引用本文： 陳麗梅, 黎恩知, 李曉娟. 艾滋病合并顱內感染臨床分析及護理對策. 華西醫學, 2014, 29(12): 2296-2299. doi: 10.7507/1002-0179.20140695 復制
艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種嚴重傳染病[1]，可致機體免疫功能嚴重受損，常并發各種致命性的機會感染，從而引起患者死亡。顱內感染是AIDS最常見的致命性機會感染之一。據統計，70%～90%的HIV感染者因HIV本身或其機會性感染而出現神經病理改變，其中7%～20%可首發神經癥狀[2]。顱內感染病種很多，包括化膿性、結核性、病毒性以及腦寄生蟲病等。臨床常表現為腦膜刺激征、顱內壓增高、不同程度意識障礙及顱神經受損等一系列癥狀或體征。2010年1月－12月，我們對收治的12例以顱內感染或顱神經損傷為首發癥狀、抗HIV初篩陽性，經四川艾滋病檢測中心確診為HIV陽性的患者，臨床給予抗病毒、抗感染、降顱內壓及營養腦神經等對癥治療，病情得到一定控制。現就本組患者的臨床特征、實驗室檢查結果、轉歸及護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
神經系統疾病伴HIV感染患者12例，均以神經系統癥狀為主要表現而入院，7例診斷為顱內感染，首發癥狀為頭痛的患者8例。
納入標準：① 顱內感染：A.患者臨床表現為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（+）；B.腦脊液常規+生物化學檢測（生化）指標：白細胞計數＞1 180×106/L，糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白定量＞2 200 mg/L；C.腦脊液或顱內引流管頭細菌培養陽性。② AIDS：根據我國2005年版《艾滋病診療指南》[3]，抗HIV初篩檢測陽性者。送四川艾滋病檢測中心確診為HIV的患者。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
采用護理評估單床邊收集患者的人口學資料（年齡、性別、種族、文化程度、職業、居住地、首發癥狀）、首次入院診斷及相關實驗室檢查指標[腰椎穿刺腦脊液正常標準為80～180 mm H2O [4]（1 mm H2O=0.009 8 kPa）]等，對12例患者的臨床資料進行分析。所有患者均經感染科專家會診，研究者均為神經病學專科醫護人員。
1.2.2 治療
12例患者在診斷明確情況下，依據病情分別予以阿昔洛韋靜脈滴注抗病毒，予哌拉西林舒巴坦鈉靜脈輸入，每12 小時1次，抗感染，應用甘露醇、呋塞米、甘油果糖脫水降顱壓治療，同時護理上予以全面照護。
2 結果
2.1 患者一般資料
性行為是導致AIDS傳播的最主要途徑，文化程度偏低者為疾病高發人群。12例HIV合并顱內感染者中，男性多于女性，已婚者多于未婚者，初中以下文化程度及居住在鄉鎮區域者所占比例較突出。見表 1。
表1
HIV合并顱內感染患者一般資料及臨床癥狀（n=12，例）
2.2 實驗室檢查結果
HIV合并顱內感染者的腦脊液各項指標均有不同程度的異常。腦脊液檢查：5例患者腦脊液壓力＞200 mm H2O，2例＜60 mm H2O，明顯超出80～180 mm H2O，顱壓者正常者5例；腦脊液常規檢查：外觀清亮4例，混濁1例；白細胞＞500×106/L者4例，以淋巴細胞為主；蛋白質增高＞80 mg者3例；葡萄糖降低＜3.9 mmol/L 2例；氯化物降低＜72 g/L者3例，氯化物增高＞75 g/L者2例。
2.3 臨床特征
12例患者以頭痛為首發癥狀的8例，發熱為首發癥狀的4例，為此發熱并非HIV患者的首發癥狀，頭痛反而多于發熱。12例患者中有7例入院即診斷為顱內感染，5例診斷不明。
2.4 轉歸
12例患者經過系統的治療和有效護理后，3例好轉出院，3例放棄治療，2例轉上級醫院治療，1例醫治無效死亡，2例患者住院2次，1例住院3次。
3 護理對策
3.1 重視護理評估
發熱并非HIV的首發癥狀，并且癥狀無明顯的特異性，只是以中樞神經系統感染癥狀為主要表現的患者，應引起臨床醫護人員的高度重視，應常規檢測 HIV 抗體，同時全面評估患者的身體狀況，了解患者職業，既往是否有吸毒史、同性戀史、冶游史等。根據患者的年齡、首發癥狀、文化程度、實驗室檢查結果等制定相應護理計劃，實施相應護理措施。臨床醫護人員應做好標準防護，并且在保證患者隱私的前提下以特殊的方式做好交接班。
3.2 加強癥狀護理
本組8例患者有頭痛癥狀，1例患者有嘔吐癥狀，5例患者入院后行腰椎穿刺均顯示腦脊液壓力＞200 mm H2O，且腦脊液實驗室檢查各項生化指標均明顯超出正常范圍，存在可能發生顱內高壓的先驅表現，護理時應加強觀察和監測。當患者出現嚴重的頭昏、頭痛、噴射狀嘔吐時，提示顱內壓增高[5]，護理上應注意：① 指導急性期患者絕對臥床休息，避免多次搬動或變動體位，可抬高床頭15～30°，以利顱內靜脈回流，減輕腦充血和腦水腫，并遵醫囑使用脫水劑。脫水劑使用時不能外漏，以免引起局部組織壞死；大量使用脫水劑時需密切觀察患者的神志、皮膚彈性、尿量、電解質變化以及有無血尿等情況，并準確記錄24 h出入量。② 密切觀察生命體征的變化[6] ，嚴密觀察患者神志、瞳孔、有無頭痛、嘔吐的發生，尤其注意頭痛部位、性質、持續時間及伴隨癥狀，以便區分不同性質的頭痛；患者出現嘔吐時，頭偏向一側，避免嘔吐物堵塞氣管，造成窒息。③ 如果發現意識障礙進行性加深、雙側瞳孔不等大、頭痛加劇、嘔吐頻繁等，提示有腦疝形成，應立即通知醫生，建立靜脈通道，緊急處理。
3.3 加強基礎護理
本組有6例患者首發癥狀為發熱，其中有2例患者的體溫波動在38.0～39.5℃之間，經抗生素及激素治療后，體溫降至37.3℃。對于發熱患者應每4小時測量1次體溫，并鼓勵多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食；減少刺激性食物，忌油膩、飲酒、海鮮、腥葷及發物，多食水果蔬菜。另外，對昏迷、不能進食或進食困難的患者可給予鼻飼，必要時給予胃腸外營養，并做好護理記錄。對意識障礙或煩躁不安的患者應兩邊加床欄保護，抽搐時應置毛巾于上下臼齒之間，并將枕頭橫立于床頭，必要時約束帶約束四肢。同時保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，避免用力排便引起腦疝。
3.4 重視心理護理
AIDS是一個難治性疾病，除對癥治療護理外，患者在病程中會遇到各種心理問題[7]。對于AIDS患者，由于社會的歧視和冷漠及該病缺乏特效治療，患者容易出現恐懼、焦慮、自卑、抑郁、自殺以及報復社會的行為。護理中應針對其不同的心理狀態、文化背景、社會近況以及人格特點，給予個性化和人性化的心理支持，多關心患者，取得信任，鼓勵患者說出自己的想法和困惑，掌握詳細病史和目前真實心理狀態，幫助患者樹立戰勝病魔的信心，積極配合治療。同時也要重視家庭成員對患者的態度和相互關系。
4 討論
目前，我國AIDS/HIV患者發病呈快速增長態勢，其顱內感染在AIDS患者中的發生率也呈上升趨勢[8]。盡管國內外研究者已投入大量精力，但目前尚未發現任何一種藥物可以清除人體內的HIV。AIDS的傳播主要與人類的社會行為有關[9]，通過加強AIDS防治的宣傳教育，規范人們的社會行為，阻斷其傳播途徑，AIDS是能夠預防的，潔身自愛是預防的唯一辦法。本組結果表明，8例患者文化程度為初中以下，大多居住農村及鄉鎮，對AIDS的傳播途徑及危害等知識缺乏，存在不良生活習慣，因而導致感染HIV病毒。借助各種形式組織開展AIDS防治咨詢、指導和宣傳教育工作，是各級政府和醫務工作者的重要職責，也是防范和杜絕AIDS傳播的主要途徑。因此應加大對農村、鄉鎮群眾的宣傳教育力度，提倡健康文明的生活方式，提高防病意識。
醫務人員要提高職業防護意識。目前AIDS已經成為人類面臨的最具災難性的疾病之一，醫護人員發生職業暴露感染HIV的事件也時有報道[10]。在護理工作中因注射穿刺、手術換藥、輸血輸液、采集標本、污物處理等護士長時間處于高度危險的職業暴露中，稍有不慎，就有被銳器刺傷及被血液、體液噴濺污染的可能，職業感染的幾率高。HIV感染的患者，難以從外表判斷，而AIDS合并顱內感染患者早期臨床表現并不明顯，因此，應增強臨床工作中HIV的防控意識，嚴格執行標準預防措施，有效預防HIV職業感染的發生。
首先要加強院內醫務人員職業安全防護教育，通過各種形式的培訓，增強自我防護意識，重視職業暴露后的處理與追蹤。同時，要健全職業暴露管理組織[11, 12]，制定切實可行的防范措施，嚴格落實標準預防措施：① 認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸時都必須進行隔離預防。② 對接觸患者血液、體液的診療和護理時，必須佩戴手套，操作完畢脫去手套后，應立即進行手消毒。若手部皮膚存在破損時，必須戴雙層手套。③ 在進行有可能發生血液、體液飛濺的診療和護理操作中，醫務人員除需戴手套和口罩外，還應帶防護眼鏡或穿具有防滲透性能的隔離服。④ 預防銳器傷。使用后的器械應當直接放入利器盒內或毀型器內進行安全處置，抽血時建議使用真空采血器，并應用蝶型采血針，禁止對使用后的一次性針頭復帽，禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。
AIDS患者免疫力極度缺陷，易誘發顱內感染等，應大力加強健康宣教，提高防病、治病意識及對顱內感染的認識，做到早期發現、早期診斷、早期治療；臨床一線醫護人員應具備良好的職業防護知識及敏銳的觀察能力[13]，警惕患者病情的加重，注意觀察腦疝發生的先兆，減少并發癥，降低病死率。普及AIDS的宣傳教育工作，提高患者的自護能力和家屬的照顧技巧，以利于其生活質量的提高。
艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種嚴重傳染病[1]，可致機體免疫功能嚴重受損，常并發各種致命性的機會感染，從而引起患者死亡。顱內感染是AIDS最常見的致命性機會感染之一。據統計，70%～90%的HIV感染者因HIV本身或其機會性感染而出現神經病理改變，其中7%～20%可首發神經癥狀[2]。顱內感染病種很多，包括化膿性、結核性、病毒性以及腦寄生蟲病等。臨床常表現為腦膜刺激征、顱內壓增高、不同程度意識障礙及顱神經受損等一系列癥狀或體征。2010年1月－12月，我們對收治的12例以顱內感染或顱神經損傷為首發癥狀、抗HIV初篩陽性，經四川艾滋病檢測中心確診為HIV陽性的患者，臨床給予抗病毒、抗感染、降顱內壓及營養腦神經等對癥治療，病情得到一定控制。現就本組患者的臨床特征、實驗室檢查結果、轉歸及護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
神經系統疾病伴HIV感染患者12例，均以神經系統癥狀為主要表現而入院，7例診斷為顱內感染，首發癥狀為頭痛的患者8例。
納入標準：① 顱內感染：A.患者臨床表現為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（+）；B.腦脊液常規+生物化學檢測（生化）指標：白細胞計數＞1 180×106/L，糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白定量＞2 200 mg/L；C.腦脊液或顱內引流管頭細菌培養陽性。② AIDS：根據我國2005年版《艾滋病診療指南》[3]，抗HIV初篩檢測陽性者。送四川艾滋病檢測中心確診為HIV的患者。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
采用護理評估單床邊收集患者的人口學資料（年齡、性別、種族、文化程度、職業、居住地、首發癥狀）、首次入院診斷及相關實驗室檢查指標[腰椎穿刺腦脊液正常標準為80～180 mm H2O [4]（1 mm H2O=0.009 8 kPa）]等，對12例患者的臨床資料進行分析。所有患者均經感染科專家會診，研究者均為神經病學專科醫護人員。
1.2.2 治療
12例患者在診斷明確情況下，依據病情分別予以阿昔洛韋靜脈滴注抗病毒，予哌拉西林舒巴坦鈉靜脈輸入，每12 小時1次，抗感染，應用甘露醇、呋塞米、甘油果糖脫水降顱壓治療，同時護理上予以全面照護。
2 結果
2.1 患者一般資料
性行為是導致AIDS傳播的最主要途徑，文化程度偏低者為疾病高發人群。12例HIV合并顱內感染者中，男性多于女性，已婚者多于未婚者，初中以下文化程度及居住在鄉鎮區域者所占比例較突出。見表 1。
表1
HIV合并顱內感染患者一般資料及臨床癥狀（n=12，例）
2.2 實驗室檢查結果
HIV合并顱內感染者的腦脊液各項指標均有不同程度的異常。腦脊液檢查：5例患者腦脊液壓力＞200 mm H2O，2例＜60 mm H2O，明顯超出80～180 mm H2O，顱壓者正常者5例；腦脊液常規檢查：外觀清亮4例，混濁1例；白細胞＞500×106/L者4例，以淋巴細胞為主；蛋白質增高＞80 mg者3例；葡萄糖降低＜3.9 mmol/L 2例；氯化物降低＜72 g/L者3例，氯化物增高＞75 g/L者2例。
2.3 臨床特征
12例患者以頭痛為首發癥狀的8例，發熱為首發癥狀的4例，為此發熱并非HIV患者的首發癥狀，頭痛反而多于發熱。12例患者中有7例入院即診斷為顱內感染，5例診斷不明。
2.4 轉歸
12例患者經過系統的治療和有效護理后，3例好轉出院，3例放棄治療，2例轉上級醫院治療，1例醫治無效死亡，2例患者住院2次，1例住院3次。
3 護理對策
3.1 重視護理評估
發熱并非HIV的首發癥狀，并且癥狀無明顯的特異性，只是以中樞神經系統感染癥狀為主要表現的患者，應引起臨床醫護人員的高度重視，應常規檢測 HIV 抗體，同時全面評估患者的身體狀況，了解患者職業，既往是否有吸毒史、同性戀史、冶游史等。根據患者的年齡、首發癥狀、文化程度、實驗室檢查結果等制定相應護理計劃，實施相應護理措施。臨床醫護人員應做好標準防護，并且在保證患者隱私的前提下以特殊的方式做好交接班。
3.2 加強癥狀護理
本組8例患者有頭痛癥狀，1例患者有嘔吐癥狀，5例患者入院后行腰椎穿刺均顯示腦脊液壓力＞200 mm H2O，且腦脊液實驗室檢查各項生化指標均明顯超出正常范圍，存在可能發生顱內高壓的先驅表現，護理時應加強觀察和監測。當患者出現嚴重的頭昏、頭痛、噴射狀嘔吐時，提示顱內壓增高[5]，護理上應注意：① 指導急性期患者絕對臥床休息，避免多次搬動或變動體位，可抬高床頭15～30°，以利顱內靜脈回流，減輕腦充血和腦水腫，并遵醫囑使用脫水劑。脫水劑使用時不能外漏，以免引起局部組織壞死；大量使用脫水劑時需密切觀察患者的神志、皮膚彈性、尿量、電解質變化以及有無血尿等情況，并準確記錄24 h出入量。② 密切觀察生命體征的變化[6] ，嚴密觀察患者神志、瞳孔、有無頭痛、嘔吐的發生，尤其注意頭痛部位、性質、持續時間及伴隨癥狀，以便區分不同性質的頭痛；患者出現嘔吐時，頭偏向一側，避免嘔吐物堵塞氣管，造成窒息。③ 如果發現意識障礙進行性加深、雙側瞳孔不等大、頭痛加劇、嘔吐頻繁等，提示有腦疝形成，應立即通知醫生，建立靜脈通道，緊急處理。
3.3 加強基礎護理
本組有6例患者首發癥狀為發熱，其中有2例患者的體溫波動在38.0～39.5℃之間，經抗生素及激素治療后，體溫降至37.3℃。對于發熱患者應每4小時測量1次體溫，并鼓勵多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食；減少刺激性食物，忌油膩、飲酒、海鮮、腥葷及發物，多食水果蔬菜。另外，對昏迷、不能進食或進食困難的患者可給予鼻飼，必要時給予胃腸外營養，并做好護理記錄。對意識障礙或煩躁不安的患者應兩邊加床欄保護，抽搐時應置毛巾于上下臼齒之間，并將枕頭橫立于床頭，必要時約束帶約束四肢。同時保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，避免用力排便引起腦疝。
3.4 重視心理護理
AIDS是一個難治性疾病，除對癥治療護理外，患者在病程中會遇到各種心理問題[7]。對于AIDS患者，由于社會的歧視和冷漠及該病缺乏特效治療，患者容易出現恐懼、焦慮、自卑、抑郁、自殺以及報復社會的行為。護理中應針對其不同的心理狀態、文化背景、社會近況以及人格特點，給予個性化和人性化的心理支持，多關心患者，取得信任，鼓勵患者說出自己的想法和困惑，掌握詳細病史和目前真實心理狀態，幫助患者樹立戰勝病魔的信心，積極配合治療。同時也要重視家庭成員對患者的態度和相互關系。
4 討論
目前，我國AIDS/HIV患者發病呈快速增長態勢，其顱內感染在AIDS患者中的發生率也呈上升趨勢[8]。盡管國內外研究者已投入大量精力，但目前尚未發現任何一種藥物可以清除人體內的HIV。AIDS的傳播主要與人類的社會行為有關[9]，通過加強AIDS防治的宣傳教育，規范人們的社會行為，阻斷其傳播途徑，AIDS是能夠預防的，潔身自愛是預防的唯一辦法。本組結果表明，8例患者文化程度為初中以下，大多居住農村及鄉鎮，對AIDS的傳播途徑及危害等知識缺乏，存在不良生活習慣，因而導致感染HIV病毒。借助各種形式組織開展AIDS防治咨詢、指導和宣傳教育工作，是各級政府和醫務工作者的重要職責，也是防范和杜絕AIDS傳播的主要途徑。因此應加大對農村、鄉鎮群眾的宣傳教育力度，提倡健康文明的生活方式，提高防病意識。
醫務人員要提高職業防護意識。目前AIDS已經成為人類面臨的最具災難性的疾病之一，醫護人員發生職業暴露感染HIV的事件也時有報道[10]。在護理工作中因注射穿刺、手術換藥、輸血輸液、采集標本、污物處理等護士長時間處于高度危險的職業暴露中，稍有不慎，就有被銳器刺傷及被血液、體液噴濺污染的可能，職業感染的幾率高。HIV感染的患者，難以從外表判斷，而AIDS合并顱內感染患者早期臨床表現并不明顯，因此，應增強臨床工作中HIV的防控意識，嚴格執行標準預防措施，有效預防HIV職業感染的發生。
首先要加強院內醫務人員職業安全防護教育，通過各種形式的培訓，增強自我防護意識，重視職業暴露后的處理與追蹤。同時，要健全職業暴露管理組織[11, 12]，制定切實可行的防范措施，嚴格落實標準預防措施：① 認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸時都必須進行隔離預防。② 對接觸患者血液、體液的診療和護理時，必須佩戴手套，操作完畢脫去手套后，應立即進行手消毒。若手部皮膚存在破損時，必須戴雙層手套。③ 在進行有可能發生血液、體液飛濺的診療和護理操作中，醫務人員除需戴手套和口罩外，還應帶防護眼鏡或穿具有防滲透性能的隔離服。④ 預防銳器傷。使用后的器械應當直接放入利器盒內或毀型器內進行安全處置，抽血時建議使用真空采血器，并應用蝶型采血針，禁止對使用后的一次性針頭復帽，禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。
AIDS患者免疫力極度缺陷，易誘發顱內感染等，應大力加強健康宣教，提高防病、治病意識及對顱內感染的認識，做到早期發現、早期診斷、早期治療；臨床一線醫護人員應具備良好的職業防護知識及敏銳的觀察能力[13]，警惕患者病情的加重，注意觀察腦疝發生的先兆，減少并發癥，降低病死率。普及AIDS的宣傳教育工作，提高患者的自護能力和家屬的照顧技巧，以利于其生活質量的提高。
