引用本文： 蒲曉雯, 尹成紅, 黃蓉. 以靜脈血栓栓塞為首發表現的肺癌. 華西醫學, 2014, 29(12): 2286-2287. doi: 10.7507/1002-0179.20140691 復制
肺癌是當今嚴重威脅人類健康的最常見的惡性腫瘤之一，靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤發展病程中常見并發癥，肺癌的臨床表現多樣，但以VTE為首發甚至唯一表現的肺癌卻并不常見，或在過去的臨床診斷中其未得到充分的重視。現對我院近年來以VTE為首發表現的6例肺癌患者的臨床資料進行如下分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我科2009年－2012年期間，以VTE為首發表現的6例肺癌患者的臨床資料。其中男3例，女3例；年齡54～78歲，平均68.7歲；有吸煙史2例，糖尿病史1例，慢性阻塞性肺疾病史2例；肺癌均經細胞學及組織學檢查確診，其中腺癌5例，小細胞癌1例；Ⅱ期1例，ⅢB～Ⅳ期5例。
1.2 VTE的表現與診斷
VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞。DVT經彩色多普勒超聲血管檢查、靜脈造影檢查診斷，肺栓塞的診斷按中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》（草案）診斷標準[1]，并經螺旋CT肺動脈造影確診。本組患者中DVT 4例，DVT合并肺栓塞2例。DVT患者中單獨左下肢DVT 1例；雙下肢DVT 1例；其余為雙上、下肢多處深靜脈部分或完全栓塞，其中1例為雙上、下肢及頸內、鎖骨下靜脈栓塞并頸動脈血栓形成。DVT合并肺栓塞的2例患者中1例為大面積肺血栓栓塞癥。臨床表現：除1例無任何典型臨床癥狀，于體檢時彩色多普勒超聲發現并診斷外，余5例患者癥狀主要表現為下肢腫脹、增粗、疼痛，淺靜脈怒張，腓腸肌部及腹股溝內側壓痛，霍夫曼征陽性。DVT合并肺栓塞的2例患者中，表現有輕度呼吸困難、胸痛及間斷發熱，均有心動過速、肺部呼吸音減低、肺動脈瓣區第二心音亢進，其中1例出現血壓下降。
1.3 VTE與肺癌的診療
本組6例患者大多因下肢腫脹不適等前來就診或住院，并無典型的呼吸系統主述或肺癌表現，其中3例在診斷VTE同時發現肺癌，2例在診斷VTE后半年內診斷出肺癌，1例在診斷VTE后2年出現肺癌。6例肺癌在確診時多已發生肺內、胸腔的擴散或遠處組織的轉移。全部患者確診后行溶栓及抗凝治療，均未接受手術，而給予程度不等的放射治療（放療）和化學療法（化療）。
2 結果
以VTE為首發表現的6例肺癌患者中，1例合并大面積肺栓塞的上、下肢及頸內、鎖骨下靜脈栓塞并頸動脈血栓形成的患者于2個月內死亡；3例于確診肺癌后半年死亡；2例存活期已超過1年，仍長期予小劑量華法林及低分子肝素治療，門診隨訪，無血栓復發。見表 1。
表1
6例患者的臨床資料
3 討論
研究表明，VTE是肺癌等惡性腫瘤的常見并發癥之一[2]，北京協和醫院回顧性分析病理確診的1 050例肺癌，發現并發血栓栓塞性疾病發病率為2.26% [3]。隨著肺癌等惡性腫瘤發病的增加，相應臨床認識水平的提高和診療水平的進步，腫瘤相關性VTE也受到臨床醫師的廣泛重視和深入研究。目前已有研究表明，VTE是惡性腫瘤常見并發癥，在某些特定類型的腫瘤，如胰腺癌、卵巢癌等發生VTE的危險最高[4]，而在肺癌中雖然發病的危險相對前者較低，但由于肺癌已成為全球尤其是我國發病率最高、死亡人數最多的惡性腫瘤，故肺癌并發VTE尤其值得關注。研究表明惡性腫瘤易并發VTE與以下機制有關[5]：① 靜脈血流淤滯；② 血管壁異常，包括腫瘤釋放細胞因子使血管內皮損傷、功能不全及新生血管的異常生成、紊亂導致血栓形成；③ 血液成分異常，腫瘤細胞可釋放自身生成的促凝因子或刺激內皮細胞釋放促凝因子導致腫瘤的高凝狀態[6]。VTE在肺癌中發生的主要危險因素有腺癌[7]及Ⅲ～Ⅳ期腫瘤[8]。肺癌合并VTE，加大腫瘤患者治療難度，影響生存質量，耗費大量衛生資源，患者病死率明顯增高。
目前多數文獻側重于將VTE作為肺癌的一個重要并發癥及對患者診斷、治療及預后有影響上。但VTE亦可能是肺癌等惡性腫瘤的首發癥狀[9]，甚至可能是早期腫瘤的唯一表現。一組隊列研究顯示大約10%的自發性VTE患者在VTE發生后數年內確診有惡性腫瘤，其中在VTE發生后的6個月內，確診惡性腫瘤的幾率最高[10]。且約40%的患者在診斷惡性腫瘤的同時有轉移。而在實際工作中，這部分以VTE為首發表現的患者，往往分散于心血管科、外科或僅是在門診體檢中被發現，如果首診醫師對VTE與惡性腫瘤的關系認識不足或重視不夠，則會導致這部分腫瘤患者易誤診或漏診。故建議對自發性VTE患者進行積極檢查，以期發現隱匿性惡性腫瘤。國外有研究分析了142例新近診斷為自發性VTE的患者，發現16例同時診斷為惡性腫瘤，在隨后中位期為34個月的隨訪中，3例患者陸續診斷為惡性腫瘤，其中2例患者最初診斷為自發性VTE時無任何腫瘤相關臨床癥狀[11]。因此對自發性VTE患者應進行常規檢查或有限度的篩查，再根據這些篩查結果，決定是否作進一步確診惡性腫瘤的全面檢查。
在過去的臨床工作中，我們已根據肺癌的流行病學、危險因素、臨床表現及實驗室檢查和影像學表現等總結出一套簡單方便、行之有效的關于肺癌的初篩方案，但對于這類以VTE為首發表現的隱匿性或潛在性肺癌卻易忽略，以致這類患者最后確診時多已為晚期，因此對其早發現、早診斷，是重點，也是難點。
彩色多普勒超聲血管檢查作為一種無創傷、價格低的檢查手段在臨床已廣泛應用，我們認為在腫瘤的篩查中，四肢血管超聲檢查是一項可供推薦、值得推廣的方法。其對VTE的診斷方便、簡單、有效，而一旦發現，或對于在抗凝治療中出現復發性、難治性VTE時，應詳細詢問病史、全面體格檢查，并進行影像學及其他相關性檢查，以尋求病因學診斷，如仍不能確定病因時，應定期復查，警惕潛在性惡性腫瘤的可能。
肺癌是當今嚴重威脅人類健康的最常見的惡性腫瘤之一，靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤發展病程中常見并發癥，肺癌的臨床表現多樣，但以VTE為首發甚至唯一表現的肺癌卻并不常見，或在過去的臨床診斷中其未得到充分的重視。現對我院近年來以VTE為首發表現的6例肺癌患者的臨床資料進行如下分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我科2009年－2012年期間，以VTE為首發表現的6例肺癌患者的臨床資料。其中男3例，女3例；年齡54～78歲，平均68.7歲；有吸煙史2例，糖尿病史1例，慢性阻塞性肺疾病史2例；肺癌均經細胞學及組織學檢查確診，其中腺癌5例，小細胞癌1例；Ⅱ期1例，ⅢB～Ⅳ期5例。
1.2 VTE的表現與診斷
VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞。DVT經彩色多普勒超聲血管檢查、靜脈造影檢查診斷，肺栓塞的診斷按中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》（草案）診斷標準[1]，并經螺旋CT肺動脈造影確診。本組患者中DVT 4例，DVT合并肺栓塞2例。DVT患者中單獨左下肢DVT 1例；雙下肢DVT 1例；其余為雙上、下肢多處深靜脈部分或完全栓塞，其中1例為雙上、下肢及頸內、鎖骨下靜脈栓塞并頸動脈血栓形成。DVT合并肺栓塞的2例患者中1例為大面積肺血栓栓塞癥。臨床表現：除1例無任何典型臨床癥狀，于體檢時彩色多普勒超聲發現并診斷外，余5例患者癥狀主要表現為下肢腫脹、增粗、疼痛，淺靜脈怒張，腓腸肌部及腹股溝內側壓痛，霍夫曼征陽性。DVT合并肺栓塞的2例患者中，表現有輕度呼吸困難、胸痛及間斷發熱，均有心動過速、肺部呼吸音減低、肺動脈瓣區第二心音亢進，其中1例出現血壓下降。
1.3 VTE與肺癌的診療
本組6例患者大多因下肢腫脹不適等前來就診或住院，并無典型的呼吸系統主述或肺癌表現，其中3例在診斷VTE同時發現肺癌，2例在診斷VTE后半年內診斷出肺癌，1例在診斷VTE后2年出現肺癌。6例肺癌在確診時多已發生肺內、胸腔的擴散或遠處組織的轉移。全部患者確診后行溶栓及抗凝治療，均未接受手術，而給予程度不等的放射治療（放療）和化學療法（化療）。
2 結果
以VTE為首發表現的6例肺癌患者中，1例合并大面積肺栓塞的上、下肢及頸內、鎖骨下靜脈栓塞并頸動脈血栓形成的患者于2個月內死亡；3例于確診肺癌后半年死亡；2例存活期已超過1年，仍長期予小劑量華法林及低分子肝素治療，門診隨訪，無血栓復發。見表 1。
表1
6例患者的臨床資料
3 討論
研究表明，VTE是肺癌等惡性腫瘤的常見并發癥之一[2]，北京協和醫院回顧性分析病理確診的1 050例肺癌，發現并發血栓栓塞性疾病發病率為2.26% [3]。隨著肺癌等惡性腫瘤發病的增加，相應臨床認識水平的提高和診療水平的進步，腫瘤相關性VTE也受到臨床醫師的廣泛重視和深入研究。目前已有研究表明，VTE是惡性腫瘤常見并發癥，在某些特定類型的腫瘤，如胰腺癌、卵巢癌等發生VTE的危險最高[4]，而在肺癌中雖然發病的危險相對前者較低，但由于肺癌已成為全球尤其是我國發病率最高、死亡人數最多的惡性腫瘤，故肺癌并發VTE尤其值得關注。研究表明惡性腫瘤易并發VTE與以下機制有關[5]：① 靜脈血流淤滯；② 血管壁異常，包括腫瘤釋放細胞因子使血管內皮損傷、功能不全及新生血管的異常生成、紊亂導致血栓形成；③ 血液成分異常，腫瘤細胞可釋放自身生成的促凝因子或刺激內皮細胞釋放促凝因子導致腫瘤的高凝狀態[6]。VTE在肺癌中發生的主要危險因素有腺癌[7]及Ⅲ～Ⅳ期腫瘤[8]。肺癌合并VTE，加大腫瘤患者治療難度，影響生存質量，耗費大量衛生資源，患者病死率明顯增高。
目前多數文獻側重于將VTE作為肺癌的一個重要并發癥及對患者診斷、治療及預后有影響上。但VTE亦可能是肺癌等惡性腫瘤的首發癥狀[9]，甚至可能是早期腫瘤的唯一表現。一組隊列研究顯示大約10%的自發性VTE患者在VTE發生后數年內確診有惡性腫瘤，其中在VTE發生后的6個月內，確診惡性腫瘤的幾率最高[10]。且約40%的患者在診斷惡性腫瘤的同時有轉移。而在實際工作中，這部分以VTE為首發表現的患者，往往分散于心血管科、外科或僅是在門診體檢中被發現，如果首診醫師對VTE與惡性腫瘤的關系認識不足或重視不夠，則會導致這部分腫瘤患者易誤診或漏診。故建議對自發性VTE患者進行積極檢查，以期發現隱匿性惡性腫瘤。國外有研究分析了142例新近診斷為自發性VTE的患者，發現16例同時診斷為惡性腫瘤，在隨后中位期為34個月的隨訪中，3例患者陸續診斷為惡性腫瘤，其中2例患者最初診斷為自發性VTE時無任何腫瘤相關臨床癥狀[11]。因此對自發性VTE患者應進行常規檢查或有限度的篩查，再根據這些篩查結果，決定是否作進一步確診惡性腫瘤的全面檢查。
在過去的臨床工作中，我們已根據肺癌的流行病學、危險因素、臨床表現及實驗室檢查和影像學表現等總結出一套簡單方便、行之有效的關于肺癌的初篩方案，但對于這類以VTE為首發表現的隱匿性或潛在性肺癌卻易忽略，以致這類患者最后確診時多已為晚期，因此對其早發現、早診斷，是重點，也是難點。
彩色多普勒超聲血管檢查作為一種無創傷、價格低的檢查手段在臨床已廣泛應用，我們認為在腫瘤的篩查中，四肢血管超聲檢查是一項可供推薦、值得推廣的方法。其對VTE的診斷方便、簡單、有效，而一旦發現，或對于在抗凝治療中出現復發性、難治性VTE時，應詳細詢問病史、全面體格檢查，并進行影像學及其他相關性檢查，以尋求病因學診斷，如仍不能確定病因時，應定期復查，警惕潛在性惡性腫瘤的可能。
