引用本文： 馮靈, 周曾蓉, 汪銳, 陳靜, 楊蓉. 品質管理圈在降低住院患者留置針不良事件中的應用. 華西醫學, 2014, 29(12): 2329-2332. doi: 10.7507/1002-0179.20140704 復制
品質管理圈（品管圈），1962年由日本石川馨博士所創，即在同一工作場所的人們自動自發地組成數人的一個團體，然后全員參與、共同合作、集思廣益，按照一定的活動程序，自動解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，并持續質量改進[1]。應用于醫院護理質量管理的各個方面[2-7]。留置針輸液作為臨床常見操作技術，是治療患者的重要手段[8]。直接影響到患者的預后，甚至生命的安危，加強留置針的安全管理是臨床普遍關注的一個重點問題。2012年9月－2013年4月，我科將品管圈活動應用于降低住院患者留置針不良事件，取得較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據住院時間采用半隨機方法，選擇神經內科開展品管圈活動前（2012年1月－8月）的480例使用留置針的住院患者，其中男247例，女233例，年齡（43.0 ± 17.6）歲；開展品管圈活動后（2012年9月－2013年4月）的480例使用留置針的住院患者，其中男256例，女224例，年齡（45.0 ± 18.3）歲。兩組患者疾病診斷包括腦梗死、癲癇、腦炎、眩暈。回顧分析兩組患者留置安全的專項檢查資料及數據。
1.2 方法
1.2.1 品管圈成立
神經內科6名護士自發成立品管圈，其中主管護師1名，護師2名，護士3名；研究生學歷1名，本科2名，大專3名；平均年齡27.3歲。通過自薦和推薦相結合的方式，圈長由1名靜脈輸液治療專科護士擔任，負責統一計劃、組織和協調圈內活動；輔導員由護士長擔任，負責活動指導；圈員則參與各個步驟的計劃安排及輪流負責每個步驟的實施。大家商議選定“點滴品管圈”為圈名，寓意“凝聚點滴，成就卓越”。本圈的宗旨是管理、研究和解決有關靜脈輸液治療方面的問題，進行相關知識的培訓，建立并組織實施靜脈輸液的監控、信息收集和反饋，提高護理質量，保障靜脈輸液的安全性和有效性。
1.2.2 品管圈活動安排
品管圈活動歷時8個月（2012年9月－2013年4月），第1個月選定主題，擬定活動計劃；第2個月把握現狀，設定目標；第3個月分析原因，擬定對策；第4個月具體實施；第5、6個月確定效果；第7個月制定標準書；第8個月討論與改進，最后進行資料整理。每2周活動1次，每次活動討論時間約為30 min～1 h。
1.2.3 品管圈主題選定
通過頭腦風暴法[9]，全體圈員挖掘臨床靜脈輸液治療護理工作中需要解決的問題，根據問題的迫切性、可行性、圈能力及上級政策經小組成員打分，每項最高分5分，最低分1分，以總分的最高分確定為點滴品管圈活動的主題，本次主題選定為降低留置針不良事件。見表 1。
表1
主題選定表（分）
1.2.4 現狀把握
為了對我科住院患者留置針不良事件現狀進行充分地把握，點滴品管圈收集了品管圈活動開展前（2012年1月－8月）我科關于留置針不良事件專項檢查的所有資料及數據，總受檢患者為480例，其中不良事件總計215例次，不良事件發生率為44.8%。品管圈活動開展前不良事件發生情況，見表 2。
表2
品管圈活動開展前留置針不良事件發生情況
1.2.5 目標設定
經過全體圈員討論，由于臨床上對留置時間標志和留置時間有明確規定，再結合柏拉圖法[10]將留置針時間標志不清、留置時間超期、堵管、回血、敷貼未及時更換列為本期活動的改善重點。改善重點的累計構成比為81.9%，圈能力為80%。按下列公式計算目標值，目標值＝現況值- [現況值（即目前不良事件發生率）×改善重點×圈能力]＝44.8%-（44.8%×81.9%×80%）=15.4%。擬定活動后留置針不良事件的目標值由44.8%降低到15.4%以內。
1.2.6 要因分析
根據調查數據所得結果，全體圈員經過要因分析，通過運用特性要因圖法-魚骨圖方法[11]，將問題分解成若干方面來尋找原因，最后經過討論確定將護士、患者、日常維護、培訓等為改善方向，繪制出魚骨圖（圖 1）。
圖1
留置針護理安全特性要因圖
1.2.7 對策擬定及實施
針對以上要因，品管圈擬定了3個對策群組，每個對策群組都制定了相應細化的對策方案。① 技能培訓。針對護士留置針維護相關技能不規范，點滴品管圈制定了留置針相關操作的培訓計劃，進行操作示范及培訓，圈員負責每周組織1次護士關于留置針技能的培訓，特別針對留置針沖管、封管，留置針夾子的固定位置及使用手法等，最后由圈長對護士進行統一考核[12]。同時點滴品管圈組織了留置針維護新進展的護理讀書報告會及小講課，對全體護士進行業務專科理論培訓。
② 健康宣教。針對患者依從性差的現象，點滴品管圈制作了留置針留置期間注意事項的健康宣傳卡片，健康宣教卡片分護士用和患者用兩類，患者用宣傳卡均發放給患者，護士用宣傳卡片則方便其在床旁對患者進行宣教。以此加強對患者及陪護的有關留置針留置期間的指導教育，以提高患者依從性。同時，護士加強巡視，及時發現并處理問題。
③ 質量控制。針對護士缺乏留置針安全管理意識的現象，品管圈組織“留置針的護理安全管理”護理管理查房，以規范留置針留置期間的護理，改進交接班流程，由口頭簡略交班改為對有留置針置入者實行床旁班班交接。對重點患者重點防護，尤其是意識不清的躁動患者，需采用留置針外面用紗布覆蓋保護。品管圈定期對住院患者留置針留置情況進行督導檢查，把握環節質量，護士長加強督查制度，規范執行力。
1.3 評價指標
① 有形成果：留置針不良事件發生率。② 無形成果：設計無形成果表，包括圈員對品管圈的運用，護士工作的積極性、責任感、解決問題能力、成就感、團隊的凝聚力，分別于品管圈活動開始的第1天和最后1天，由品管圈成員自行評分，每項評分最高分為5分，最低分1分，取團隊成員每項得分的均分為最后得分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。品管圈活動前后兩組患者留置針不良事件發生情況的比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 有形結果
品管圈活動后留置針不良事件共47例次，發生率為9.8%，較活動前明顯降低，品管圈活動前后兩組差異有統計學意義（χ2=148.16，P＜0.05），見表 3。
表3
品管圈活動前后留置針不良事件發生情況比較（n=480）
2.2 無形結果
圈員對品管圈的運用，護士工作的積極性、責任感、解決問題能力、成就感，團隊的凝聚力等方面均取得了一定的提高。見表 4、圖 2。
表4
品管圈無形成果表
圖2
無形成果評價雷達圖
3 討論
3.1 促進了留置針的護理安全管理
在點滴品管圈活動中通過讀書報告、小講課、護理查房、操作示范等提高了護士留置針相關的專業知識和技能水平。同時，留置針不良事件持續質量管理措施的實施，促進患者對健康知識的掌握，留置針不良事件明顯減少，也相應減少了不良事件所引起的護理人力及醫療資源浪費，促進了醫患和諧[13]。品管圈活動帶動全體護士積極參與留置針留置安全的持續質量管理，并形成體系，最終促進護理質量的安全性及有效性。
3.2 提高了護士解決問題能力
品管圈活動要求圈員從一個熟練的靜脈輸液操作者轉變成為一個有判斷能力、決斷能力及預見能力的專業思想者，促進護士去發現、思考和解決問題[13, 14]。品管圈活動在管理過程中，賦予全體護士真實的參與感，使其自身價值得到最佳發揮，有效挖掘了護理人員的管理潛能，提高了護士主動參與管理的意識[15]。
3.3 增強了護士的積極性及責任感
在品管圈的活動中，每一名護士都可以參與，并在參與的過程中努力提高自己的專業水平，發揮相互學習、協作的作用，在解決問題的過程中，護士獲得了成就感，同時其工作的積極性及責任感也得到了促進。
3.4 本次品管圈活動中的優、缺點
本次品管圈活動取得了相對意義上的成功，其中優點包括：選題反映當前臨床靜脈輸液迫切需要解決的問題，有臨床意義；計劃基本合理；收集的現狀資料比較合理；目標設定考慮了圈能力，目標明確；可操作性強，可直接應用到臨床留置針安全管理工作中；對策均有專人負責；效果明顯，目標超額完成。用魚骨圖解析問題，畫雷達圖對無形成果進行評價，品管圈方法的運用還需要進一步學習探討，其中存在的不足包括：提出的問題涉及面較廣，問題較多；計劃較籠統，可以更具體；由于人力及時間的限制，收集的數據不太全面；目標設定得過低，在本品管圈患者中側重于靜脈治療臨床遇到的問題，創新性及科研意識不強，應加強創新能力及科研能力的培養。今后的品管圈活動可以帶動更多的護士參與品管圈管理，建立長效機制，以持續質量改進。
綜上所述，開展品管圈活動主要是通過成員的自發參與，對臨床常見問題提出解決途徑和措施，利于提高各階層護理人員的參與積極性及管理意識，實現特定目標，并建立臨床護理持續質量改進機制，加大監控力度，促進臨床護理質量提升。
品質管理圈（品管圈），1962年由日本石川馨博士所創，即在同一工作場所的人們自動自發地組成數人的一個團體，然后全員參與、共同合作、集思廣益，按照一定的活動程序，自動解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，并持續質量改進[1]。應用于醫院護理質量管理的各個方面[2-7]。留置針輸液作為臨床常見操作技術，是治療患者的重要手段[8]。直接影響到患者的預后，甚至生命的安危，加強留置針的安全管理是臨床普遍關注的一個重點問題。2012年9月－2013年4月，我科將品管圈活動應用于降低住院患者留置針不良事件，取得較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據住院時間采用半隨機方法，選擇神經內科開展品管圈活動前（2012年1月－8月）的480例使用留置針的住院患者，其中男247例，女233例，年齡（43.0 ± 17.6）歲；開展品管圈活動后（2012年9月－2013年4月）的480例使用留置針的住院患者，其中男256例，女224例，年齡（45.0 ± 18.3）歲。兩組患者疾病診斷包括腦梗死、癲癇、腦炎、眩暈。回顧分析兩組患者留置安全的專項檢查資料及數據。
1.2 方法
1.2.1 品管圈成立
神經內科6名護士自發成立品管圈，其中主管護師1名，護師2名，護士3名；研究生學歷1名，本科2名，大專3名；平均年齡27.3歲。通過自薦和推薦相結合的方式，圈長由1名靜脈輸液治療專科護士擔任，負責統一計劃、組織和協調圈內活動；輔導員由護士長擔任，負責活動指導；圈員則參與各個步驟的計劃安排及輪流負責每個步驟的實施。大家商議選定“點滴品管圈”為圈名，寓意“凝聚點滴，成就卓越”。本圈的宗旨是管理、研究和解決有關靜脈輸液治療方面的問題，進行相關知識的培訓，建立并組織實施靜脈輸液的監控、信息收集和反饋，提高護理質量，保障靜脈輸液的安全性和有效性。
1.2.2 品管圈活動安排
品管圈活動歷時8個月（2012年9月－2013年4月），第1個月選定主題，擬定活動計劃；第2個月把握現狀，設定目標；第3個月分析原因，擬定對策；第4個月具體實施；第5、6個月確定效果；第7個月制定標準書；第8個月討論與改進，最后進行資料整理。每2周活動1次，每次活動討論時間約為30 min～1 h。
1.2.3 品管圈主題選定
通過頭腦風暴法[9]，全體圈員挖掘臨床靜脈輸液治療護理工作中需要解決的問題，根據問題的迫切性、可行性、圈能力及上級政策經小組成員打分，每項最高分5分，最低分1分，以總分的最高分確定為點滴品管圈活動的主題，本次主題選定為降低留置針不良事件。見表 1。
表1
主題選定表（分）
1.2.4 現狀把握
為了對我科住院患者留置針不良事件現狀進行充分地把握，點滴品管圈收集了品管圈活動開展前（2012年1月－8月）我科關于留置針不良事件專項檢查的所有資料及數據，總受檢患者為480例，其中不良事件總計215例次，不良事件發生率為44.8%。品管圈活動開展前不良事件發生情況，見表 2。
表2
品管圈活動開展前留置針不良事件發生情況
1.2.5 目標設定
經過全體圈員討論，由于臨床上對留置時間標志和留置時間有明確規定，再結合柏拉圖法[10]將留置針時間標志不清、留置時間超期、堵管、回血、敷貼未及時更換列為本期活動的改善重點。改善重點的累計構成比為81.9%，圈能力為80%。按下列公式計算目標值，目標值＝現況值- [現況值（即目前不良事件發生率）×改善重點×圈能力]＝44.8%-（44.8%×81.9%×80%）=15.4%。擬定活動后留置針不良事件的目標值由44.8%降低到15.4%以內。
1.2.6 要因分析
根據調查數據所得結果，全體圈員經過要因分析，通過運用特性要因圖法-魚骨圖方法[11]，將問題分解成若干方面來尋找原因，最后經過討論確定將護士、患者、日常維護、培訓等為改善方向，繪制出魚骨圖（圖 1）。
圖1
留置針護理安全特性要因圖
1.2.7 對策擬定及實施
針對以上要因，品管圈擬定了3個對策群組，每個對策群組都制定了相應細化的對策方案。① 技能培訓。針對護士留置針維護相關技能不規范，點滴品管圈制定了留置針相關操作的培訓計劃，進行操作示范及培訓，圈員負責每周組織1次護士關于留置針技能的培訓，特別針對留置針沖管、封管，留置針夾子的固定位置及使用手法等，最后由圈長對護士進行統一考核[12]。同時點滴品管圈組織了留置針維護新進展的護理讀書報告會及小講課，對全體護士進行業務專科理論培訓。
② 健康宣教。針對患者依從性差的現象，點滴品管圈制作了留置針留置期間注意事項的健康宣傳卡片，健康宣教卡片分護士用和患者用兩類，患者用宣傳卡均發放給患者，護士用宣傳卡片則方便其在床旁對患者進行宣教。以此加強對患者及陪護的有關留置針留置期間的指導教育，以提高患者依從性。同時，護士加強巡視，及時發現并處理問題。
③ 質量控制。針對護士缺乏留置針安全管理意識的現象，品管圈組織“留置針的護理安全管理”護理管理查房，以規范留置針留置期間的護理，改進交接班流程，由口頭簡略交班改為對有留置針置入者實行床旁班班交接。對重點患者重點防護，尤其是意識不清的躁動患者，需采用留置針外面用紗布覆蓋保護。品管圈定期對住院患者留置針留置情況進行督導檢查，把握環節質量，護士長加強督查制度，規范執行力。
1.3 評價指標
① 有形成果：留置針不良事件發生率。② 無形成果：設計無形成果表，包括圈員對品管圈的運用，護士工作的積極性、責任感、解決問題能力、成就感、團隊的凝聚力，分別于品管圈活動開始的第1天和最后1天，由品管圈成員自行評分，每項評分最高分為5分，最低分1分，取團隊成員每項得分的均分為最后得分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。品管圈活動前后兩組患者留置針不良事件發生情況的比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 有形結果
品管圈活動后留置針不良事件共47例次，發生率為9.8%，較活動前明顯降低，品管圈活動前后兩組差異有統計學意義（χ2=148.16，P＜0.05），見表 3。
表3
品管圈活動前后留置針不良事件發生情況比較（n=480）
2.2 無形結果
圈員對品管圈的運用，護士工作的積極性、責任感、解決問題能力、成就感，團隊的凝聚力等方面均取得了一定的提高。見表 4、圖 2。
表4
品管圈無形成果表
圖2
無形成果評價雷達圖
3 討論
3.1 促進了留置針的護理安全管理
在點滴品管圈活動中通過讀書報告、小講課、護理查房、操作示范等提高了護士留置針相關的專業知識和技能水平。同時，留置針不良事件持續質量管理措施的實施，促進患者對健康知識的掌握，留置針不良事件明顯減少，也相應減少了不良事件所引起的護理人力及醫療資源浪費，促進了醫患和諧[13]。品管圈活動帶動全體護士積極參與留置針留置安全的持續質量管理，并形成體系，最終促進護理質量的安全性及有效性。
3.2 提高了護士解決問題能力
品管圈活動要求圈員從一個熟練的靜脈輸液操作者轉變成為一個有判斷能力、決斷能力及預見能力的專業思想者，促進護士去發現、思考和解決問題[13, 14]。品管圈活動在管理過程中，賦予全體護士真實的參與感，使其自身價值得到最佳發揮，有效挖掘了護理人員的管理潛能，提高了護士主動參與管理的意識[15]。
3.3 增強了護士的積極性及責任感
在品管圈的活動中，每一名護士都可以參與，并在參與的過程中努力提高自己的專業水平，發揮相互學習、協作的作用，在解決問題的過程中，護士獲得了成就感，同時其工作的積極性及責任感也得到了促進。
3.4 本次品管圈活動中的優、缺點
本次品管圈活動取得了相對意義上的成功，其中優點包括：選題反映當前臨床靜脈輸液迫切需要解決的問題，有臨床意義；計劃基本合理；收集的現狀資料比較合理；目標設定考慮了圈能力，目標明確；可操作性強，可直接應用到臨床留置針安全管理工作中；對策均有專人負責；效果明顯，目標超額完成。用魚骨圖解析問題，畫雷達圖對無形成果進行評價，品管圈方法的運用還需要進一步學習探討，其中存在的不足包括：提出的問題涉及面較廣，問題較多；計劃較籠統，可以更具體；由于人力及時間的限制，收集的數據不太全面；目標設定得過低，在本品管圈患者中側重于靜脈治療臨床遇到的問題，創新性及科研意識不強，應加強創新能力及科研能力的培養。今后的品管圈活動可以帶動更多的護士參與品管圈管理，建立長效機制，以持續質量改進。
綜上所述，開展品管圈活動主要是通過成員的自發參與，對臨床常見問題提出解決途徑和措施，利于提高各階層護理人員的參與積極性及管理意識，實現特定目標，并建立臨床護理持續質量改進機制，加大監控力度，促進臨床護理質量提升。
