會診是疑難危重患者疾病診治的重要方式，會診管理是醫療管理工作的重要內容，直接影響醫院的醫療質量和救治效率。借助現代信息技術和網絡平臺，通過科學開發，強化培訓，健全保障機制，實現電子會診系統上線，可有效優化會診工作流程，提高會診質量、效率，節約人力物力成本，有助力于推進醫院信息化建設及發展。
引用本文： 李大江, 趙宇, 胡果, 張衛東, 程南生. 基于信息網絡平臺的會診工作流程優化. 華西醫學, 2014, 29(12): 2354-2359. doi: 10.7507/1002-0179.20140713 復制
會診是指在臨床診療過程中，對于疑難危重患者的診治，僅憑本醫院、本科室醫療水平不能解決，需要其他醫院、科室醫務人員協助時，由科室發出會診邀請，被邀醫院、科室相關專業醫務人員前往會診并共同確定診療意見的醫療過程[1]。會診工作是醫療工作的重要環節，會診制度是醫療核心制度之一[2]，特別是作為疑難危重患者診療中心的國家級醫療中心，會診的質量、效率更是影響醫療質量、效率指標重要的因素[3]。長期以來，醫院在加強會診管理上采取了很多舉措，但效果均不太明顯，原因之一是隨著醫療業務的快速增長，傳統手工傳遞會診信息的會診工作流程已遠不能滿足醫療工作的需要，為進一步提升會診質量和效率，我院自2012年起逐步探索基于信息網絡平臺的會診流程優化，并于2013年1月1日成功實現電子會診系統上線，對規范會診行為、提高會診效率、提升會診質量有積極的促進作用。
1 傳統會診工作流程模式及主要問題
1.1 傳統會診工作模式及特點
1.1.1 急會診
明確會診指征后，經醫療組長或總住院醫師同意，由請會診科室電話聯系會診科室總住院醫師，其在接到通知10 min內到達邀請科室完成會診。急會診流程環節因素少，基本為點對點，醫院為總住院醫師配備了移動電話且要求保持通訊暢通，現代通訊技術可為及時性提供支撐，目前基本能滿足臨床需求。
1.1.2 院內科間普通會診
明確會診指征后，經醫療組長同意，下達會診醫囑，打印會診申請后由中央運輸傳送到會診科室，會診科室由總住院醫師或總務護士將會診申請傳達到會診醫師，會診醫師在收到會診通知24 h內完成會診（我院內科性科室大多由二線值班醫師承擔，而外科性科室大多進行分片負責）。普通會診流程環節涉及中央運輸、總住院醫師或總務護士等環節；仍采用傳統紙張傳送信息的方式；而院內中央運輸人力短缺，及時性難以保障；發生投訴時，難以追究落實責任。
1.1.3 院際會診
明確會診指征后，經醫療組長同意，下達會診醫囑，打印會診申請后由中央運輸傳送到醫教部，由醫教部通知會診醫院安排相應專業醫師完成會診。院際會診仍使用紙質傳送，及時性難以保障；會診后可能發生手術、特殊治療等后續醫療費用，臨床科室不熟悉，醫務、財務部門無法進行監管，易發生漏費現象。
1.1.4 院內多科會診
經科內會診明確會診指征，科主任同意后，下達會診醫囑，打印會診申請并填寫多科會診呈報表后由中央運輸傳送到醫教部，由醫教部與科室協調確定時間后安排相應專業醫師完成會診。院內多科會診仍使用紙質傳送，及時性難以保障；有時為電話聯系，易發生漏費。
1.2 傳統會診工作流程存在的主要問題
環節影響因素多，會診不及時、會診質量差的情況時有發生[4]，部分普通會診等待時間長達3～4 d，既嚴重影響平均住院日等效率指標，也是醫療糾紛隱患之一。
同時，傳統會診工作模式仍采用紙質申請、人工傳送（中央運輸每天安排11名工人負責會診單傳送，會診申請單平均約385張/d），易造成人力、物力成本的浪費。因會診工作量大，管理職能部門依靠人工無法進行統計和監控，對會診不及時無法落實責任，對會診質量差的投訴缺乏事實依據，管理難度大，制度落實有欠缺。
2 基于信息網絡平臺的電子會診系統的優勢
現代信息網絡技術的發展不僅使無紙化辦公成為可能，而且在多個領域得到普遍應用。醫院信息系統（HIS）、電子病歷經過近3年的運行與不斷完善，網絡信息平臺已初具規模，檢驗檢查申請實現無紙化，醫囑下達后可實現遠程執行，對部分數據可實現歸集整理等，為優化會診流程、減少中間環節，提高會診及時性提供了可靠支撐[5]；同時，信息網絡平臺建立使通過流程優化節約人力、物力成本成為可能。
3 工作思路與舉措
借助目前醫院網絡信息平臺及通訊技術，實現會診無紙化申請，通過網絡傳送減少中間環節，加強時限監管，從而進一步提高會診的及時性，并進一步降低人力、物力成本。在保障會診及時性的基礎上，引入分級授權機制，保證會診資質從而提升會診質量。
3.1 電子會診系統工作流程初步構想
醫教部作為醫院會診管理的職能部門，對會診中存在的影響會診及時性和會診質量的關鍵環節比較了解，為加快會診改革，醫教部多次下發會診調查表了解臨床需求，在充分征求臨床意見的基礎上，針對不同類型的會診提出了流程改造初步設想。
3.1.1 院內急會診
流程：下達電子醫囑、書寫請會診記錄→電話通知總住院醫師→會診醫師完成會診后確認執行。管理需求：系統對時限進行管控，會診醫囑下達后超過半小時未確認執行即為不良記錄并由系統進行記錄，每月將統計報醫教部，由醫教部納入總住院醫師考核。
3.1.2 院內普通會診
流程：由邀請科室下達電子醫囑、書寫請會診記錄→網絡傳送→會診科室（總務護士辦公電腦或PDA/總住院醫師PDA/科室秘書PDA）→總務護士/總住院醫師/科室秘書通知會診醫師→會診醫師在24 h內完成會診后確認執行。管理需求：科室建立會診聯系人制度；系統對時限進行管控，會診醫囑只能在8 h工作時間內下達；下達后超過24 h未確認執行即為不良記錄并由系統進行記錄，每月將統計報醫教部，由醫教部納入科室質量考核。
3.1.3 院際會診
流程：由邀請科室下達電子醫囑、書寫請會診記錄→網絡傳送→醫教部專用電腦→醫教部通知會診醫院醫務部門安排醫師完成會診。管理需求：因院間會診目前無時限要求，且會診醫師為外院醫師，醫教部將盡量督促其在24 h內完成，系統在會診醫囑下達后超過24 h仍未執行可提示醫教部督促；系統對院間會診信息、費用進行統計，作為財務與會診醫院結算的依據。
3.2 多部門共同參與確定系統需求
為進一步完善需求，保證會診系統能滿足臨床、管理需求，同時又方便臨床使用，便于數據統計和部門管控，醫教部聯合信息中心、護理部召集臨床醫師代表尤其是承擔會診工作的醫師代表多次就會診流程優化臨床需求進行調研，反復論證，構建新會診流程，明確了臨床醫師、會診管理員、管理職能部門的系統需求。
3.3 信息中心進行前期研發和試運行
醫院信息中心結合用戶需求進行系統研發，并確定了系統工作流程（圖 1～3），為保證系統上線正常運行，該系統在開發完成后醫教部聯合信息中心、臨床醫師代表對流程進行反復試運行并不斷優化。
圖1
院內單科會診流程
圖2
院內多科會診流程
圖3
院際會診流程
3.4 上線前精心準備培訓關鍵人員
為做好臨床的培訓工作，促進臨床醫務人員盡快掌握新會診系統的使用技巧并熟練使用，結合醫院工作實際，我們采取了以下措施。
3.4.1 精心選拔科室會診管理員
鑒于習慣的改變需要反復的培訓和溝通，為建立醫院管理層面和科室執行層面聯系的紐帶，設置科室會診管理員，發揮科室的積極性和主動性，可發揮事半功倍的效果。但會診管理員的工作不是誰都能承擔，他必須熟悉臨床會診工作流程，且具有一定的管理工作職能。經反復研究，我們確定了會診管理員的選拔條件：即熟悉本科室的醫療工作特點；責任心強，工作認真負責，溝通能力強；已有HIS系統權限并熟悉系統操作。基于此條件由科室推薦，醫教部審核，在每個承擔會診的臨床、醫技科室選拔2名醫務人員（多為總務護士或科室總住院醫師）作為會診管理員（1名備用）。
3.4.2 明確會診管理員職責并進行專題培訓
明確職責是有效開展工作的前提，為使會診管理員的紐帶作用發揮得更好，經與臨床反復溝通，醫教部確定了會診管理員的職責即及時查收會診信息，及時分派會診任務，承擔信息反饋工作。上線前，醫教部組織專題會，召集所有會診管理員進行培訓，宣講會診系統對優化醫院工作流程的意義，明確會診管理員職責及具體工作，并利用醫院計算機輔助教學教室對會診管理員進行專門培訓、操作使之能較熟練操作，并征求會診管理員對電子會診系統的改進意見，為開展全院上線前培訓奠定基礎。
3.4.3 利用視頻平臺進行全員培訓
除了會診管理員培訓以外，更重要的是對作為系統用戶的廣大醫師的培訓。我院執業醫師達2 000多人，且具有一定的流動性，集中培訓較困難，但醫院建有視頻平臺且每周四晨8點是醫院固定的電視晨會時間，此為開展全員培訓搭建了很好的平臺。醫教部聯合信息中心針對每個會診環節選擇電腦操作界面的截圖并配以相應的講解制作培訓視頻，為避免混淆，針對醫生和護士分別制作培訓視頻，為保證培訓效果，培訓視頻制作后反復在部分科室征求意見進行修改，力爭通俗易懂。待一切妥當后由醫院下發通知通過電視晨會在全院統一播放，鑒于部分醫務人員因休假或出差可能錯過培訓，醫院還制作了培訓視頻光碟下發科室，要求擇期補培訓。
3.4.4 制作會診操作手冊指導臨床實際工作
鑒于視頻培訓畢竟只是直觀感受，實際使用遇見問題缺乏參考性，醫教部又組織系統開發人員及相關管理人員編制了電子會診系統操作手冊并下發到每個臨床科室，由總住院醫師負責保管并要求其在科內進行專門培訓，解決實際操作中遇到的問題。
3.5 系統上線后對臨床用戶滿意度進行跟蹤調查并不斷進行優化
前期的開發及上線前的培訓完成之后，醫院正式下發通知，于2013年1月1日電子會診系統正式上線。上線當月，醫教部管理人員和信息中心的工程師分組分批到每個科室宣講電子會診系統的意義和優勢，實際解答臨床遇到的問題。
由于系統系我院獨立開發，前期雖反復征求意見但仍可能存在不盡完善的地方。為保證系統的持續優化，在系統上線后半年，醫教部定期制定專門的電子會診系統意見反饋表下發到每個臨床科室征求意見，也利用參加晨交班的機會聽取收集各臨床科室對會診系統的意見和建議。目前已完成意見調查2期，第1期共收集改進意見、建議24條，涉及表單顯示、內容關聯、系統調閱、文檔打印等方面，針對臨床的意見和建議，醫教部聯合信息中心進行討論，能馬上改進解決的由工程師盡快實施，暫時不能解決的則進行調研后待第2期完善，目前，電子會診系統第1期優化已實施。
3.6 建立保障監督機制
為保證電子會診系統的正常運行，醫教部安排專人負責臨床追蹤以及與信息中心對接，信息中心也組建了專門的工程師團隊負責開發和后期優化，人員固定，保障了工作的連續性。
落實科室會診管理員的指導責任，部分科室甚至將其作為醫護一體化建設的重要內容。對電子會診系統使用不好的科室，醫教部會聯合會診管理員在科室召開專題會，分析原因、解決問題、推進工作實施。為保證會診管理員積極性，醫教部還積極向醫院申請給予其一定的管理獎酬并作為科室管理考核的指標之一。
建立會診不良事件報告和登記制度，通過電子會診系統監控科室使用情況，對不按要求使用的情況（如申請會診信息不全，無故錯開或漏開會診申請，不及時書寫會診記錄等）作為會診不良事件進行統計并作為科室會診管理指標之一。
4 應用效果
電子會診系統已實施近半年，雖然前期臨床反映不太習慣，使用不夠方便，但經過完善后臨床滿意度已大幅提高，其流程優化帶來的效果已初步顯現。
4.1 會診及時性有所提高
以往會診信息傳輸的中間環節過多，且無系統監控[6]，對會診及時性無從考量，系統上線后，會診醫囑一旦生成，系統即開始自動計時，一旦超過24 h會診記錄未能完成，即在后臺進行登記，在受邀科室及醫教部的監控電腦中也會有顏色提示，科室會診管理員會提醒會診醫師盡快完成會診，每月由系統進行統計報醫教部作為科室會診管理的重要指標之一。上述保障措施促使臨床會診醫師及時完成會診的意識進一步提高[7, 8]，醫教部每月接到的會診不及時的投訴已由系統上線前的5～6次/周下降到1次/周，與國內報道相當[3]。
4.2 請會診指征的掌握更加嚴格
以往部分科室請會診指征掌握不嚴格[9]，如作腰椎穿刺、看心電圖等部分屬于“三基技能”應該掌握的知識也請會診，造成不必要的資源浪費；進行會診指征質量控制時，調閱病歷費時費力極不方便。為此，在系統開發時，我們將會診指征監控管理納入管理需求，讓會診記錄單列，以方便查閱，會診記錄包括請會診申請和會診意見，由請會診申請可以直接看出會診指征是否嚴格，方便實施質量控制。目前系統可以輕松調閱請會診記錄，對一些指征不嚴格的不必要的會診進行登記，定期反饋相關科室，從而促進嚴格掌握會診指征。
4.3 會診記錄的書寫更加規范
以往的請會診和會診記錄是記錄在病程記錄中，會診醫師調閱請會診記錄必須進入病程記錄，不太方便。系統開發時我們將會診記錄界面單列，且將請會診記錄和會診記錄放在同一表單中，會診醫師可以輕松了解會診需求，會診記錄與會診要求的針對性更強，且醫院質量控制部門可以輕松調閱、方便點評，促進會診記錄的書寫更加規范。
4.4 會診漏費現象大幅減少
以往會診除書寫會診申請外，還需單獨下達請會診醫囑，只有下達醫囑才能實施計費。但由于臨床工作很忙，部分醫師常在填寫會診申請后忘記下達會診醫囑，造成費用漏記，醫師會診工作績效也不能得到體現。尤其是我院無婦產科和兒科，每個月有大量需四川大學華西第二醫院/華西婦女兒童醫院完成的院際會診，以前每個月因漏下醫囑而發生的漏費高達數千元（院際會診120元/次），因無系統監控，追蹤欠費費時費力且效果不佳。系統上線后，會診申請與醫囑計費自動關聯，有效降低了漏費現象。目前發生的漏費僅為他院醫師在我院進行的操作且數額很小，同時，一旦發現也便于追蹤管理，極大地改善了醫療費用管理。
4.5 多科聯合會診更加規范
作為疑難危重疾病診療的國家級中心，我院需要多學科聯合診療的患者逐年增多，以往多科會診需要科室申請，醫教部組織安排。但由于申請不規范，對病情和需求描述不準確，有時安排的亞專業與會診需求不對口,造成會診效果不佳。系統開發時，我們規范了多科會診申請表單，突出了亞專業的需求，使多科會診針對性更強，提高了會診效果。
4.6 方便臨床，節省人力、物力
系統開發時對會診申請單的部分內容采用了系統關聯的方式，申請會診時部分患者的基本信息通過系統自動關聯到會診申請單，無需臨床醫師反復填寫，方便了臨床工作。同時傳輸方式的改變也使中央運輸（11人）不再承擔會診單傳送工作，有更多的人力投入到其他工作，此外原來每張會診申請均需打印的紙張成本也得以節約（約300+張/d）。
4.7 會診作為醫療質量考核管理的操作性增強
會診是關系醫療質量的重要指標，也是科室質量考核的重要內容，以往的考核缺乏數據支撐，往往流于形式或多憑印象，缺乏科學性和操作性，也不符合公平、公正的原則。系統上線后，所有關于會診效率的指標可通過系統歸集，使其通過指標進行考核的可行性和操作性增強。醫教部已將會診及時性、會診不良事件、會診記錄書寫納入科室會診管理考核指標進行考核，其中會診及時性數據通過系統提供，會診不良事件由系統及臨床反饋共同提供，會診記錄書寫由職能部門抽查提供，考核方式得到臨床的認可。
此外，通過對臨床的調查，電子會診系統應用也有助于醫師對會診及時性和會診質量的提高，臨床科室對會診的滿意度逐步提高[9, 10]，同時部分科室由護士擔任會診管理員也有助于推進醫護一體化建設。
5 結語
會診工作是醫療工作的重要環節，是綜合性醫院最基本而重要的醫療制度[11]，會診及時性和會診質量也是考評醫院質量水平的重要指標[12]。過去我們曾探索不斷完善制度來加強管理，但收效甚微，其根本原因是缺乏真實的數據作支撐，無說服力。在醫療業務快速發展的今天，醫療管理也面臨更加嚴峻的挑戰，如果不能充分利用信息網絡平臺，無科學的數據支撐，管理就像空中樓閣無法落實。而醫院信息化建設使實現科學化、精細化、信息化管理成為可能[13]。如何充分發揮信息網絡的技術優勢，實現醫療管理科學化、規范化、數字化，值得每一位醫院管理者深思。
會診是指在臨床診療過程中，對于疑難危重患者的診治，僅憑本醫院、本科室醫療水平不能解決，需要其他醫院、科室醫務人員協助時，由科室發出會診邀請，被邀醫院、科室相關專業醫務人員前往會診并共同確定診療意見的醫療過程[1]。會診工作是醫療工作的重要環節，會診制度是醫療核心制度之一[2]，特別是作為疑難危重患者診療中心的國家級醫療中心，會診的質量、效率更是影響醫療質量、效率指標重要的因素[3]。長期以來，醫院在加強會診管理上采取了很多舉措，但效果均不太明顯，原因之一是隨著醫療業務的快速增長，傳統手工傳遞會診信息的會診工作流程已遠不能滿足醫療工作的需要，為進一步提升會診質量和效率，我院自2012年起逐步探索基于信息網絡平臺的會診流程優化，并于2013年1月1日成功實現電子會診系統上線，對規范會診行為、提高會診效率、提升會診質量有積極的促進作用。
1 傳統會診工作流程模式及主要問題
1.1 傳統會診工作模式及特點
1.1.1 急會診
明確會診指征后，經醫療組長或總住院醫師同意，由請會診科室電話聯系會診科室總住院醫師，其在接到通知10 min內到達邀請科室完成會診。急會診流程環節因素少，基本為點對點，醫院為總住院醫師配備了移動電話且要求保持通訊暢通，現代通訊技術可為及時性提供支撐，目前基本能滿足臨床需求。
1.1.2 院內科間普通會診
明確會診指征后，經醫療組長同意，下達會診醫囑，打印會診申請后由中央運輸傳送到會診科室，會診科室由總住院醫師或總務護士將會診申請傳達到會診醫師，會診醫師在收到會診通知24 h內完成會診（我院內科性科室大多由二線值班醫師承擔，而外科性科室大多進行分片負責）。普通會診流程環節涉及中央運輸、總住院醫師或總務護士等環節；仍采用傳統紙張傳送信息的方式；而院內中央運輸人力短缺，及時性難以保障；發生投訴時，難以追究落實責任。
1.1.3 院際會診
明確會診指征后，經醫療組長同意，下達會診醫囑，打印會診申請后由中央運輸傳送到醫教部，由醫教部通知會診醫院安排相應專業醫師完成會診。院際會診仍使用紙質傳送，及時性難以保障；會診后可能發生手術、特殊治療等后續醫療費用，臨床科室不熟悉，醫務、財務部門無法進行監管，易發生漏費現象。
1.1.4 院內多科會診
經科內會診明確會診指征，科主任同意后，下達會診醫囑，打印會診申請并填寫多科會診呈報表后由中央運輸傳送到醫教部，由醫教部與科室協調確定時間后安排相應專業醫師完成會診。院內多科會診仍使用紙質傳送，及時性難以保障；有時為電話聯系，易發生漏費。
1.2 傳統會診工作流程存在的主要問題
環節影響因素多，會診不及時、會診質量差的情況時有發生[4]，部分普通會診等待時間長達3～4 d，既嚴重影響平均住院日等效率指標，也是醫療糾紛隱患之一。
同時，傳統會診工作模式仍采用紙質申請、人工傳送（中央運輸每天安排11名工人負責會診單傳送，會診申請單平均約385張/d），易造成人力、物力成本的浪費。因會診工作量大，管理職能部門依靠人工無法進行統計和監控，對會診不及時無法落實責任，對會診質量差的投訴缺乏事實依據，管理難度大，制度落實有欠缺。
2 基于信息網絡平臺的電子會診系統的優勢
現代信息網絡技術的發展不僅使無紙化辦公成為可能，而且在多個領域得到普遍應用。醫院信息系統（HIS）、電子病歷經過近3年的運行與不斷完善，網絡信息平臺已初具規模，檢驗檢查申請實現無紙化，醫囑下達后可實現遠程執行，對部分數據可實現歸集整理等，為優化會診流程、減少中間環節，提高會診及時性提供了可靠支撐[5]；同時，信息網絡平臺建立使通過流程優化節約人力、物力成本成為可能。
3 工作思路與舉措
借助目前醫院網絡信息平臺及通訊技術，實現會診無紙化申請，通過網絡傳送減少中間環節，加強時限監管，從而進一步提高會診的及時性，并進一步降低人力、物力成本。在保障會診及時性的基礎上，引入分級授權機制，保證會診資質從而提升會診質量。
3.1 電子會診系統工作流程初步構想
醫教部作為醫院會診管理的職能部門，對會診中存在的影響會診及時性和會診質量的關鍵環節比較了解，為加快會診改革，醫教部多次下發會診調查表了解臨床需求，在充分征求臨床意見的基礎上，針對不同類型的會診提出了流程改造初步設想。
3.1.1 院內急會診
流程：下達電子醫囑、書寫請會診記錄→電話通知總住院醫師→會診醫師完成會診后確認執行。管理需求：系統對時限進行管控，會診醫囑下達后超過半小時未確認執行即為不良記錄并由系統進行記錄，每月將統計報醫教部，由醫教部納入總住院醫師考核。
3.1.2 院內普通會診
流程：由邀請科室下達電子醫囑、書寫請會診記錄→網絡傳送→會診科室（總務護士辦公電腦或PDA/總住院醫師PDA/科室秘書PDA）→總務護士/總住院醫師/科室秘書通知會診醫師→會診醫師在24 h內完成會診后確認執行。管理需求：科室建立會診聯系人制度；系統對時限進行管控，會診醫囑只能在8 h工作時間內下達；下達后超過24 h未確認執行即為不良記錄并由系統進行記錄，每月將統計報醫教部，由醫教部納入科室質量考核。
3.1.3 院際會診
流程：由邀請科室下達電子醫囑、書寫請會診記錄→網絡傳送→醫教部專用電腦→醫教部通知會診醫院醫務部門安排醫師完成會診。管理需求：因院間會診目前無時限要求，且會診醫師為外院醫師，醫教部將盡量督促其在24 h內完成，系統在會診醫囑下達后超過24 h仍未執行可提示醫教部督促；系統對院間會診信息、費用進行統計，作為財務與會診醫院結算的依據。
3.2 多部門共同參與確定系統需求
為進一步完善需求，保證會診系統能滿足臨床、管理需求，同時又方便臨床使用，便于數據統計和部門管控，醫教部聯合信息中心、護理部召集臨床醫師代表尤其是承擔會診工作的醫師代表多次就會診流程優化臨床需求進行調研，反復論證，構建新會診流程，明確了臨床醫師、會診管理員、管理職能部門的系統需求。
3.3 信息中心進行前期研發和試運行
醫院信息中心結合用戶需求進行系統研發，并確定了系統工作流程（圖 1～3），為保證系統上線正常運行，該系統在開發完成后醫教部聯合信息中心、臨床醫師代表對流程進行反復試運行并不斷優化。
圖1
院內單科會診流程
圖2
院內多科會診流程
圖3
院際會診流程
3.4 上線前精心準備培訓關鍵人員
為做好臨床的培訓工作，促進臨床醫務人員盡快掌握新會診系統的使用技巧并熟練使用，結合醫院工作實際，我們采取了以下措施。
3.4.1 精心選拔科室會診管理員
鑒于習慣的改變需要反復的培訓和溝通，為建立醫院管理層面和科室執行層面聯系的紐帶，設置科室會診管理員，發揮科室的積極性和主動性，可發揮事半功倍的效果。但會診管理員的工作不是誰都能承擔，他必須熟悉臨床會診工作流程，且具有一定的管理工作職能。經反復研究，我們確定了會診管理員的選拔條件：即熟悉本科室的醫療工作特點；責任心強，工作認真負責，溝通能力強；已有HIS系統權限并熟悉系統操作。基于此條件由科室推薦，醫教部審核，在每個承擔會診的臨床、醫技科室選拔2名醫務人員（多為總務護士或科室總住院醫師）作為會診管理員（1名備用）。
3.4.2 明確會診管理員職責并進行專題培訓
明確職責是有效開展工作的前提，為使會診管理員的紐帶作用發揮得更好，經與臨床反復溝通，醫教部確定了會診管理員的職責即及時查收會診信息，及時分派會診任務，承擔信息反饋工作。上線前，醫教部組織專題會，召集所有會診管理員進行培訓，宣講會診系統對優化醫院工作流程的意義，明確會診管理員職責及具體工作，并利用醫院計算機輔助教學教室對會診管理員進行專門培訓、操作使之能較熟練操作，并征求會診管理員對電子會診系統的改進意見，為開展全院上線前培訓奠定基礎。
3.4.3 利用視頻平臺進行全員培訓
除了會診管理員培訓以外，更重要的是對作為系統用戶的廣大醫師的培訓。我院執業醫師達2 000多人，且具有一定的流動性，集中培訓較困難，但醫院建有視頻平臺且每周四晨8點是醫院固定的電視晨會時間，此為開展全員培訓搭建了很好的平臺。醫教部聯合信息中心針對每個會診環節選擇電腦操作界面的截圖并配以相應的講解制作培訓視頻，為避免混淆，針對醫生和護士分別制作培訓視頻，為保證培訓效果，培訓視頻制作后反復在部分科室征求意見進行修改，力爭通俗易懂。待一切妥當后由醫院下發通知通過電視晨會在全院統一播放，鑒于部分醫務人員因休假或出差可能錯過培訓，醫院還制作了培訓視頻光碟下發科室，要求擇期補培訓。
3.4.4 制作會診操作手冊指導臨床實際工作
鑒于視頻培訓畢竟只是直觀感受，實際使用遇見問題缺乏參考性，醫教部又組織系統開發人員及相關管理人員編制了電子會診系統操作手冊并下發到每個臨床科室，由總住院醫師負責保管并要求其在科內進行專門培訓，解決實際操作中遇到的問題。
3.5 系統上線后對臨床用戶滿意度進行跟蹤調查并不斷進行優化
前期的開發及上線前的培訓完成之后，醫院正式下發通知，于2013年1月1日電子會診系統正式上線。上線當月，醫教部管理人員和信息中心的工程師分組分批到每個科室宣講電子會診系統的意義和優勢，實際解答臨床遇到的問題。
由于系統系我院獨立開發，前期雖反復征求意見但仍可能存在不盡完善的地方。為保證系統的持續優化，在系統上線后半年，醫教部定期制定專門的電子會診系統意見反饋表下發到每個臨床科室征求意見，也利用參加晨交班的機會聽取收集各臨床科室對會診系統的意見和建議。目前已完成意見調查2期，第1期共收集改進意見、建議24條，涉及表單顯示、內容關聯、系統調閱、文檔打印等方面，針對臨床的意見和建議，醫教部聯合信息中心進行討論，能馬上改進解決的由工程師盡快實施，暫時不能解決的則進行調研后待第2期完善，目前，電子會診系統第1期優化已實施。
3.6 建立保障監督機制
為保證電子會診系統的正常運行，醫教部安排專人負責臨床追蹤以及與信息中心對接，信息中心也組建了專門的工程師團隊負責開發和后期優化，人員固定，保障了工作的連續性。
落實科室會診管理員的指導責任，部分科室甚至將其作為醫護一體化建設的重要內容。對電子會診系統使用不好的科室，醫教部會聯合會診管理員在科室召開專題會，分析原因、解決問題、推進工作實施。為保證會診管理員積極性，醫教部還積極向醫院申請給予其一定的管理獎酬并作為科室管理考核的指標之一。
建立會診不良事件報告和登記制度，通過電子會診系統監控科室使用情況，對不按要求使用的情況（如申請會診信息不全，無故錯開或漏開會診申請，不及時書寫會診記錄等）作為會診不良事件進行統計并作為科室會診管理指標之一。
4 應用效果
電子會診系統已實施近半年，雖然前期臨床反映不太習慣，使用不夠方便，但經過完善后臨床滿意度已大幅提高，其流程優化帶來的效果已初步顯現。
4.1 會診及時性有所提高
以往會診信息傳輸的中間環節過多，且無系統監控[6]，對會診及時性無從考量，系統上線后，會診醫囑一旦生成，系統即開始自動計時，一旦超過24 h會診記錄未能完成，即在后臺進行登記，在受邀科室及醫教部的監控電腦中也會有顏色提示，科室會診管理員會提醒會診醫師盡快完成會診，每月由系統進行統計報醫教部作為科室會診管理的重要指標之一。上述保障措施促使臨床會診醫師及時完成會診的意識進一步提高[7, 8]，醫教部每月接到的會診不及時的投訴已由系統上線前的5～6次/周下降到1次/周，與國內報道相當[3]。
4.2 請會診指征的掌握更加嚴格
以往部分科室請會診指征掌握不嚴格[9]，如作腰椎穿刺、看心電圖等部分屬于“三基技能”應該掌握的知識也請會診，造成不必要的資源浪費；進行會診指征質量控制時，調閱病歷費時費力極不方便。為此，在系統開發時，我們將會診指征監控管理納入管理需求，讓會診記錄單列，以方便查閱，會診記錄包括請會診申請和會診意見，由請會診申請可以直接看出會診指征是否嚴格，方便實施質量控制。目前系統可以輕松調閱請會診記錄，對一些指征不嚴格的不必要的會診進行登記，定期反饋相關科室，從而促進嚴格掌握會診指征。
4.3 會診記錄的書寫更加規范
以往的請會診和會診記錄是記錄在病程記錄中，會診醫師調閱請會診記錄必須進入病程記錄，不太方便。系統開發時我們將會診記錄界面單列，且將請會診記錄和會診記錄放在同一表單中，會診醫師可以輕松了解會診需求，會診記錄與會診要求的針對性更強，且醫院質量控制部門可以輕松調閱、方便點評，促進會診記錄的書寫更加規范。
4.4 會診漏費現象大幅減少
以往會診除書寫會診申請外，還需單獨下達請會診醫囑，只有下達醫囑才能實施計費。但由于臨床工作很忙，部分醫師常在填寫會診申請后忘記下達會診醫囑，造成費用漏記，醫師會診工作績效也不能得到體現。尤其是我院無婦產科和兒科，每個月有大量需四川大學華西第二醫院/華西婦女兒童醫院完成的院際會診，以前每個月因漏下醫囑而發生的漏費高達數千元（院際會診120元/次），因無系統監控，追蹤欠費費時費力且效果不佳。系統上線后，會診申請與醫囑計費自動關聯，有效降低了漏費現象。目前發生的漏費僅為他院醫師在我院進行的操作且數額很小，同時，一旦發現也便于追蹤管理，極大地改善了醫療費用管理。
4.5 多科聯合會診更加規范
作為疑難危重疾病診療的國家級中心，我院需要多學科聯合診療的患者逐年增多，以往多科會診需要科室申請，醫教部組織安排。但由于申請不規范，對病情和需求描述不準確，有時安排的亞專業與會診需求不對口,造成會診效果不佳。系統開發時，我們規范了多科會診申請表單，突出了亞專業的需求，使多科會診針對性更強，提高了會診效果。
4.6 方便臨床，節省人力、物力
系統開發時對會診申請單的部分內容采用了系統關聯的方式，申請會診時部分患者的基本信息通過系統自動關聯到會診申請單，無需臨床醫師反復填寫，方便了臨床工作。同時傳輸方式的改變也使中央運輸（11人）不再承擔會診單傳送工作，有更多的人力投入到其他工作，此外原來每張會診申請均需打印的紙張成本也得以節約（約300+張/d）。
4.7 會診作為醫療質量考核管理的操作性增強
會診是關系醫療質量的重要指標，也是科室質量考核的重要內容，以往的考核缺乏數據支撐，往往流于形式或多憑印象，缺乏科學性和操作性，也不符合公平、公正的原則。系統上線后，所有關于會診效率的指標可通過系統歸集，使其通過指標進行考核的可行性和操作性增強。醫教部已將會診及時性、會診不良事件、會診記錄書寫納入科室會診管理考核指標進行考核，其中會診及時性數據通過系統提供，會診不良事件由系統及臨床反饋共同提供，會診記錄書寫由職能部門抽查提供，考核方式得到臨床的認可。
此外，通過對臨床的調查，電子會診系統應用也有助于醫師對會診及時性和會診質量的提高，臨床科室對會診的滿意度逐步提高[9, 10]，同時部分科室由護士擔任會診管理員也有助于推進醫護一體化建設。
5 結語
會診工作是醫療工作的重要環節，是綜合性醫院最基本而重要的醫療制度[11]，會診及時性和會診質量也是考評醫院質量水平的重要指標[12]。過去我們曾探索不斷完善制度來加強管理，但收效甚微，其根本原因是缺乏真實的數據作支撐，無說服力。在醫療業務快速發展的今天，醫療管理也面臨更加嚴峻的挑戰，如果不能充分利用信息網絡平臺，無科學的數據支撐，管理就像空中樓閣無法落實。而醫院信息化建設使實現科學化、精細化、信息化管理成為可能[13]。如何充分發揮信息網絡的技術優勢，實現醫療管理科學化、規范化、數字化，值得每一位醫院管理者深思。
