引用本文： 陳詠梅, 劉爭, 黃文姣. 自體肋軟骨移植全耳廓再造術的護理. 華西醫學, 2014, 29(12): 2347-2349. doi: 10.7507/1002-0179.20140710 復制
先天性小耳畸形是一種嚴重的先天性耳廓發育畸形，20世紀90年代我國的發病率為（1～4）/10 000[1]。耳廓在五官中為重要外貌標志，耳廓畸形不僅影響外貌美觀，也給患者及家屬帶來沉重的心理負擔，影響患者心理健康[2]。對此患者及家屬對修復重建耳廓有著強烈的需求，并且對再造耳形態的期望值也不斷升高。目前利用自體肋軟骨組織進行耳廓重建是其修復的主要方式，因組織相容性好、形態逼真易于患者及家屬接受[3]。但由于手術分期、治療時間長、技術要求高，其為整形外科較復雜的手術之一。2011年11月－2012年12月，我們對收治的15例先天性小耳畸形患者應用擴張皮瓣、自體肋軟骨移植分期再造耳廓術進行治療，手術順利，無嚴重并發癥，再造耳廓外觀逼真，滿足了患者整形需求。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性小耳畸形患者15例，其中男11例，女4 例；年齡6～24歲，平均13.7歲；均為單側畸形，分度為Ⅱ度以上；耳廓畸形伴外耳道閉鎖6 例，單純耳廓畸形9例。
1.2 手術方法
第一期在局部麻醉下行耳后乳突區皮膚擴張器植入術，既在離發際邊緣1 cm做切口，植入50～100 mL腎形擴張器（必要時行耳垂轉位），留置引流管連接一次性負壓引流裝置，術后3 d拔除；術后1周開始注水（每周一、三、五），注水總量約70～100 mL；注水完成后養皮瓣1個月即可入院行二期手術。
第二期在全身麻醉下行擴張器取出、自體肋軟骨支架移植、擴張皮瓣全耳再造、耳后中厚植皮術。手術方法為取右胸部第7、8肋軟骨（必要時取第6肋軟骨）按術前設計雕刻支架；擴張器取出、皮瓣及耳后筋膜瓣形成、軟骨支架植入留置引流管；耳后中厚植皮。術后5 d拔除引流管、10 d拆線。
第三期為局部整形或耳岬腔整形。二期手術后半年至1年，多在局部麻醉下進行殘耳軟骨切除形成耳甲腔，耳屏成形，耳輪成形，耳甲腔內中厚植皮。
2 結果
15例患者均順利完成全耳廓再造術，其中2例患者在一期術后注水過程中，局部皮膚破潰，提前進行二期手術；2例患者在二期手術后再造耳存在不同程度的感染，經換藥引流、頭孢曲松鈉治療后痊愈；1例再造耳廓皮膚1 cm×1 cm左右壞死，經對癥治療后痊愈；1例患者進行三期局部修復術。患者腹部供皮區及取肋骨處切口愈合良好，無感染、胸膜破裂及切口裂開等并發癥發生。術后隨訪6個月～1年，再造耳廓形態逼真和健耳位置基本一致，手術效果滿意。
3 護理
3.1 術前健康教育及心理支持
患者入院后，責任護士主動與其溝通，了解患者術前心理狀態，講解手術過程和特點，對患者的疑慮逐一進行解釋，并就部分患者的焦慮情緒予以引導和撫慰。使患者對手術過程有充分的認識，并作好分期手術的心理準備，消除緊張心理狀態，積極等待手術。
3.2 術前準備
① 指導患者完善術前常規檢查及化驗，并協助醫生完成對患者的聽力、耳廓、外耳道的檢查，局部有感染性病變者，遵醫囑進行治療后再行手術。同時進行耳部正、側位照相并存檔，以便術前、術后對比[4]。② 作好不同手術期的皮膚準備，行擴張器植入術時（一期手術），術晨需剃除耳周5～10 cm范圍內的頭發，行全耳廓再造術時（二期手術），需剃除全部頭發，以方便包扎。皮膚準備階段要注意防止皮膚破潰。
3.3 擴張器植入護理
3.3.1 觀察局部皮膚情況
擴張器植入后，需密切觀察局部皮膚情況，注意有無活動性出血，本組患者在植入擴張器后均無活動性出血現象。
3.3.2 保持引流管通暢
擴張器植入后，為避免出現皮下積液、血腫，安置負壓引流3～4 d。術后24 h內嚴密觀察負壓引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀及量，及時處理引流管堵塞。每日更換引流空針或負壓引流器。我科采用一次注射器抽吸法，將一次性20 mL注射器接負壓引流管固定在耳后，持續負壓吸引，每日更換空針。對于引流液多的要及時更換空針，以保證引流效果，避免局部腫脹。
3.3.3 局部保護
避免壓迫手術部位，患者麻醉清醒后即可半坐臥位或直立，減少局部腫脹。休息時避免壓迫手術部位。
3.3.4 疼痛的護理
擴張器安置后，患者多感覺不適及明顯疼痛，可適當予以鎮痛。宜采用一次性鎮痛泵持續鎮痛，鎮痛藥物主要為舒芬太尼。囑患者進食軟且不需咀嚼的食物，以減輕不適。
3.3.5 擴張器注水的護理
當擴張器植入縫合好皮膚后，即行第1次注水（注入少許生理鹽水），使局部皮膚呈輕度張力狀，以減少出血。一般于拆線后1周行第2次注水，常規每周注入3次，每次注入5 mL。注水過程嚴格遵循無菌操作原則[5]。根據擴張器外皮膚的色澤、彈性、有無縫合口裂開等情況，使累計注水量控制在70～100 mL之間，使皮膚擴張量達到設計用量及皮膚厚薄達到最佳手術要求。注水完成后保持靜止擴張狀態1～3個月。
3.3.6 休復期指導
患者一期手術完成出院等待二期手術時，責任護士要落實隨訪及回診時間，囑患者定期來院注水，觀察皮瓣血運；注水間期要避免皮膚損傷[6]；指導患者及家屬學會觀察皮膚血液循環狀態。
3.4 全耳廓再造術后的護理
3.4.1 病情觀察及體征監護
由于手術時間長，術后密切觀察生命體征變化，持續心電監護24 h，觀察血氧飽和度、尿量及切口滲血等情況。每日監測患者體溫變化，體溫＞38℃時檢查全血細胞分析。
3.4.2 傷口護理
一般術后第3天打開敷料，觀察血運、顏色及支架與覆蓋組織的貼合情況，觀察皮瓣是否成活。胸部取肋軟骨處傷口按普通外科傷口護理，為減輕疼痛可用胸帶包扎。患者不可自行拆除再造耳敷料，更換敷料時包扎松緊適宜，注意保護固定耳廓，不可讓再造耳受壓，以保持耳廓形態。本組有2例傷口在打開敷料后發現再造耳皮瓣發紅有分泌物，局部組織臃腫，即采取局部引流及抗生素治療后痊愈。1例發現再造耳局部皮膚發紫，經對癥治療后好轉，最終僅1 cm×1 cm皮膚失活。
3.4.3 飲食及體位護理
指導患者術后6 h方可進食半流質，避免用力咀嚼影響再造耳廓成活。患者麻醉清醒后可采用半臥睡姿，避免側臥引發再造耳廓受壓。
3.4.4 出院指導
向患者及家屬說明再造耳廓的成活過程，再造耳廓術后3個月內存在組織腫脹，但會逐漸消退，以消除患者因再造耳廓臃腫產生的憂慮、沮喪、失望心理。指導患者注意保護再造耳，在觸摸、清洗時動作要輕柔，避免使其受到碰撞、擠壓、冷熱刺激，耳廓長出的細小頭發要小心拔除防止感染。再造耳如出現耳支架外露、縫線外露等及時來醫院診治。
4 討論
先天性小耳畸形耳廓再造術較為復雜，目前用自體肋軟骨作為耳廓支架仍是“金標準”[7]，因自體肋軟骨組織反應小，穩定性好，有一定彈性能耐受外傷，被認為是最可靠和可取的方法。在年齡上，Brent[8] 主張此術在6歲左右施行為好，因為此時耳廓與成年相比僅差數毫米，加之其肋軟骨也已夠取做支架，手術可降低容貌對患兒心理的負面影響。需注意的是青春期因肋軟骨常出現空心影響支架雕刻而不宜手術。另外對于雙側小耳畸形者，宜優先考慮聽力重建，但重建過程中應盡可能保留耳后乳突區的無毛皮膚；單側患者可不考慮聽力重建優先再造。
由于手術分期，治療時間長[9]，要求建立良好的醫、護、患三者間的互動關系，幫助患者樹立信心，主動配合治療、護理。因此一期手術后，護理上要加強皮膚保護，避免擴張皮瓣發生破潰、感染、壞死，護士要做好相關健康教育，患者及家屬要掌握擴張器注水期間的注意事項。發生感染擴張器外露后宜取出，可即刻再造或3個月后再行擴張器植入，本組有2例即因為擴張皮膚破潰行即刻再造術。二期手術者，加強切口、皮膚及負壓引流裝置的護理，合理應用抗生素預防感染，可為再造耳廓成形手術獲得成功奠定良好的基礎。如有感染，應立即局部引流，并用生理鹽水沖洗，防止炎癥累及軟骨及軟骨支架，造成軟骨吸收。本組2例患者再造耳發生感染，均通過精心換藥后好轉。感染的原因與一期術后皮膚破潰有關，第二期手術時間長，加強感染預防和控制有利于手術的成功。本組2例患者二期手術后發生感染，其發生率與李海東等[10]的報道一致。張晉光等[11]也認為通過有效的對癥處理，皮膚破潰感染并不會對手術最終效果造成太大的影響。
先天性小耳畸形是一種嚴重的先天性耳廓發育畸形，20世紀90年代我國的發病率為（1～4）/10 000[1]。耳廓在五官中為重要外貌標志，耳廓畸形不僅影響外貌美觀，也給患者及家屬帶來沉重的心理負擔，影響患者心理健康[2]。對此患者及家屬對修復重建耳廓有著強烈的需求，并且對再造耳形態的期望值也不斷升高。目前利用自體肋軟骨組織進行耳廓重建是其修復的主要方式，因組織相容性好、形態逼真易于患者及家屬接受[3]。但由于手術分期、治療時間長、技術要求高，其為整形外科較復雜的手術之一。2011年11月－2012年12月，我們對收治的15例先天性小耳畸形患者應用擴張皮瓣、自體肋軟骨移植分期再造耳廓術進行治療，手術順利，無嚴重并發癥，再造耳廓外觀逼真，滿足了患者整形需求。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性小耳畸形患者15例，其中男11例，女4 例；年齡6～24歲，平均13.7歲；均為單側畸形，分度為Ⅱ度以上；耳廓畸形伴外耳道閉鎖6 例，單純耳廓畸形9例。
1.2 手術方法
第一期在局部麻醉下行耳后乳突區皮膚擴張器植入術，既在離發際邊緣1 cm做切口，植入50～100 mL腎形擴張器（必要時行耳垂轉位），留置引流管連接一次性負壓引流裝置，術后3 d拔除；術后1周開始注水（每周一、三、五），注水總量約70～100 mL；注水完成后養皮瓣1個月即可入院行二期手術。
第二期在全身麻醉下行擴張器取出、自體肋軟骨支架移植、擴張皮瓣全耳再造、耳后中厚植皮術。手術方法為取右胸部第7、8肋軟骨（必要時取第6肋軟骨）按術前設計雕刻支架；擴張器取出、皮瓣及耳后筋膜瓣形成、軟骨支架植入留置引流管；耳后中厚植皮。術后5 d拔除引流管、10 d拆線。
第三期為局部整形或耳岬腔整形。二期手術后半年至1年，多在局部麻醉下進行殘耳軟骨切除形成耳甲腔，耳屏成形，耳輪成形，耳甲腔內中厚植皮。
2 結果
15例患者均順利完成全耳廓再造術，其中2例患者在一期術后注水過程中，局部皮膚破潰，提前進行二期手術；2例患者在二期手術后再造耳存在不同程度的感染，經換藥引流、頭孢曲松鈉治療后痊愈；1例再造耳廓皮膚1 cm×1 cm左右壞死，經對癥治療后痊愈；1例患者進行三期局部修復術。患者腹部供皮區及取肋骨處切口愈合良好，無感染、胸膜破裂及切口裂開等并發癥發生。術后隨訪6個月～1年，再造耳廓形態逼真和健耳位置基本一致，手術效果滿意。
3 護理
3.1 術前健康教育及心理支持
患者入院后，責任護士主動與其溝通，了解患者術前心理狀態，講解手術過程和特點，對患者的疑慮逐一進行解釋，并就部分患者的焦慮情緒予以引導和撫慰。使患者對手術過程有充分的認識，并作好分期手術的心理準備，消除緊張心理狀態，積極等待手術。
3.2 術前準備
① 指導患者完善術前常規檢查及化驗，并協助醫生完成對患者的聽力、耳廓、外耳道的檢查，局部有感染性病變者，遵醫囑進行治療后再行手術。同時進行耳部正、側位照相并存檔，以便術前、術后對比[4]。② 作好不同手術期的皮膚準備，行擴張器植入術時（一期手術），術晨需剃除耳周5～10 cm范圍內的頭發，行全耳廓再造術時（二期手術），需剃除全部頭發，以方便包扎。皮膚準備階段要注意防止皮膚破潰。
3.3 擴張器植入護理
3.3.1 觀察局部皮膚情況
擴張器植入后，需密切觀察局部皮膚情況，注意有無活動性出血，本組患者在植入擴張器后均無活動性出血現象。
3.3.2 保持引流管通暢
擴張器植入后，為避免出現皮下積液、血腫，安置負壓引流3～4 d。術后24 h內嚴密觀察負壓引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀及量，及時處理引流管堵塞。每日更換引流空針或負壓引流器。我科采用一次注射器抽吸法，將一次性20 mL注射器接負壓引流管固定在耳后，持續負壓吸引，每日更換空針。對于引流液多的要及時更換空針，以保證引流效果，避免局部腫脹。
3.3.3 局部保護
避免壓迫手術部位，患者麻醉清醒后即可半坐臥位或直立，減少局部腫脹。休息時避免壓迫手術部位。
3.3.4 疼痛的護理
擴張器安置后，患者多感覺不適及明顯疼痛，可適當予以鎮痛。宜采用一次性鎮痛泵持續鎮痛，鎮痛藥物主要為舒芬太尼。囑患者進食軟且不需咀嚼的食物，以減輕不適。
3.3.5 擴張器注水的護理
當擴張器植入縫合好皮膚后，即行第1次注水（注入少許生理鹽水），使局部皮膚呈輕度張力狀，以減少出血。一般于拆線后1周行第2次注水，常規每周注入3次，每次注入5 mL。注水過程嚴格遵循無菌操作原則[5]。根據擴張器外皮膚的色澤、彈性、有無縫合口裂開等情況，使累計注水量控制在70～100 mL之間，使皮膚擴張量達到設計用量及皮膚厚薄達到最佳手術要求。注水完成后保持靜止擴張狀態1～3個月。
3.3.6 休復期指導
患者一期手術完成出院等待二期手術時，責任護士要落實隨訪及回診時間，囑患者定期來院注水，觀察皮瓣血運；注水間期要避免皮膚損傷[6]；指導患者及家屬學會觀察皮膚血液循環狀態。
3.4 全耳廓再造術后的護理
3.4.1 病情觀察及體征監護
由于手術時間長，術后密切觀察生命體征變化，持續心電監護24 h，觀察血氧飽和度、尿量及切口滲血等情況。每日監測患者體溫變化，體溫＞38℃時檢查全血細胞分析。
3.4.2 傷口護理
一般術后第3天打開敷料，觀察血運、顏色及支架與覆蓋組織的貼合情況，觀察皮瓣是否成活。胸部取肋軟骨處傷口按普通外科傷口護理，為減輕疼痛可用胸帶包扎。患者不可自行拆除再造耳敷料，更換敷料時包扎松緊適宜，注意保護固定耳廓，不可讓再造耳受壓，以保持耳廓形態。本組有2例傷口在打開敷料后發現再造耳皮瓣發紅有分泌物，局部組織臃腫，即采取局部引流及抗生素治療后痊愈。1例發現再造耳局部皮膚發紫，經對癥治療后好轉，最終僅1 cm×1 cm皮膚失活。
3.4.3 飲食及體位護理
指導患者術后6 h方可進食半流質，避免用力咀嚼影響再造耳廓成活。患者麻醉清醒后可采用半臥睡姿，避免側臥引發再造耳廓受壓。
3.4.4 出院指導
向患者及家屬說明再造耳廓的成活過程，再造耳廓術后3個月內存在組織腫脹，但會逐漸消退，以消除患者因再造耳廓臃腫產生的憂慮、沮喪、失望心理。指導患者注意保護再造耳，在觸摸、清洗時動作要輕柔，避免使其受到碰撞、擠壓、冷熱刺激，耳廓長出的細小頭發要小心拔除防止感染。再造耳如出現耳支架外露、縫線外露等及時來醫院診治。
4 討論
先天性小耳畸形耳廓再造術較為復雜，目前用自體肋軟骨作為耳廓支架仍是“金標準”[7]，因自體肋軟骨組織反應小，穩定性好，有一定彈性能耐受外傷，被認為是最可靠和可取的方法。在年齡上，Brent[8] 主張此術在6歲左右施行為好，因為此時耳廓與成年相比僅差數毫米，加之其肋軟骨也已夠取做支架，手術可降低容貌對患兒心理的負面影響。需注意的是青春期因肋軟骨常出現空心影響支架雕刻而不宜手術。另外對于雙側小耳畸形者，宜優先考慮聽力重建，但重建過程中應盡可能保留耳后乳突區的無毛皮膚；單側患者可不考慮聽力重建優先再造。
由于手術分期，治療時間長[9]，要求建立良好的醫、護、患三者間的互動關系，幫助患者樹立信心，主動配合治療、護理。因此一期手術后，護理上要加強皮膚保護，避免擴張皮瓣發生破潰、感染、壞死，護士要做好相關健康教育，患者及家屬要掌握擴張器注水期間的注意事項。發生感染擴張器外露后宜取出，可即刻再造或3個月后再行擴張器植入，本組有2例即因為擴張皮膚破潰行即刻再造術。二期手術者，加強切口、皮膚及負壓引流裝置的護理，合理應用抗生素預防感染，可為再造耳廓成形手術獲得成功奠定良好的基礎。如有感染，應立即局部引流，并用生理鹽水沖洗，防止炎癥累及軟骨及軟骨支架，造成軟骨吸收。本組2例患者再造耳發生感染，均通過精心換藥后好轉。感染的原因與一期術后皮膚破潰有關，第二期手術時間長，加強感染預防和控制有利于手術的成功。本組2例患者二期手術后發生感染，其發生率與李海東等[10]的報道一致。張晉光等[11]也認為通過有效的對癥處理，皮膚破潰感染并不會對手術最終效果造成太大的影響。