引用本文： 廖霞, 廖燈彬, 寧寧, 左建容, 寧倩. 大面積撕脫傷患者負壓封閉引流效果的影響因素. 華西醫學, 2014, 29(12): 2344-2346. doi: 10.7507/1002-0179.20140709 復制
負壓封閉引流（VSD）技術是近年發展起來的一種新的創面處理技術[1]。但該技術治療管道較多，影響治療效果的因素較多，需護理人員密切觀察及時處理異常狀況。為此本研究調查了影響VSD治療大面積皮膚撕脫傷患者的相關因素，并制定了針對性的護理措施，以期為提高VSD效果提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年10月－2012 年10月在我科接受VSD治療的120例大面積皮膚撕脫傷患者，其中男69例，女51例；年齡22～73 歲，平均36.7歲；撕脫面積1%～30%，平均撕脫面積11.3%；吸煙患者42例（33.33%），糖尿病患者45例（37.50%），高血壓患者29例（24.17%），心肌梗死患者9例（7.50%）。患者接受VSD術后引流時間為10～14 d。
1.2 方法
VSD技術是用內含聚乙烯酒精（早期稱其“人工皮”，是一種無毒，吸水性和通透性好，質地柔軟而抗張力強的白色海綿狀的醫用材料，具有臨時替代皮膚的功能） 水化的海藻泡沫敷料填充皮膚或軟組織缺損的創面，用生物半透膜進行封閉，使之成為一個密閉的環境，然后把引流管接通負壓源，通過可控的負壓促進毛細血管擴張、內皮細胞間連接，增加局部血流，促使創面愈合。負壓保持在-450～-125 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）。
由患者的責任護士記錄其接受VSD治療的以下情況：負壓是否調節適當、引流裝置是否漏氣、引流是否通暢、引流管是否選擇適當、分泌物是否堵塞、敷料是否干結變硬、創面局部是否感染、是否吸煙、有無全身基礎疾病（如高血壓、糖尿病、心肌梗死）、護士是否進行宣教等，統計相關患者例數，并記錄每日出現的異常情況及處理方法。由患者主管醫生于二次手術時，更換或者去除VSD時進行療效評價。
1.3 高危因素及判斷指標
本研究所選患者存在的高危因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心肌梗死。判斷指標為：① 高血壓：既往有高血壓病史，未使用任何降壓藥的前提下非同日測量2～3次，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mmHg[2]。② 吸煙史：目前吸煙或戒煙不足5年者被定義為吸煙史陽性。③ 糖尿病：符合2011年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷標準[3]。④ 心肌梗死：既往因冠狀動脈病變診斷為心肌梗死，或住院期間診斷為心肌梗死[4]。
1.4 VSD療效評價
根據創面恢復情況將VSD療效分為：痊愈：創面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創面縮小≥75%，癥狀消失；好轉：創面縮小≥25%，臨床癥狀改善；無效，創面縮小＜25%，臨床癥狀無改善。根據療效將患者分為愈合組（痊愈+顯效）和不愈合組（好轉+無效）。
1.5 統計學方法
使用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。計量資料均數±標準差表示，計量數據組建比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
接受VSD治療的120例大面積撕脫傷患者中，88例（73.33%）患者愈合或顯效（愈合組），32例（36.36%）患者好轉或無效（不愈合組）。單因素分析表明，負壓調節適當、引流裝置不漏氣、分泌物未堵塞、引流通暢是VSD效果的影響因素（P＜0.05）；性別、年齡、撕脫面積、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死、創面局部無感染、敷料干結變硬不是影響VSD效果的因素（P＞0.05），見表 1。
表1
影響VSD護理效果的相關因素的單因素分析結果[例（%）]
二分類變量logistic回歸分析表明：負壓調節適當、引流裝置不漏氣、引流管選擇適當、引流通暢、分泌物未堵塞、健康宣教與VSD效果有相關性（P＜0.05），見表 2。
表2
相關因素的logistic回歸分析結果
3 討論
大面積皮膚撕脫傷患者在骨科常見，對該類患者傳統的治療方法多為皮膚或皮瓣移植，但治愈率僅50%～60%，且有治療時間長、療效不確定、病情易反復等缺點，如術后如處理不當，可致皮膚壞死、感染甚至危及生命[5]。VSD技術的應用極大地改善了此類患者的治療效果。VSD技術的護理干預對其效果的發揮有重要的作用。
本研究發現，負壓調節適當、引流裝置不漏氣、引流管選擇適當、引流通暢、分泌物未堵塞、健康宣教與VSD效果密切相關。保持持續有效的負壓（一般保持在-450～-125 mm Hg）是VSD的前提條件，局部負壓吸引可使毛細血管擴張，內皮細胞間的連接加強，促進血管生成，從而增加局部血流，利于組織細胞的生長，促進創面愈合[6]。愈合組中93.18%的患者負壓調節適當，不愈合組中僅40.63%患者負壓調節適當。由此可見，負壓調節適當與否與患者的傷口愈合情況密切相關，與夏冬云[7]的研究結果一致。另外，裝置是否漏氣、分泌物是否堵塞和引流是否通暢也與傷口愈合情況密切相關，本文中以上3個因素的OR值分別為0.873、0.672、0.912。出現裝置漏氣或分泌物堵塞或引流不通暢均會引起裝置內的負壓變化，因此護理人員需要密切觀察患者負壓情況，并視情況找出并解決負壓發生變化的原因。另外，護士需嚴密觀察創面周圍皮膚顏色的變化，如局部皮膚變暗，需立即通知醫師進行相應處理。
健康宣教在護理工作中有重要的作用。護士應使患者正確認識治療過程，樹立戰勝疾病的信心；患者接受VSD技術后，應鼓勵其多飲水，進高蛋白質、高維生素、高熱量的飲食；指導其加強肌肉、遠端關節收縮等功能鍛煉；提醒患者及其家屬或陪護人員不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜負壓引流設備，不私自調試引流裝置等。本研究中愈合組患者接受健康宣教者占96.59%，不愈合組僅占31.25%。據分析，這與不愈合組患者對宣講不重視或理解能力差有關。護士需充分重視健康宣教，告之患者及家屬宣講內容的重要性，做到細致耐心的宣教。對于文化水平較低的患者，使用通俗易接受的方式進行宣教，必要時需進行多次重復宣教，并耐心解答其疑問。此外，引流管的選擇也很重要，應選擇軟硬適中的引流管，長度以90～120 cm為宜，過軟、過硬、過長、過短，對引流裝置內的負壓保持及通暢情況均會有影響 [8]。
另外，本研究發現患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死、體質量、身高、體質量指數、創面局部無感染、敷料干結變硬與VSD效果均無相關性（P＞0.05）。部分因素與VSD效果無相關性可能與前期健康宣教有關，因中青年的身體基礎狀態一般較好，創面愈合較快，部分年紀較大者可因機體狀態較差，而影響其預后；糖尿病患者存在血管的循環障礙可因血糖波動影響創面的愈合；有研究發現創面局部是否感染、敷料是否干結變硬均可影響預后[7]，與本研究結果不一致，可能與患者在VSD過程中受到精心護理有關。
綜上所述，大面積撕脫傷患者的負壓調節適當與否作為一個獨立的因素對VSD的療效起決定性的作用。而裝置是否漏氣、分泌物是否堵塞和引流是否通暢等均可影響VSD裝置持續負壓的保持，護理人員在護理過程中需密切觀察創面局部是否感染、敷料是否干結變硬等情況[9]，如有出現應立即處理。VSD治療較復雜，影響其療效的因素較多，本研究只選取了一部分因素進行了分析，后續工作應對其他可能影響療效的因素進行分析；同時對可能影響VSD療效的基礎疾病（本研究只分析了糖尿病、高血壓、心肌梗死），如腎功能不全、胃腸道疾病等還有待進一步研究。
負壓封閉引流（VSD）技術是近年發展起來的一種新的創面處理技術[1]。但該技術治療管道較多，影響治療效果的因素較多，需護理人員密切觀察及時處理異常狀況。為此本研究調查了影響VSD治療大面積皮膚撕脫傷患者的相關因素，并制定了針對性的護理措施，以期為提高VSD效果提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年10月－2012 年10月在我科接受VSD治療的120例大面積皮膚撕脫傷患者，其中男69例，女51例；年齡22～73 歲，平均36.7歲；撕脫面積1%～30%，平均撕脫面積11.3%；吸煙患者42例（33.33%），糖尿病患者45例（37.50%），高血壓患者29例（24.17%），心肌梗死患者9例（7.50%）。患者接受VSD術后引流時間為10～14 d。
1.2 方法
VSD技術是用內含聚乙烯酒精（早期稱其“人工皮”，是一種無毒，吸水性和通透性好，質地柔軟而抗張力強的白色海綿狀的醫用材料，具有臨時替代皮膚的功能） 水化的海藻泡沫敷料填充皮膚或軟組織缺損的創面，用生物半透膜進行封閉，使之成為一個密閉的環境，然后把引流管接通負壓源，通過可控的負壓促進毛細血管擴張、內皮細胞間連接，增加局部血流，促使創面愈合。負壓保持在-450～-125 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）。
由患者的責任護士記錄其接受VSD治療的以下情況：負壓是否調節適當、引流裝置是否漏氣、引流是否通暢、引流管是否選擇適當、分泌物是否堵塞、敷料是否干結變硬、創面局部是否感染、是否吸煙、有無全身基礎疾病（如高血壓、糖尿病、心肌梗死）、護士是否進行宣教等，統計相關患者例數，并記錄每日出現的異常情況及處理方法。由患者主管醫生于二次手術時，更換或者去除VSD時進行療效評價。
1.3 高危因素及判斷指標
本研究所選患者存在的高危因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心肌梗死。判斷指標為：① 高血壓：既往有高血壓病史，未使用任何降壓藥的前提下非同日測量2～3次，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mmHg[2]。② 吸煙史：目前吸煙或戒煙不足5年者被定義為吸煙史陽性。③ 糖尿病：符合2011年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷標準[3]。④ 心肌梗死：既往因冠狀動脈病變診斷為心肌梗死，或住院期間診斷為心肌梗死[4]。
1.4 VSD療效評價
根據創面恢復情況將VSD療效分為：痊愈：創面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創面縮小≥75%，癥狀消失；好轉：創面縮小≥25%，臨床癥狀改善；無效，創面縮小＜25%，臨床癥狀無改善。根據療效將患者分為愈合組（痊愈+顯效）和不愈合組（好轉+無效）。
1.5 統計學方法
使用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。計量資料均數±標準差表示，計量數據組建比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
接受VSD治療的120例大面積撕脫傷患者中，88例（73.33%）患者愈合或顯效（愈合組），32例（36.36%）患者好轉或無效（不愈合組）。單因素分析表明，負壓調節適當、引流裝置不漏氣、分泌物未堵塞、引流通暢是VSD效果的影響因素（P＜0.05）；性別、年齡、撕脫面積、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死、創面局部無感染、敷料干結變硬不是影響VSD效果的因素（P＞0.05），見表 1。
表1
影響VSD護理效果的相關因素的單因素分析結果[例（%）]
二分類變量logistic回歸分析表明：負壓調節適當、引流裝置不漏氣、引流管選擇適當、引流通暢、分泌物未堵塞、健康宣教與VSD效果有相關性（P＜0.05），見表 2。
表2
相關因素的logistic回歸分析結果
3 討論
大面積皮膚撕脫傷患者在骨科常見，對該類患者傳統的治療方法多為皮膚或皮瓣移植，但治愈率僅50%～60%，且有治療時間長、療效不確定、病情易反復等缺點，如術后如處理不當，可致皮膚壞死、感染甚至危及生命[5]。VSD技術的應用極大地改善了此類患者的治療效果。VSD技術的護理干預對其效果的發揮有重要的作用。
本研究發現，負壓調節適當、引流裝置不漏氣、引流管選擇適當、引流通暢、分泌物未堵塞、健康宣教與VSD效果密切相關。保持持續有效的負壓（一般保持在-450～-125 mm Hg）是VSD的前提條件，局部負壓吸引可使毛細血管擴張，內皮細胞間的連接加強，促進血管生成，從而增加局部血流，利于組織細胞的生長，促進創面愈合[6]。愈合組中93.18%的患者負壓調節適當，不愈合組中僅40.63%患者負壓調節適當。由此可見，負壓調節適當與否與患者的傷口愈合情況密切相關，與夏冬云[7]的研究結果一致。另外，裝置是否漏氣、分泌物是否堵塞和引流是否通暢也與傷口愈合情況密切相關，本文中以上3個因素的OR值分別為0.873、0.672、0.912。出現裝置漏氣或分泌物堵塞或引流不通暢均會引起裝置內的負壓變化，因此護理人員需要密切觀察患者負壓情況，并視情況找出并解決負壓發生變化的原因。另外，護士需嚴密觀察創面周圍皮膚顏色的變化，如局部皮膚變暗，需立即通知醫師進行相應處理。
健康宣教在護理工作中有重要的作用。護士應使患者正確認識治療過程，樹立戰勝疾病的信心；患者接受VSD技術后，應鼓勵其多飲水，進高蛋白質、高維生素、高熱量的飲食；指導其加強肌肉、遠端關節收縮等功能鍛煉；提醒患者及其家屬或陪護人員不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜負壓引流設備，不私自調試引流裝置等。本研究中愈合組患者接受健康宣教者占96.59%，不愈合組僅占31.25%。據分析，這與不愈合組患者對宣講不重視或理解能力差有關。護士需充分重視健康宣教，告之患者及家屬宣講內容的重要性，做到細致耐心的宣教。對于文化水平較低的患者，使用通俗易接受的方式進行宣教，必要時需進行多次重復宣教，并耐心解答其疑問。此外，引流管的選擇也很重要，應選擇軟硬適中的引流管，長度以90～120 cm為宜，過軟、過硬、過長、過短，對引流裝置內的負壓保持及通暢情況均會有影響 [8]。
另外，本研究發現患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死、體質量、身高、體質量指數、創面局部無感染、敷料干結變硬與VSD效果均無相關性（P＞0.05）。部分因素與VSD效果無相關性可能與前期健康宣教有關，因中青年的身體基礎狀態一般較好，創面愈合較快，部分年紀較大者可因機體狀態較差，而影響其預后；糖尿病患者存在血管的循環障礙可因血糖波動影響創面的愈合；有研究發現創面局部是否感染、敷料是否干結變硬均可影響預后[7]，與本研究結果不一致，可能與患者在VSD過程中受到精心護理有關。
綜上所述，大面積撕脫傷患者的負壓調節適當與否作為一個獨立的因素對VSD的療效起決定性的作用。而裝置是否漏氣、分泌物是否堵塞和引流是否通暢等均可影響VSD裝置持續負壓的保持，護理人員在護理過程中需密切觀察創面局部是否感染、敷料是否干結變硬等情況[9]，如有出現應立即處理。VSD治療較復雜，影響其療效的因素較多，本研究只選取了一部分因素進行了分析，后續工作應對其他可能影響療效的因素進行分析；同時對可能影響VSD療效的基礎疾病（本研究只分析了糖尿病、高血壓、心肌梗死），如腎功能不全、胃腸道疾病等還有待進一步研究。
