引用本文： 周福霞, 劉芳. 護理干預對降低極低出生體質量兒醫院感染率的影響. 華西醫學, 2014, 29(12): 2319-2321. doi: 10.7507/1002-0179.20140701 復制
極低出生體質量兒是指出生體質量＜1 500 g的活產嬰兒。隨著新生兒重癥監護水平及救治能力的提高和醫療技術的快速發展，極低出生體質量兒的存活率有了顯著的提高。但由于早產兒各免疫系統發育不完善，以及侵入性操作的增加，該類患兒發生醫院感染的幾率不斷增加，據報道高達56.2%[1]。為降低醫院感染發生率，我院于2012年1月開展對極低出生體質量兒的目標性監測，并實施一系列科學干預措施，收到了明顯效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－2013年6月新生兒科收治的158例極低出生體質量兒，其中男61例，女97例；胎齡28～32周，入院時日齡15 min～5 h，平均23.14 min。出生評分4～8分，合并癥為早產兒呼吸窘迫綜合征、早產兒肺炎、呼吸衰竭、輕度窒息；臍靜脈置管94例，保留4～11 d，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管25例，保留11～47 d。住院期間123例使用呼吸機（58例先使用有創呼吸機再改為無創呼吸機，65例使用無創呼吸機），累計上機時間47 390 h。
為降低醫院感染發病率，按照WS/T 312－2009行業標準《醫院感染監測規范》附錄“新生兒病房醫院感染監測”內容[2]，對患兒進行目標性監測，包括患兒基本資料、侵入性操作、感染情況，并采用針對性的護理干預措施控制和防范其醫院感染的發生。
1.2 護理干預措施
1.2.1 常規的護理
實施“鳥巢”護理，用純棉布包裹海綿圍成舒適的鳥巢形狀，放置于暖箱內，將患兒置于其中，在“鳥巢”中患兒身體呈卷曲體態，周圍護圈環繞，達到撫觸及固定體位的效果，使其安全舒適。暖箱除出口外，其他部分均用遮光罩全部遮蓋，各種監護儀報警聲控制在60 dB以下，每日定時播放溫馨舒緩的音樂。護理操作時，護理人員多與患兒進行目光交流，在患兒生命體征平穩的情況下給予撫觸。與此同時，根據患兒的體質量、日齡、皮膚溫度等調節暖箱的溫度，濕度設定為55%～70%。每日進行新生兒油浴，使用生理鹽水行口腔護理2次，使用生理鹽水棉簽行眼部護理，保持臍部清潔干燥，每日使用75%乙醇進行消毒，并觀察臍輪有無紅腫和分泌物。
1.2.2 加強環境管理
① 改善新生兒科病房環境。新生兒科病房于2012年1月改為萬級層流病房，床位間相隔1 m，室內溫度控制在24～26℃之間，濕度50%～60%，每日專人清潔地面。感染患兒與非感染患兒安置于不同區域，減少交叉感染的機會。② 實行24 h無陪制度。制定相關制度，減少外來人員進入，如特別需要進入新生兒重癥監護病房（NICU）者，須更換拖鞋、穿隔離衣、戴帽子、口罩，入室前進行手衛生消毒。
1.2.3 嚴格物品管理和消毒
對聽診器、體溫計、濕巾、手消毒液等實行專人專用，每日對呼吸機、經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）等物體表面進行清潔。暖箱內外表面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，1次/d。暖箱停止使用或連續使用7 d者，須經拆卸后徹底消毒，過濾網每周清洗1次。奶瓶、奶嘴按流程清洗后高壓滅菌。
1.2.4 呼吸機相關肺炎的預防
依據《醫院感染預防與控制標準操作規程》[3]嚴格掌握上機指征，盡量使用無創呼吸機，如NCPAP或經鼻間歇正壓通氣，并嚴格執行無菌操作。對上機患兒床頭抬高30o，減少胃液反流；每日認真評估，及時拔管脫機；濕化水為滅菌水，每日更換；冷凝水瓶保持在最低位并及時傾倒，防止逆流；持續使用的呼吸機管路每周更換1次，污染的管路由消毒供應中心回收清洗消毒；吸痰時嚴格無菌操作，先吸氣管內再吸口鼻腔，吸痰管一次一用一滅菌，吸痰時壓力應＜0.01 kPa，避免呼吸道黏膜受損增加感染機會。本組患兒共有123例使用呼吸機，其中發生呼吸機相關性肺炎3例，主要病原菌為大腸埃希菌，分別使用亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南予以治療。
1.2.5 導管相關性血流感染的預防
對無禁忌證的極低出生體質量兒均進行臍靜脈聯合PICC置管，即在臍靜脈置管保留7～10 d后再進行PICC置管。操作前使用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒穿刺點周圍皮膚，操作時給予最大限度的無菌屏障，由經過專業培訓考核過關的人員實施穿刺和維護，確保一次成功，防止因技術不熟練導致污染而引發感染。臍靜脈置管進針點使用紗布覆蓋，每天更換1次，安爾碘消毒臍周圍；PICC置管進針點使用貼膜覆蓋，每周更換1次。每日測量患兒臂圍，檢查穿刺部位有無紅腫等，及早發現感染征象。本組患兒實施中心靜脈置管后，均在拔出管路后做管端培養，其中導管末端與血培養均陽性6例，其中2例為白色假絲酵母菌感染，經氟康唑治療6周后痊愈出院。
1.2.6 認真落實手衛生
要求醫護人員熟練掌握洗手指征，在接觸患兒前后、無菌操作前后、接觸污染物品后必須洗手，將科室的洗手率納入單項獎懲考核，并通過監控錄像了解真實的洗手現狀。通過反復培訓和督導檢查，新生兒科醫務人員的手衛生依從性達到97%～98%。
1.2.7 多重耐藥菌患兒管理
患兒一旦發生多重耐藥菌感染將立即隔離，對于床邊隔離的患兒暖箱周圍設置隔離帶、懸掛隔離標識，起到警示和提醒作用；生活垃圾按照醫療廢物處理；尤其做好手衛生，防止發生接觸傳播。本組患兒多重耐藥菌感染5例，分別給予亞胺培南、美羅培南等藥物治療。
1.3 診斷標準及觀察指標
按照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷。觀察記錄患兒的醫院感染發病例數及各感染部位例數，發生醫院感染患兒及時上報感染控制科并填寫《醫院感染報告卡》。
2 結果
2.1 醫院感染發病率
本組患兒發生醫院感染15例，醫院感染率9.49%，感染例次17例次，感染例次率10.76%。
2.2 感染部位
血液系統感染6例，呼吸道感染5例（其中呼吸機相關性肺炎感染占3例），消化道4例，口腔、眼部各1例。15例患兒經1～6周的抗感染治療，感染情況得以控制。
3 討論
極低出生體質量兒由于缺乏來自母體的抗體，體液免疫和細胞免疫均不成熟呈低γ球蛋白血癥。皮膚也不成熟，角質層薄，屏障功能差；消化道黏膜發育不完善，免疫和防御功能也較差，因此容易引起感染并致感染擴散[4]。目前研究已證實，極低出生體質量兒和出生胎齡≤32周是NICU中醫院感染的重要危險因素[5]。新生兒出生體質量與醫院感染發生率之間存在明確的相關性，出生體質量越低，醫院感染發生率越高，這已被國內外相關研究所證實[6, 7]。本組新生兒醫院感染發生率9.49%，低于牛桂林等[8]、徐敏娟[9]報道的35.04%、46.94%，表明合理有效的護理干預能夠降低極低出生體質量兒醫院感染的發病率。
NICU內新風的循環是降低室內微生物密度最有效的方法之一，控制人員出入，可以降低人員密度，減少交叉感染的機會。同時及時做好各類物品及表面的清潔與消毒，可減少細菌的數量并避免其繁殖，確保NICU內空氣中及物體表面的細菌總數達到標準，減少患兒感染的風險。
對新生兒采用鳥巢式護理，既可達到撫觸及固定體位的效果，又可有效維持其生理屈曲位，減少患兒驚跳及擁抱反射，減少身體無意義的活動與不安的哭鬧，使機體耗能減少，促進了體質量的增長[10]；選用溫馨舒緩的背景音樂，可減少周圍環境噪聲干擾，從而使患兒穩定情緒，鎮靜安神[11]，延長睡眠時間，提高睡眠質量。音樂能促進消化道活動，影響心血管系統，使血脈暢通，加速排出體內廢物，有助于疾病恢復[12]。溫馨舒緩的音樂能提高患兒的免疫力，從而促進生長發育，減少發生醫院感染的幾率。
目前，各種侵入性操作在NICU中已經被廣泛應用[13]。有研究報道，發生呼吸機相關性肺炎原因主要有細菌定植和誤服[14]，因此將患兒床頭抬高，可減少胃內容物的反流和誤服，口腔護理能減少口腔細菌定植。同時盡可能地使用無創呼吸機和嚴格執行無菌操作，可使呼吸機相關性肺炎的發生明顯減少；臍靜脈聯合PICC置管減少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦，同時耐高滲、易護理，保留時間長。嚴格按要求置管并做好置管后的護理和并發癥的預防，是保證降低導管相關性血流感染的關鍵。
洗手是預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最有效和最經濟的方法[15-19]。任何一項護理操作都離不開手，通過洗手可以洗掉手上的條件致病菌，保障環境、儀器設備等物品不被手污染，避免因手的觸摸而造成細菌的傳播，尤其可以最大限度地減少多重耐藥菌的傳播，從而控制醫院感染的發生。
綜上所述，提高醫務人員對防控醫院感染的重視程度，嚴格執行醫院感染防控措施，對降低極低出生體質量新生兒醫院感染發病率有至關重要的作用。
極低出生體質量兒是指出生體質量＜1 500 g的活產嬰兒。隨著新生兒重癥監護水平及救治能力的提高和醫療技術的快速發展，極低出生體質量兒的存活率有了顯著的提高。但由于早產兒各免疫系統發育不完善，以及侵入性操作的增加，該類患兒發生醫院感染的幾率不斷增加，據報道高達56.2%[1]。為降低醫院感染發生率，我院于2012年1月開展對極低出生體質量兒的目標性監測，并實施一系列科學干預措施，收到了明顯效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－2013年6月新生兒科收治的158例極低出生體質量兒，其中男61例，女97例；胎齡28～32周，入院時日齡15 min～5 h，平均23.14 min。出生評分4～8分，合并癥為早產兒呼吸窘迫綜合征、早產兒肺炎、呼吸衰竭、輕度窒息；臍靜脈置管94例，保留4～11 d，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管25例，保留11～47 d。住院期間123例使用呼吸機（58例先使用有創呼吸機再改為無創呼吸機，65例使用無創呼吸機），累計上機時間47 390 h。
為降低醫院感染發病率，按照WS/T 312－2009行業標準《醫院感染監測規范》附錄“新生兒病房醫院感染監測”內容[2]，對患兒進行目標性監測，包括患兒基本資料、侵入性操作、感染情況，并采用針對性的護理干預措施控制和防范其醫院感染的發生。
1.2 護理干預措施
1.2.1 常規的護理
實施“鳥巢”護理，用純棉布包裹海綿圍成舒適的鳥巢形狀，放置于暖箱內，將患兒置于其中，在“鳥巢”中患兒身體呈卷曲體態，周圍護圈環繞，達到撫觸及固定體位的效果，使其安全舒適。暖箱除出口外，其他部分均用遮光罩全部遮蓋，各種監護儀報警聲控制在60 dB以下，每日定時播放溫馨舒緩的音樂。護理操作時，護理人員多與患兒進行目光交流，在患兒生命體征平穩的情況下給予撫觸。與此同時，根據患兒的體質量、日齡、皮膚溫度等調節暖箱的溫度，濕度設定為55%～70%。每日進行新生兒油浴，使用生理鹽水行口腔護理2次，使用生理鹽水棉簽行眼部護理，保持臍部清潔干燥，每日使用75%乙醇進行消毒，并觀察臍輪有無紅腫和分泌物。
1.2.2 加強環境管理
① 改善新生兒科病房環境。新生兒科病房于2012年1月改為萬級層流病房，床位間相隔1 m，室內溫度控制在24～26℃之間，濕度50%～60%，每日專人清潔地面。感染患兒與非感染患兒安置于不同區域，減少交叉感染的機會。② 實行24 h無陪制度。制定相關制度，減少外來人員進入，如特別需要進入新生兒重癥監護病房（NICU）者，須更換拖鞋、穿隔離衣、戴帽子、口罩，入室前進行手衛生消毒。
1.2.3 嚴格物品管理和消毒
對聽診器、體溫計、濕巾、手消毒液等實行專人專用，每日對呼吸機、經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）等物體表面進行清潔。暖箱內外表面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，1次/d。暖箱停止使用或連續使用7 d者，須經拆卸后徹底消毒，過濾網每周清洗1次。奶瓶、奶嘴按流程清洗后高壓滅菌。
1.2.4 呼吸機相關肺炎的預防
依據《醫院感染預防與控制標準操作規程》[3]嚴格掌握上機指征，盡量使用無創呼吸機，如NCPAP或經鼻間歇正壓通氣，并嚴格執行無菌操作。對上機患兒床頭抬高30o，減少胃液反流；每日認真評估，及時拔管脫機；濕化水為滅菌水，每日更換；冷凝水瓶保持在最低位并及時傾倒，防止逆流；持續使用的呼吸機管路每周更換1次，污染的管路由消毒供應中心回收清洗消毒；吸痰時嚴格無菌操作，先吸氣管內再吸口鼻腔，吸痰管一次一用一滅菌，吸痰時壓力應＜0.01 kPa，避免呼吸道黏膜受損增加感染機會。本組患兒共有123例使用呼吸機，其中發生呼吸機相關性肺炎3例，主要病原菌為大腸埃希菌，分別使用亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南予以治療。
1.2.5 導管相關性血流感染的預防
對無禁忌證的極低出生體質量兒均進行臍靜脈聯合PICC置管，即在臍靜脈置管保留7～10 d后再進行PICC置管。操作前使用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒穿刺點周圍皮膚，操作時給予最大限度的無菌屏障，由經過專業培訓考核過關的人員實施穿刺和維護，確保一次成功，防止因技術不熟練導致污染而引發感染。臍靜脈置管進針點使用紗布覆蓋，每天更換1次，安爾碘消毒臍周圍；PICC置管進針點使用貼膜覆蓋，每周更換1次。每日測量患兒臂圍，檢查穿刺部位有無紅腫等，及早發現感染征象。本組患兒實施中心靜脈置管后，均在拔出管路后做管端培養，其中導管末端與血培養均陽性6例，其中2例為白色假絲酵母菌感染，經氟康唑治療6周后痊愈出院。
1.2.6 認真落實手衛生
要求醫護人員熟練掌握洗手指征，在接觸患兒前后、無菌操作前后、接觸污染物品后必須洗手，將科室的洗手率納入單項獎懲考核，并通過監控錄像了解真實的洗手現狀。通過反復培訓和督導檢查，新生兒科醫務人員的手衛生依從性達到97%～98%。
1.2.7 多重耐藥菌患兒管理
患兒一旦發生多重耐藥菌感染將立即隔離，對于床邊隔離的患兒暖箱周圍設置隔離帶、懸掛隔離標識，起到警示和提醒作用；生活垃圾按照醫療廢物處理；尤其做好手衛生，防止發生接觸傳播。本組患兒多重耐藥菌感染5例，分別給予亞胺培南、美羅培南等藥物治療。
1.3 診斷標準及觀察指標
按照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷。觀察記錄患兒的醫院感染發病例數及各感染部位例數，發生醫院感染患兒及時上報感染控制科并填寫《醫院感染報告卡》。
2 結果
2.1 醫院感染發病率
本組患兒發生醫院感染15例，醫院感染率9.49%，感染例次17例次，感染例次率10.76%。
2.2 感染部位
血液系統感染6例，呼吸道感染5例（其中呼吸機相關性肺炎感染占3例），消化道4例，口腔、眼部各1例。15例患兒經1～6周的抗感染治療，感染情況得以控制。
3 討論
極低出生體質量兒由于缺乏來自母體的抗體，體液免疫和細胞免疫均不成熟呈低γ球蛋白血癥。皮膚也不成熟，角質層薄，屏障功能差；消化道黏膜發育不完善，免疫和防御功能也較差，因此容易引起感染并致感染擴散[4]。目前研究已證實，極低出生體質量兒和出生胎齡≤32周是NICU中醫院感染的重要危險因素[5]。新生兒出生體質量與醫院感染發生率之間存在明確的相關性，出生體質量越低，醫院感染發生率越高，這已被國內外相關研究所證實[6, 7]。本組新生兒醫院感染發生率9.49%，低于牛桂林等[8]、徐敏娟[9]報道的35.04%、46.94%，表明合理有效的護理干預能夠降低極低出生體質量兒醫院感染的發病率。
NICU內新風的循環是降低室內微生物密度最有效的方法之一，控制人員出入，可以降低人員密度，減少交叉感染的機會。同時及時做好各類物品及表面的清潔與消毒，可減少細菌的數量并避免其繁殖，確保NICU內空氣中及物體表面的細菌總數達到標準，減少患兒感染的風險。
對新生兒采用鳥巢式護理，既可達到撫觸及固定體位的效果，又可有效維持其生理屈曲位，減少患兒驚跳及擁抱反射，減少身體無意義的活動與不安的哭鬧，使機體耗能減少，促進了體質量的增長[10]；選用溫馨舒緩的背景音樂，可減少周圍環境噪聲干擾，從而使患兒穩定情緒，鎮靜安神[11]，延長睡眠時間，提高睡眠質量。音樂能促進消化道活動，影響心血管系統，使血脈暢通，加速排出體內廢物，有助于疾病恢復[12]。溫馨舒緩的音樂能提高患兒的免疫力，從而促進生長發育，減少發生醫院感染的幾率。
目前，各種侵入性操作在NICU中已經被廣泛應用[13]。有研究報道，發生呼吸機相關性肺炎原因主要有細菌定植和誤服[14]，因此將患兒床頭抬高，可減少胃內容物的反流和誤服，口腔護理能減少口腔細菌定植。同時盡可能地使用無創呼吸機和嚴格執行無菌操作，可使呼吸機相關性肺炎的發生明顯減少；臍靜脈聯合PICC置管減少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦，同時耐高滲、易護理，保留時間長。嚴格按要求置管并做好置管后的護理和并發癥的預防，是保證降低導管相關性血流感染的關鍵。
洗手是預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最有效和最經濟的方法[15-19]。任何一項護理操作都離不開手，通過洗手可以洗掉手上的條件致病菌，保障環境、儀器設備等物品不被手污染，避免因手的觸摸而造成細菌的傳播，尤其可以最大限度地減少多重耐藥菌的傳播，從而控制醫院感染的發生。
綜上所述，提高醫務人員對防控醫院感染的重視程度，嚴格執行醫院感染防控措施，對降低極低出生體質量新生兒醫院感染發病率有至關重要的作用。