引用本文： 易智慧, 左川, 鄧蓓, 楊昕, 姜永東, 吳俊超, 吳浩. 案例教學法應用于消化性疾病模塊教學探討. 華西醫學, 2014, 29(12): 2364-2367. doi: 10.7507/1002-0179.20140715 復制
案例教學法（CBL）是一種以案例為基礎的教學方法，采取來自于真實情境或事件形成的案例，借助案例分析和解決過程，培養和發展學生主動學習、互動討論等綜合能力。CBL起源于1920年代，由美國哈佛商學院所倡導，直到20世紀80年代后期才被教育界認可和重視，并于上世紀末率先在國內法律及商業教學中推廣應用。CBL優勢在于可充分調動學生主動性，理論聯系實際，提高分析和解決問題的能力[1-3]，而臨床醫學教育的高實踐性、高思辨性的特征，對于CBL的應用有著天然的契合性。基于這種背景，本研究采用隨機對照試驗將CBL應用于消化性疾病模塊教學中，旨在探索CBL與傳統教學模式下教學效果是否存在差異，為其更廣泛的學科應用提供證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
設計采用前瞻性隨機對照研究。以整群隨機抽樣方法選取我校2009級口腔醫學專業五年制2個班的學生63人，采用計算機隨機數字法隨機分組，由教學輔助辦公室教師在完全不知情的前提下、按學號對應確定組別，31人納入試驗組，32人納入對照組。
1.2 研究方法
1.2.1 教材選擇及課程設置
兩組采用相同全國高等醫學院校規劃教材《內科學》第7版（陸再英、鐘南山主編，人民衛生出版社2008年出版），以及系統整合模塊教材《消化系統疾病》第1版（唐承薇、程南生主編，人民衛生出版社2011年出版），使用相同的教學大綱和實習指導，課堂授課教師一致，教學課時數一致（共25課時），教學進度一致，考試形式一致。
1.2.2 試驗組采用CBL
① 課前準備：課前1周，教師講明課程安排，布置學生自學內容；教師編撰典型病案，或于課前遴選出適合教學內容的臨床病例；② 案例討論：A.學生以3～4人為小組，進行床旁問診、體格檢查，通過與患者交流獲取病史資料，或直接由教師提供擬定的典型案例，給予必要思考題；B.學生以小組為單位深入病案、展開討論，達成共識后，在全班提出本組診斷分析思路、需解決的問題及擬采用的方法，并提出進一步的治療原則；C.其他組的學生提出問題、質疑或建議，與案例提出組學生展開互動討論，在答辯應對過程中深入思考，分享思路和觀點，促進問題解決，其間鼓勵問題拓展和遺留。教師適時引導、激勵和點評，給予學生充分思考空間，在課程結束前作恰當歸納點評，可采用適當方法引導或保持課余思考分析的延續性。每次行課重點解決1～2個病案。下一次上課時可適當對原病案進行隨訪。
1.2.3 對照組采用傳統教學法
教師講授關鍵知識點，學生以同樣規模進行小組床旁采集病史，教師點評學生行為、總結具體臨床案例中重要知識點的應用，歸納診斷思路及治療原則。
1.3 評價方法
教學結束后對試驗組進行問卷調查，并對兩組臨床技能考核、病案分析及基礎課成績即模塊測驗成績（包括人文素養模塊、人體形態學模塊、人體穩態模塊、疾病診治基礎）進行比較和統計分析。
教學反饋調查問卷包括7個條目，采用李克特量表（Likert 5級） [4]評價方式打分（5分:非常贊同，4分:贊同，3分:中性，2分:不贊同，1分:非常不贊同）。
臨床技能考核主要是考察學生問診、體格檢查及病歷書寫能力，由于人力及時間所限，以抽考形式進行，試驗組及對照組各抽考5人。具體實施辦法為：學生現場抽簽確定考核的病例，由臨床醫生擔任考官進行評分。評分內容主要包括：問診內容全面、重點突出、思路清晰、溝通順暢；查體內容全面、操作規范、結果準確、注重人文關懷；病歷書寫內容完善、組織合理；采用Lisert 5級[4]評價方式打分，共計50分。
病案分析成績：按病史特點歸納、初步診斷、診斷依據、主要鑒別診斷及其鑒別點、進一步診治原則的提出等方面，并對病案分析的總體思路清晰度、邏輯嚴謹性，及回答問題的思路等進行評定，共計100分。
模塊測驗成績分2個部分：① 階段筆試采用客觀試題40題（40分），均為A2型病歷摘要型單選題，試題以考察簡單分析和綜合應用能力為主。② 見習過程行為觀察考評，采用各組帶習教師對學生見習過程中的綜合表現給予主觀評價打分，共計10分。
1.4 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生基線情況比較
兩組在男女性別構成比、各模塊測驗成績等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組學生基線情況比較
2.2 兩組學生消化性疾病模塊成績比較
兩組在問診、體格檢查和病歷書寫的臨床技能考核及行為觀察考評成績比較上差異無統計學意義（P＞0.05）；在病案分析、模塊筆試測驗成績上，試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組學生診斷學成績比較（2.3 CBL問卷調查評價
共回收問卷31份，回收率100%。在“提高了學習興趣及教學過程中的投入感”、“提高了分析和解決問題的能力”、“有助于將理論知識用于解決臨床實際問題”項目中，表示“贊同或強烈贊同” 的比例均超過85%；同時，在“CBL中學習的知識較傳統方式更零散、不夠系統”上，學生評分趨于中立，見表 3。
表3
CBL問卷調查評價（n=31）
3 討論
隨著科技進步、社會發展和醫學模式的轉變，醫學教育的全球化趨勢日益顯現，醫生作為全球職業，有其核心價值觀、專業知識和技能。國際醫學教育專門委員會于2001年提出“全球醫學教育最低基本要求”（GMER），對醫學畢業生應該具備的核心能力和素質進行了界定，涵蓋了職業態度和行為、醫學科學基礎知識、臨床技能和交流技能、群體健康和衛生系統、信息管理能力、批判性思維和研究等7個領域[5, 6]。傳統的教學模式不同程度地存在重理論輕實踐、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端[7]。而CBL模式，以案例為導向，能將理論和實踐有機結合，調動學生學習興趣和主動性，有利于培養科學的臨床思維模式[2, 3]，契合了GMER的核心能力要求，是適合臨床醫學教學的優選教學模式。基于以上背景，我們嘗試將CBL應用于消化性疾病模塊教學中，比較CBL與傳統講授式的教學模式的優劣。
3.1 CBL以案例為載體，達到多重復合教學目標
本研究顯示，試驗組在病案分析、模塊測驗成績上，均高于對照組；在提高學習興趣、學習主動性，及分析和解決問題能力、提高溝通交流、團隊協作能力等方面的反饋上，持強烈贊成或贊成的學生均占絕大多數，提示CBL無論在課程主觀評價上、還是客觀成績提高上，均有其優勢。
CBL本質上是提出和設置一種教育困境局面，以案例為先導，以實例分析帶動學生共同參與，激發其主動學習的興趣和潛能；教師由傳統教學中的知識傳授者轉變為CBL中的教學設計者和學習激勵者，將單向“灌輸式”轉變為雙向互動參與式，從單純強調“教”變為強調“學”，確立學生在教學中的主體地位，在互動討論中營造活潑的教學氛圍[8, 9]。CBL模式精心設計的案例及其承載的懸念迭出的教學架構，可以喚起學生的求知欲和好奇心，激發學習興趣，拓展思路。教育認知論主張，學習的最好刺激來自于內因[10]，而CBL教學過程本身的問題解決訴求，極大激發出學生的興趣，遵循了個體認知規律，進而使知識技能和思維訓練有效內化[3, 11]。而教師通過恰如其分的階段目標設置，使學生不斷獲得成就感和自我強化；借助營造張弛適度的競爭氣氛，調動學生的好勝心，確保適度的教學張力，也是CBL吸引學生和保持優勢之所在。本研究中在“較之傳統教學方法，我更喜歡CBL教學模式”問題的反饋上，74.2%的學生選擇了不同程度的贊同，也印證了CBL的這一優勢。
消化性疾病的診治要求學習者高度重視臨床實踐，將理論知識有機結合到問題解決的實際場景中，決定了其有效教學必須要依傍情境的模擬、支架和引導作用。包括哈佛大學在內的世界高等學府在進行教學探討時一致認為，課堂上直接教會學生體驗現實情景，作出判斷，形成決策和行動的最好教學方法就是CBL[1, 2, 12, 13]。消化性疾病模塊教學中應用CBL，可讓學生置身于臨床情境中，接受高情境性醫療事件的全方位刺激，增強其職業認可度，將臨床現場的復雜性、多變性通過典型案例信息傳遞給學生，使其獲得感性上的鮮活真切體驗，從而達到提升個體內部發展的目標。本研究顯示，在“CBL有助于將理論知識用于解決臨床實際問題”上，學生普遍持贊同態度，提示CBL發揮了高度情境性的優勢，可使學生獲得理論應用于實踐的機會，獲得靈活、可遷徙的知識技能。
CBL倡導學生研討與教師引導并重，屬于探究性學習模式，教學焦點在于學生思路的拓展和能力的提升，進而自覺整合知識架構，獲得知識技能之外的思維訓練和內在發展[14]。消化性疾病模塊引入CBL，循案例脈絡，銜接和整合相關知識，觸動探究心理，可培養學生的審慎批判意識[6]。在操作層面，CBL提供周密設計或遴選的病案場景，設置和引導層層遞進的案例討論，開放性地引導學生大膽質疑、主動提問，從解剖、生理、病理生理的觀點提出可能的假說，分析歸納、整理加工、去偽存真，探討解決問題的方案，強調盡可能地讓學生經歷一個完整的知識發現、形成、應用和發展的過程，體驗發現知識、構建創新的探究過程，追求學習過程與結果的和諧統一，形成科學客觀的思維模式，養成批判意識、主動學習和終身學習的習慣和能力[6, 11, 15]。本研究顯示，在“CBL提高了分析和解決問題的能力”方面，多數學生持贊同態度，印證了CBL高探究性的這一優勢。同時，試驗組在病案分析、以考察綜合應用為主的階段測驗成績均表現更佳，也提示CBL應用于消化性疾病模塊教學中能提高學生臨床思維和分析能力。
3.2 消化性疾病模塊中成功開展CBL的策略和經驗
CBL的開展要求學生要有理論知識作底襯，即案例教學一定要在理論學習的基礎上進行[2, 8, 9]。我校逐步推行由疾病層面器官系統整合課程到基礎臨床整合課程，給在消化性疾病模塊教學階段全面開展CBL造成一定困難。由于學生的一些病理、病理生理學知識尚處于初涉狀態，對于具體疾病的深入探討尚缺乏某些知識儲備，針對案例的討論容易變得空泛和低效，故該階段更應通過CBL強調結合所學或應備知識、由恰當案例載體引導一種臨床情境，培養科學的臨床思維方法和探究意識，促進自主學習，在病案分析和討論中主動構建知識框架，提高教學有效性[16, 17]。因此臨床案例的遴選或編撰應顯性或隱性地緊扣教學重點，難易適度，關注病案與教學目標的自然結合，讓學生由淺入深體驗臨床情境，避免案例過于艱深而打擊學生學習熱情，或過于淺顯而削弱其興趣。
CBL對教師提出了更高要求：既要考慮以案例為引導，逐步推進課程的理論體系，又要注意課堂節奏把控，張弛適度地分解糅合教學內容，對邏輯拐點和思維亮點具備敏感性，在結合床旁實踐的真實病案CBL中更要求具備良好的應變力和豐富的教學經驗，因勢利導地將最具啟迪性和思辨性的案例問題提煉，整理符合教學內容的邏輯主線，啟發思考和討論，適時插入引導性設問、答疑、講解，同時對慣于傳統教學方式的中國學生多給予尊重和鼓勵，使之始終處于安全的表達和思考氛圍，從而樂于分享和表達，享受學習過程[13]。
3.3 本研究的局限性
本研究樣本量較小，且未能對所有學生進行臨床技能的全面考核，也未能對CBL教學效果作更遠期的隨訪和評估，同時也未形成對教學主觀感受客觀量化的成熟評估標準，是本研究的缺憾，尚需今后設計更嚴格的研究方案對CBL的效果進行深入探討。
4 結語
將CBL引入消化性疾病模塊教學中，有助于學生將理論知識應用于臨床實踐，提高其綜合分析和解決問題的能力，增加學習興趣和自主學習能動性；而案例的精心遴選或編撰，及教師的全局掌控和高應變力，是開展CBL成功的關鍵。
案例教學法（CBL）是一種以案例為基礎的教學方法，采取來自于真實情境或事件形成的案例，借助案例分析和解決過程，培養和發展學生主動學習、互動討論等綜合能力。CBL起源于1920年代，由美國哈佛商學院所倡導，直到20世紀80年代后期才被教育界認可和重視，并于上世紀末率先在國內法律及商業教學中推廣應用。CBL優勢在于可充分調動學生主動性，理論聯系實際，提高分析和解決問題的能力[1-3]，而臨床醫學教育的高實踐性、高思辨性的特征，對于CBL的應用有著天然的契合性。基于這種背景，本研究采用隨機對照試驗將CBL應用于消化性疾病模塊教學中，旨在探索CBL與傳統教學模式下教學效果是否存在差異，為其更廣泛的學科應用提供證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
設計采用前瞻性隨機對照研究。以整群隨機抽樣方法選取我校2009級口腔醫學專業五年制2個班的學生63人，采用計算機隨機數字法隨機分組，由教學輔助辦公室教師在完全不知情的前提下、按學號對應確定組別，31人納入試驗組，32人納入對照組。
1.2 研究方法
1.2.1 教材選擇及課程設置
兩組采用相同全國高等醫學院校規劃教材《內科學》第7版（陸再英、鐘南山主編，人民衛生出版社2008年出版），以及系統整合模塊教材《消化系統疾病》第1版（唐承薇、程南生主編，人民衛生出版社2011年出版），使用相同的教學大綱和實習指導，課堂授課教師一致，教學課時數一致（共25課時），教學進度一致，考試形式一致。
1.2.2 試驗組采用CBL
① 課前準備：課前1周，教師講明課程安排，布置學生自學內容；教師編撰典型病案，或于課前遴選出適合教學內容的臨床病例；② 案例討論：A.學生以3～4人為小組，進行床旁問診、體格檢查，通過與患者交流獲取病史資料，或直接由教師提供擬定的典型案例，給予必要思考題；B.學生以小組為單位深入病案、展開討論，達成共識后，在全班提出本組診斷分析思路、需解決的問題及擬采用的方法，并提出進一步的治療原則；C.其他組的學生提出問題、質疑或建議，與案例提出組學生展開互動討論，在答辯應對過程中深入思考，分享思路和觀點，促進問題解決，其間鼓勵問題拓展和遺留。教師適時引導、激勵和點評，給予學生充分思考空間，在課程結束前作恰當歸納點評，可采用適當方法引導或保持課余思考分析的延續性。每次行課重點解決1～2個病案。下一次上課時可適當對原病案進行隨訪。
1.2.3 對照組采用傳統教學法
教師講授關鍵知識點，學生以同樣規模進行小組床旁采集病史，教師點評學生行為、總結具體臨床案例中重要知識點的應用，歸納診斷思路及治療原則。
1.3 評價方法
教學結束后對試驗組進行問卷調查，并對兩組臨床技能考核、病案分析及基礎課成績即模塊測驗成績（包括人文素養模塊、人體形態學模塊、人體穩態模塊、疾病診治基礎）進行比較和統計分析。
教學反饋調查問卷包括7個條目，采用李克特量表（Likert 5級） [4]評價方式打分（5分:非常贊同，4分:贊同，3分:中性，2分:不贊同，1分:非常不贊同）。
臨床技能考核主要是考察學生問診、體格檢查及病歷書寫能力，由于人力及時間所限，以抽考形式進行，試驗組及對照組各抽考5人。具體實施辦法為：學生現場抽簽確定考核的病例，由臨床醫生擔任考官進行評分。評分內容主要包括：問診內容全面、重點突出、思路清晰、溝通順暢；查體內容全面、操作規范、結果準確、注重人文關懷；病歷書寫內容完善、組織合理；采用Lisert 5級[4]評價方式打分，共計50分。
病案分析成績：按病史特點歸納、初步診斷、診斷依據、主要鑒別診斷及其鑒別點、進一步診治原則的提出等方面，并對病案分析的總體思路清晰度、邏輯嚴謹性，及回答問題的思路等進行評定，共計100分。
模塊測驗成績分2個部分：① 階段筆試采用客觀試題40題（40分），均為A2型病歷摘要型單選題，試題以考察簡單分析和綜合應用能力為主。② 見習過程行為觀察考評，采用各組帶習教師對學生見習過程中的綜合表現給予主觀評價打分，共計10分。
1.4 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生基線情況比較
兩組在男女性別構成比、各模塊測驗成績等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組學生基線情況比較
2.2 兩組學生消化性疾病模塊成績比較
兩組在問診、體格檢查和病歷書寫的臨床技能考核及行為觀察考評成績比較上差異無統計學意義（P＞0.05）；在病案分析、模塊筆試測驗成績上，試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組學生診斷學成績比較（2.3 CBL問卷調查評價
共回收問卷31份，回收率100%。在“提高了學習興趣及教學過程中的投入感”、“提高了分析和解決問題的能力”、“有助于將理論知識用于解決臨床實際問題”項目中，表示“贊同或強烈贊同” 的比例均超過85%；同時，在“CBL中學習的知識較傳統方式更零散、不夠系統”上，學生評分趨于中立，見表 3。
表3
CBL問卷調查評價（n=31）
3 討論
隨著科技進步、社會發展和醫學模式的轉變，醫學教育的全球化趨勢日益顯現，醫生作為全球職業，有其核心價值觀、專業知識和技能。國際醫學教育專門委員會于2001年提出“全球醫學教育最低基本要求”（GMER），對醫學畢業生應該具備的核心能力和素質進行了界定，涵蓋了職業態度和行為、醫學科學基礎知識、臨床技能和交流技能、群體健康和衛生系統、信息管理能力、批判性思維和研究等7個領域[5, 6]。傳統的教學模式不同程度地存在重理論輕實踐、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端[7]。而CBL模式，以案例為導向，能將理論和實踐有機結合，調動學生學習興趣和主動性，有利于培養科學的臨床思維模式[2, 3]，契合了GMER的核心能力要求，是適合臨床醫學教學的優選教學模式。基于以上背景，我們嘗試將CBL應用于消化性疾病模塊教學中，比較CBL與傳統講授式的教學模式的優劣。
3.1 CBL以案例為載體，達到多重復合教學目標
本研究顯示，試驗組在病案分析、模塊測驗成績上，均高于對照組；在提高學習興趣、學習主動性，及分析和解決問題能力、提高溝通交流、團隊協作能力等方面的反饋上，持強烈贊成或贊成的學生均占絕大多數，提示CBL無論在課程主觀評價上、還是客觀成績提高上，均有其優勢。
CBL本質上是提出和設置一種教育困境局面，以案例為先導，以實例分析帶動學生共同參與，激發其主動學習的興趣和潛能；教師由傳統教學中的知識傳授者轉變為CBL中的教學設計者和學習激勵者，將單向“灌輸式”轉變為雙向互動參與式，從單純強調“教”變為強調“學”，確立學生在教學中的主體地位，在互動討論中營造活潑的教學氛圍[8, 9]。CBL模式精心設計的案例及其承載的懸念迭出的教學架構，可以喚起學生的求知欲和好奇心，激發學習興趣，拓展思路。教育認知論主張，學習的最好刺激來自于內因[10]，而CBL教學過程本身的問題解決訴求，極大激發出學生的興趣，遵循了個體認知規律，進而使知識技能和思維訓練有效內化[3, 11]。而教師通過恰如其分的階段目標設置，使學生不斷獲得成就感和自我強化；借助營造張弛適度的競爭氣氛，調動學生的好勝心，確保適度的教學張力，也是CBL吸引學生和保持優勢之所在。本研究中在“較之傳統教學方法，我更喜歡CBL教學模式”問題的反饋上，74.2%的學生選擇了不同程度的贊同，也印證了CBL的這一優勢。
消化性疾病的診治要求學習者高度重視臨床實踐，將理論知識有機結合到問題解決的實際場景中，決定了其有效教學必須要依傍情境的模擬、支架和引導作用。包括哈佛大學在內的世界高等學府在進行教學探討時一致認為，課堂上直接教會學生體驗現實情景，作出判斷，形成決策和行動的最好教學方法就是CBL[1, 2, 12, 13]。消化性疾病模塊教學中應用CBL，可讓學生置身于臨床情境中，接受高情境性醫療事件的全方位刺激，增強其職業認可度，將臨床現場的復雜性、多變性通過典型案例信息傳遞給學生，使其獲得感性上的鮮活真切體驗，從而達到提升個體內部發展的目標。本研究顯示，在“CBL有助于將理論知識用于解決臨床實際問題”上，學生普遍持贊同態度，提示CBL發揮了高度情境性的優勢，可使學生獲得理論應用于實踐的機會，獲得靈活、可遷徙的知識技能。
CBL倡導學生研討與教師引導并重，屬于探究性學習模式，教學焦點在于學生思路的拓展和能力的提升，進而自覺整合知識架構，獲得知識技能之外的思維訓練和內在發展[14]。消化性疾病模塊引入CBL，循案例脈絡，銜接和整合相關知識，觸動探究心理，可培養學生的審慎批判意識[6]。在操作層面，CBL提供周密設計或遴選的病案場景，設置和引導層層遞進的案例討論，開放性地引導學生大膽質疑、主動提問，從解剖、生理、病理生理的觀點提出可能的假說，分析歸納、整理加工、去偽存真，探討解決問題的方案，強調盡可能地讓學生經歷一個完整的知識發現、形成、應用和發展的過程，體驗發現知識、構建創新的探究過程，追求學習過程與結果的和諧統一，形成科學客觀的思維模式，養成批判意識、主動學習和終身學習的習慣和能力[6, 11, 15]。本研究顯示，在“CBL提高了分析和解決問題的能力”方面，多數學生持贊同態度，印證了CBL高探究性的這一優勢。同時，試驗組在病案分析、以考察綜合應用為主的階段測驗成績均表現更佳，也提示CBL應用于消化性疾病模塊教學中能提高學生臨床思維和分析能力。
3.2 消化性疾病模塊中成功開展CBL的策略和經驗
CBL的開展要求學生要有理論知識作底襯，即案例教學一定要在理論學習的基礎上進行[2, 8, 9]。我校逐步推行由疾病層面器官系統整合課程到基礎臨床整合課程，給在消化性疾病模塊教學階段全面開展CBL造成一定困難。由于學生的一些病理、病理生理學知識尚處于初涉狀態，對于具體疾病的深入探討尚缺乏某些知識儲備，針對案例的討論容易變得空泛和低效，故該階段更應通過CBL強調結合所學或應備知識、由恰當案例載體引導一種臨床情境，培養科學的臨床思維方法和探究意識，促進自主學習，在病案分析和討論中主動構建知識框架，提高教學有效性[16, 17]。因此臨床案例的遴選或編撰應顯性或隱性地緊扣教學重點，難易適度，關注病案與教學目標的自然結合，讓學生由淺入深體驗臨床情境，避免案例過于艱深而打擊學生學習熱情，或過于淺顯而削弱其興趣。
CBL對教師提出了更高要求：既要考慮以案例為引導，逐步推進課程的理論體系，又要注意課堂節奏把控，張弛適度地分解糅合教學內容，對邏輯拐點和思維亮點具備敏感性，在結合床旁實踐的真實病案CBL中更要求具備良好的應變力和豐富的教學經驗，因勢利導地將最具啟迪性和思辨性的案例問題提煉，整理符合教學內容的邏輯主線，啟發思考和討論，適時插入引導性設問、答疑、講解，同時對慣于傳統教學方式的中國學生多給予尊重和鼓勵，使之始終處于安全的表達和思考氛圍，從而樂于分享和表達，享受學習過程[13]。
3.3 本研究的局限性
本研究樣本量較小，且未能對所有學生進行臨床技能的全面考核，也未能對CBL教學效果作更遠期的隨訪和評估，同時也未形成對教學主觀感受客觀量化的成熟評估標準，是本研究的缺憾，尚需今后設計更嚴格的研究方案對CBL的效果進行深入探討。
4 結語
將CBL引入消化性疾病模塊教學中，有助于學生將理論知識應用于臨床實踐，提高其綜合分析和解決問題的能力，增加學習興趣和自主學習能動性；而案例的精心遴選或編撰，及教師的全局掌控和高應變力，是開展CBL成功的關鍵。
