引用本文： 文守琴, 李玲利, 陳佳麗, 李劍霞. 全膝關節置換術不安置尿管的可行性研究. 華西醫學, 2014, 29(12): 2342-2343. doi: 10.7507/1002-0179.20140708 復制
全膝關節置換術（TKR）是利用生物力學、材料學、骨科學等領域的技術，對患者病變關節進行替換，是目前較常用的治療方法[1]。在實施該手術時會常規安置尿管[2]，隨著手術的規范化、手術技術的不斷革新、手術時間的縮短，術中是否對患者安置尿管已引起醫務人員的思考。為促進患者快速康復、減少尿路感染的風險、增加其舒適度，在保證醫療質量的基礎上，我科從2013年8月開始逐步對＜60歲行TKR患者試行不安置尿管，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年8月－12月行TKR的患者。納入標準：① 一般情況好，無其他合并癥；② 依從性高；③ 術前配合床上練習大小便者；④ 年齡＜60歲者。排除標準：① 男性患者有前列腺疾病；② 術前有尿路感染及尿路感染癥狀；③ 年老體弱者。
按納入排除標準，共選取患者20例，其中男12例，女8例，年齡（53.2 ± 1.3）歲，均無前列腺疾病、尿路感染及糖尿病、高血壓等慢性合并癥。將同月入院、人口學特征、病情基本一致且由同一醫生施行手術的2例患者按1︰1配對，共10對用計算機隨機編入試驗組和對照組。本研究方案經過四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者參加研究之前均簽署知情同意書。
1.2 方法
患者入院后均接受相同的基礎護理，術前指導患者床上練習大小便，2～3次/d；囑其多飲水，多食新鮮蔬菜水果；每天用溫熱水清洗會陰部3次。
試驗組：不安置尿管。對照組：安置尿管，尿管材料為硅膠，型號16#（5～10 mL，廣東湛江事達有限公司）。男性患者根據男性留置尿管法，先進行初步消毒，順序為陰阜-陰莖-陰囊-尿道口-龜頭-冠狀溝，初步消毒完成后鋪巾進行再次消毒，順序為尿道口-龜頭-冠狀溝。在無菌操作下安置尿管，插入20～22 cm左右出現尿液后再插入2 cm左右，氣囊內注入10 mL生理鹽水，進行內固定，避免用力拉，以免損傷尿道黏膜。女性患者則根據女性安置尿管法，首先進行初步消毒，順序由外向內，取消毒棉球依次消毒陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口，初步消毒完成鋪巾后進行再次消毒，順序由內向外，依次消毒尿道口-小陰唇-尿道口，至上而下且1個棉球只用1次。在無菌操作下安置尿管，導尿管緩緩插入4～6 cm，見尿后將尿再插入2 cm，氣囊內注入水10～15 mL，輕拉導尿管有阻力則證明尿管固定于膀胱內[3]。
兩組患者術后回病房麻醉清醒后，咳嗽有力者，給予搖高床頭約40°，恢復飲水，無胃腸道反應后適量增加飲水量，3～4 h后給予進食少量稀飯、咸菜。對照組術后第1天上午9點左右拔除尿管。
1.3 觀察指標
記錄對照組拔出尿管后到首次自解小便的間隔時間和尿量，記錄試驗組術后首次自解小便的間隔時間和尿量。觀察兩組患者術后是否有尿路感染、患者自覺舒適度。尿路感染根據尿頻、尿急及尿痛體征及尿標本實驗室檢查結果確定。舒適度則根據視覺模擬評分法進行評價，即根據患者主觀感受記錄疼痛發生頻率和程度。0級：無任何不適感；1級：無尿頻、尿急等現象，比較舒適；2級：無尿頻、尿急，稍感不適，有輕微疼痛感；3級：有尿頻、尿急和疼痛感。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件處理所有數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用配對χ2檢驗；等級資料組間比較采用符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后排尿及尿路感染情況比較
試驗組患者均在術后2～3 h內自行排解首次小便，量約200～400 mL；對照組患者在術后第1天拔除保留尿管，拔管前囑飲水500 mL，除2例在拔管后3 h內自解小便200 mL外，其余均在拔管后5～6 h 排解。試驗組患者術后首次自解小便時間短于對照組，兩組差異有統計學意義（P=0.002）。試驗組無尿路感染發生，對照組2例發生尿路感染，尿路感染發生率差異無統計學意義（P=0.480）。見表 1。
表1
兩組患者術后排尿和尿路感染情況對比（n=10）
2.2 兩組患者自覺舒適度的比較
試驗組患者舒適度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后舒適度比較（n=10，例）
3 討論
關節是人體重要的器官之一，膝關節損傷會嚴重影響機體的活動功能，降低生活質量[4]。隨著我國人口老齡化加劇，膝關節退變性骨關節炎的發病率日益增高，傳統的藥物治療對病情嚴重者療效往往不明顯，而TKR對患者病變關節進行替換，極大地改善了其活動能力和生活質量，是目前臨床較常用的治療方法[1, 5]。在TKR中，麻醉前一般需留置導尿管，而尿道有豐富的神經支配，交感和副交感神經幾乎分布于整個尿道[6]，豐富的神經網絡可快速傳遞疼痛、觸覺、溫覺，因此在清醒狀態下留置導尿管，患者會產生不同程度的疼痛感和不適感[7]；同時由于患者對導尿有一定的畏懼感進而易造成導尿術的失敗[8]；此外留置導尿管容易對尿道造成不良刺激，進而引發患者煩躁不安和焦慮的情緒，部分可能出現術后創面出血和關節移位的現象，對其康復極為不利[9, 10]。除此之外，未安置尿管者較安置尿管者無心理壓力和異物帶來的不適，因此排尿時間短于安置尿管者。
本研究結果表明，在一定特征的TKR患者中不留置尿管，早期采取半坐位和進食情況下，患者能有效自解小便，減少了術中安置保留尿管的煩惱，明顯提高其術后舒適度、康復鍛煉的依從性和主動性，患者滿意度也較好，同時也減少了護理的工作量，促進了患者快速康復，顯示TKR不留置尿管在一定范圍人群內實施可行性較好。但不留置尿管在減少尿路感染發生率方面，還需更大樣本的研究來進一步的探討。
全膝關節置換術（TKR）是利用生物力學、材料學、骨科學等領域的技術，對患者病變關節進行替換，是目前較常用的治療方法[1]。在實施該手術時會常規安置尿管[2]，隨著手術的規范化、手術技術的不斷革新、手術時間的縮短，術中是否對患者安置尿管已引起醫務人員的思考。為促進患者快速康復、減少尿路感染的風險、增加其舒適度，在保證醫療質量的基礎上，我科從2013年8月開始逐步對＜60歲行TKR患者試行不安置尿管，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年8月－12月行TKR的患者。納入標準：① 一般情況好，無其他合并癥；② 依從性高；③ 術前配合床上練習大小便者；④ 年齡＜60歲者。排除標準：① 男性患者有前列腺疾病；② 術前有尿路感染及尿路感染癥狀；③ 年老體弱者。
按納入排除標準，共選取患者20例，其中男12例，女8例，年齡（53.2 ± 1.3）歲，均無前列腺疾病、尿路感染及糖尿病、高血壓等慢性合并癥。將同月入院、人口學特征、病情基本一致且由同一醫生施行手術的2例患者按1︰1配對，共10對用計算機隨機編入試驗組和對照組。本研究方案經過四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者參加研究之前均簽署知情同意書。
1.2 方法
患者入院后均接受相同的基礎護理，術前指導患者床上練習大小便，2～3次/d；囑其多飲水，多食新鮮蔬菜水果；每天用溫熱水清洗會陰部3次。
試驗組：不安置尿管。對照組：安置尿管，尿管材料為硅膠，型號16#（5～10 mL，廣東湛江事達有限公司）。男性患者根據男性留置尿管法，先進行初步消毒，順序為陰阜-陰莖-陰囊-尿道口-龜頭-冠狀溝，初步消毒完成后鋪巾進行再次消毒，順序為尿道口-龜頭-冠狀溝。在無菌操作下安置尿管，插入20～22 cm左右出現尿液后再插入2 cm左右，氣囊內注入10 mL生理鹽水，進行內固定，避免用力拉，以免損傷尿道黏膜。女性患者則根據女性安置尿管法，首先進行初步消毒，順序由外向內，取消毒棉球依次消毒陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口，初步消毒完成鋪巾后進行再次消毒，順序由內向外，依次消毒尿道口-小陰唇-尿道口，至上而下且1個棉球只用1次。在無菌操作下安置尿管，導尿管緩緩插入4～6 cm，見尿后將尿再插入2 cm，氣囊內注入水10～15 mL，輕拉導尿管有阻力則證明尿管固定于膀胱內[3]。
兩組患者術后回病房麻醉清醒后，咳嗽有力者，給予搖高床頭約40°，恢復飲水，無胃腸道反應后適量增加飲水量，3～4 h后給予進食少量稀飯、咸菜。對照組術后第1天上午9點左右拔除尿管。
1.3 觀察指標
記錄對照組拔出尿管后到首次自解小便的間隔時間和尿量，記錄試驗組術后首次自解小便的間隔時間和尿量。觀察兩組患者術后是否有尿路感染、患者自覺舒適度。尿路感染根據尿頻、尿急及尿痛體征及尿標本實驗室檢查結果確定。舒適度則根據視覺模擬評分法進行評價，即根據患者主觀感受記錄疼痛發生頻率和程度。0級：無任何不適感；1級：無尿頻、尿急等現象，比較舒適；2級：無尿頻、尿急，稍感不適，有輕微疼痛感；3級：有尿頻、尿急和疼痛感。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件處理所有數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用配對χ2檢驗；等級資料組間比較采用符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后排尿及尿路感染情況比較
試驗組患者均在術后2～3 h內自行排解首次小便，量約200～400 mL；對照組患者在術后第1天拔除保留尿管，拔管前囑飲水500 mL，除2例在拔管后3 h內自解小便200 mL外，其余均在拔管后5～6 h 排解。試驗組患者術后首次自解小便時間短于對照組，兩組差異有統計學意義（P=0.002）。試驗組無尿路感染發生，對照組2例發生尿路感染，尿路感染發生率差異無統計學意義（P=0.480）。見表 1。
表1
兩組患者術后排尿和尿路感染情況對比（n=10）
2.2 兩組患者自覺舒適度的比較
試驗組患者舒適度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后舒適度比較（n=10，例）
3 討論
關節是人體重要的器官之一，膝關節損傷會嚴重影響機體的活動功能，降低生活質量[4]。隨著我國人口老齡化加劇，膝關節退變性骨關節炎的發病率日益增高，傳統的藥物治療對病情嚴重者療效往往不明顯，而TKR對患者病變關節進行替換，極大地改善了其活動能力和生活質量，是目前臨床較常用的治療方法[1, 5]。在TKR中，麻醉前一般需留置導尿管，而尿道有豐富的神經支配，交感和副交感神經幾乎分布于整個尿道[6]，豐富的神經網絡可快速傳遞疼痛、觸覺、溫覺，因此在清醒狀態下留置導尿管，患者會產生不同程度的疼痛感和不適感[7]；同時由于患者對導尿有一定的畏懼感進而易造成導尿術的失敗[8]；此外留置導尿管容易對尿道造成不良刺激，進而引發患者煩躁不安和焦慮的情緒，部分可能出現術后創面出血和關節移位的現象，對其康復極為不利[9, 10]。除此之外，未安置尿管者較安置尿管者無心理壓力和異物帶來的不適，因此排尿時間短于安置尿管者。
本研究結果表明，在一定特征的TKR患者中不留置尿管，早期采取半坐位和進食情況下，患者能有效自解小便，減少了術中安置保留尿管的煩惱，明顯提高其術后舒適度、康復鍛煉的依從性和主動性，患者滿意度也較好，同時也減少了護理的工作量，促進了患者快速康復，顯示TKR不留置尿管在一定范圍人群內實施可行性較好。但不留置尿管在減少尿路感染發生率方面，還需更大樣本的研究來進一步的探討。
