引用本文： 宋同均, 魏建功, 劉裕浩, 劉道斌, 王士強. 高血壓腦出血術后二次腦損傷因素與腦組織氧及預后的關系研究. 華西醫學, 2015, 30(1): 35-37. doi: 10.7507/1002-0179.20150008 復制
有關高血壓腦出血中二次腦損傷（SBI）因素的報道很少，而SBI因素是否與腦組織氧代謝有關而影響預后，未見國內外相關文獻報道。我們回顧性分析2006年1月－2013年6月符合入選標準的高血壓腦出血手術患者共120例。其中2012年后有10例患者進行了腦組織氧監測。通過腦組織氧的監測，探討SBI因素是否影響了腦組織氧的代謝，從而影響腦功能的恢復及預后。
1 資料與方法
1.1 入選標準及方法
選取我院神經外科收治的急性高血壓基底節區出血病例，納入標準：①有高血壓病史或發病后血壓明顯增高者；②起病急，發病時間＜24 h；③CT掃描證實基底節區血腫，初次CT掃描顯示血腫≥30 mL；④格拉斯哥昏迷評分＜7分。診斷符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議的診斷要點以及1999年世界衛生組織/國際高血壓學會高血壓診斷標準。
排除標準：①由腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；②因腦外傷或腫瘤卒中所致的出血；③腦干、小腦出血；④有凝血功能障礙、出血傾向者及心肝腎功能不全者；⑤雙側瞳孔散大、腦疝、中樞性呼吸衰竭者；⑥有嚴重的原發疾病或智力障礙。
依據上述納入排除標準，從2006年1月－2013年6月收治的高血壓腦出血患者中篩選出符合標準者120例，其中男70例，女50例，男女比為1.4:1；年齡35～77歲，平均49.5歲；均為基底節區血腫；入院時一側瞳孔散大26例，瞳孔大小基本正常94例。
1.2 手術方法
患者均在24 h內施行血腫清除手術，主要目的在于充分減壓，解除機械壓迫造成的SBI。根據術前腦CT圖像定位，并根據有無一側瞳孔散大及血腫量選擇手術方式。本組行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術60例，小骨窗開顱60例；氣管切開者45例。術后給予常規藥物治療。
1.3 確定SBI因素
①血壓≤90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）持續超過4 h；②體溫≥39℃超過2 h；③動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；④空腹血糖≥9 mmol/L；⑤電解質紊亂，血鈉持續降低＜3 mmol/L。
1.4 觀測指標及評定標準
所有患者術后用多參數監護儀監測血壓、呼吸、心率、體溫、動脈血氧飽和度。動態監測血糖、電解質或血氣分析。10例患者術中置入腦組織氧監測探頭，術后用德國GMS公司LICOXⅡ型CMP監測腦組織氧分壓（PbtO2）。
所有患者術后3個月后按格拉斯哥預后分級（GOS）進行比較：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重殘，生活需要他人照料；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，能完全獨立生活。將GOS預后分級Ⅰ～Ⅲ級者稱為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級者為預后良好。
1.5 統計學方法
所有數據經SPSS 10.0統計軟件進行處理，根據二次損傷判定標準分組。兩組間GOS分級比較采用Wilcoxcon秩和檢驗；10例腦組織氧監測患者對PbtO2-腦灌注壓（CCP）、PaO2進行相關性分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
根據術后是否出現SBI因素分為陽性組和陰性組。陽性組73例，陰性組47例。結果顯示，陰性組預后明顯優于陽性組（Z=?3.241，P=0.001），見表 1。
10例行腦組織氧監測，CCP、PaO2與PbtO2均呈正相關（P＜0.001），相關性分析見圖 1、2。
圖1
CPP與PbtO2散點圖
圖2
PaO2與PbtO2散點圖
3 討論
高血壓腦出血是我國最常見的出血性卒中，其特點是“三高”，即發病率高、致殘率高和病死率高。目前手術治療已得到共識，但預后仍不理想。究其原因可能與SBI因素有關。
SBI概念是1978年Miller等[1]在研究顱腦損傷時提出，認為大多數重型顱腦損傷患者死亡原因并非原發性腦損傷造成而是SBI引起。此后，SBI在顱腦損傷中的研究得到眾多學者的關注，相應研究也方興未艾[2-6]。費舟等[7]認為SBI因素發生率為44.5%，合并低血壓或高熱等SBI因素者病死率與致殘率顯著增高。
有關高血壓腦出血患者SBI與預后關系研究，國內外報道較少[8-11]。我們在臨床中發現高血壓腦出血預后除了與年齡、有無基礎病、出血位置、血腫量、手術時機等密切相關外[12]，還與高熱、高血糖、低血壓、低灌注、低氧血癥以及電解質紊亂等SBI因素有關。因此，在回顧性分析120例高血壓腦出血SBI因素的基礎上，對10例患者進行了腦組織氧的監測，探討SBI因素對腦組織氧的影響及與預后的關系。
高血壓腦出血術后發熱一般由吸收熱、中樞性高熱、肺部感染等引起。麥曉等[13]認為高熱出現越早預后越差。本組有7例行腦組織氧監測者，體溫達39℃時PbtO2下降。表明高熱使腦組織氧代謝加快，腦耗氧量增加，加重腦細胞酸中毒。
近年來，高血壓腦出血術后的血壓控制引起了廣泛的關注。楊帆等[14]認為早期調控血壓能明顯提高患者的近、遠期預后。高血壓的主要原因是血壓控制不理想，過高的血壓引起腦組織高灌注，加重腦水腫；低血壓的原因主要是過度強調降血壓，或過度脫水、利尿使血容量丟失過度，導致腦血流量下降、腦灌注不足、腦組織缺氧。研究表明高血壓腦出血術后腦灌注壓在60～80 mm Hg范圍內預后較好[15]。本組10例進行了腦組織氧監測，發現PbtO2與CCP呈正相關。說明SBI因素影響腦灌注及代謝，從而影響預后。
高血壓腦出血發病迅速、短時間內出現昏迷，由于嘔吐、舌后墜等引起呼吸道不暢、吸入性肺炎、低氧血癥、酸堿平衡失調及電解質紊亂。本組45例因誤吸導致術后低氧血癥，經氣管切開后得到緩解，其中5例行腦組織氧監測發現低氧血癥及酸堿失衡與腦組織氧代謝有相關性。在低氧狀態下，腦缺氧導致腦的無氧代謝增加，乳酸堆積、酸中毒，引起腦微循環障礙，從而加重腦水腫，使顱內壓增加。并且長期的腦缺氧影響腦功能恢復和預后。嚴重的低鈉血癥可導致神經元細胞水腫，細胞膜受損，引起細胞膜泵功能降低，細胞腫脹或死亡。因此，對低氧血癥及酸堿失衡的早期干預及效果成為影響患者預后的重要因素。
高血糖也是影響預后的SBI因素。高血壓腦出血患者的血糖增高多為合并糖尿病或應激性血糖增高。高血糖是增加腦出血近期病死率的獨立危險因素[16]。本組研究表明，入院時血糖越高，術后出現并發癥幾率越多，其預后越差。有學者認為入院時血糖≥10 mmol/L是預后不良的一個客觀指標[17]。
總之，SBI因素損傷機制復雜，荊俊杰等[18]認為SBI因素對腦組織造成繼發損害，加重原發腦損傷和腦水腫，從而延長病理過程，加重病情。左治強等[19]認為腦代謝性氨基酸及其受體的興奮毒性作用、乳酸鹽堆積在其中發揮了重要作用。多數學者認為以谷氨酸為主的興奮性神經遞質是導致繼發腦損害的重要機制[20]。本組病例中有10例患者行了腦組織氧監測，臨床觀察發現SBI因素可不同程度地直接或間接導致腦微循環損害，影響腦組織的灌注和腦組織氧代謝功能，繼而影響預后。由于例數少，有待進一步觀察總結。
綜上所述，高血壓腦出血術后應高度重視SBI各項指標的觀察，有條件行腦組織氧監測，早期發現腦代謝異常，盡早采取干預措施控制SBI高危因素，可明顯改善患者的預后。
有關高血壓腦出血中二次腦損傷（SBI）因素的報道很少，而SBI因素是否與腦組織氧代謝有關而影響預后，未見國內外相關文獻報道。我們回顧性分析2006年1月－2013年6月符合入選標準的高血壓腦出血手術患者共120例。其中2012年后有10例患者進行了腦組織氧監測。通過腦組織氧的監測，探討SBI因素是否影響了腦組織氧的代謝，從而影響腦功能的恢復及預后。
1 資料與方法
1.1 入選標準及方法
選取我院神經外科收治的急性高血壓基底節區出血病例，納入標準：①有高血壓病史或發病后血壓明顯增高者；②起病急，發病時間＜24 h；③CT掃描證實基底節區血腫，初次CT掃描顯示血腫≥30 mL；④格拉斯哥昏迷評分＜7分。診斷符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議的診斷要點以及1999年世界衛生組織/國際高血壓學會高血壓診斷標準。
排除標準：①由腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；②因腦外傷或腫瘤卒中所致的出血；③腦干、小腦出血；④有凝血功能障礙、出血傾向者及心肝腎功能不全者；⑤雙側瞳孔散大、腦疝、中樞性呼吸衰竭者；⑥有嚴重的原發疾病或智力障礙。
依據上述納入排除標準，從2006年1月－2013年6月收治的高血壓腦出血患者中篩選出符合標準者120例，其中男70例，女50例，男女比為1.4:1；年齡35～77歲，平均49.5歲；均為基底節區血腫；入院時一側瞳孔散大26例，瞳孔大小基本正常94例。
1.2 手術方法
患者均在24 h內施行血腫清除手術，主要目的在于充分減壓，解除機械壓迫造成的SBI。根據術前腦CT圖像定位，并根據有無一側瞳孔散大及血腫量選擇手術方式。本組行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術60例，小骨窗開顱60例；氣管切開者45例。術后給予常規藥物治療。
1.3 確定SBI因素
①血壓≤90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）持續超過4 h；②體溫≥39℃超過2 h；③動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；④空腹血糖≥9 mmol/L；⑤電解質紊亂，血鈉持續降低＜3 mmol/L。
1.4 觀測指標及評定標準
所有患者術后用多參數監護儀監測血壓、呼吸、心率、體溫、動脈血氧飽和度。動態監測血糖、電解質或血氣分析。10例患者術中置入腦組織氧監測探頭，術后用德國GMS公司LICOXⅡ型CMP監測腦組織氧分壓（PbtO2）。
所有患者術后3個月后按格拉斯哥預后分級（GOS）進行比較：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重殘，生活需要他人照料；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，能完全獨立生活。將GOS預后分級Ⅰ～Ⅲ級者稱為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級者為預后良好。
1.5 統計學方法
所有數據經SPSS 10.0統計軟件進行處理，根據二次損傷判定標準分組。兩組間GOS分級比較采用Wilcoxcon秩和檢驗；10例腦組織氧監測患者對PbtO2-腦灌注壓（CCP）、PaO2進行相關性分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
根據術后是否出現SBI因素分為陽性組和陰性組。陽性組73例，陰性組47例。結果顯示，陰性組預后明顯優于陽性組（Z=?3.241，P=0.001），見表 1。
10例行腦組織氧監測，CCP、PaO2與PbtO2均呈正相關（P＜0.001），相關性分析見圖 1、2。
圖1
CPP與PbtO2散點圖
圖2
PaO2與PbtO2散點圖
3 討論
高血壓腦出血是我國最常見的出血性卒中，其特點是“三高”，即發病率高、致殘率高和病死率高。目前手術治療已得到共識，但預后仍不理想。究其原因可能與SBI因素有關。
SBI概念是1978年Miller等[1]在研究顱腦損傷時提出，認為大多數重型顱腦損傷患者死亡原因并非原發性腦損傷造成而是SBI引起。此后，SBI在顱腦損傷中的研究得到眾多學者的關注，相應研究也方興未艾[2-6]。費舟等[7]認為SBI因素發生率為44.5%，合并低血壓或高熱等SBI因素者病死率與致殘率顯著增高。
有關高血壓腦出血患者SBI與預后關系研究，國內外報道較少[8-11]。我們在臨床中發現高血壓腦出血預后除了與年齡、有無基礎病、出血位置、血腫量、手術時機等密切相關外[12]，還與高熱、高血糖、低血壓、低灌注、低氧血癥以及電解質紊亂等SBI因素有關。因此，在回顧性分析120例高血壓腦出血SBI因素的基礎上，對10例患者進行了腦組織氧的監測，探討SBI因素對腦組織氧的影響及與預后的關系。
高血壓腦出血術后發熱一般由吸收熱、中樞性高熱、肺部感染等引起。麥曉等[13]認為高熱出現越早預后越差。本組有7例行腦組織氧監測者，體溫達39℃時PbtO2下降。表明高熱使腦組織氧代謝加快，腦耗氧量增加，加重腦細胞酸中毒。
近年來，高血壓腦出血術后的血壓控制引起了廣泛的關注。楊帆等[14]認為早期調控血壓能明顯提高患者的近、遠期預后。高血壓的主要原因是血壓控制不理想，過高的血壓引起腦組織高灌注，加重腦水腫；低血壓的原因主要是過度強調降血壓，或過度脫水、利尿使血容量丟失過度，導致腦血流量下降、腦灌注不足、腦組織缺氧。研究表明高血壓腦出血術后腦灌注壓在60～80 mm Hg范圍內預后較好[15]。本組10例進行了腦組織氧監測，發現PbtO2與CCP呈正相關。說明SBI因素影響腦灌注及代謝，從而影響預后。
高血壓腦出血發病迅速、短時間內出現昏迷，由于嘔吐、舌后墜等引起呼吸道不暢、吸入性肺炎、低氧血癥、酸堿平衡失調及電解質紊亂。本組45例因誤吸導致術后低氧血癥，經氣管切開后得到緩解，其中5例行腦組織氧監測發現低氧血癥及酸堿失衡與腦組織氧代謝有相關性。在低氧狀態下，腦缺氧導致腦的無氧代謝增加，乳酸堆積、酸中毒，引起腦微循環障礙，從而加重腦水腫，使顱內壓增加。并且長期的腦缺氧影響腦功能恢復和預后。嚴重的低鈉血癥可導致神經元細胞水腫，細胞膜受損，引起細胞膜泵功能降低，細胞腫脹或死亡。因此，對低氧血癥及酸堿失衡的早期干預及效果成為影響患者預后的重要因素。
高血糖也是影響預后的SBI因素。高血壓腦出血患者的血糖增高多為合并糖尿病或應激性血糖增高。高血糖是增加腦出血近期病死率的獨立危險因素[16]。本組研究表明，入院時血糖越高，術后出現并發癥幾率越多，其預后越差。有學者認為入院時血糖≥10 mmol/L是預后不良的一個客觀指標[17]。
總之，SBI因素損傷機制復雜，荊俊杰等[18]認為SBI因素對腦組織造成繼發損害，加重原發腦損傷和腦水腫，從而延長病理過程，加重病情。左治強等[19]認為腦代謝性氨基酸及其受體的興奮毒性作用、乳酸鹽堆積在其中發揮了重要作用。多數學者認為以谷氨酸為主的興奮性神經遞質是導致繼發腦損害的重要機制[20]。本組病例中有10例患者行了腦組織氧監測，臨床觀察發現SBI因素可不同程度地直接或間接導致腦微循環損害，影響腦組織的灌注和腦組織氧代謝功能，繼而影響預后。由于例數少，有待進一步觀察總結。
綜上所述，高血壓腦出血術后應高度重視SBI各項指標的觀察，有條件行腦組織氧監測，早期發現腦代謝異常，盡早采取干預措施控制SBI高危因素，可明顯改善患者的預后。
