引用本文： 胡平, 羅建成. 綜合性護理對腦梗死合并高血糖患者神經功能及生活質量的影響. 華西醫學, 2014, 29(12): 2300-2303. doi: 10.7507/1002-0179.20140696 復制
高血糖可影響全身各組織器官的營養代謝，腦梗死急性期常伴有應激性高血糖、高血壓，可加重患者的腦損傷[1]。有研究顯示，腦梗死伴血糖升高患者的病死率、并發癥發生率以及神經功能缺損評分均高于正常人群，高血糖可嚴重影響腦梗死患者的預后[2]。因此，控制腦梗死患者的血糖在合適范圍內意義重大。胰島素治療在血糖控制的過程中起著重要的作用。護理因素對治療結果的影響也不可忽視。我院2012年3月－2013年2月對40例腦梗死伴高血糖的患者實施綜合性護理干預，取得了滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 簽署知情同意書；② 符合2010年最新腦中華神經學腦血管病指南的診斷標準，并經頭顱CT及MRI確診；③ 急性期血糖＞11.0 mmol/L；④ 初中及以上文化程度，無意識障礙或嚴重認知障礙，能配合量表評定；⑤ 無失語癥狀，能理解溝通。排除標準：① 惡性腫瘤患者；② 僅有感覺癥狀、肌力不低于4級；③ 合并有心、肝、腎和造血系統、免疫系統嚴重疾病者；④ 急性感染、免疫性疾病、甲狀腺疾病及腦血管意外等患者；⑤ 發病前不能自理、血管性癡呆、精神病史、有意識障礙的腦卒中者；⑥ 不依從或不能完成測試者。共納入腦梗死患者80例，其中男42例，女38例；年齡41～77歲，平均57.2歲。采用隨機對照的方法分為試驗組和對照組。試驗組40例，其中男21例，女19例；41～77歲，平均57.2歲。對照組40例，其中男22例，女18例；42～75歲，平均58.5歲。兩組在性別、年齡、基礎疾病方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
兩組患者的藥物治療方法相同。入院后均臥床休息、控制飲食、調節血壓和血脂，改善循環，保護神經，遵醫囑予阿司匹林口服，50 mg/次，2次/d。予腦細胞活化劑腦活素30 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d。有明顯腦水腫的患者靜脈推注20%甘露醇1～2 g/（kg·次）等抗腦水腫。維持水電解質及酸堿平衡，采用奧美拉唑，40 mg/次，1次/d。
1.2.2 護理方法
對照組采用常規護理；試驗組在對照組基礎上，重視患者的血糖控制、信息支持、心理護理及預防感染，由專人實施綜合性護理，方法如下：
① 血糖達標管理。為了減少高血糖對腦細胞的損害，在積極進行胰島素治療的同時，每天監測血糖4～6次，密切觀察有無低血糖發生。患者進行飲食控制，根據其飲食習慣，結合常用食物成分表、食物成分交換應用法幫助患者制定食譜。囑患者用餐規律，注意少食動物內臟類富含膽固醇的食物。指導患者如何進行血糖監測，為其制備健康教育記錄單，將每日血糖監測的結果記錄在上。一旦血糖過高或過低及時告知護士，并給予相應處理，隨時依據血糖遵醫囑調整降糖藥物[3]。對合并有吞咽困難者，給予足夠的禁食時間，吞咽困難嚴重者遵醫囑予鼻飼。
② 信息支持。對腦梗死的臨床表現、病因、危險因素、誘發因素、預防方法及預后知識給予通俗、科學的說明解釋，用掛圖、板報、健康教育手冊、溫馨提示語向患者及其家屬進行腦梗死治療、保健、康復知識及可能會出現的并發癥和常用的預防措施的宣教[4]。告知患者高血糖對病情的影響（如：加重神經細胞損害、皮膚感染、足壞疽等），血糖控制的重要性以及血糖升高病程長短與腦梗死發生的正相關性，引起其重視。重點強調腦梗死藥物治療、各種胰島素的名稱、劑型及作用特點、血糖監測的重要性、康復治療的重要性、不良情緒對患者病情的影響。講解如何進行功能訓練，指導早期進行肢體被動和主動運動方法，講解、示范康復訓練的方法技能[2]。
③ 心理護理。加強護患之間的交流，獲得患者的信任，用開放性的問題提問和積極傾聽，及時發現患者的心理問題。根據患者的個性特征和心理問題進行有步驟、有技術的心理疏導，多用安慰性、鼓勵性和暗示性言語，告知患者在心情煩躁或抑郁時，可采用情緒轉移法、傾訴法、發泄法等緩解情緒。介紹病情好轉的相關病例，激發他們戰勝疾病的信心，給予一定的保證、支持，提高患者的承受能力。組織患者之間的相互交流，分享康復經驗，相互鼓勵。鼓勵患者的親朋好友多關心、探視患者，幫助患者減輕壓力。
④ 預防感染。高血糖會增加患者感染發生率。要保持皮膚清潔，及時更換衣服和被褥，定時翻身（每4～6小時翻身1次）、按摩骨突處，防止壓瘡的發生；做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，注意癱瘓側頰黏膜的清潔，以免食物殘渣存留而發生的口腔感染；對于留置導尿管的患者做好外陰護理，特別是對于女性患者，檢查膀胱有無殘余尿，并指導按壓膀胱區協助排尿[5]。加強吸痰、排痰護理，預防墜積性肺炎。
1.3 觀察指標
① 血糖監測：清晨空腹和餐后2 h采集血樣5 mL，采集完畢后，將其置于含有30 μL的 10%乙二胺四乙酸和50 μL 抑肽酶的塑料離心管中混勻，血標本置37℃水浴30 min，離心分離血清或血漿。比較患者入院時和出院時的血糖控制情況。② 神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） [6]和改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表（MESSS） [6]進行神經功能恢復的評分，其中NIHSS量表由15個項目組成，該量表內容包括意識、眼球活動、視野、顏面活動、肢體力量、感覺功能、協調、語言（失語癥與構音困難）與半邊忽略。MESSS量表由7個方面組成，包括意識、水平凝視功能、面癱、語言、肌力（上肢、下肢）和步行。兩個量表評分均為分數越高神經功能越差。比較兩組患者入院時以及入院后30 d的NIHSS、MESSS評分。③ 生活質量：出院前用腦卒中患者專用的“腦卒中患者生活質量表”[7]進行評估，主要內容包括自我護理、心理健康、社會功能、語言交流、行走及肢體運動功能等。分數越高，生活質量越好。比較兩組患者出院前的生活質量。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的血糖控制情況比較
兩組患者入院時的空腹血糖和餐后2 h血糖水平差異均無統計學意義（P＞0.05），但出院時，試驗組的空腹血糖和餐后2 h血糖均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的血糖控制情況比較（n=40，2.2 兩組患者神經功能恢復情況比較
兩組患者入院時的神經功能NIHSS、MESSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），但試驗組出院前的NIHSS、MESSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者神經功能恢復情況比較（n=40，2.3 兩組患者出院前的生活質量比較
試驗組出院前在自我護理、心理健康、社會功能等方面的生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者出院前的生活質量比較（n=40，3 討論
腦梗死又稱為缺血性腦卒中，常見于中老年患者，有復發率高、致殘率高、致死率高和并發癥多等特點，是威脅人類健康的主要疾病之一[1]。隨著我國老齡化步伐的加快，腦梗死的發病率越來越高。糖尿病是腦梗死的第二位高危因素，高血糖通過多種途徑直接參與對細胞和血管的損傷，使腦缺血過程中氧酵解增加，乳酸蓄積，一氧化氮產生增多。同時高血糖通過上調血管他汀的反向作用從而減弱新生血管的形成，下調血管內皮生長因子的性質，導致缺血損傷后的血管發生明顯不足，而加重患者的病情[8]。有研究顯示，血糖≥11.1 mmol/L 是腦卒中死亡的明顯危險因素，血糖≥16.7 mmol/L提示腦組織的損害范圍較廣，病情嚴重[9]。因此，對于腦梗死伴高血糖的患者的治療和護理意義重大。
本研究為減少高血糖對腦梗死患者的損害，重視患者的血糖控制、信息支持、心理護理以及感染的預防，實施綜合性護理措施，結果顯示，采用綜合性護理組的血糖控制情況不僅好于對照組，而且NIHSS、MESSS評分均低于對照組（P＜0.05），出院時的生活質量顯著高于對照組（P＜0.05）。綜合護理實施過程中血糖達標的管理從護士和患者兩個角度出發，加強對飲食、血糖監測以及患者自我管理的控制，降低一切可影響血糖的危險因素，盡量將血糖控制在7.0～10.0 mmol/L之間。有研究顯示，將患者血糖控制在此范圍，有利于其獲得較好的預后[10]。信息支持采用知信行模式，使患者及家屬了解有關疾病的發生、發展、治療及預防的全過程，增加患者對自身病情的認識，提高患者對血糖控制的認識，掌握疾病康復治療的方法和技能，這對提高自我護理能力，改善生活質量意義重大[11]。心理護理調動主觀能動性和自我控制能力，可消除緊張、焦慮、恐懼的心理壓力[12]，保持積極穩定的心態，減少了情緒因素對血糖的影響。感染的預防更是減少了血糖升高引起的并發癥，提高了患者的舒適度。
綜上所述，綜合性護理有利于腦梗死合并高血糖患者的血糖控制在理想水平，促進患者的神經功能恢復，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。
高血糖可影響全身各組織器官的營養代謝，腦梗死急性期常伴有應激性高血糖、高血壓，可加重患者的腦損傷[1]。有研究顯示，腦梗死伴血糖升高患者的病死率、并發癥發生率以及神經功能缺損評分均高于正常人群，高血糖可嚴重影響腦梗死患者的預后[2]。因此，控制腦梗死患者的血糖在合適范圍內意義重大。胰島素治療在血糖控制的過程中起著重要的作用。護理因素對治療結果的影響也不可忽視。我院2012年3月－2013年2月對40例腦梗死伴高血糖的患者實施綜合性護理干預，取得了滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 簽署知情同意書；② 符合2010年最新腦中華神經學腦血管病指南的診斷標準，并經頭顱CT及MRI確診；③ 急性期血糖＞11.0 mmol/L；④ 初中及以上文化程度，無意識障礙或嚴重認知障礙，能配合量表評定；⑤ 無失語癥狀，能理解溝通。排除標準：① 惡性腫瘤患者；② 僅有感覺癥狀、肌力不低于4級；③ 合并有心、肝、腎和造血系統、免疫系統嚴重疾病者；④ 急性感染、免疫性疾病、甲狀腺疾病及腦血管意外等患者；⑤ 發病前不能自理、血管性癡呆、精神病史、有意識障礙的腦卒中者；⑥ 不依從或不能完成測試者。共納入腦梗死患者80例，其中男42例，女38例；年齡41～77歲，平均57.2歲。采用隨機對照的方法分為試驗組和對照組。試驗組40例，其中男21例，女19例；41～77歲，平均57.2歲。對照組40例，其中男22例，女18例；42～75歲，平均58.5歲。兩組在性別、年齡、基礎疾病方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
兩組患者的藥物治療方法相同。入院后均臥床休息、控制飲食、調節血壓和血脂，改善循環，保護神經，遵醫囑予阿司匹林口服，50 mg/次，2次/d。予腦細胞活化劑腦活素30 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d。有明顯腦水腫的患者靜脈推注20%甘露醇1～2 g/（kg·次）等抗腦水腫。維持水電解質及酸堿平衡，采用奧美拉唑，40 mg/次，1次/d。
1.2.2 護理方法
對照組采用常規護理；試驗組在對照組基礎上，重視患者的血糖控制、信息支持、心理護理及預防感染，由專人實施綜合性護理，方法如下：
① 血糖達標管理。為了減少高血糖對腦細胞的損害，在積極進行胰島素治療的同時，每天監測血糖4～6次，密切觀察有無低血糖發生。患者進行飲食控制，根據其飲食習慣，結合常用食物成分表、食物成分交換應用法幫助患者制定食譜。囑患者用餐規律，注意少食動物內臟類富含膽固醇的食物。指導患者如何進行血糖監測，為其制備健康教育記錄單，將每日血糖監測的結果記錄在上。一旦血糖過高或過低及時告知護士，并給予相應處理，隨時依據血糖遵醫囑調整降糖藥物[3]。對合并有吞咽困難者，給予足夠的禁食時間，吞咽困難嚴重者遵醫囑予鼻飼。
② 信息支持。對腦梗死的臨床表現、病因、危險因素、誘發因素、預防方法及預后知識給予通俗、科學的說明解釋，用掛圖、板報、健康教育手冊、溫馨提示語向患者及其家屬進行腦梗死治療、保健、康復知識及可能會出現的并發癥和常用的預防措施的宣教[4]。告知患者高血糖對病情的影響（如：加重神經細胞損害、皮膚感染、足壞疽等），血糖控制的重要性以及血糖升高病程長短與腦梗死發生的正相關性，引起其重視。重點強調腦梗死藥物治療、各種胰島素的名稱、劑型及作用特點、血糖監測的重要性、康復治療的重要性、不良情緒對患者病情的影響。講解如何進行功能訓練，指導早期進行肢體被動和主動運動方法，講解、示范康復訓練的方法技能[2]。
③ 心理護理。加強護患之間的交流，獲得患者的信任，用開放性的問題提問和積極傾聽，及時發現患者的心理問題。根據患者的個性特征和心理問題進行有步驟、有技術的心理疏導，多用安慰性、鼓勵性和暗示性言語，告知患者在心情煩躁或抑郁時，可采用情緒轉移法、傾訴法、發泄法等緩解情緒。介紹病情好轉的相關病例，激發他們戰勝疾病的信心，給予一定的保證、支持，提高患者的承受能力。組織患者之間的相互交流，分享康復經驗，相互鼓勵。鼓勵患者的親朋好友多關心、探視患者，幫助患者減輕壓力。
④ 預防感染。高血糖會增加患者感染發生率。要保持皮膚清潔，及時更換衣服和被褥，定時翻身（每4～6小時翻身1次）、按摩骨突處，防止壓瘡的發生；做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，注意癱瘓側頰黏膜的清潔，以免食物殘渣存留而發生的口腔感染；對于留置導尿管的患者做好外陰護理，特別是對于女性患者，檢查膀胱有無殘余尿，并指導按壓膀胱區協助排尿[5]。加強吸痰、排痰護理，預防墜積性肺炎。
1.3 觀察指標
① 血糖監測：清晨空腹和餐后2 h采集血樣5 mL，采集完畢后，將其置于含有30 μL的 10%乙二胺四乙酸和50 μL 抑肽酶的塑料離心管中混勻，血標本置37℃水浴30 min，離心分離血清或血漿。比較患者入院時和出院時的血糖控制情況。② 神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） [6]和改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表（MESSS） [6]進行神經功能恢復的評分，其中NIHSS量表由15個項目組成，該量表內容包括意識、眼球活動、視野、顏面活動、肢體力量、感覺功能、協調、語言（失語癥與構音困難）與半邊忽略。MESSS量表由7個方面組成，包括意識、水平凝視功能、面癱、語言、肌力（上肢、下肢）和步行。兩個量表評分均為分數越高神經功能越差。比較兩組患者入院時以及入院后30 d的NIHSS、MESSS評分。③ 生活質量：出院前用腦卒中患者專用的“腦卒中患者生活質量表”[7]進行評估，主要內容包括自我護理、心理健康、社會功能、語言交流、行走及肢體運動功能等。分數越高，生活質量越好。比較兩組患者出院前的生活質量。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的血糖控制情況比較
兩組患者入院時的空腹血糖和餐后2 h血糖水平差異均無統計學意義（P＞0.05），但出院時，試驗組的空腹血糖和餐后2 h血糖均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的血糖控制情況比較（n=40，2.2 兩組患者神經功能恢復情況比較
兩組患者入院時的神經功能NIHSS、MESSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），但試驗組出院前的NIHSS、MESSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者神經功能恢復情況比較（n=40，2.3 兩組患者出院前的生活質量比較
試驗組出院前在自我護理、心理健康、社會功能等方面的生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者出院前的生活質量比較（n=40，3 討論
腦梗死又稱為缺血性腦卒中，常見于中老年患者，有復發率高、致殘率高、致死率高和并發癥多等特點，是威脅人類健康的主要疾病之一[1]。隨著我國老齡化步伐的加快，腦梗死的發病率越來越高。糖尿病是腦梗死的第二位高危因素，高血糖通過多種途徑直接參與對細胞和血管的損傷，使腦缺血過程中氧酵解增加，乳酸蓄積，一氧化氮產生增多。同時高血糖通過上調血管他汀的反向作用從而減弱新生血管的形成，下調血管內皮生長因子的性質，導致缺血損傷后的血管發生明顯不足，而加重患者的病情[8]。有研究顯示，血糖≥11.1 mmol/L 是腦卒中死亡的明顯危險因素，血糖≥16.7 mmol/L提示腦組織的損害范圍較廣，病情嚴重[9]。因此，對于腦梗死伴高血糖的患者的治療和護理意義重大。
本研究為減少高血糖對腦梗死患者的損害，重視患者的血糖控制、信息支持、心理護理以及感染的預防，實施綜合性護理措施，結果顯示，采用綜合性護理組的血糖控制情況不僅好于對照組，而且NIHSS、MESSS評分均低于對照組（P＜0.05），出院時的生活質量顯著高于對照組（P＜0.05）。綜合護理實施過程中血糖達標的管理從護士和患者兩個角度出發，加強對飲食、血糖監測以及患者自我管理的控制，降低一切可影響血糖的危險因素，盡量將血糖控制在7.0～10.0 mmol/L之間。有研究顯示，將患者血糖控制在此范圍，有利于其獲得較好的預后[10]。信息支持采用知信行模式，使患者及家屬了解有關疾病的發生、發展、治療及預防的全過程，增加患者對自身病情的認識，提高患者對血糖控制的認識，掌握疾病康復治療的方法和技能，這對提高自我護理能力，改善生活質量意義重大[11]。心理護理調動主觀能動性和自我控制能力，可消除緊張、焦慮、恐懼的心理壓力[12]，保持積極穩定的心態，減少了情緒因素對血糖的影響。感染的預防更是減少了血糖升高引起的并發癥，提高了患者的舒適度。
綜上所述，綜合性護理有利于腦梗死合并高血糖患者的血糖控制在理想水平，促進患者的神經功能恢復，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。
