引用本文： 周春紅. 剖宮產后陰道分娩的臨床觀察. 華西醫學, 2014, 29(12): 2322-2325. doi: 10.7507/1002-0179.20140702 復制
近年來，中國剖宮產率呈逐年走高的趨勢，據世界衛生組織于2010年對亞洲地區9個國家與地區的母嬰健康調查結果顯示，中國剖宮產率高達46.2%[1]。剖宮產術后再次妊娠能否經陰道分娩的問題，已受到國內外產科醫學專家的高度重視，但部分學者擔心瘢痕子宮自然分娩時容易發生破裂，危及母嬰安全[2-4]，因此其在國內的應用報道仍不多見。我們對2012年10月－2013年7月間我院收治的40例剖宮產后再次經陰道分娩的患者資料進行了分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年10月－2013年7月的孕周≥37周、既往有剖宮產手術史、此次妊娠自愿要求行陰道試產的單胎頭位孕婦80例，根據其最終分娩方式分為剖宮產后陰道分娩（VBAC）組40例和重復剖宮產（RCS）組40例。年齡24～41歲，平均30.2歲；前次剖宮產均采用子宮下段橫切口的處理方式；再次妊娠分娩距上次剖宮產間隔時間19～84個月，中位時間41個月。同時，隨機選取同時期40例既往有陰道分娩史，年齡及2次分娩間隔與VBAC組相仿，本次再次行陰道分娩的患者作為對照組，對照組年齡（31.8 ± 6.4）歲，2次分娩間隔（22.98 ± 4.06）個月，使用縮宮素者18例。
1.2 方法
記錄VBAC組和RCS組產婦一般資料，包括年齡、陰道分娩史、前次剖宮產指征、2次分娩時間間隔；記錄Bishop宮頸成熟度評分、使用縮宮素情況；記錄新生兒體質量、新生兒窒息情況、胎齡；記錄產婦住院時間、惡露持續時間。
記錄VBAC組和對照組產后出血量、總產程的時間、會陰情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗；多因素分析采用logistic回歸，計算比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VBAC組與RCS組一般資料、新生兒情況及產后情況的比較
VBAC組無產婦發生子宮破裂。VBAC組與RCS組在年齡、陰道分娩史、2次分娩時間間隔、是否使用使用縮宮素情況、胎齡＞40周比例及新生兒窒息發生率上差異無統計學意義（P＞0.05）；VBAC組宮頸成熟評分高于RCS組，但新生兒體質量低于RCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而VBAC組住院時間及惡露持續時間均短于RCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
VBAC組與RCS組一般資料、新生兒情況及產后情況的比較（n=40）
多因素分析顯示，與VBAC成功與否的3個關鍵因素是前次剖宮產指征為產程停滯、宮頸成熟度以及新生兒體質量。見表 2。
表2
多因素logistic回歸分析
2.2 VBAC組與對照組會陰情況、產后出血量及總產程時間的比較
VBAC組總產程時間及產后出血量與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），VBAC組可以適當放寬會陰側切指征和陰道助產指征。見表 3。
表3
VBAC組與對照組在會陰情況、產后出血量及總產程時間的比較（n=40）
3 討論
目前我國的剖宮產率居高不下，非醫學原因剖宮產占35%以上，對孕婦及其家屬進行自然分娩健康教育及心理干預，宣傳陰道分娩的優點及剖宮產的弊端能有效降低剖宮產率[5]。此外，產前檢查也非常重要，產前檢查時為孕婦提供合理的個體化營養指導，降低因血糖異常、巨大兒等可能成為剖宮產指征的危險因素發生率[6]。近年來，學者提出了“前次剖宮產，陰道可分娩”的新觀念，國外大型病例研究顯示，剖宮產后再次陰道分娩是相對安全的，成功率在60%以上[7, 8]，能夠有效降低剖宮產率。
報道認為VBAC與RCS相比，可顯著降低新生兒并發癥發生率，同時產婦恢復也較快[9]，新生兒濕肺和吸入性肺炎的發生率大大減少[10]。本研究結果顯示，VBAC組術后住院時間及惡露持續時間均短于RCS組，表明VBAC恢復優勢顯著優于RCS，具有推廣價值。但如果未經選擇，盲目實施VBAC，則有可能引起子宮破裂，嚴重威脅母嬰安全。本研究通過對80例有意愿進行陰道分娩產婦的回顧分析，來發現可能與VBAC成功的相關因素。80例產婦中最終試產成功40例，其余40例行RCS，從兩組的一般資料對比及多因素分析發現，影響陰道分娩的因素為既往剖宮產指征為產程停滯、宮頸Bishop評分以及新生兒體質量，因此認為對于既往陰道分娩時無產程停滯，宮頸條件較好（＞7分）及胎兒體型較小者，可以試行VBAC，反之可能不適合陰道分娩。同時由于本組患者入選病例基本為2次分娩間隔19個月以上的產婦，主要是出于安全考慮，降低可能出現的子宮破裂。這也與Matias等[11]的研究結果類似，其認為2次分娩間隔時間＞19個月行VBAC可能安全，此外Matias等[11]還發現影響VBAC成功的因素除了上述3個外，可能還包括孕婦年齡是否＞40歲、胎頭位置、是否存在前次剖宮產指征等。另有研究已經建立了能夠預測VBAC風險的模型[12-14]，但是上述模型基本適用于歐美人群，對亞洲或中國人的相關研究極少，畢竟國內與歐美人種存在差異，孕產婦的生理也有差異，這些有利因素或預測模型是否對于國內產婦同樣適合，還需要國內大樣本研究加以證實。
本研究發現，VBAC組與對照組在總產程時間和產后出血量上差異無統計學意義（P＞0.05），初步說明了VBAC的安全性。但大宗病例回顧分析顯示，VBAC孕婦子宮破裂發生率、產婦死亡率及圍產兒死亡率要高于選擇性RCS[15-17]，說明VBAC本身也存在風險，行VBAC前必須嚴格把握指征，重視及預防其并發癥的發生。本研究中VBAC組的平均總產程為（6.71 ± 2.94）h，相對較短，我們推測與該組部分患者在前次剖宮產實施時已經臨產且宮口開口程度較大有關，但這需要更大的樣本進行對照研究，以證實我們的推測。
此外產程是一個復雜多變、動態發展的過程，尤其對于實施VBAC的產婦。在這個過程中護士擔負著多種角色，其中最重要的是教育和咨詢的角色[18]，應與產婦及家屬建立良好的指導-合作關系，減輕其恐懼心理。瘢痕子宮孕婦及其家屬心理存在極大矛盾，既希望陰道試產，又擔心瘢痕破裂，危及孕婦及胎兒生命。因此，護理人員應配合醫生，積極進行入院宣教，向孕婦及家屬詳細解釋瘢痕子宮陰道試產的可行性、安全性、應對措施，幫助分析RCS分娩的利弊；并把試產成功的例子告訴孕婦和家屬，幫助其樹立信心，消除緊張和不安情緒，主動和積極配合治療護理。產程開始后，維持靜脈通道暢通，必要時備血，做好搶救時的藥物和人員準備。在試產過程中，嚴密監測，一旦出現先兆子宮破裂癥狀，能迅速組織配合搶救，保證母兒的生命安全。第二產程中，繼續嚴密監測，持續胎心監護，超聲動態監測子宮下段瘢痕情況。指導產婦正確的呼吸及適當運用腹壓，適當放寬會陰側切指征和陰道助產指征，禁止腹部按壓以免導致子宮破裂。同時要給予產婦鼓勵與支持，分娩是劇烈的體力活動過程，在子宮收縮間隙時協助產婦進水進食，補充體力。
綜上所述，VBAC能明顯縮短產后住院時間，減少住院費用，節約醫療資源。其相對安全，但對于選擇VBAC的患者，必須嚴格掌握指征，并且VBAC需要一個完整團隊密切配合，包括產科醫生、護士（助產士）、麻醉醫生、家屬和社會各界的共同支持。相信通過廣大產科醫護人員的共同努力，會減少RCS給患者帶來的創傷，大大降低母嬰并發癥的發生。
近年來，中國剖宮產率呈逐年走高的趨勢，據世界衛生組織于2010年對亞洲地區9個國家與地區的母嬰健康調查結果顯示，中國剖宮產率高達46.2%[1]。剖宮產術后再次妊娠能否經陰道分娩的問題，已受到國內外產科醫學專家的高度重視，但部分學者擔心瘢痕子宮自然分娩時容易發生破裂，危及母嬰安全[2-4]，因此其在國內的應用報道仍不多見。我們對2012年10月－2013年7月間我院收治的40例剖宮產后再次經陰道分娩的患者資料進行了分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年10月－2013年7月的孕周≥37周、既往有剖宮產手術史、此次妊娠自愿要求行陰道試產的單胎頭位孕婦80例，根據其最終分娩方式分為剖宮產后陰道分娩（VBAC）組40例和重復剖宮產（RCS）組40例。年齡24～41歲，平均30.2歲；前次剖宮產均采用子宮下段橫切口的處理方式；再次妊娠分娩距上次剖宮產間隔時間19～84個月，中位時間41個月。同時，隨機選取同時期40例既往有陰道分娩史，年齡及2次分娩間隔與VBAC組相仿，本次再次行陰道分娩的患者作為對照組，對照組年齡（31.8 ± 6.4）歲，2次分娩間隔（22.98 ± 4.06）個月，使用縮宮素者18例。
1.2 方法
記錄VBAC組和RCS組產婦一般資料，包括年齡、陰道分娩史、前次剖宮產指征、2次分娩時間間隔；記錄Bishop宮頸成熟度評分、使用縮宮素情況；記錄新生兒體質量、新生兒窒息情況、胎齡；記錄產婦住院時間、惡露持續時間。
記錄VBAC組和對照組產后出血量、總產程的時間、會陰情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗；多因素分析采用logistic回歸，計算比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VBAC組與RCS組一般資料、新生兒情況及產后情況的比較
VBAC組無產婦發生子宮破裂。VBAC組與RCS組在年齡、陰道分娩史、2次分娩時間間隔、是否使用使用縮宮素情況、胎齡＞40周比例及新生兒窒息發生率上差異無統計學意義（P＞0.05）；VBAC組宮頸成熟評分高于RCS組，但新生兒體質量低于RCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而VBAC組住院時間及惡露持續時間均短于RCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
VBAC組與RCS組一般資料、新生兒情況及產后情況的比較（n=40）
多因素分析顯示，與VBAC成功與否的3個關鍵因素是前次剖宮產指征為產程停滯、宮頸成熟度以及新生兒體質量。見表 2。
表2
多因素logistic回歸分析
2.2 VBAC組與對照組會陰情況、產后出血量及總產程時間的比較
VBAC組總產程時間及產后出血量與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），VBAC組可以適當放寬會陰側切指征和陰道助產指征。見表 3。
表3
VBAC組與對照組在會陰情況、產后出血量及總產程時間的比較（n=40）
3 討論
目前我國的剖宮產率居高不下，非醫學原因剖宮產占35%以上，對孕婦及其家屬進行自然分娩健康教育及心理干預，宣傳陰道分娩的優點及剖宮產的弊端能有效降低剖宮產率[5]。此外，產前檢查也非常重要，產前檢查時為孕婦提供合理的個體化營養指導，降低因血糖異常、巨大兒等可能成為剖宮產指征的危險因素發生率[6]。近年來，學者提出了“前次剖宮產，陰道可分娩”的新觀念，國外大型病例研究顯示，剖宮產后再次陰道分娩是相對安全的，成功率在60%以上[7, 8]，能夠有效降低剖宮產率。
報道認為VBAC與RCS相比，可顯著降低新生兒并發癥發生率，同時產婦恢復也較快[9]，新生兒濕肺和吸入性肺炎的發生率大大減少[10]。本研究結果顯示，VBAC組術后住院時間及惡露持續時間均短于RCS組，表明VBAC恢復優勢顯著優于RCS，具有推廣價值。但如果未經選擇，盲目實施VBAC，則有可能引起子宮破裂，嚴重威脅母嬰安全。本研究通過對80例有意愿進行陰道分娩產婦的回顧分析，來發現可能與VBAC成功的相關因素。80例產婦中最終試產成功40例，其余40例行RCS，從兩組的一般資料對比及多因素分析發現，影響陰道分娩的因素為既往剖宮產指征為產程停滯、宮頸Bishop評分以及新生兒體質量，因此認為對于既往陰道分娩時無產程停滯，宮頸條件較好（＞7分）及胎兒體型較小者，可以試行VBAC，反之可能不適合陰道分娩。同時由于本組患者入選病例基本為2次分娩間隔19個月以上的產婦，主要是出于安全考慮，降低可能出現的子宮破裂。這也與Matias等[11]的研究結果類似，其認為2次分娩間隔時間＞19個月行VBAC可能安全，此外Matias等[11]還發現影響VBAC成功的因素除了上述3個外，可能還包括孕婦年齡是否＞40歲、胎頭位置、是否存在前次剖宮產指征等。另有研究已經建立了能夠預測VBAC風險的模型[12-14]，但是上述模型基本適用于歐美人群，對亞洲或中國人的相關研究極少，畢竟國內與歐美人種存在差異，孕產婦的生理也有差異，這些有利因素或預測模型是否對于國內產婦同樣適合，還需要國內大樣本研究加以證實。
本研究發現，VBAC組與對照組在總產程時間和產后出血量上差異無統計學意義（P＞0.05），初步說明了VBAC的安全性。但大宗病例回顧分析顯示，VBAC孕婦子宮破裂發生率、產婦死亡率及圍產兒死亡率要高于選擇性RCS[15-17]，說明VBAC本身也存在風險，行VBAC前必須嚴格把握指征，重視及預防其并發癥的發生。本研究中VBAC組的平均總產程為（6.71 ± 2.94）h，相對較短，我們推測與該組部分患者在前次剖宮產實施時已經臨產且宮口開口程度較大有關，但這需要更大的樣本進行對照研究，以證實我們的推測。
此外產程是一個復雜多變、動態發展的過程，尤其對于實施VBAC的產婦。在這個過程中護士擔負著多種角色，其中最重要的是教育和咨詢的角色[18]，應與產婦及家屬建立良好的指導-合作關系，減輕其恐懼心理。瘢痕子宮孕婦及其家屬心理存在極大矛盾，既希望陰道試產，又擔心瘢痕破裂，危及孕婦及胎兒生命。因此，護理人員應配合醫生，積極進行入院宣教，向孕婦及家屬詳細解釋瘢痕子宮陰道試產的可行性、安全性、應對措施，幫助分析RCS分娩的利弊；并把試產成功的例子告訴孕婦和家屬，幫助其樹立信心，消除緊張和不安情緒，主動和積極配合治療護理。產程開始后，維持靜脈通道暢通，必要時備血，做好搶救時的藥物和人員準備。在試產過程中，嚴密監測，一旦出現先兆子宮破裂癥狀，能迅速組織配合搶救，保證母兒的生命安全。第二產程中，繼續嚴密監測，持續胎心監護，超聲動態監測子宮下段瘢痕情況。指導產婦正確的呼吸及適當運用腹壓，適當放寬會陰側切指征和陰道助產指征，禁止腹部按壓以免導致子宮破裂。同時要給予產婦鼓勵與支持，分娩是劇烈的體力活動過程，在子宮收縮間隙時協助產婦進水進食，補充體力。
綜上所述，VBAC能明顯縮短產后住院時間，減少住院費用，節約醫療資源。其相對安全，但對于選擇VBAC的患者，必須嚴格掌握指征，并且VBAC需要一個完整團隊密切配合，包括產科醫生、護士（助產士）、麻醉醫生、家屬和社會各界的共同支持。相信通過廣大產科醫護人員的共同努力，會減少RCS給患者帶來的創傷，大大降低母嬰并發癥的發生。
