腔鏡下難以妥善處理者，應果斷中轉開腹，保證患者安全。本組無加孔操作和術中中轉開腹病例。
綜上，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可以在傳統腹腔鏡器械及設備下完成，不增加任何額外的費用和設備，也不會增加意外損傷和其他嚴重并發癥發生的機會，手術安全可行。該手術特別適合美容意愿強烈的中青年女性膽囊良性病變患者。