引用本文： 胡詠, 謝婧, 陳澤蓮. 2012年－2013年四川大學華西醫院急診處方點評分析. 華西醫學, 2014, 29(12): 2246-2249. doi: 10.7507/1002-0179.20140679 復制
處方是在臨床診療過程中由醫師開具的醫療文書，由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證。處方質量包含處方書寫的規范性和使用藥品的合理性，所以處方質量的優劣不但關系到治療效果，更直接關系到患者的健康與生命安全。處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。自原衛生部2007年發布《處方管理辦法》[1]和2010年發布《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]后，我院從組織管理、技術力量等方面加強處方點評工作，制定并實施干預措施，促進了臨床藥物的合理應用。現將2012年－2013年我院急診處方點評結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
從2012年1月開始，隨機抽取2012年1月－2013年12月的每月處方（不包括麻醉、精神藥品處方），處方樣本均抽取自每個月15日全天急診處方，共計10 748張。其中2012年5 593張，2013年5 155張。
1.2 點評方法
根據《處方管理辦法》相關規定[1]，按照《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]，結合《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）[3]、《新編藥物學》（第17版）[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年版）[5]及藥品說明書進行點評，參考甄健存[6]處方點評方法和計算標準，對《處方點評工作表》（《處方管理辦法》附件2）中的各項指標進行分類統計，運用Excel表格，將每張處方的開具藥品品種數、是否使用抗菌藥物、是否使用注射劑、開具國家基本藥物品種數、處方金額及用藥的合理性等指標逐一登記，并對其進行統計分析。對不合理處方情況按年度進行分類統計。
2 結果
2.1 處方合格率
2012年共點評5 593張處方，其中合理處方5 115張，合格率為91.45%；2013年共點評5 155張處方，其中合理處方4 985張，合格率為96.70%。
2.2 處方綜合評價指標
除注射劑使用率有所上升外，處方綜合評價各項指標都控制的較好，具體情況見表 1。
表1
處方綜合評價各項指標
2.3 不合理處方情況
2.3.1 各月不合理處方數及其發生率
不合理處方發生率由2012年的8.5%下降到2013年的3.3%。各月不合理處方數及其發生率及對比情況見表 2、圖 1。
表2
我院2012年－2013年各月急診不合理處方數及其發生率
圖1
我院2012年－2013各月急診不合理處方發生率對比
2.3.2 處方不合理原因
按照《醫院處方點評管理規范（試行）》將2012年－2013年的不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中未發現超常處方。見表 3。
表3
處方不合理原因統計表[張（%）]
3 討論
3.1 處方合格率
處方點評是提高臨床藥物治療水平的重要手段，是醫院持續醫療質量改進的重要組成部分。自實施處方點評以來，經過努力，急診處方不合理情況逐漸減少，處方合格率從2012年的91.45%上升至2013年的96.70%。提高了急診處方質量，促進了合理用藥。
3.2 處方綜合評價指標
由表 1可見，2012年急診處方平均用藥品種數為1.52種，2013年急診處方平均用藥品種數為1.54種，符合《處方管理辦法》第7條和《醫院處方點評管理規范（試行）》中第17條每張處方用藥品種數不超過5種的規定。我院急診抗菌藥物使用率2012年為13.25%，2013年為14.58%，雖然有所上升，但都控制在世界衛生組織制定的標準（20.0%～26.8%）內[7]，主要是我院嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求對抗菌藥物的使用進行整頓和監管，醫生嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求合理使用抗菌藥物開具處方有關。注射劑使用率從2012年的82.92%上升至2013年的85.67%，使用率有所上升。造成注射劑過度使用與臨床醫師希望盡量縮短療程的心理和患者誤認為注射起效快有關，也同時與急診的特點（患者病情比較危急）有關。但過度使用注射劑會增加不安全注射的可能，會使機體處于開放狀態，易引起感染等不良反應，尤其是中藥注射劑可能引起更多的不良反應[8]。應對注射劑應用進行監控，規范注射劑的使用，能口服就不肌肉注射，能肌肉注射就不靜脈輸液。使用國家基本藥物占處方用藥比例從2012年的60.68%上升至2013年的66.15%，但與其他發展中國家的86%～88%[9]相比仍偏低，可能是醫師未注意首先選用基本藥物，缺乏基本藥物的概念，應加強國家基本藥物制度的培訓和督導醫師使用國家基本藥物，完善醫療機構財政補貼機制及其他政策配套措施，以切實減輕人民群眾用藥負擔[10]。藥品通用名占處方用藥比例執行較好，說明醫師基本形成了使用藥品通用名的良好習慣。平均每張處方金額2012年為53.71元，2013年為55.71元，相對比較合理。
3.3 不合理處方主要問題分析
我院急診處方的不合格率由2012年的8.5%下降到2013年的3.3%。在不規范處方中，“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”所占比例較大；用藥不適宜處方中，“用法、用量不適宜”、“適應證不適宜”所占比例較大。
3.3.1 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全
處方是患者唯一的用藥憑證，其中診斷是臨床用藥的重要依據，準確規范地書寫診斷顯得尤其重要。然而處方點評顯示診斷的書寫很不規范，有把臨床癥狀甚至無關語句寫成診斷，如“胸悶”、“腹部不適”、“要求開藥”、“體檢”等，以及診斷處出現亂碼、問號，處方診斷出現重復字樣，處方診斷中出現“外傷后要求使用破傷風”等不規范語句（應只寫明“外傷”即可）。正確清晰的書寫診斷不僅有利于醫師準確合理用藥，也有利于藥師正確調劑。
3.3.2 用法、用量不適宜
主要問題為在頭孢菌素類抗生素及破傷風抗毒素的皮膚敏感試驗（皮試）用藥處方中，皮試開具的用藥量不合適。如破傷風抗毒素皮試劑量過大，如用1支；過小，如破傷風抗毒素皮試量1 U。而皮試用量一般為藥品劑量的1%，再按方法進行稀釋注射。此外還有開具藥品的用法有誤，例如開具藥物為硝酸甘油注射劑，用法卻為口服；又如開具藥物為氯化鉀口服溶液，用法卻為靜脈滴注。
3.3.3 適應證不適宜
例如處方中診斷為“嘔吐待診”、“氣緊待診”，并未進行生物學檢查，就直接開具抗菌藥物。嘔吐有很多生理原因，可能是迷走神經受到刺激，直接使用抗菌藥物不僅不能對癥下藥，反而還破壞生理菌群平衡。又如診斷為“肺性腦病”，開具藥物阿昔洛韋，肺性腦病發病機制主要是肺部損害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血癥及低氧血癥，加之因肺部循環障礙及肺動脈高壓更進一步誘發或加重腦組織的損害。沒有涉及病毒感染，不應開具抗病毒藥阿昔洛韋。此外還有診斷為“腹瀉”，開具開塞露，開塞露的適應證為便秘，這與臨床診斷相悖；診斷為“咳嗽、嗆咳”，開具藥物爐甘石薄荷腦洗劑；診斷為“摔傷”，開具藥物氨溴索注射液；診斷為“右側胸腔積液”，開具藥物魚肝油滴鼻劑。這些可能與醫生在開具醫囑時，臨床診斷書寫不全有關。
3.3.4 聯合用藥不適宜
藥物聯合應用不當，可使藥效減弱或出現不應有的毒副作用，甚至出現一些特異的不良反應，危害用藥者。因此在服用2種以上藥物時，都要注意藥物的相互作用及配伍禁忌。有資料統計，聯合用藥在5種以下時，其藥品不良反應發生率為5%；而聯合用藥超過20種時，藥品不良反應發生率為45%[11]。常見聯合用藥不適宜的有：多潘立酮與山莨菪堿合用，胃動力藥多潘立酮與阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥合用，前者促進胃腸蠕動，后者抑制蠕動，藥理作用正好相反；頭孢曲松與呋塞米合用，頭孢菌素類藥物主要經腎小球濾過和腎小管分泌排泄，合用其他對腎有害的藥物如氨基糖苷類、利尿劑等可加重腎損害[12]；氨茶堿與鹽酸莫西沙星合用，鹽酸莫西沙星屬于喹諾酮類藥物，可抑制茶堿代謝，使茶堿的血藥濃度升高，出現茶堿的中毒反應，應監測茶堿的血藥濃度；地高辛與維拉帕米等肝藥酶抑制劑合用，能使地高辛的體內清除率下降，半衰期延長，血藥濃度增高，易出現中毒癥狀，維拉帕米與其合用時應調整地高辛劑量[13]；脂肪乳中加入氯化鉀注射液，因電解質會導致乳劑破乳；維生素C與維生K1注射液同時加入5%葡萄糖注射液中，兩者雖然在藥理作用上有協同作用，但是維生素C具有強還原性，配伍后發生氧化-還原反應，導致維生素K1藥效下降；葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注，兩者不宜同瓶混合滴注，因為葡萄糖酸鈣注射液中的鈣離子與地塞米松磷酸鈉注射液中的磷酸根可以形成磷酸鈣的白色沉淀。此外，原衛生部《中藥注射劑臨床基本原則》[14]規定，中藥注射劑嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑受提取工藝的影響，含有一些雜質，這些物質遇電解質會引起變性反應，易誘發輸液反應。中藥注射劑所含成分復雜，2種中藥注射劑或中西藥注射劑應謹慎聯用，嚴禁混合配伍[15]。
綜上所述，處方點評表明，我院處方平均用藥品種數、抗菌藥物使用率、藥品通用名占處方用藥比例3項指標較好，而注射劑使用率有上升的趨勢，使用國家基本藥物占處方用藥比例有上升趨勢，但與其他發展中國家相比仍偏低，處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性需進一步提高。醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，并將處方出現不合理情況進行歸類整理，及時發現和剖析處方書寫和臨床用藥存在的問題，對不合理用藥進行主動干預，組織全院醫藥專業人員學習《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》，制定相關的配套措施進行監督和激勵，如對醫生合理用藥綜合評分，并與效益工資掛鉤，從而確保“處方點評”的實效性，更好地體現“以人為本”的藥學服務宗旨[16]。藥劑科應加強合理用藥的宣傳和指導工作，加強與臨床醫師的溝通，提高醫務人員的合理用藥意識，減少藥品不良反應及不良事件的發生[17]有效地保證用藥安全，并應用電子處方系統提高處方和病歷書寫的合格率，減少醫療缺陷和醫療糾紛發生，提高臨床醫療質量[18]，切實維護患者利益。
處方是在臨床診療過程中由醫師開具的醫療文書，由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證。處方質量包含處方書寫的規范性和使用藥品的合理性，所以處方質量的優劣不但關系到治療效果，更直接關系到患者的健康與生命安全。處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。自原衛生部2007年發布《處方管理辦法》[1]和2010年發布《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]后，我院從組織管理、技術力量等方面加強處方點評工作，制定并實施干預措施，促進了臨床藥物的合理應用。現將2012年－2013年我院急診處方點評結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
從2012年1月開始，隨機抽取2012年1月－2013年12月的每月處方（不包括麻醉、精神藥品處方），處方樣本均抽取自每個月15日全天急診處方，共計10 748張。其中2012年5 593張，2013年5 155張。
1.2 點評方法
根據《處方管理辦法》相關規定[1]，按照《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]，結合《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）[3]、《新編藥物學》（第17版）[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年版）[5]及藥品說明書進行點評，參考甄健存[6]處方點評方法和計算標準，對《處方點評工作表》（《處方管理辦法》附件2）中的各項指標進行分類統計，運用Excel表格，將每張處方的開具藥品品種數、是否使用抗菌藥物、是否使用注射劑、開具國家基本藥物品種數、處方金額及用藥的合理性等指標逐一登記，并對其進行統計分析。對不合理處方情況按年度進行分類統計。
2 結果
2.1 處方合格率
2012年共點評5 593張處方，其中合理處方5 115張，合格率為91.45%；2013年共點評5 155張處方，其中合理處方4 985張，合格率為96.70%。
2.2 處方綜合評價指標
除注射劑使用率有所上升外，處方綜合評價各項指標都控制的較好，具體情況見表 1。
表1
處方綜合評價各項指標
2.3 不合理處方情況
2.3.1 各月不合理處方數及其發生率
不合理處方發生率由2012年的8.5%下降到2013年的3.3%。各月不合理處方數及其發生率及對比情況見表 2、圖 1。
表2
我院2012年－2013年各月急診不合理處方數及其發生率
圖1
我院2012年－2013各月急診不合理處方發生率對比
2.3.2 處方不合理原因
按照《醫院處方點評管理規范（試行）》將2012年－2013年的不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中未發現超常處方。見表 3。
表3
處方不合理原因統計表[張（%）]
3 討論
3.1 處方合格率
處方點評是提高臨床藥物治療水平的重要手段，是醫院持續醫療質量改進的重要組成部分。自實施處方點評以來，經過努力，急診處方不合理情況逐漸減少，處方合格率從2012年的91.45%上升至2013年的96.70%。提高了急診處方質量，促進了合理用藥。
3.2 處方綜合評價指標
由表 1可見，2012年急診處方平均用藥品種數為1.52種，2013年急診處方平均用藥品種數為1.54種，符合《處方管理辦法》第7條和《醫院處方點評管理規范（試行）》中第17條每張處方用藥品種數不超過5種的規定。我院急診抗菌藥物使用率2012年為13.25%，2013年為14.58%，雖然有所上升，但都控制在世界衛生組織制定的標準（20.0%～26.8%）內[7]，主要是我院嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求對抗菌藥物的使用進行整頓和監管，醫生嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求合理使用抗菌藥物開具處方有關。注射劑使用率從2012年的82.92%上升至2013年的85.67%，使用率有所上升。造成注射劑過度使用與臨床醫師希望盡量縮短療程的心理和患者誤認為注射起效快有關，也同時與急診的特點（患者病情比較危急）有關。但過度使用注射劑會增加不安全注射的可能，會使機體處于開放狀態，易引起感染等不良反應，尤其是中藥注射劑可能引起更多的不良反應[8]。應對注射劑應用進行監控，規范注射劑的使用，能口服就不肌肉注射，能肌肉注射就不靜脈輸液。使用國家基本藥物占處方用藥比例從2012年的60.68%上升至2013年的66.15%，但與其他發展中國家的86%～88%[9]相比仍偏低，可能是醫師未注意首先選用基本藥物，缺乏基本藥物的概念，應加強國家基本藥物制度的培訓和督導醫師使用國家基本藥物，完善醫療機構財政補貼機制及其他政策配套措施，以切實減輕人民群眾用藥負擔[10]。藥品通用名占處方用藥比例執行較好，說明醫師基本形成了使用藥品通用名的良好習慣。平均每張處方金額2012年為53.71元，2013年為55.71元，相對比較合理。
3.3 不合理處方主要問題分析
我院急診處方的不合格率由2012年的8.5%下降到2013年的3.3%。在不規范處方中，“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”所占比例較大；用藥不適宜處方中，“用法、用量不適宜”、“適應證不適宜”所占比例較大。
3.3.1 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全
處方是患者唯一的用藥憑證，其中診斷是臨床用藥的重要依據，準確規范地書寫診斷顯得尤其重要。然而處方點評顯示診斷的書寫很不規范，有把臨床癥狀甚至無關語句寫成診斷，如“胸悶”、“腹部不適”、“要求開藥”、“體檢”等，以及診斷處出現亂碼、問號，處方診斷出現重復字樣，處方診斷中出現“外傷后要求使用破傷風”等不規范語句（應只寫明“外傷”即可）。正確清晰的書寫診斷不僅有利于醫師準確合理用藥，也有利于藥師正確調劑。
3.3.2 用法、用量不適宜
主要問題為在頭孢菌素類抗生素及破傷風抗毒素的皮膚敏感試驗（皮試）用藥處方中，皮試開具的用藥量不合適。如破傷風抗毒素皮試劑量過大，如用1支；過小，如破傷風抗毒素皮試量1 U。而皮試用量一般為藥品劑量的1%，再按方法進行稀釋注射。此外還有開具藥品的用法有誤，例如開具藥物為硝酸甘油注射劑，用法卻為口服；又如開具藥物為氯化鉀口服溶液，用法卻為靜脈滴注。
3.3.3 適應證不適宜
例如處方中診斷為“嘔吐待診”、“氣緊待診”，并未進行生物學檢查，就直接開具抗菌藥物。嘔吐有很多生理原因，可能是迷走神經受到刺激，直接使用抗菌藥物不僅不能對癥下藥，反而還破壞生理菌群平衡。又如診斷為“肺性腦病”，開具藥物阿昔洛韋，肺性腦病發病機制主要是肺部損害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血癥及低氧血癥，加之因肺部循環障礙及肺動脈高壓更進一步誘發或加重腦組織的損害。沒有涉及病毒感染，不應開具抗病毒藥阿昔洛韋。此外還有診斷為“腹瀉”，開具開塞露，開塞露的適應證為便秘，這與臨床診斷相悖；診斷為“咳嗽、嗆咳”，開具藥物爐甘石薄荷腦洗劑；診斷為“摔傷”，開具藥物氨溴索注射液；診斷為“右側胸腔積液”，開具藥物魚肝油滴鼻劑。這些可能與醫生在開具醫囑時，臨床診斷書寫不全有關。
3.3.4 聯合用藥不適宜
藥物聯合應用不當，可使藥效減弱或出現不應有的毒副作用，甚至出現一些特異的不良反應，危害用藥者。因此在服用2種以上藥物時，都要注意藥物的相互作用及配伍禁忌。有資料統計，聯合用藥在5種以下時，其藥品不良反應發生率為5%；而聯合用藥超過20種時，藥品不良反應發生率為45%[11]。常見聯合用藥不適宜的有：多潘立酮與山莨菪堿合用，胃動力藥多潘立酮與阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥合用，前者促進胃腸蠕動，后者抑制蠕動，藥理作用正好相反；頭孢曲松與呋塞米合用，頭孢菌素類藥物主要經腎小球濾過和腎小管分泌排泄，合用其他對腎有害的藥物如氨基糖苷類、利尿劑等可加重腎損害[12]；氨茶堿與鹽酸莫西沙星合用，鹽酸莫西沙星屬于喹諾酮類藥物，可抑制茶堿代謝，使茶堿的血藥濃度升高，出現茶堿的中毒反應，應監測茶堿的血藥濃度；地高辛與維拉帕米等肝藥酶抑制劑合用，能使地高辛的體內清除率下降，半衰期延長，血藥濃度增高，易出現中毒癥狀，維拉帕米與其合用時應調整地高辛劑量[13]；脂肪乳中加入氯化鉀注射液，因電解質會導致乳劑破乳；維生素C與維生K1注射液同時加入5%葡萄糖注射液中，兩者雖然在藥理作用上有協同作用，但是維生素C具有強還原性，配伍后發生氧化-還原反應，導致維生素K1藥效下降；葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注，兩者不宜同瓶混合滴注，因為葡萄糖酸鈣注射液中的鈣離子與地塞米松磷酸鈉注射液中的磷酸根可以形成磷酸鈣的白色沉淀。此外，原衛生部《中藥注射劑臨床基本原則》[14]規定，中藥注射劑嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑受提取工藝的影響，含有一些雜質，這些物質遇電解質會引起變性反應，易誘發輸液反應。中藥注射劑所含成分復雜，2種中藥注射劑或中西藥注射劑應謹慎聯用，嚴禁混合配伍[15]。
綜上所述，處方點評表明，我院處方平均用藥品種數、抗菌藥物使用率、藥品通用名占處方用藥比例3項指標較好，而注射劑使用率有上升的趨勢，使用國家基本藥物占處方用藥比例有上升趨勢，但與其他發展中國家相比仍偏低，處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性需進一步提高。醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，并將處方出現不合理情況進行歸類整理，及時發現和剖析處方書寫和臨床用藥存在的問題，對不合理用藥進行主動干預，組織全院醫藥專業人員學習《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》，制定相關的配套措施進行監督和激勵，如對醫生合理用藥綜合評分，并與效益工資掛鉤，從而確保“處方點評”的實效性，更好地體現“以人為本”的藥學服務宗旨[16]。藥劑科應加強合理用藥的宣傳和指導工作，加強與臨床醫師的溝通，提高醫務人員的合理用藥意識，減少藥品不良反應及不良事件的發生[17]有效地保證用藥安全，并應用電子處方系統提高處方和病歷書寫的合格率，減少醫療缺陷和醫療糾紛發生，提高臨床醫療質量[18]，切實維護患者利益。
