引用本文： 楊劍, 康建平, 王松, 雷飛. 前路固定治療胸腰椎結核失敗原因分析及處理. 華西醫學, 2015, 30(1): 30-34. doi: 10.7507/1002-0179.20150007 復制
肺外結核以骨結核為主，而脊柱結核在骨結核中最為常見，約占50%～60%[1]，且脊柱結核中以胸腰段結核多見，其中98%發生在椎體前中柱。1960年Hodgson等[2]首次報道行病灶清除加椎間植骨手術治療脊柱結核，但是術后脊柱穩定性差，患者需要長時間臥床休息，嚴重影響患者的生活質量。此后，大量學者研究在一期病灶清除，植骨融合的同時加用內固定治療脊柱結核，取得了良好的效果。但是，內固定的置入曾一度存在爭議，對于人體它畢竟是異物，為結核菌的聚集提供了粗糙的創面，鈦網內的植骨新生血管很難長入，不利于植骨融合及化學治療（化療）藥物的滲透，是復發的潛在因素，有并發異物反應、病變蔓延、切口不愈合等風險。然而葉偉等[3]研究表明，結核桿菌在金屬內固定物表面的黏附作用弱，表面形成的多糖生物膜不明顯，對結核藥物的屏障作用小，為上述弊端提供了理論依據，使得內固定在脊柱結核中得到了廣泛應用。目前國內外學者主張脊柱結核一旦確診，對有適應證患者均應盡早采取積極的外科手術治療[4]。前路一期病灶清除椎間植骨融合內固定術治療胸腰椎結核目前已廣泛應用于臨床，但前路固定有較高的失敗率。我院2005年1月－2012年1月共為485例胸腰椎結核患者行前路病灶清除植骨融合內固定手術，其中失敗18例，失敗率3.71%，為探討前路病灶清除植骨融合內固定術治療胸腰椎結核失敗的原因及治療策略，現將18例患者手術失敗情況予以總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共18例，其中男12例，女6例，年齡22～55歲，平均32.7歲；病程3個月～5年，平均2.1年。病變節段：第10胸椎－第3腰椎2例，第11胸椎－第2腰椎3例，第10胸椎－第1腰椎3例，第11－12胸椎3例，第12胸椎－第1腰椎4例，第1－2腰椎3例。胸椎螺釘拔出2例，螺釘切割椎體3例，螺釘進入椎間隙3例，結核病灶復發10例，其中伴畸形5例，單純畸形愈合2例。
1.2 影像學表現
X線表現：①矯正度丟失：與術后相比較，5例畸形愈合患者矯正度丟失10～15°，再次出現后凸或側彎及側后凸。②冷膿腫形成：多表現腰大肌增粗﹑模糊或椎旁軟組織梭形腫脹，伴或不伴不規則條片狀鈣化，切口內再次出現冷膿腫。本組2例再次發生死骨形成及出現膿腫。③內置物異常：螺釘出現松動、拔出、切割椎體進入椎間隙，置入支撐物（鈦網、自體骨或異體骨）出現移位或界面骨吸收等。本組1例因結核復發破壞置釘椎體而出現內置物松動。
CT表現：①死骨形成：主要以砂礫樣死骨為主，死骨出現以置入支撐體界面為主。②膿腫的形成：在手術原創面內可出現膿腫的形成，可為一個或數個小膿腫。③釘道松動等現象。
MRI表現：表現為椎體呈長縱向弛豫時間（T1）、短橫向弛豫時間（T2）混雜信號，周圍冷膿腫呈稍長T1、長T2信號，可見膿腫壁，短時間反轉恢復序列（STIR）上椎體破壞區呈明顯高信號。椎間盤因破壞呈長T1、長T2信號。膿腫向椎管內發展可見硬膜囊受累，硬膜囊周圍間隙變窄消失，內充填與周圍冷膿呈同樣信號的T1加權（T1WI）上高于腦脊液，T2加權（T2WI）低于腦脊液（含蛋白質）樣液體信號。
1.3 治療方案
①結核復發者調整抗結核藥物治療方案：抗結核治療分2個階段治療，治療方案為標準化療方案（3HRZS/15HRZ），即首先強化治療，異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）強化3個月，然后異煙肼、利福平、吡嗪酰胺鞏固15個月。治療劑量為異煙肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺750 mg晨起頓服，鏈霉素750 mg肌肉注射。同時給與適量的保肝藥物輔助，并加強營養支持防止肝功能損傷及低蛋白血癥等并發癥的發生。②12例內固定失效者行后路椎弓根螺釘內固定，再行前路病灶清除，植骨支撐融合術（圖 1、2）。術后給予利福霉素300 mg，異煙肼注射液450 mg，以及鹽酸左氧氟沙星氯化鈉100 mL靜脈輸入，硫酸鏈霉750 mg肌肉注射四聯抗結核、抗感染治療。③4例經藥物調整和臥床休息，密切關注手術切口恢復情況，補足營養。④2例內固定良好無新生死骨者多次行膿腫穿刺，注入鏈霉素1 000 mg及異煙肼300 mg，直至膿腫自行吸收。⑤定期復查肝腎功、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白（CRP），X線了解術后恢復及植骨融合情況。
圖1
患者脊柱結核術前及植骨融合內固定術后影像????1a、1b.?胸腰椎正側位X線片，可見第12胸椎/第1腰椎椎體變扁，椎體邊緣硬化，脊柱后突畸形（白箭）????1c.? MRI提示結核病灶累及第12胸椎/第1腰椎椎體及椎間盤，大量膿液，死骨生成（白箭）????1d、1e.?行前路病灶清除，鈦網支撐植骨融合內固定術術后正側位X線片，見內固定位置良好，后突角度基本矯正（白箭）????圖 2????患者一期手術術后半年及二期手術術后影像????2a、2b.?術后半年復查正側位X線片，見胸腰段脊柱輕度側彎畸形（白箭）????2c.?MRI提示脊柱結核復發，累及第1-2腰椎椎間盤及第2腰椎椎體（白箭）????2d、2e.?二期行后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除，自體髂骨支撐融合術，術后正側位X線片提示胸腰段側彎畸形矯正，位置良好（白箭）
1.4 療效判定標準
徹底治愈：結核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血沉或CRP正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性融合，截癱完全恢復，患者恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。臨床治愈：結核中毒癥狀消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛藥物，無膿腫，無竇道，血沉或CRP正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性融合，截癱完全恢復，患者基本恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。
2 結果
18例患者經15～36個月隨訪，12例采取二期后路椎弓根螺釘內固定，植骨融合術及前路病灶清除植骨融合術輔助藥物治療取得徹底治愈；4例經過調整抗結核藥物和臥床休息取得臨床治愈，其中3例遺留側凸畸形，1例遺留后凸畸形，且未見結核再次復發、竇道膿腫形成以及椎弓根螺釘內固定失效。2例行多次膿腫穿刺和注入抗結核藥物而痊愈。
3 討論
胸腰椎結核一期前路病灶清除植骨融合內固定術雖已廣泛應用于臨床，前路手術雖能較徹底清除結核病灶，但是選擇前路內固定術有多種原因導致植骨融合內固定術失敗和結核復發，如能合理選擇手術時機，規范術中操作以及加強術后管理，前路固定仍是治療胸腰椎結核的直接有效辦法。通過對18例胸腰椎前路固定手術失敗患者的診治，其失敗原因分析如下。
3.1 結核耐藥菌株的出現，加大了抗結核治療的難度
脊柱結核是個全身性疾病，全身抗結核藥物治療是脊柱結核治療的根本辦法。隨著鏈霉素、異煙肼的問世，在結核病的治療中開始了化療的主導地位，脊柱結核跟全身其他部位的結核一樣，也必須遵循早期、聯合、規律、全程、適量的原則[5]。據Bakhsh[6]研究報道，對脊柱結核尤其屬于早期病變者采取單純藥物化療可以取得高達85.0%的治愈率。而Konstam等[7]也報道了207例脊柱結核單純用化療，治愈率為74%。施建黨等[8]-對36例脊柱結核規范化抗結核治療療效的觀察結果表明標準聯合化療方案（3HRZS/15HRZ）早期用藥對脊柱結核的治療能夠取得滿意的療效。然而，抗結核治療因療程長，需每天服藥，患者依從性差，容易出現療程不足，不規律用藥等，治療過程中容易導致結核桿菌耐藥性的發生。耐藥性是抗結核藥物化療中影響療效的重要因素。據報道原發性耐藥率為20.0%，繼發性耐藥率為65.5%～79.7%，出現繼發性耐藥是結核病化療失敗的常見原因之一[9]。因此，結核桿菌耐藥性的產生，使得結核病的治療舉步維艱。近年開展的短程[10]、超短程化療法[11]配以手術治療改善了上訴方案的這一弊端，取得了與標準化療相近的療效。本組患者中，4例在治療過程中出現耐藥，并及時通過調整抗結核藥物治療后，輔以臥床休息，均取得臨床治愈。但是其中3例仍遺留了側彎畸形，1例遺留后凸畸形。同時結核桿菌耐藥性的產生對手術時機的選擇也增加了難度，大多胸腰椎脊柱結核患者合并肺結核，同時伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥以及水電解質紊亂，機體的免疫功能受到抑制，肝腎功能受到嚴重的損傷，凝血機制也不同程度受損，術前抗結核藥物就需更加謹慎，以免加快全身情況的惡化，導致延誤最佳的手術時機。本組復發患者仍按照吳啟秋[5]選擇的手術時機：肝腎功能經過治療后能迅速恢復正常，低蛋白血癥得以糾正，化療6～8周后，病變已局限，癥狀已好轉，體溫＜37.5℃，血沉＜40 mm/h。
3.2 手術融合固定節段的選擇失誤，是導致手術失敗的又一原因
胸腰椎脊柱結核不同于其他部位的結核，在抗結核藥物治療的基礎上輔以手術治療無可爭議。雖然胸腰椎力量承載較小，但是活動度較小的胸椎與活動度較大的腰椎在矢狀位上存在一個應力的過渡。因此，選擇合理的融合固定節段對手術成功具有決定性意義。早期由于內固定自身的設計特點及非脊柱三柱固定，一般均需固定5節脊椎，4個脊柱運動功能節段，即以病變椎為中心，需固定上下各2個正常椎節，有時尚需固定更長節段。長節段固定短節段融合雖然恢復了脊柱的穩定性，并能提高融合率，但同時使脊柱過多的正常運動功能單位喪失，使脊柱靈活運動功能喪失，并且臨床隨訪到較多的內固定失敗及并發癥發生。然而，短節段固定長節段融合雖能降低內固定失敗率，但是對于伴有明顯側彎及后凸畸形的患者無法獲得滿意的矯形，并且隨著結核的復發侵犯臨近椎體，內固定仍存在失敗的風險。因此，究竟選擇長節段固定短節段融合還是選擇長節段融合短節段固定尚存在爭議。經過對本組12例二期手術患者的治療，總結其經驗，胸腰椎結核累及單個椎體或者椎間盤者固定融合病椎上下1個椎體即可；累及連續2個椎體加椎間盤者固定融合上下2個椎體均能取得滿意的效果。但是伴有明顯后突和側彎畸形、結核累及跳躍節段及有嚴重骨質疏松癥的患者則需另加討論。
3.3 病灶清除不夠徹底，結核桿菌死灰復燃
徹底的病灶清除是脊柱結核手術治療的目的之一，是治愈的基礎，也是使用內固定的安全保證[12]。而病灶節段椎體切除過多（超過2個椎體），置入支撐物（鈦網、自體骨或異體骨）太長，也可導致手術失敗。治療脊柱結核，內固定承載系統固然重要，但只能治標，而病灶清除才是治本。因此，病灶清除不徹底是術后出現局限性積液、竇道以及切口不愈合最常見的原因。故而病灶清除時對病灶中膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、壞死椎間盤及竇道等應予徹底清除，但對于硬化壁、亞正常骨的處理尚存在不同的意見，徹底清除的界定缺乏統一的標準。王自立[13]通過對脊柱結核硬化骨進行相關的基礎與臨床研究表明，硬化骨至周邊正常骨是一個逐漸過渡的過程，硬化骨內存在結核病灶，硬化邊緣4 mm內達80%以上；通過藥物濃度測定，硬化壁內濃度分布極低，因此病灶清除時要將硬化壁的4 mm切除，必要時可犧牲部分亞正常骨，造成的脊柱失穩可以通過植骨融合機內固定方法來解決。林羽[14]則認為硬化壁分活動性和靜止性2種情況，病灶內存在膿液、干酪物質、肉芽組織、壞死間盤等為活動性病變的硬化壁，應徹底清除。靜止性病變的硬化壁通常硬化范圍大，穩定性好，可提供支撐作用，對無癥狀者可暫不手術治療。瞿東濱等[12]認為對硬化壁的處理要考慮到病變的部位及病變的病理改變而區別對待。對硬化壁只需部分切除，能夠滿足摘除死骨、植骨床準備及抗結核藥物的滲透即可。戈朝暉等[15]經基礎研究也認為硬化壁內抗結核藥物濃度遠低于有效濃度，而亞健康骨可以達到正常骨質內的濃度，為保留亞正常骨的可行性提供了理論依據。而Parthasarathy等[16]強調根治性手術或完整清除病灶所在椎體是治療脊柱結核的重點。王自立等[17]亦強調行病變椎體徹底切除治療硬化型的脊柱結核，因其結核病灶因壞死骨的增生鈣化，一般刮匙很難將其徹底清除。病灶清除不徹底，抗結核藥物很難進入空洞、死腔以及臨近的骨質內，嚴重影響術后抗結核治療。但是，林羽[18]提出所謂“徹底”是針對病變組織而言，如干酪、肉芽、膿液、結核壞死組織和死骨等，而不是針對健康組織（骨質）和亞健康組織。隨著抗結核藥物的進入和時間的推移，這些亞健康骨質可重新修復為健康骨質，因此在清除病變椎體的病灶時不應該過多刮除這些亞健康骨質。故不是病灶清除范圍越大越好。并且，椎體次全切超過2個階段將導致脊柱的嚴重失穩，且需要更多更長的移植物來支撐，在后期的功能鍛煉中增加了側后凸形成的機會。我們主張徹底的病灶清除是一個相對的概念，病灶清除范圍應結合病灶的部位、范圍、程度、形態及抗結核藥物的效果來綜合考慮，CT、MRI影像學資料可提供有價值的參考，不能為了追求病灶清除的“絕對”徹底而過多地破壞正常骨組織，特別是小兒脊柱結核患者，術中對骨骺及上下的生長骨板應盡量保留或破壞均勻，以減少后期后突畸形或伴側彎畸形的發生[19]。同時主張在病灶清除過程中，應當盡量保留殘存的椎體，遇膿則清，遇活骨則留。
3.4 置入支撐物的選擇，將直接影響融合成功的效率
內固定的置入曾一度存在爭議，對于人體它畢竟是異物，為結核菌的聚集提供了粗糙的創面，鈦網內的植骨新生血管很難長入，不利于植骨融合及化療藥物的滲透，是復發的潛在因素，有并發異物反應、病變蔓延、切口不愈合的風險[20]。但其他相關研究表明鈦合金具有良好的生物相容性，結核桿菌對其親和力小[21]，后來多數臨床實踐表明內固定、內置物在病灶中的應用是安全有效的，不影響癥狀的控制不導致復發，能即刻重建脊柱穩定性，確保可靠與持久的畸形矯正[20-22]。鈦網支撐植骨雖能提供堅強的支撐，且兩端的鋸齒狀結構也能使植入物不易移位、滑脫等。但是也有資料報道，鈦金屬材料仍存在有斷裂、松動、組織不相容、發生電解、接觸部位骨質吸收等現象[23]。異體骨及自體肋骨因其本身支撐力度不夠，且容易被吸收，故不主張首選。因此，我們主張目前臨床用于胸腰椎結核的植骨材料首選自體髂骨，且大多取髂骨松質骨，利于融合，必要時可將剪下的肋骨加以修整后輔助髂骨支撐。本組12例患者全部取患者自體髂骨，經后期隨訪，均完全融合而治愈。
肺外結核以骨結核為主，而脊柱結核在骨結核中最為常見，約占50%～60%[1]，且脊柱結核中以胸腰段結核多見，其中98%發生在椎體前中柱。1960年Hodgson等[2]首次報道行病灶清除加椎間植骨手術治療脊柱結核，但是術后脊柱穩定性差，患者需要長時間臥床休息，嚴重影響患者的生活質量。此后，大量學者研究在一期病灶清除，植骨融合的同時加用內固定治療脊柱結核，取得了良好的效果。但是，內固定的置入曾一度存在爭議，對于人體它畢竟是異物，為結核菌的聚集提供了粗糙的創面，鈦網內的植骨新生血管很難長入，不利于植骨融合及化學治療（化療）藥物的滲透，是復發的潛在因素，有并發異物反應、病變蔓延、切口不愈合等風險。然而葉偉等[3]研究表明，結核桿菌在金屬內固定物表面的黏附作用弱，表面形成的多糖生物膜不明顯，對結核藥物的屏障作用小，為上述弊端提供了理論依據，使得內固定在脊柱結核中得到了廣泛應用。目前國內外學者主張脊柱結核一旦確診，對有適應證患者均應盡早采取積極的外科手術治療[4]。前路一期病灶清除椎間植骨融合內固定術治療胸腰椎結核目前已廣泛應用于臨床，但前路固定有較高的失敗率。我院2005年1月－2012年1月共為485例胸腰椎結核患者行前路病灶清除植骨融合內固定手術，其中失敗18例，失敗率3.71%，為探討前路病灶清除植骨融合內固定術治療胸腰椎結核失敗的原因及治療策略，現將18例患者手術失敗情況予以總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共18例，其中男12例，女6例，年齡22～55歲，平均32.7歲；病程3個月～5年，平均2.1年。病變節段：第10胸椎－第3腰椎2例，第11胸椎－第2腰椎3例，第10胸椎－第1腰椎3例，第11－12胸椎3例，第12胸椎－第1腰椎4例，第1－2腰椎3例。胸椎螺釘拔出2例，螺釘切割椎體3例，螺釘進入椎間隙3例，結核病灶復發10例，其中伴畸形5例，單純畸形愈合2例。
1.2 影像學表現
X線表現：①矯正度丟失：與術后相比較，5例畸形愈合患者矯正度丟失10～15°，再次出現后凸或側彎及側后凸。②冷膿腫形成：多表現腰大肌增粗﹑模糊或椎旁軟組織梭形腫脹，伴或不伴不規則條片狀鈣化，切口內再次出現冷膿腫。本組2例再次發生死骨形成及出現膿腫。③內置物異常：螺釘出現松動、拔出、切割椎體進入椎間隙，置入支撐物（鈦網、自體骨或異體骨）出現移位或界面骨吸收等。本組1例因結核復發破壞置釘椎體而出現內置物松動。
CT表現：①死骨形成：主要以砂礫樣死骨為主，死骨出現以置入支撐體界面為主。②膿腫的形成：在手術原創面內可出現膿腫的形成，可為一個或數個小膿腫。③釘道松動等現象。
MRI表現：表現為椎體呈長縱向弛豫時間（T1）、短橫向弛豫時間（T2）混雜信號，周圍冷膿腫呈稍長T1、長T2信號，可見膿腫壁，短時間反轉恢復序列（STIR）上椎體破壞區呈明顯高信號。椎間盤因破壞呈長T1、長T2信號。膿腫向椎管內發展可見硬膜囊受累，硬膜囊周圍間隙變窄消失，內充填與周圍冷膿呈同樣信號的T1加權（T1WI）上高于腦脊液，T2加權（T2WI）低于腦脊液（含蛋白質）樣液體信號。
1.3 治療方案
①結核復發者調整抗結核藥物治療方案：抗結核治療分2個階段治療，治療方案為標準化療方案（3HRZS/15HRZ），即首先強化治療，異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）強化3個月，然后異煙肼、利福平、吡嗪酰胺鞏固15個月。治療劑量為異煙肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺750 mg晨起頓服，鏈霉素750 mg肌肉注射。同時給與適量的保肝藥物輔助，并加強營養支持防止肝功能損傷及低蛋白血癥等并發癥的發生。②12例內固定失效者行后路椎弓根螺釘內固定，再行前路病灶清除，植骨支撐融合術（圖 1、2）。術后給予利福霉素300 mg，異煙肼注射液450 mg，以及鹽酸左氧氟沙星氯化鈉100 mL靜脈輸入，硫酸鏈霉750 mg肌肉注射四聯抗結核、抗感染治療。③4例經藥物調整和臥床休息，密切關注手術切口恢復情況，補足營養。④2例內固定良好無新生死骨者多次行膿腫穿刺，注入鏈霉素1 000 mg及異煙肼300 mg，直至膿腫自行吸收。⑤定期復查肝腎功、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白（CRP），X線了解術后恢復及植骨融合情況。
圖1
患者脊柱結核術前及植骨融合內固定術后影像????1a、1b.?胸腰椎正側位X線片，可見第12胸椎/第1腰椎椎體變扁，椎體邊緣硬化，脊柱后突畸形（白箭）????1c.? MRI提示結核病灶累及第12胸椎/第1腰椎椎體及椎間盤，大量膿液，死骨生成（白箭）????1d、1e.?行前路病灶清除，鈦網支撐植骨融合內固定術術后正側位X線片，見內固定位置良好，后突角度基本矯正（白箭）????圖 2????患者一期手術術后半年及二期手術術后影像????2a、2b.?術后半年復查正側位X線片，見胸腰段脊柱輕度側彎畸形（白箭）????2c.?MRI提示脊柱結核復發，累及第1-2腰椎椎間盤及第2腰椎椎體（白箭）????2d、2e.?二期行后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除，自體髂骨支撐融合術，術后正側位X線片提示胸腰段側彎畸形矯正，位置良好（白箭）
1.4 療效判定標準
徹底治愈：結核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血沉或CRP正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性融合，截癱完全恢復，患者恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。臨床治愈：結核中毒癥狀消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛藥物，無膿腫，無竇道，血沉或CRP正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性融合，截癱完全恢復，患者基本恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。
2 結果
18例患者經15～36個月隨訪，12例采取二期后路椎弓根螺釘內固定，植骨融合術及前路病灶清除植骨融合術輔助藥物治療取得徹底治愈；4例經過調整抗結核藥物和臥床休息取得臨床治愈，其中3例遺留側凸畸形，1例遺留后凸畸形，且未見結核再次復發、竇道膿腫形成以及椎弓根螺釘內固定失效。2例行多次膿腫穿刺和注入抗結核藥物而痊愈。
3 討論
胸腰椎結核一期前路病灶清除植骨融合內固定術雖已廣泛應用于臨床，前路手術雖能較徹底清除結核病灶，但是選擇前路內固定術有多種原因導致植骨融合內固定術失敗和結核復發，如能合理選擇手術時機，規范術中操作以及加強術后管理，前路固定仍是治療胸腰椎結核的直接有效辦法。通過對18例胸腰椎前路固定手術失敗患者的診治，其失敗原因分析如下。
3.1 結核耐藥菌株的出現，加大了抗結核治療的難度
脊柱結核是個全身性疾病，全身抗結核藥物治療是脊柱結核治療的根本辦法。隨著鏈霉素、異煙肼的問世，在結核病的治療中開始了化療的主導地位，脊柱結核跟全身其他部位的結核一樣，也必須遵循早期、聯合、規律、全程、適量的原則[5]。據Bakhsh[6]研究報道，對脊柱結核尤其屬于早期病變者采取單純藥物化療可以取得高達85.0%的治愈率。而Konstam等[7]也報道了207例脊柱結核單純用化療，治愈率為74%。施建黨等[8]-對36例脊柱結核規范化抗結核治療療效的觀察結果表明標準聯合化療方案（3HRZS/15HRZ）早期用藥對脊柱結核的治療能夠取得滿意的療效。然而，抗結核治療因療程長，需每天服藥，患者依從性差，容易出現療程不足，不規律用藥等，治療過程中容易導致結核桿菌耐藥性的發生。耐藥性是抗結核藥物化療中影響療效的重要因素。據報道原發性耐藥率為20.0%，繼發性耐藥率為65.5%～79.7%，出現繼發性耐藥是結核病化療失敗的常見原因之一[9]。因此，結核桿菌耐藥性的產生，使得結核病的治療舉步維艱。近年開展的短程[10]、超短程化療法[11]配以手術治療改善了上訴方案的這一弊端，取得了與標準化療相近的療效。本組患者中，4例在治療過程中出現耐藥，并及時通過調整抗結核藥物治療后，輔以臥床休息，均取得臨床治愈。但是其中3例仍遺留了側彎畸形，1例遺留后凸畸形。同時結核桿菌耐藥性的產生對手術時機的選擇也增加了難度，大多胸腰椎脊柱結核患者合并肺結核，同時伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥以及水電解質紊亂，機體的免疫功能受到抑制，肝腎功能受到嚴重的損傷，凝血機制也不同程度受損，術前抗結核藥物就需更加謹慎，以免加快全身情況的惡化，導致延誤最佳的手術時機。本組復發患者仍按照吳啟秋[5]選擇的手術時機：肝腎功能經過治療后能迅速恢復正常，低蛋白血癥得以糾正，化療6～8周后，病變已局限，癥狀已好轉，體溫＜37.5℃，血沉＜40 mm/h。
3.2 手術融合固定節段的選擇失誤，是導致手術失敗的又一原因
胸腰椎脊柱結核不同于其他部位的結核，在抗結核藥物治療的基礎上輔以手術治療無可爭議。雖然胸腰椎力量承載較小，但是活動度較小的胸椎與活動度較大的腰椎在矢狀位上存在一個應力的過渡。因此，選擇合理的融合固定節段對手術成功具有決定性意義。早期由于內固定自身的設計特點及非脊柱三柱固定，一般均需固定5節脊椎，4個脊柱運動功能節段，即以病變椎為中心，需固定上下各2個正常椎節，有時尚需固定更長節段。長節段固定短節段融合雖然恢復了脊柱的穩定性，并能提高融合率，但同時使脊柱過多的正常運動功能單位喪失，使脊柱靈活運動功能喪失，并且臨床隨訪到較多的內固定失敗及并發癥發生。然而，短節段固定長節段融合雖能降低內固定失敗率，但是對于伴有明顯側彎及后凸畸形的患者無法獲得滿意的矯形，并且隨著結核的復發侵犯臨近椎體，內固定仍存在失敗的風險。因此，究竟選擇長節段固定短節段融合還是選擇長節段融合短節段固定尚存在爭議。經過對本組12例二期手術患者的治療，總結其經驗，胸腰椎結核累及單個椎體或者椎間盤者固定融合病椎上下1個椎體即可；累及連續2個椎體加椎間盤者固定融合上下2個椎體均能取得滿意的效果。但是伴有明顯后突和側彎畸形、結核累及跳躍節段及有嚴重骨質疏松癥的患者則需另加討論。
3.3 病灶清除不夠徹底，結核桿菌死灰復燃
徹底的病灶清除是脊柱結核手術治療的目的之一，是治愈的基礎，也是使用內固定的安全保證[12]。而病灶節段椎體切除過多（超過2個椎體），置入支撐物（鈦網、自體骨或異體骨）太長，也可導致手術失敗。治療脊柱結核，內固定承載系統固然重要，但只能治標，而病灶清除才是治本。因此，病灶清除不徹底是術后出現局限性積液、竇道以及切口不愈合最常見的原因。故而病灶清除時對病灶中膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、壞死椎間盤及竇道等應予徹底清除，但對于硬化壁、亞正常骨的處理尚存在不同的意見，徹底清除的界定缺乏統一的標準。王自立[13]通過對脊柱結核硬化骨進行相關的基礎與臨床研究表明，硬化骨至周邊正常骨是一個逐漸過渡的過程，硬化骨內存在結核病灶，硬化邊緣4 mm內達80%以上；通過藥物濃度測定，硬化壁內濃度分布極低，因此病灶清除時要將硬化壁的4 mm切除，必要時可犧牲部分亞正常骨，造成的脊柱失穩可以通過植骨融合機內固定方法來解決。林羽[14]則認為硬化壁分活動性和靜止性2種情況，病灶內存在膿液、干酪物質、肉芽組織、壞死間盤等為活動性病變的硬化壁，應徹底清除。靜止性病變的硬化壁通常硬化范圍大，穩定性好，可提供支撐作用，對無癥狀者可暫不手術治療。瞿東濱等[12]認為對硬化壁的處理要考慮到病變的部位及病變的病理改變而區別對待。對硬化壁只需部分切除，能夠滿足摘除死骨、植骨床準備及抗結核藥物的滲透即可。戈朝暉等[15]經基礎研究也認為硬化壁內抗結核藥物濃度遠低于有效濃度，而亞健康骨可以達到正常骨質內的濃度，為保留亞正常骨的可行性提供了理論依據。而Parthasarathy等[16]強調根治性手術或完整清除病灶所在椎體是治療脊柱結核的重點。王自立等[17]亦強調行病變椎體徹底切除治療硬化型的脊柱結核，因其結核病灶因壞死骨的增生鈣化，一般刮匙很難將其徹底清除。病灶清除不徹底，抗結核藥物很難進入空洞、死腔以及臨近的骨質內，嚴重影響術后抗結核治療。但是，林羽[18]提出所謂“徹底”是針對病變組織而言，如干酪、肉芽、膿液、結核壞死組織和死骨等，而不是針對健康組織（骨質）和亞健康組織。隨著抗結核藥物的進入和時間的推移，這些亞健康骨質可重新修復為健康骨質，因此在清除病變椎體的病灶時不應該過多刮除這些亞健康骨質。故不是病灶清除范圍越大越好。并且，椎體次全切超過2個階段將導致脊柱的嚴重失穩，且需要更多更長的移植物來支撐，在后期的功能鍛煉中增加了側后凸形成的機會。我們主張徹底的病灶清除是一個相對的概念，病灶清除范圍應結合病灶的部位、范圍、程度、形態及抗結核藥物的效果來綜合考慮，CT、MRI影像學資料可提供有價值的參考，不能為了追求病灶清除的“絕對”徹底而過多地破壞正常骨組織，特別是小兒脊柱結核患者，術中對骨骺及上下的生長骨板應盡量保留或破壞均勻，以減少后期后突畸形或伴側彎畸形的發生[19]。同時主張在病灶清除過程中，應當盡量保留殘存的椎體，遇膿則清，遇活骨則留。
3.4 置入支撐物的選擇，將直接影響融合成功的效率
內固定的置入曾一度存在爭議，對于人體它畢竟是異物，為結核菌的聚集提供了粗糙的創面，鈦網內的植骨新生血管很難長入，不利于植骨融合及化療藥物的滲透，是復發的潛在因素，有并發異物反應、病變蔓延、切口不愈合的風險[20]。但其他相關研究表明鈦合金具有良好的生物相容性，結核桿菌對其親和力小[21]，后來多數臨床實踐表明內固定、內置物在病灶中的應用是安全有效的，不影響癥狀的控制不導致復發，能即刻重建脊柱穩定性，確保可靠與持久的畸形矯正[20-22]。鈦網支撐植骨雖能提供堅強的支撐，且兩端的鋸齒狀結構也能使植入物不易移位、滑脫等。但是也有資料報道，鈦金屬材料仍存在有斷裂、松動、組織不相容、發生電解、接觸部位骨質吸收等現象[23]。異體骨及自體肋骨因其本身支撐力度不夠，且容易被吸收，故不主張首選。因此，我們主張目前臨床用于胸腰椎結核的植骨材料首選自體髂骨，且大多取髂骨松質骨，利于融合，必要時可將剪下的肋骨加以修整后輔助髂骨支撐。本組12例患者全部取患者自體髂骨，經后期隨訪，均完全融合而治愈。
