引用本文： 林志雄, 耿成龍. 掌背復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱缺損. 華西醫學, 2014, 29(12): 2288-2290. doi: 10.7507/1002-0179.20140692 復制
手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損是臨床常見疾病，其機制復雜，誘因較多，臨床表現主要為疼痛、手部功能喪失等，影響患者生活質量。目前，醫學界對于手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損尚缺乏理想的修復方法，傳統修復方法采用皮瓣轉移覆蓋創面治療為主，然后再對患者進行肌腱移植術治療肌腱缺損。這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但其治療時間較長，療效欠佳，并發癥也比較多。近年來，掌背復合皮瓣在手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損中使用較多，并取得理想效果[1]。為了探討掌背復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱缺損的臨床效果，我們對2011年1月－2013年6月來我院診治的80例患者臨床資料進行了分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－2013年6月我院手外科收治的手指背部皮膚及肌腱缺損患者80例進行研究，根據患者治療方法將其分為對照組與觀察組。對照組40例，其中男28例，女12例；年齡20～60歲，平均34.5歲；手指背部皮膚及肌腱損傷合并損傷手指：示指18例，中指12例，環指8例，其他2例。觀察組40例，其中男27例，女13例；年齡22～65歲，平均36.5歲；手指背部皮膚及肌腱損傷合并損傷手指：示指17例，中指13例，環指6例，其他4例。兩組患者對其治療方案、護理方法等完全知情，患者在性別、年齡損傷部位等一般資料方面比較比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者給予帶蒂皮瓣轉移治療，術后根據患者修復情況進行二期肌腱移植；試驗組患者給予掌背復合皮瓣修復治療，具體措施如下：① 清除創面。患者來院后幫助患者清除創面，除去吸附在缺損面的一些壞死組織，并且要注意對患者缺損處進行清理止血，增加其他組織的活性。② 皮瓣設計。選擇第2條或者第4條掌背動脈復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱損傷。該復合皮瓣的設計：以兩相鄰掌骨之間的中線為軸線，對于修復手指近中節皮膚肌腱缺損，血管蒂旋轉點位于指蹼緣近側1.5 cm；對于修復手指中遠節皮膚肌腱缺損，血管蒂旋轉點位于近節指骨中點[2, 3]。掌背復合皮瓣制作成功與否與血管蒂的選擇有著莫大的關系，臨床上多采用從創面近端到旋轉點長度的血管蒂，選取的寬度大約為1 cm，整個皮瓣的面積需要完全覆蓋損傷的創面，所以皮瓣的面積要大于創面，一般＞10%～20%。③ 操作方法。在臂叢麻醉或全身麻醉下，徹底清創，除去皮膚創緣壞死組織，使得肌腱缺損兩殘端，并行肌腱殘端修整清創。對于骨缺損患者則應該切取超過缺損長度0.5 cm的帶髂骨外板自體髂骨條，經過修整后嵌入缺損部位，并采用克氏針進行固定。對于示指和中指缺損患者采用帶示指固有伸肌腱的第2掌背動脈肌腱皮瓣進行修復；對于環指則采用帶有小指固有伸肌腱的第4掌背動脈肌腱皮瓣進行修復[4]。根據患者手指的伸指肌腱損傷情況，主要參照肌腱損傷的長度以及寬度，截取相應長度和寬度的示指或小指上固有伸肌腱，在截取伸肌腱的過程中應該注意保護肌腱與皮瓣之間的腱膜組織。與此同時，應該在手術過程中分離出血管，一直分離到旋轉點，注意保護伸指肌腱聯合腱遠端的掌背動脈與掌側指總動脈吻合支的完整性。另外，在處理指骨近端中點周圍的掌背動脈與靠近手掌的指骨中段手指動脈之間吻合支的時候，須保證這些血管周圍大約1.0 cm左右的筋膜組織維持原有特性；將血管蒂部作為旋轉點，然后選取創面最近的地方作為另一點，然后兩點之間連線，根據這條線切開皮膚，制作成一條開放隧道。然后，將設計制作的掌背復合皮瓣通過開放隧道移到手指背部皮膚及肌腱損傷的地方；取患者手指伸直位，然后根據這個功能位適當地調節好伸指肌腱張力，將移植肌腱與伸指肌腱2個肌腱進行斷端縫合；間斷著將復合皮瓣覆蓋縫合在受損傷的皮膚及肌腱處。對于開放隧道區域，也需要用復合皮瓣進行覆蓋縫合，注意在復合皮瓣下放置特定的引流條進行引流；然而對于提供皮瓣的地方可以采用直接縫合或著采用植皮治療。在手術完成后需要采用石膏托將患側手指固定在功能位，大約4周后進行拆線[5]。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者手術時間、修復出血量、術后住院時間及并發癥發生率。根據手指總主動活動度評定法對兩組療效進行評價，具體方法如下。顯效：患者損傷、疼痛等臨床癥狀消失，患者損傷處活動能力正常；好轉：患者臨床損傷、疼痛等癥狀得到好轉，患者損傷處活動能力基本恢復；無效：患者損傷、疼痛等臨床癥狀無變化甚至加重[4]。以顯效+好轉計算總有效率，并記錄患者是否對治療滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行數據處理分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 修復過程相關指標
觀察組手術時間短于對照組，修復出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者修復過程中相關指標比較（n=40，2.2 治療效果和患者滿意度
觀察組和對照組總有效率分別為95.0%和85.0%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；滿意度分別為95.0%和65.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者治療效果對比[n=40，例（%）]
2.3 不良反應
觀察組3例出現不良反應，不良反應發生率為7.5%，對照組7例出現不良反應，不良反應發生率為17.5%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.829，P=0.176）。
3 討論
掌背動脈復合皮瓣修復指背皮膚肌腱缺損具有明確的適應證及不可替代的優點。手部是人體最為復雜的結構器官，對其創傷的修復一直是臨床較難攻克的難題之一，手部的某一個手指或多個手指皮膚軟組織及肌腱損傷治療較為困難。傳統上常采用皮瓣轉移治療，但術后發生損傷手指關節僵硬的概率較高，患側手的功能術后受到很大的影響[6, 7]。然而，使用帶有肌腱的復合皮瓣進行手指背部創面的修復，進行肌腱移植，使得皮膚缺損與肌腱缺損同時修復，與傳統二期進行肌腱移植手術相比，可明顯減少二次手術的創傷，縮短患者愈合時間。在設計復合皮瓣時需要帶有完整的肌腱及保留周圍的血管，所以在采用復合肌腱治療手指背部皮膚及肌腱缺損時，愈合傷口小，組織間粘連小，有利于患者術后患指的愈合，術后手指功能通常會恢復完全。本研究結果也顯示，觀察組手術時間短于對照組，修復出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），可見采用掌背復合皮瓣修復治療指背皮膚肌腱缺損，患者無需承受二次手術的痛苦，愈合也更快。
傳統的第2或第4掌背動脈逆行皮瓣以指蹼緣近側1.5 cm指總動脈與掌背動脈的吻合支為旋轉點，皮瓣逆行旋轉后往往只能修復手指中節以近的指背創面缺損[8]。手指中節遠端的指背皮膚及肌腱損傷的治療一直是臨床手指修復治療的難點，因為該部位毛細血管網較豐富，皮膚較為敏感，傳統的皮瓣移植治療常造成術后損傷指背皮膚皺縮，功能受到很大的影響。我們采用帶有掌背動脈的復合皮瓣進行指背損傷修復，手術過程中采用手指近節中點周圍的指動脈與掌背動脈的吻合支為旋轉點進行周圍覆蓋修復，就能夠很好得解決該種手指損傷的難題。利用第2條或者第4條掌背動脈進行設計復合皮瓣治療手指皮膚軟組織缺損，不損傷手指的動脈，保證了手指的血液供應，手術過程中操作較為簡單，皮下脂肪組織較為稀薄，設計的復合皮瓣的皮膚顏色與正常手指皮膚顏色相一致，質地較為適當，形狀較好，符合手部外科美容中心修復手部皮膚的要求[2, 9]。
正常人手背部皮膚都具有一定彈性，手背部提供皮膚的創面如果直徑＜3.0 cm，臨床上一般采用直接縫合治療該創傷，不需要進行植皮治療。示指或者小指因為固有伸肌腱可以獨自完成伸縮運動，如果選擇示指或者小指作為肌腱的供體進行肌腱的截取，截取后手指的伸指運動可以由伸指總肌腱進行代替。本研究結果顯示，觀察組和對照組總有效率分別為95.0%和85.0%，差異無統計學意義（P＞0.05），雖然尚不能認為觀察組療效優于對照組（可能與本研究樣本量較小有關），但至少可以認為觀察組療效與對照組相當。另外觀察組患者滿意度明顯高于對照組（95.0%和65.0%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示掌背復合皮瓣修復治療手指背部皮膚及肌腱缺損，患者更易于接受。
綜上所述，掌背復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱缺損，可避免進行二期手術修復治療，減少對手部皮膚及肌腱的創傷，大大縮短術后愈合時間，術后手部功能恢復佳，患者接受程度高，值得臨床進一步推廣應用。
手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損是臨床常見疾病，其機制復雜，誘因較多，臨床表現主要為疼痛、手部功能喪失等，影響患者生活質量。目前，醫學界對于手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損尚缺乏理想的修復方法，傳統修復方法采用皮瓣轉移覆蓋創面治療為主，然后再對患者進行肌腱移植術治療肌腱缺損。這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但其治療時間較長，療效欠佳，并發癥也比較多。近年來，掌背復合皮瓣在手指背側皮膚損傷合并有肌腱缺損中使用較多，并取得理想效果[1]。為了探討掌背復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱缺損的臨床效果，我們對2011年1月－2013年6月來我院診治的80例患者臨床資料進行了分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－2013年6月我院手外科收治的手指背部皮膚及肌腱缺損患者80例進行研究，根據患者治療方法將其分為對照組與觀察組。對照組40例，其中男28例，女12例；年齡20～60歲，平均34.5歲；手指背部皮膚及肌腱損傷合并損傷手指：示指18例，中指12例，環指8例，其他2例。觀察組40例，其中男27例，女13例；年齡22～65歲，平均36.5歲；手指背部皮膚及肌腱損傷合并損傷手指：示指17例，中指13例，環指6例，其他4例。兩組患者對其治療方案、護理方法等完全知情，患者在性別、年齡損傷部位等一般資料方面比較比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者給予帶蒂皮瓣轉移治療，術后根據患者修復情況進行二期肌腱移植；試驗組患者給予掌背復合皮瓣修復治療，具體措施如下：① 清除創面。患者來院后幫助患者清除創面，除去吸附在缺損面的一些壞死組織，并且要注意對患者缺損處進行清理止血，增加其他組織的活性。② 皮瓣設計。選擇第2條或者第4條掌背動脈復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱損傷。該復合皮瓣的設計：以兩相鄰掌骨之間的中線為軸線，對于修復手指近中節皮膚肌腱缺損，血管蒂旋轉點位于指蹼緣近側1.5 cm；對于修復手指中遠節皮膚肌腱缺損，血管蒂旋轉點位于近節指骨中點[2, 3]。掌背復合皮瓣制作成功與否與血管蒂的選擇有著莫大的關系，臨床上多采用從創面近端到旋轉點長度的血管蒂，選取的寬度大約為1 cm，整個皮瓣的面積需要完全覆蓋損傷的創面，所以皮瓣的面積要大于創面，一般＞10%～20%。③ 操作方法。在臂叢麻醉或全身麻醉下，徹底清創，除去皮膚創緣壞死組織，使得肌腱缺損兩殘端，并行肌腱殘端修整清創。對于骨缺損患者則應該切取超過缺損長度0.5 cm的帶髂骨外板自體髂骨條，經過修整后嵌入缺損部位，并采用克氏針進行固定。對于示指和中指缺損患者采用帶示指固有伸肌腱的第2掌背動脈肌腱皮瓣進行修復；對于環指則采用帶有小指固有伸肌腱的第4掌背動脈肌腱皮瓣進行修復[4]。根據患者手指的伸指肌腱損傷情況，主要參照肌腱損傷的長度以及寬度，截取相應長度和寬度的示指或小指上固有伸肌腱，在截取伸肌腱的過程中應該注意保護肌腱與皮瓣之間的腱膜組織。與此同時，應該在手術過程中分離出血管，一直分離到旋轉點，注意保護伸指肌腱聯合腱遠端的掌背動脈與掌側指總動脈吻合支的完整性。另外，在處理指骨近端中點周圍的掌背動脈與靠近手掌的指骨中段手指動脈之間吻合支的時候，須保證這些血管周圍大約1.0 cm左右的筋膜組織維持原有特性；將血管蒂部作為旋轉點，然后選取創面最近的地方作為另一點，然后兩點之間連線，根據這條線切開皮膚，制作成一條開放隧道。然后，將設計制作的掌背復合皮瓣通過開放隧道移到手指背部皮膚及肌腱損傷的地方；取患者手指伸直位，然后根據這個功能位適當地調節好伸指肌腱張力，將移植肌腱與伸指肌腱2個肌腱進行斷端縫合；間斷著將復合皮瓣覆蓋縫合在受損傷的皮膚及肌腱處。對于開放隧道區域，也需要用復合皮瓣進行覆蓋縫合，注意在復合皮瓣下放置特定的引流條進行引流；然而對于提供皮瓣的地方可以采用直接縫合或著采用植皮治療。在手術完成后需要采用石膏托將患側手指固定在功能位，大約4周后進行拆線[5]。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者手術時間、修復出血量、術后住院時間及并發癥發生率。根據手指總主動活動度評定法對兩組療效進行評價，具體方法如下。顯效：患者損傷、疼痛等臨床癥狀消失，患者損傷處活動能力正常；好轉：患者臨床損傷、疼痛等癥狀得到好轉，患者損傷處活動能力基本恢復；無效：患者損傷、疼痛等臨床癥狀無變化甚至加重[4]。以顯效+好轉計算總有效率，并記錄患者是否對治療滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行數據處理分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 修復過程相關指標
觀察組手術時間短于對照組，修復出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者修復過程中相關指標比較（n=40，2.2 治療效果和患者滿意度
觀察組和對照組總有效率分別為95.0%和85.0%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；滿意度分別為95.0%和65.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者治療效果對比[n=40，例（%）]
2.3 不良反應
觀察組3例出現不良反應，不良反應發生率為7.5%，對照組7例出現不良反應，不良反應發生率為17.5%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.829，P=0.176）。
3 討論
掌背動脈復合皮瓣修復指背皮膚肌腱缺損具有明確的適應證及不可替代的優點。手部是人體最為復雜的結構器官，對其創傷的修復一直是臨床較難攻克的難題之一，手部的某一個手指或多個手指皮膚軟組織及肌腱損傷治療較為困難。傳統上常采用皮瓣轉移治療，但術后發生損傷手指關節僵硬的概率較高，患側手的功能術后受到很大的影響[6, 7]。然而，使用帶有肌腱的復合皮瓣進行手指背部創面的修復，進行肌腱移植，使得皮膚缺損與肌腱缺損同時修復，與傳統二期進行肌腱移植手術相比，可明顯減少二次手術的創傷，縮短患者愈合時間。在設計復合皮瓣時需要帶有完整的肌腱及保留周圍的血管，所以在采用復合肌腱治療手指背部皮膚及肌腱缺損時，愈合傷口小，組織間粘連小，有利于患者術后患指的愈合，術后手指功能通常會恢復完全。本研究結果也顯示，觀察組手術時間短于對照組，修復出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），可見采用掌背復合皮瓣修復治療指背皮膚肌腱缺損，患者無需承受二次手術的痛苦，愈合也更快。
傳統的第2或第4掌背動脈逆行皮瓣以指蹼緣近側1.5 cm指總動脈與掌背動脈的吻合支為旋轉點，皮瓣逆行旋轉后往往只能修復手指中節以近的指背創面缺損[8]。手指中節遠端的指背皮膚及肌腱損傷的治療一直是臨床手指修復治療的難點，因為該部位毛細血管網較豐富，皮膚較為敏感，傳統的皮瓣移植治療常造成術后損傷指背皮膚皺縮，功能受到很大的影響。我們采用帶有掌背動脈的復合皮瓣進行指背損傷修復，手術過程中采用手指近節中點周圍的指動脈與掌背動脈的吻合支為旋轉點進行周圍覆蓋修復，就能夠很好得解決該種手指損傷的難題。利用第2條或者第4條掌背動脈進行設計復合皮瓣治療手指皮膚軟組織缺損，不損傷手指的動脈，保證了手指的血液供應，手術過程中操作較為簡單，皮下脂肪組織較為稀薄，設計的復合皮瓣的皮膚顏色與正常手指皮膚顏色相一致，質地較為適當，形狀較好，符合手部外科美容中心修復手部皮膚的要求[2, 9]。
正常人手背部皮膚都具有一定彈性，手背部提供皮膚的創面如果直徑＜3.0 cm，臨床上一般采用直接縫合治療該創傷，不需要進行植皮治療。示指或者小指因為固有伸肌腱可以獨自完成伸縮運動，如果選擇示指或者小指作為肌腱的供體進行肌腱的截取，截取后手指的伸指運動可以由伸指總肌腱進行代替。本研究結果顯示，觀察組和對照組總有效率分別為95.0%和85.0%，差異無統計學意義（P＞0.05），雖然尚不能認為觀察組療效優于對照組（可能與本研究樣本量較小有關），但至少可以認為觀察組療效與對照組相當。另外觀察組患者滿意度明顯高于對照組（95.0%和65.0%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示掌背復合皮瓣修復治療手指背部皮膚及肌腱缺損，患者更易于接受。
綜上所述，掌背復合皮瓣修復手指背部皮膚及肌腱缺損，可避免進行二期手術修復治療，減少對手部皮膚及肌腱的創傷，大大縮短術后愈合時間，術后手部功能恢復佳，患者接受程度高，值得臨床進一步推廣應用。
