引用本文： 范桂虹, 古云鳳, 侯麗, 陳蓉, 周瑩. 骨科圍手術期手術部位感染危險因素分析與護理干預. 華西醫學, 2014, 29(12): 2315-2318. doi: 10.7507/1002-0179.20140700 復制
手術部位感染（SSI）是外科手術最主要的并發癥之一[1]，而骨科患者多為手術患者，手術時間相對較長、急診手術較多、開放傷口較多、污染嚴重，同時骨科患者手術使用金屬內固定植入物及各種生物材料較多。因此，一旦發生術后感染，輕者傷口愈合延遲，重者可形成骨髓炎，人工植入物不得不取出，患者需承受多次手術的痛苦和風險，甚至遺留終生殘疾并大大增加患者的痛苦和經濟負擔，嚴重者可危及生命。我們對本院骨科2010年1月－2012年12月共2 752例患者進行回顧，分析SSI的高危因素及預防措施，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院骨科2010年1月－2012年12月收治的手術患者2 752例，其中男1 788例，女964例；年齡18～89歲，平均58歲；SSI診斷標準依據原衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》[2]，SSI包括表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染。
1.2 調查方法
采用原始病歷進行回顧性調查與分析，按預先設計的統一表格逐項填寫，內容包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、合并糖尿病、急診手術、手術部位、手術時間、術前住院時間、切口分類、圍手術期使用抗生素等，同時回顧手術患者出院后電話回訪情況，最后進行總結分析。
1.3 統計學方法
采用Excel 2007軟件錄入數據，采用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計分析，計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
所調查的2 752例骨科手術患者中，發生切口感染97例；其中Ⅰ類切口42例，Ⅱ類切口30例，Ⅲ類切口25例；90例發生在出院前，7例感染發生在出院后。不同手術方式的發生手術部位感染的手術主要以截肢術、污染傷口、開放性骨折內固定術、閉合性骨折內固定術、骨折內固定裝置取出術等為主，其中以截肢術術后感染率最高，達23.81%。不同年齡、BMI、合并糖尿病情況、不同手術部位、手術時間、術前住院時間、切口種類、術前使用抗生素的患者術后切口感染率差異有統計學意義（P＜0.05），手術部位感染易感因素與感染率見表 1。
表1
SSI易感因素與感染率的比較
3 討論
3.1 骨科SSI原因分析
本研究屬于階段性調查，經分析發現，本次研究中選擇的11項指標中除了性別、是否急診手術與SSI的發生無關，其余指標均有統計學意義。進一步分析，患者的年齡、BMI、糖尿病情況、切口分類情況都是患者客觀存在的因素，對手術來說是不可變的；而其他因素都存在一定的可變性，會因為接受治療過程中，醫務人員的專業技術水平不同而受到影響[3]。
本研究發現手術時間延長是增加切口感染的高危因素之一。手術持續時間≥2 h的感染率為4.72%，而＜2 h的感染率為1.95%，前者明顯高于后者（P＜0.05）。手術創面長時間暴露、干燥、牽拉可導致組織缺血，電刀切割造成組織壞死，為細菌提供了有利條件。本研究顯示腰髖部以下SSI發生率明顯高于肩頸上肢部骨折的SSI發生率（P＜0.05），與文獻[4]相似，其原因與腰髖部手術部位深，侵襲性操作多，手術難度大，持續時間長，切口長時間暴露與牽拉，組織損傷重有關。術前住院時間長也是骨科SSI的重要因素之一。圍手術期規范使用抗生素的患者SSI發生率（2.72%）明顯低于不規范使用抗生素者（6.79%），說明圍手術期規范使用抗生素的重要性。骨科不同手術方式的SSI發生率相差較大，有報道可達10%～20%[5]。本研究顯示截肢術術后感染率最高，達23.81%，提示操作者在截肢術手術操作中，醫護人員應特別注意防止SSI發生。另外，很多醫源性因素也是造成骨科SSI的重要因素。有研究表明，醫護人員無菌觀念差，醫生手術及換藥等過程操作不規范，手術區域管理不規范等因素也是造成骨科SSI的重要原因之一[6]。出院后通過電話回訪，發現有7例感染發生在出院后，占總感染率的7.2%。加強患者出院后的追蹤隨訪也有助于了解SSI的真實情況。
3.2 護理干預
術前護理干預：① 患者準備。擇期手術患者如果存在其他部位感染，需感染治愈后再手術；急診開放性傷口手術患者不能因時間緊迫、患者疼痛劇烈，而降低術前皮膚清潔、消毒的要求；糖尿病患者術前控制血糖濃度，避免術中高血糖。高血糖可刺激促炎細胞因子釋放、抑制免疫系統，因此會增加機體對細菌感染的易感性[7]。為此我科制定了骨科擇期和急診手術患者的皮膚準備流程，盡可能縮短術前住院時間，對擇期手術的患者術前住院時間應少于3 d[8]。② 手術人員準備。手術人員按規定做好術前準備，包括剪指甲、更衣、刷手、戴無菌手套、鋪無菌巾等。有上呼吸道感染及面部癤腫的人員，未治愈前不應進入手術室。③ 手術用物準備。嚴格按照消毒供應中心“兩規一標”的規定[9, 10]。嚴格外來器械及各類植入物的審核和管理，骨科植入性器材必須三證齊全，所有外來器械需在本院消毒供應中心清洗、消毒、滅菌并經生物監測合格后方可使用，如為急診手術，包內放置五類爬行卡，經快速生物監測合格后方可植入。④ 術前規范預防性使用抗生素。術前15 min～2 h使用1次[10]；如手術時間＞3 h或長于所用抗菌藥物半衰期，或失血量＞1 500 mL，術中對患者追加合理劑量的抗菌藥物[11]；如為污染及感染切口，則根據傷口細菌培養與藥物敏感性試驗結果選擇抗感染藥物。Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物時間不超過24 h[12]，污染及感染切口的抗菌藥物使用屬于治療性，可在感染消失后3～5 d后停藥。
術中預防與控制：① 盡量縮短手術時間。有研究發現，術后6 h皮膚表面的菌落恢復至原有數量，手術操作者或手術器械可將皮膚表面恢復的細菌種植入切口，導致手術部位醫院感染的發生[13]。若手術時間＞3 h，術中應更換手套及手術衣，術中發生大量出血應追加使用一次抗生素。② 嚴格無菌技術操作和提高外科手術技巧。術中戴雙層手套，縮短體內植入物品的暴露時間；手術操作要輕柔，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物（如縫線、炭化組織、壞死物碎屑），消滅手術部位的死腔；污染嚴重或開發性手術，可延期縫合或開發切口待二期縫合。③ 手術室的環境和醫務人員的要求。手術室環境表面清潔與消毒按照《醫療機構消毒技術規范》[14]要求及時清潔、消毒處理；合理安排手術間，污染或感染切口手術應放置感染手術間實施手術；美國疾病預防控制中心指南指出“維持手術室相對于過道和鄰近區域的正壓通氣。保持每小時至少15次的空氣交換，其中至少3次必須是新鮮空氣”[15]；保持手術中手術間門的常閉，嚴格控制手術室內人員數量及流動。醫務人員在手術的全過程中口罩應蓋住口鼻；手術帽蓋住頭發；術中有明顯污染或被血液及滲液滲透后，必須及時更換手術衣及手套等，巡回護士負責監督。④ 圍手術期保溫。降低了皮下組織的血流，減少了毛細血管在組織中的氧釋放[16, 17]，造成局部組織缺氧，抑制了中性粒細胞的氧化殺傷能力，氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力，氧攝入降低可減少膠原蛋白的沉積，傷口愈合延遲；30 min的預熱可降低感染率。所以對持續時間＞2 h的手術，應盡量維持患者的核心體溫在36.5～37.5 ℃。如術中使用恒溫毯，沖洗手術切口用加溫至37℃的生理鹽水，靜脈輸液中注意加溫保暖等。
術后護理干預。① 加強術后切口管理。用無菌敷料覆蓋一期閉合的清潔切口，術后24～48 h保持敷料完整[15]。如發現有過度滲出，應更換敷料；在任何接觸手術部位的操作前后，應進行手衛生。換藥規范操作，應按照無菌切口－感染切口－隔離切口的順序換藥，當傷口有感染征兆時，應及時進行細菌學培養。感染傷口應及早進行病原學監測，并根據藥物敏感性試驗結果指導抗感染藥物的合理使用。② 加強工作人員手衛生監測與管理。參加外科醫生查房和換藥，監控手衛生執行情況，發現SSI患者及時登記上報醫院感染管理部門，通過對感染者的分析，每月將SSI率及時反饋給各科醫生及科主任，從而提高醫生對感染的警覺和重視。③ 加強病房環境管理。合理安置患者，按時通風，保持病房和被服清潔，減少陪護；晨間護理采用濕式清掃，從而降低微生物的污染，提高病房內外環境的質量等。④ 加強出院患者的監測工作，對于無體內植入物的手術患者，術后1個月進行電話回訪；對于有體內植入物的患者，術后1、3、6、12個月進行電話回訪，了解出院患者的情況愈合情況，有助于了解SSI的真實情況。
總之，SSI已成為醫院感染防治的重要內容之一，圍手術期護理中只有針對各環節危險因素的早期護理干預，采取全面綜合性措施，才能有效地預防和降低骨科SSI的發病率和病死率，提高患者的預后及生存質量。
手術部位感染（SSI）是外科手術最主要的并發癥之一[1]，而骨科患者多為手術患者，手術時間相對較長、急診手術較多、開放傷口較多、污染嚴重，同時骨科患者手術使用金屬內固定植入物及各種生物材料較多。因此，一旦發生術后感染，輕者傷口愈合延遲，重者可形成骨髓炎，人工植入物不得不取出，患者需承受多次手術的痛苦和風險，甚至遺留終生殘疾并大大增加患者的痛苦和經濟負擔，嚴重者可危及生命。我們對本院骨科2010年1月－2012年12月共2 752例患者進行回顧，分析SSI的高危因素及預防措施，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院骨科2010年1月－2012年12月收治的手術患者2 752例，其中男1 788例，女964例；年齡18～89歲，平均58歲；SSI診斷標準依據原衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》[2]，SSI包括表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染。
1.2 調查方法
采用原始病歷進行回顧性調查與分析，按預先設計的統一表格逐項填寫，內容包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、合并糖尿病、急診手術、手術部位、手術時間、術前住院時間、切口分類、圍手術期使用抗生素等，同時回顧手術患者出院后電話回訪情況，最后進行總結分析。
1.3 統計學方法
采用Excel 2007軟件錄入數據，采用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計分析，計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
所調查的2 752例骨科手術患者中，發生切口感染97例；其中Ⅰ類切口42例，Ⅱ類切口30例，Ⅲ類切口25例；90例發生在出院前，7例感染發生在出院后。不同手術方式的發生手術部位感染的手術主要以截肢術、污染傷口、開放性骨折內固定術、閉合性骨折內固定術、骨折內固定裝置取出術等為主，其中以截肢術術后感染率最高，達23.81%。不同年齡、BMI、合并糖尿病情況、不同手術部位、手術時間、術前住院時間、切口種類、術前使用抗生素的患者術后切口感染率差異有統計學意義（P＜0.05），手術部位感染易感因素與感染率見表 1。
表1
SSI易感因素與感染率的比較
3 討論
3.1 骨科SSI原因分析
本研究屬于階段性調查，經分析發現，本次研究中選擇的11項指標中除了性別、是否急診手術與SSI的發生無關，其余指標均有統計學意義。進一步分析，患者的年齡、BMI、糖尿病情況、切口分類情況都是患者客觀存在的因素，對手術來說是不可變的；而其他因素都存在一定的可變性，會因為接受治療過程中，醫務人員的專業技術水平不同而受到影響[3]。
本研究發現手術時間延長是增加切口感染的高危因素之一。手術持續時間≥2 h的感染率為4.72%，而＜2 h的感染率為1.95%，前者明顯高于后者（P＜0.05）。手術創面長時間暴露、干燥、牽拉可導致組織缺血，電刀切割造成組織壞死，為細菌提供了有利條件。本研究顯示腰髖部以下SSI發生率明顯高于肩頸上肢部骨折的SSI發生率（P＜0.05），與文獻[4]相似，其原因與腰髖部手術部位深，侵襲性操作多，手術難度大，持續時間長，切口長時間暴露與牽拉，組織損傷重有關。術前住院時間長也是骨科SSI的重要因素之一。圍手術期規范使用抗生素的患者SSI發生率（2.72%）明顯低于不規范使用抗生素者（6.79%），說明圍手術期規范使用抗生素的重要性。骨科不同手術方式的SSI發生率相差較大，有報道可達10%～20%[5]。本研究顯示截肢術術后感染率最高，達23.81%，提示操作者在截肢術手術操作中，醫護人員應特別注意防止SSI發生。另外，很多醫源性因素也是造成骨科SSI的重要因素。有研究表明，醫護人員無菌觀念差，醫生手術及換藥等過程操作不規范，手術區域管理不規范等因素也是造成骨科SSI的重要原因之一[6]。出院后通過電話回訪，發現有7例感染發生在出院后，占總感染率的7.2%。加強患者出院后的追蹤隨訪也有助于了解SSI的真實情況。
3.2 護理干預
術前護理干預：① 患者準備。擇期手術患者如果存在其他部位感染，需感染治愈后再手術；急診開放性傷口手術患者不能因時間緊迫、患者疼痛劇烈，而降低術前皮膚清潔、消毒的要求；糖尿病患者術前控制血糖濃度，避免術中高血糖。高血糖可刺激促炎細胞因子釋放、抑制免疫系統，因此會增加機體對細菌感染的易感性[7]。為此我科制定了骨科擇期和急診手術患者的皮膚準備流程，盡可能縮短術前住院時間，對擇期手術的患者術前住院時間應少于3 d[8]。② 手術人員準備。手術人員按規定做好術前準備，包括剪指甲、更衣、刷手、戴無菌手套、鋪無菌巾等。有上呼吸道感染及面部癤腫的人員，未治愈前不應進入手術室。③ 手術用物準備。嚴格按照消毒供應中心“兩規一標”的規定[9, 10]。嚴格外來器械及各類植入物的審核和管理，骨科植入性器材必須三證齊全，所有外來器械需在本院消毒供應中心清洗、消毒、滅菌并經生物監測合格后方可使用，如為急診手術，包內放置五類爬行卡，經快速生物監測合格后方可植入。④ 術前規范預防性使用抗生素。術前15 min～2 h使用1次[10]；如手術時間＞3 h或長于所用抗菌藥物半衰期，或失血量＞1 500 mL，術中對患者追加合理劑量的抗菌藥物[11]；如為污染及感染切口，則根據傷口細菌培養與藥物敏感性試驗結果選擇抗感染藥物。Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物時間不超過24 h[12]，污染及感染切口的抗菌藥物使用屬于治療性，可在感染消失后3～5 d后停藥。
術中預防與控制：① 盡量縮短手術時間。有研究發現，術后6 h皮膚表面的菌落恢復至原有數量，手術操作者或手術器械可將皮膚表面恢復的細菌種植入切口，導致手術部位醫院感染的發生[13]。若手術時間＞3 h，術中應更換手套及手術衣，術中發生大量出血應追加使用一次抗生素。② 嚴格無菌技術操作和提高外科手術技巧。術中戴雙層手套，縮短體內植入物品的暴露時間；手術操作要輕柔，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物（如縫線、炭化組織、壞死物碎屑），消滅手術部位的死腔；污染嚴重或開發性手術，可延期縫合或開發切口待二期縫合。③ 手術室的環境和醫務人員的要求。手術室環境表面清潔與消毒按照《醫療機構消毒技術規范》[14]要求及時清潔、消毒處理；合理安排手術間，污染或感染切口手術應放置感染手術間實施手術；美國疾病預防控制中心指南指出“維持手術室相對于過道和鄰近區域的正壓通氣。保持每小時至少15次的空氣交換，其中至少3次必須是新鮮空氣”[15]；保持手術中手術間門的常閉，嚴格控制手術室內人員數量及流動。醫務人員在手術的全過程中口罩應蓋住口鼻；手術帽蓋住頭發；術中有明顯污染或被血液及滲液滲透后，必須及時更換手術衣及手套等，巡回護士負責監督。④ 圍手術期保溫。降低了皮下組織的血流，減少了毛細血管在組織中的氧釋放[16, 17]，造成局部組織缺氧，抑制了中性粒細胞的氧化殺傷能力，氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力，氧攝入降低可減少膠原蛋白的沉積，傷口愈合延遲；30 min的預熱可降低感染率。所以對持續時間＞2 h的手術，應盡量維持患者的核心體溫在36.5～37.5 ℃。如術中使用恒溫毯，沖洗手術切口用加溫至37℃的生理鹽水，靜脈輸液中注意加溫保暖等。
術后護理干預。① 加強術后切口管理。用無菌敷料覆蓋一期閉合的清潔切口，術后24～48 h保持敷料完整[15]。如發現有過度滲出，應更換敷料；在任何接觸手術部位的操作前后，應進行手衛生。換藥規范操作，應按照無菌切口－感染切口－隔離切口的順序換藥，當傷口有感染征兆時，應及時進行細菌學培養。感染傷口應及早進行病原學監測，并根據藥物敏感性試驗結果指導抗感染藥物的合理使用。② 加強工作人員手衛生監測與管理。參加外科醫生查房和換藥，監控手衛生執行情況，發現SSI患者及時登記上報醫院感染管理部門，通過對感染者的分析，每月將SSI率及時反饋給各科醫生及科主任，從而提高醫生對感染的警覺和重視。③ 加強病房環境管理。合理安置患者，按時通風，保持病房和被服清潔，減少陪護；晨間護理采用濕式清掃，從而降低微生物的污染，提高病房內外環境的質量等。④ 加強出院患者的監測工作，對于無體內植入物的手術患者，術后1個月進行電話回訪；對于有體內植入物的患者，術后1、3、6、12個月進行電話回訪，了解出院患者的情況愈合情況，有助于了解SSI的真實情況。
總之，SSI已成為醫院感染防治的重要內容之一，圍手術期護理中只有針對各環節危險因素的早期護理干預，采取全面綜合性措施，才能有效地預防和降低骨科SSI的發病率和病死率，提高患者的預后及生存質量。
