引用本文： 羅忠純, 劉凱, 宋春林, 鐘浪, 蔣俊威. 尺骨鷹嘴關節外截骨與關節內截骨治療肱骨髁間骨折的療效比較. 華西醫學, 2015, 30(1): 26-29. doi: 10.7507/1002-0179.20150006 復制
在肘部骨折中，約有30%涉及肱骨髁間[1]，該骨折是一種復雜的關節內骨折，切開復位內固定是治療肱骨髁間骨折的主要方法，而手術入路及顯露是手術的重點之一。采取何種入路顯露可降低術后并發癥及提高術后功能仍有爭議。尺骨鷹嘴關節內截骨具有手術顯露充分，便于術后功能鍛煉等優點，但截骨線需經過關節面，其并發癥發生率為30%[2]，而尺骨鷹嘴關節外截骨相比則具有不破壞關節結構不損傷關節面的特點[3]。目前兩種手術入路孰優孰劣尚無定論，因此，我們對2008年9月－2010年12月52例經尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折的患者，觀察其尺骨鷹嘴關節內截骨及關節外截骨治療的療效，比較術后功能及并發癥，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2008年9月－2010年12月52例經尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折的患者，按美國骨創傷協會（OTA）分型標準納入B3和C型骨折且排除年齡＞65歲者進行隨訪，所選患者均隨機使用尺骨鷹嘴關節外截骨或關節內截骨行治療。符合標準且完成隨訪患者36例，其中關節內截骨21例，關節外截骨15例，男19例、女17例，平均年齡（47.1±11.7）歲。關節內截骨組患者男10例，女11例，平均年齡（48.8±13.0）歲；骨折類型：B3型7例、C型14例；致傷原因：交通傷15例、高處墜落傷2例、摔傷8例，1例合并原發性尺神經損傷。關節外截骨組患者男9例，女6例，平均年齡（45.8±10.0）歲；骨折類型：B3型5例，C型10例；致傷原因：交通傷7例，高處墜落傷3例，摔傷5例。兩組間一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪2～5年，平均隨訪3年。
1.2 手術方法及術后康復
采用臂叢神經阻滯麻醉，選擇后正中手術入路，向兩側分離至肱骨內、外上髁，于尺神經溝內游離尺神經，橡皮條牽引保護。沿肱三頭肌兩側分離，遠端充分顯露尺骨鷹嘴。關節外截骨：經尺骨鷹嘴肱三頭肌腱止點遠側緣向鷹嘴突頂遠端2 cm處的冠狀面為截骨面，并結合肱三頭肌腱止點確定截骨關節面（圖 1），截骨避免進入關節及損傷肱三頭肌肌腱。關節內截骨：自尺骨半月切跡無軟骨覆蓋處進行尖端向下的“V”形截骨。兩組在直視下骨折復位固定滿意后，將尺骨鷹嘴截骨塊復位，雙克氏針加“8”字形鋼絲張力帶固定或松質骨螺釘固定。術后2 d開始主、被動關節功能鍛煉，對于內固定術后穩定性不佳的患者，功能鍛煉則延遲至術后2周。
圖1
關節外截骨顯露像????行尺骨鷹嘴關節外截骨，使用拉鉤將尺骨鷹嘴鉤起，可充分顯露肱骨遠端關節面
1.3 療效評價
末次隨訪時記錄Mayo肘關節功能評分（即MEPS，疼痛45分，屈伸功能20分，關節穩定性10分，日常生活功能25分），分為4級：優≥90分，良75～89分，中60～74分，差＜60分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。首先通過Kolmogorov-Smirnova檢驗判斷變量是否呈正態分布，t檢驗比較呈正態分布的連續變量間差異有無統計學意義，Mann-Whitney U檢驗用于比較呈非正態分布的連續變量間差異有無統計學意義，分類數據用Fisher精確檢驗進行分析。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
隨訪時兩組間患者肘部功能及肘關節功能評分良好，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。其中6例（18%）患者MEPS為優，24例（69%）患者為良。骨折均對位良好，于術后12周愈合（8～19周）。無患者尺骨鷹嘴截骨后骨不愈。關節外截骨組患者愈合時間平均8周（6～19周），1例延遲愈合，見圖 2。關節內截骨組患者愈合時間平均9周（6～20周），5例延遲愈合，兩組間差異有統計學意義（P=0.01）。關節內截骨組4例患者發生創傷性關節炎，關節外截骨1例患者發生創傷性關節炎，兩組間差異有統計學意義（P=0.02），見表 2。
表1
兩組患者隨訪時的肘部功能比較（
圖2
尺骨鷹嘴關節外截骨術前、術后及隨訪X線片????患者????男，27歲????a.?術前X線片????b.?術后X線片，顯示骨折復位良好、內固定位置可????c.?術后11周隨訪X線片，顯示骨折愈合
表2
兩組患者術后并發癥的比較[例（%）]
3 討論
肱骨髁間骨折屬復雜的關節內骨折，其B3和C型骨折為關節內骨折，注意關節面解剖復位可恢復關節功能，減少并發癥的發生[4]。經尺骨鷹嘴關節內截骨是目前治療肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折的主要方法之一[5-6]，有研究指出經尺骨鷹嘴關節內截骨入路能提供良好顯露，術后療效佳[7-9]。但也有研究指出尺骨鷹嘴關節內截骨術后并發癥發生率較高，McKee等[10]的研究就指出尺骨鷹嘴關節內截骨術后骨不愈發生率高，Gofton等[11]報道22例患者采用尺骨鷹嘴關節外截骨治療肱骨髁間骨折，有2例發生術后骨不愈。為了降低其并發癥發生率，吳英華等[12]提出尺骨鷹嘴關節外斜行截骨，其研究表明尺骨鷹嘴關節外截骨具有不侵襲關節、操作簡便、固定方式簡單、力學性能優良、有利于術后功能鍛煉及并發癥發生率低的優點。王振威等[3]的研究也指出尺骨鷹嘴關節外截骨可降低骨不愈的發生。本研究結果與吳英華等[12]、王振威等[3]的結果類似，關節外截骨組骨延遲愈合發生率較低。分析原因關節外截骨入路不僅不破壞關節、伸肘裝置的修復方式為骨-骨愈合，且經尺骨鷹嘴關節外斜行截骨處，血管分支豐富，肌肉附著點多，穩定固定后截骨片易于愈合[13]，局部血供良好，利于截骨處骨折愈合。且本研究36例患者術后均無骨不愈發生，6例（15.4%）患者出現骨延遲愈合，低于Schmidt-Horlohe等[14]的研究（22.5%），建議固定方法可選擇克氏針加張力帶鋼絲或松質骨螺釘固定降低骨不愈合發生率。另外，本研究結果表明關節外截骨組術后創傷性骨關節炎發生率（6.6%）較關節內截骨組（19.0%）低，差異有統計學意義。筆者認為關節內截骨對尺骨鷹嘴的解剖結構存在一定程度的損傷，而關節外截骨則會不損傷關節面的特點，降低關節面弧度改變的風險，從而降低創傷性關節炎的發生率。
劉會仁等[15]報道肱三頭肌腱止點局限于鷹嘴尖與鷹嘴突之間的區域，且肱三頭肌腱止點的遠側緣界限清楚，與鷹嘴尖的交點容易確定，是截骨的理想入點。此點為截骨的最窄部位，能保證該點部不進入關節、不損傷肱三頭肌腱，越靠近遠側越不易再造成上述損害。而王振威等[3]的研究在鷹嘴尖2.5～3.0 cm以遠截骨。筆者采用經尺骨鷹嘴肱三頭肌腱止點遠側緣向鷹嘴突頂遠端2 cm處的冠狀面為截骨面，并結合肱三頭肌腱止點確定截骨關節面，無患者行尺骨鷹嘴關節面截骨進入關節及肱三頭肌損傷，術后療效良好。
尺骨鷹嘴關節外截骨可活動良好的術中顯露，以拉鉤將尺骨鷹嘴鉤起，可充分顯露肱骨遠端關節面，即便是C3型骨折也可良好顯露及復位，但對冠狀面骨折（如B3型骨折）可能復位困難，因此對該型骨折慎用關節外截骨。總之，關節外截骨相較關節內截骨，更有利于截骨處骨愈合，且降低創傷性關節炎發生率。
在肘部骨折中，約有30%涉及肱骨髁間[1]，該骨折是一種復雜的關節內骨折，切開復位內固定是治療肱骨髁間骨折的主要方法，而手術入路及顯露是手術的重點之一。采取何種入路顯露可降低術后并發癥及提高術后功能仍有爭議。尺骨鷹嘴關節內截骨具有手術顯露充分，便于術后功能鍛煉等優點，但截骨線需經過關節面，其并發癥發生率為30%[2]，而尺骨鷹嘴關節外截骨相比則具有不破壞關節結構不損傷關節面的特點[3]。目前兩種手術入路孰優孰劣尚無定論，因此，我們對2008年9月－2010年12月52例經尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折的患者，觀察其尺骨鷹嘴關節內截骨及關節外截骨治療的療效，比較術后功能及并發癥，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2008年9月－2010年12月52例經尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折的患者，按美國骨創傷協會（OTA）分型標準納入B3和C型骨折且排除年齡＞65歲者進行隨訪，所選患者均隨機使用尺骨鷹嘴關節外截骨或關節內截骨行治療。符合標準且完成隨訪患者36例，其中關節內截骨21例，關節外截骨15例，男19例、女17例，平均年齡（47.1±11.7）歲。關節內截骨組患者男10例，女11例，平均年齡（48.8±13.0）歲；骨折類型：B3型7例、C型14例；致傷原因：交通傷15例、高處墜落傷2例、摔傷8例，1例合并原發性尺神經損傷。關節外截骨組患者男9例，女6例，平均年齡（45.8±10.0）歲；骨折類型：B3型5例，C型10例；致傷原因：交通傷7例，高處墜落傷3例，摔傷5例。兩組間一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪2～5年，平均隨訪3年。
1.2 手術方法及術后康復
采用臂叢神經阻滯麻醉，選擇后正中手術入路，向兩側分離至肱骨內、外上髁，于尺神經溝內游離尺神經，橡皮條牽引保護。沿肱三頭肌兩側分離，遠端充分顯露尺骨鷹嘴。關節外截骨：經尺骨鷹嘴肱三頭肌腱止點遠側緣向鷹嘴突頂遠端2 cm處的冠狀面為截骨面，并結合肱三頭肌腱止點確定截骨關節面（圖 1），截骨避免進入關節及損傷肱三頭肌肌腱。關節內截骨：自尺骨半月切跡無軟骨覆蓋處進行尖端向下的“V”形截骨。兩組在直視下骨折復位固定滿意后，將尺骨鷹嘴截骨塊復位，雙克氏針加“8”字形鋼絲張力帶固定或松質骨螺釘固定。術后2 d開始主、被動關節功能鍛煉，對于內固定術后穩定性不佳的患者，功能鍛煉則延遲至術后2周。
圖1
關節外截骨顯露像????行尺骨鷹嘴關節外截骨，使用拉鉤將尺骨鷹嘴鉤起，可充分顯露肱骨遠端關節面
1.3 療效評價
末次隨訪時記錄Mayo肘關節功能評分（即MEPS，疼痛45分，屈伸功能20分，關節穩定性10分，日常生活功能25分），分為4級：優≥90分，良75～89分，中60～74分，差＜60分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。首先通過Kolmogorov-Smirnova檢驗判斷變量是否呈正態分布，t檢驗比較呈正態分布的連續變量間差異有無統計學意義，Mann-Whitney U檢驗用于比較呈非正態分布的連續變量間差異有無統計學意義，分類數據用Fisher精確檢驗進行分析。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
隨訪時兩組間患者肘部功能及肘關節功能評分良好，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。其中6例（18%）患者MEPS為優，24例（69%）患者為良。骨折均對位良好，于術后12周愈合（8～19周）。無患者尺骨鷹嘴截骨后骨不愈。關節外截骨組患者愈合時間平均8周（6～19周），1例延遲愈合，見圖 2。關節內截骨組患者愈合時間平均9周（6～20周），5例延遲愈合，兩組間差異有統計學意義（P=0.01）。關節內截骨組4例患者發生創傷性關節炎，關節外截骨1例患者發生創傷性關節炎，兩組間差異有統計學意義（P=0.02），見表 2。
表1
兩組患者隨訪時的肘部功能比較（
圖2
尺骨鷹嘴關節外截骨術前、術后及隨訪X線片????患者????男，27歲????a.?術前X線片????b.?術后X線片，顯示骨折復位良好、內固定位置可????c.?術后11周隨訪X線片，顯示骨折愈合
表2
兩組患者術后并發癥的比較[例（%）]
3 討論
肱骨髁間骨折屬復雜的關節內骨折，其B3和C型骨折為關節內骨折，注意關節面解剖復位可恢復關節功能，減少并發癥的發生[4]。經尺骨鷹嘴關節內截骨是目前治療肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折的主要方法之一[5-6]，有研究指出經尺骨鷹嘴關節內截骨入路能提供良好顯露，術后療效佳[7-9]。但也有研究指出尺骨鷹嘴關節內截骨術后并發癥發生率較高，McKee等[10]的研究就指出尺骨鷹嘴關節內截骨術后骨不愈發生率高，Gofton等[11]報道22例患者采用尺骨鷹嘴關節外截骨治療肱骨髁間骨折，有2例發生術后骨不愈。為了降低其并發癥發生率，吳英華等[12]提出尺骨鷹嘴關節外斜行截骨，其研究表明尺骨鷹嘴關節外截骨具有不侵襲關節、操作簡便、固定方式簡單、力學性能優良、有利于術后功能鍛煉及并發癥發生率低的優點。王振威等[3]的研究也指出尺骨鷹嘴關節外截骨可降低骨不愈的發生。本研究結果與吳英華等[12]、王振威等[3]的結果類似，關節外截骨組骨延遲愈合發生率較低。分析原因關節外截骨入路不僅不破壞關節、伸肘裝置的修復方式為骨-骨愈合，且經尺骨鷹嘴關節外斜行截骨處，血管分支豐富，肌肉附著點多，穩定固定后截骨片易于愈合[13]，局部血供良好，利于截骨處骨折愈合。且本研究36例患者術后均無骨不愈發生，6例（15.4%）患者出現骨延遲愈合，低于Schmidt-Horlohe等[14]的研究（22.5%），建議固定方法可選擇克氏針加張力帶鋼絲或松質骨螺釘固定降低骨不愈合發生率。另外，本研究結果表明關節外截骨組術后創傷性骨關節炎發生率（6.6%）較關節內截骨組（19.0%）低，差異有統計學意義。筆者認為關節內截骨對尺骨鷹嘴的解剖結構存在一定程度的損傷，而關節外截骨則會不損傷關節面的特點，降低關節面弧度改變的風險，從而降低創傷性關節炎的發生率。
劉會仁等[15]報道肱三頭肌腱止點局限于鷹嘴尖與鷹嘴突之間的區域，且肱三頭肌腱止點的遠側緣界限清楚，與鷹嘴尖的交點容易確定，是截骨的理想入點。此點為截骨的最窄部位，能保證該點部不進入關節、不損傷肱三頭肌腱，越靠近遠側越不易再造成上述損害。而王振威等[3]的研究在鷹嘴尖2.5～3.0 cm以遠截骨。筆者采用經尺骨鷹嘴肱三頭肌腱止點遠側緣向鷹嘴突頂遠端2 cm處的冠狀面為截骨面，并結合肱三頭肌腱止點確定截骨關節面，無患者行尺骨鷹嘴關節面截骨進入關節及肱三頭肌損傷，術后療效良好。
尺骨鷹嘴關節外截骨可活動良好的術中顯露，以拉鉤將尺骨鷹嘴鉤起，可充分顯露肱骨遠端關節面，即便是C3型骨折也可良好顯露及復位，但對冠狀面骨折（如B3型骨折）可能復位困難，因此對該型骨折慎用關節外截骨。總之，關節外截骨相較關節內截骨，更有利于截骨處骨愈合，且降低創傷性關節炎發生率。
