引用本文： 肖桂榮, 吳欣雅, 徐珽. 應激性潰瘍藥物預防的國內外指南分析. 華西醫學, 2014, 29(12): 2242-2245. doi: 10.7507/1002-0179.20140678 復制
美國藥劑師協會（ASHP）2007年發表的《非重癥監護病房住院患者的應激性潰瘍預防指南》[1]指出，多達71%的內科患者存在無指征使用抑酸藥。隨著抑酸藥如質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）或胃黏膜保護藥如硫糖鋁等藥物的廣泛應用，許多與之相關的不良反應也逐漸凸顯出來，并不斷被國內外學術刊物、指南共識、藥品監督管理部門等報道、警示和通報，如2009年《美國胃腸病學》雜志針對PPI相關不良反應研究進展出了一輯增刊，指出應用PPI可能增加艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）[2]、骨折[3]等風險發生，減少食物中維生素和鐵的吸收[4]等；ASHP 2004年版指南指出H2RA可能致血小板減少等[5]；美國食品和藥物管理局在2011及2012年分別通報了長期應用PPI可致低鎂血癥[6]、增加骨折風險[7]，以及PPI可能引起CDAD[8]。因此，抑酸藥或胃黏膜保護藥是一把雙刃劍，既能治病，也能致病，提倡嚴格掌握好適應證，避免不必要的長期大劑量應用。
對美國420萬住院患者靜脈用抑酸藥的常見病因調查顯示，病因包括應激性潰瘍預防（占44.0%）、酸吸入的預防（21.0%）、上消化道出血（12.0%）、胃或十二指腸潰瘍、反流性食管病、胃炎（10.0%）、急性胰腺炎（8.0%）、卓艾綜合征（0.1%）、其他（4.9%）[9]。可見，抑酸藥在臨床中主要為預防性應用，尤其是預防應激性潰瘍。本文就應激性潰瘍，搜索國內外應激性潰瘍預防的指南共識，總結應激性潰瘍發生的危險因素、推薦的預防藥物及藥物安全性問題，以期臨床醫師、藥師了解藥物預防應激性潰瘍的研究進展，把握預防用藥指征，以便安全、有效地選用藥物。
1 定義
2002年中國《應激性潰瘍防治建議》[10]指出，應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預防應激性潰瘍是搶救重癥患者的一個不可忽視的環節。應激性潰瘍又稱急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。
根據《中國藥典》（2010年版）和《新編藥物學》（第17版）的藥物分類，抑酸藥包括PPI和H2RA等，抗酸藥包括氫氧化鋁等，胃黏膜保護藥包括硫糖鋁和米索前列醇等。
2 現有應激性潰瘍預防指南
ASHP在1999年發布了首個應激性潰瘍防治指南[11]，闡述了應激性潰瘍的危險因素和預防措施，適用于重癥監護病房（ICU）患者；2004年針對術后患者更新了指南，指出藥物預防應激性潰瘍出血的作用不明顯[5]；隨著抑酸藥的濫用，2007年針對非ICU患者更新了指南，納入了大量內科患者藥物預防應激性潰瘍的研究文獻，因此2007年版指南主要適用于內科患者，指出抑酸藥預防內科患者應激性潰瘍尚缺乏推薦或文獻支持[1]。國內也曾發布相關指南，包括中華醫學雜志編輯委員會2002年邀請消化內科、神經外科、燒傷、普通外科及危重病醫學專家共同制定了應激性潰瘍防治方案[10]；2009年外科醫師共同發布了中國普通外科應激性黏膜病變防治專家建議[12]，在危險因素項詳細列出了各種外科重大手術名稱。2008年東部創傷協會（EAST）發布了應激性潰瘍預防指南[13]，是第一個列出了證據級別和推薦強度的應激性潰瘍預防指南。見表 1。
表1
應激性潰瘍預防的國內外指南共識
下面將從應激性潰瘍的危險因素、藥物預防措施、藥物安全性等方面對各指南進行闡釋。
2.1 ASHP不斷增補應激性潰瘍預防指南適用人群
加拿大急診護理團隊對應激性潰瘍進行了里程碑意義的危險因素研究[14]。該研究對2 252例消化道出血危重患者的出血危險因素單因素回歸分析顯示，導致消化道出血風險從高到低依次為機械通氣（OR=25.5）、凝血障礙（OR=9.5）、膿毒血癥（OR=7.3）、肝功能衰竭（OR=6.5）、低血壓（OR=5.0）、腎功能衰竭（OR=4.6）、腸內營養（OR=3.8）、糖皮質激素給藥（OR=3.7）、器官移植（OR=3.6）、抗凝治療（OR=3.3）。可見，機械通氣和凝血障礙致消化道出血風險高于其他危險因素。該研究成果2002年發表在《新英格蘭醫學雜志》上，其后國際上所有應激性潰瘍預防指南均引用了該研究成果。
ASHP 1999年版指南同時還結合了其他危險因素文獻，最終確定了ICU患者發生應激性潰瘍的危險因素，并提出預防措施，包括藥物預防和早期腸內營養。具有以下1項高危因素以上的ICU患者應采取預防措施：① 呼吸衰竭（機械通氣時間＞48 h）。② 凝血機制障礙，1 年內有消化性潰瘍或上消化道出血病史；格拉斯哥昏迷評分≤10分。③ 燒傷面積＞35%。④ 器官移植，部分肝切除。⑤ 多發創傷（創傷程度≥16）。⑥ 腎功能不全，肝功能衰竭。⑦ 脊髓損傷。具有以下2項以上危險因素的患者應采取預防措施：① 敗血癥；② ICU 住院時間＞1周；③ 潛血持續時間≥6 d；④ 應用大量皮質醇（劑量相當于 250 mg/ d 以上的氫化可的松）。
ASHP 1999年版指南納入文獻的研究對象為ICU危重患者，因此它僅適用于ICU患者。隨著藥物預防應激性潰瘍的廣泛應用，2004年ASHP針對圍手術期患者制定了防治指南，納入文獻的研究對象為ICU的術后患者。閱讀指南可發現，1999年版和2004年版指南納入文獻的研究對象都是危重患者，納入文獻有很多交叉重疊，因此，兩版指南有很多相似之處。
2004年版指南在危險因素方面，再次強調了機械通氣、多器官功能衰竭、入住ICU等都是發生應激性潰瘍的危險因素，補充血小板下降、血肌酐升高也是其危險因素，筆者認為后兩個危險因素是對1999年版指南中凝血障礙、腎功能不全的細化。指南指出術后危重患者應激性潰瘍出血的發生率為0.0%～2.8%[5]，可采取腸內營養或藥物預防，預防藥物包括PPI、H2RA和硫糖鋁。指南強調藥物預防出血的作用并不明顯，這可能與患者術后應激性潰瘍發生率低有關。藥物安全性方面，指出硫糖鋁可能會致鋁中毒，曾發生1例透析患者血中鋁濃度超標[15]，建議老年患者、腎功能不全者慎用硫糖鋁；H2RA可能致血小板減少[16, 17]，但指南也指出納入對象是ICU患者，而ICU存在致血小板減少的多種因素，血小板減少與H2RA關系可能性小；PPI可致肺炎的發生，但缺乏大樣本的隨機對照試驗（RCT）來證實。
隨著預防藥物濫用現象的凸顯，ASHP 2007年再次更新指南，制定了非ICU患者應激性潰瘍預防指南，由于2004年版指南針對的是外科患者，因此本指南非ICU患者主要指內科患者，即2007年版指南適用于內科患者。
2007年版指南在危險因素方面，新增了休克、四肢癱瘓、使用抗凝藥（華法林、肝素），強調了重大手術，修改了燒傷嚴重程度[本版指南為燒傷面積＞（25%～30%），1999版指南為燒傷面積＞35%]。指出發生應激性潰瘍出血非常罕見，抑酸藥預防應激性潰瘍缺乏推薦和臨床文獻支持。藥物安全性方面，指出PPI可致CDAD（OR為2～3），也有文獻指出并不增加CDAD風險[18]，以及PPI可能增加罹患社區獲得性肺炎（CAP）的風險（OR=2[19]），但PPI致CDAD、CAP風險仍需大樣本的RCT來論證。
3個版本指南適用對象分別是ICU、外科（手術）、內科患者，最終覆蓋了全部臨床科室。ASHP不斷增加和完善了應激性潰瘍發生的危險因素；闡釋了出血發生率和預防藥物，出血發生率ICU＞外科＞內科，預防藥物包括PPI、H2RA和硫糖鋁，預防效果有限：藥物預防應激性潰瘍對部分ICU患者有效，對重大手術危重患者效果不明顯，對內科患者缺乏推薦和文獻支持，可見，有危險因素不等于有預防用藥指征；強調了用藥安全性問題。見表 2。
表2
3個版本ASHP應激性潰瘍預防指南的異同
2.2 國內指南增加應激性潰瘍危險因素和預防藥物
中華醫學雜志編輯委員會2002年發布的《應激性潰瘍防治建議》[10]，和普通外科2009年發布的《普通外科應激性黏膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議》[12]，是我國現有的應激性潰瘍預防指南。
2002年指南將下列情況列為應激性潰瘍的高危人群：① 高齡（年齡≥65歲）；② 嚴重創傷（顱腦外傷，燒傷，胸或腹部復雜、困難大手術等）；③ 合并休克或持續低血壓；④ 嚴重全身感染；⑤ 并發多器官功能障礙，機械通氣；⑥ 重度黃疸；⑦ 合并凝血機制障礙；⑧ 臟器移植術后；⑨ 長期應用免疫抑制劑與腸外營養；⑩ 1年內有潰瘍病史。應激性潰瘍預防藥物包括抑酸藥、抗酸藥、黏膜保護劑。抑酸藥：擇期重大手術患者，估計術后有并發應激性潰瘍可能者，可術前1周內口服奧美拉唑（20 mg，1次/d）、法莫替丁（20 mg，2次/d）、雷尼替丁（150 mg，2次/d）、西咪替丁（400 mg，2次/d）；對嚴重創傷、高危人群，應在疾病發生后靜脈滴注PPI，如奧美拉唑（40 mg，2次/d）。抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管注入。黏膜保護劑：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。
可見，與ASHP指南相比，2002年版指南危險因素新增了高齡（年齡≥65歲）、重度黃疸、長期應用免疫抑制劑與腸外營養；預防藥物新增了抗酸藥（氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等）和黏膜保護藥前列腺素E。
2009年指南列出了外科患者應激性黏膜病變的30種危險因素，既詳細列出了各類重大手術名稱，明確了凝血障礙指國際標準化比率＞1.5或血小板計數＜50×109/L，持續低血壓＞30 min指收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎壓降低＞40 mm Hg，新增了貧血和低蛋白血癥、急性重癥膽管炎和重癥急性胰腺炎等危險因素。藥物預防同2002年國內指南。可以認為，2009年版指南是對ASHP和2002年國內指南危險因素的綜合，及對外科重大手術名稱的確定。
2.3 EAST指南是首個有證據分級和推薦強度的指南
2008年EAST發表了《應激性潰瘍預防指南》[13]，該指南納入1990年－2008年間的48篇文獻，對文獻進行證據分級，前瞻性的RCT為A級證據（27篇文獻），前瞻性的非對照研究或基于可靠數據的回顧性分析為B級證據（9篇文獻），推薦強度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。指南回答了3個問題：① 應激性潰瘍的危險因素和需要預防的人群：機械通氣、凝血障礙、外傷性腦損傷、嚴重燒傷的患者（ⅠA級），外傷、敗血癥、急性腎功能衰竭的ICU患者（ⅡA級），創傷危重評分＞15分、使用大劑量激素（氫化可的松＞250 mg/d）的ICU患者（ⅢA級）；② 預防應激性潰瘍的首選藥物：H2RA、黏膜保護劑和部分PPI在預防應激性潰瘍方面無差異（ⅠA級），抗酸劑不用于預防（ⅡB級），含鋁制劑不用于ICU透析患者（ⅡA級）；③ 預防的療程：目前未一級推薦（ⅠA級），機械通氣或重癥監護期間給予藥物預防（ⅡA級），或直到能接受腸內營養為止（ⅢA級）。
綜上所述，應激性潰瘍的危險因素包括機械通氣、凝血障礙、膿毒血癥、器官衰竭、休克、嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、重大手術等）、年齡＞65歲，藥物因素（激素、抗凝藥物、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥）等，尤其機械通氣和凝血障礙是被廣泛認可的危險因素。應激性潰瘍預防藥物主要有PPI、H2RA和米索前列醇，H2RA、米索前列醇和部分PPI在預防應激性潰瘍方面無差異，目前預防療程缺乏一級推薦。藥物預防降低了部分ICU患者出血的發生率，但對非ICU患者的出血預防并不明顯，甚至缺乏指南推薦和臨床文獻支持，這可能與非ICU患者應激性潰瘍出血發生率極低有關。因此，有危險因素不等于有預防用藥指征，藥物預防僅用于危重患者，而不能對只要有應激性潰瘍危險因素的患者都常規預防性應用PPI、H2RA等藥物，臨床應用中還需關注預防藥物本身的安全性。
美國藥劑師協會（ASHP）2007年發表的《非重癥監護病房住院患者的應激性潰瘍預防指南》[1]指出，多達71%的內科患者存在無指征使用抑酸藥。隨著抑酸藥如質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）或胃黏膜保護藥如硫糖鋁等藥物的廣泛應用，許多與之相關的不良反應也逐漸凸顯出來，并不斷被國內外學術刊物、指南共識、藥品監督管理部門等報道、警示和通報，如2009年《美國胃腸病學》雜志針對PPI相關不良反應研究進展出了一輯增刊，指出應用PPI可能增加艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）[2]、骨折[3]等風險發生，減少食物中維生素和鐵的吸收[4]等；ASHP 2004年版指南指出H2RA可能致血小板減少等[5]；美國食品和藥物管理局在2011及2012年分別通報了長期應用PPI可致低鎂血癥[6]、增加骨折風險[7]，以及PPI可能引起CDAD[8]。因此，抑酸藥或胃黏膜保護藥是一把雙刃劍，既能治病，也能致病，提倡嚴格掌握好適應證，避免不必要的長期大劑量應用。
對美國420萬住院患者靜脈用抑酸藥的常見病因調查顯示，病因包括應激性潰瘍預防（占44.0%）、酸吸入的預防（21.0%）、上消化道出血（12.0%）、胃或十二指腸潰瘍、反流性食管病、胃炎（10.0%）、急性胰腺炎（8.0%）、卓艾綜合征（0.1%）、其他（4.9%）[9]。可見，抑酸藥在臨床中主要為預防性應用，尤其是預防應激性潰瘍。本文就應激性潰瘍，搜索國內外應激性潰瘍預防的指南共識，總結應激性潰瘍發生的危險因素、推薦的預防藥物及藥物安全性問題，以期臨床醫師、藥師了解藥物預防應激性潰瘍的研究進展，把握預防用藥指征，以便安全、有效地選用藥物。
1 定義
2002年中國《應激性潰瘍防治建議》[10]指出，應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預防應激性潰瘍是搶救重癥患者的一個不可忽視的環節。應激性潰瘍又稱急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。
根據《中國藥典》（2010年版）和《新編藥物學》（第17版）的藥物分類，抑酸藥包括PPI和H2RA等，抗酸藥包括氫氧化鋁等，胃黏膜保護藥包括硫糖鋁和米索前列醇等。
2 現有應激性潰瘍預防指南
ASHP在1999年發布了首個應激性潰瘍防治指南[11]，闡述了應激性潰瘍的危險因素和預防措施，適用于重癥監護病房（ICU）患者；2004年針對術后患者更新了指南，指出藥物預防應激性潰瘍出血的作用不明顯[5]；隨著抑酸藥的濫用，2007年針對非ICU患者更新了指南，納入了大量內科患者藥物預防應激性潰瘍的研究文獻，因此2007年版指南主要適用于內科患者，指出抑酸藥預防內科患者應激性潰瘍尚缺乏推薦或文獻支持[1]。國內也曾發布相關指南，包括中華醫學雜志編輯委員會2002年邀請消化內科、神經外科、燒傷、普通外科及危重病醫學專家共同制定了應激性潰瘍防治方案[10]；2009年外科醫師共同發布了中國普通外科應激性黏膜病變防治專家建議[12]，在危險因素項詳細列出了各種外科重大手術名稱。2008年東部創傷協會（EAST）發布了應激性潰瘍預防指南[13]，是第一個列出了證據級別和推薦強度的應激性潰瘍預防指南。見表 1。
表1
應激性潰瘍預防的國內外指南共識
下面將從應激性潰瘍的危險因素、藥物預防措施、藥物安全性等方面對各指南進行闡釋。
2.1 ASHP不斷增補應激性潰瘍預防指南適用人群
加拿大急診護理團隊對應激性潰瘍進行了里程碑意義的危險因素研究[14]。該研究對2 252例消化道出血危重患者的出血危險因素單因素回歸分析顯示，導致消化道出血風險從高到低依次為機械通氣（OR=25.5）、凝血障礙（OR=9.5）、膿毒血癥（OR=7.3）、肝功能衰竭（OR=6.5）、低血壓（OR=5.0）、腎功能衰竭（OR=4.6）、腸內營養（OR=3.8）、糖皮質激素給藥（OR=3.7）、器官移植（OR=3.6）、抗凝治療（OR=3.3）。可見，機械通氣和凝血障礙致消化道出血風險高于其他危險因素。該研究成果2002年發表在《新英格蘭醫學雜志》上，其后國際上所有應激性潰瘍預防指南均引用了該研究成果。
ASHP 1999年版指南同時還結合了其他危險因素文獻，最終確定了ICU患者發生應激性潰瘍的危險因素，并提出預防措施，包括藥物預防和早期腸內營養。具有以下1項高危因素以上的ICU患者應采取預防措施：① 呼吸衰竭（機械通氣時間＞48 h）。② 凝血機制障礙，1 年內有消化性潰瘍或上消化道出血病史；格拉斯哥昏迷評分≤10分。③ 燒傷面積＞35%。④ 器官移植，部分肝切除。⑤ 多發創傷（創傷程度≥16）。⑥ 腎功能不全，肝功能衰竭。⑦ 脊髓損傷。具有以下2項以上危險因素的患者應采取預防措施：① 敗血癥；② ICU 住院時間＞1周；③ 潛血持續時間≥6 d；④ 應用大量皮質醇（劑量相當于 250 mg/ d 以上的氫化可的松）。
ASHP 1999年版指南納入文獻的研究對象為ICU危重患者，因此它僅適用于ICU患者。隨著藥物預防應激性潰瘍的廣泛應用，2004年ASHP針對圍手術期患者制定了防治指南，納入文獻的研究對象為ICU的術后患者。閱讀指南可發現，1999年版和2004年版指南納入文獻的研究對象都是危重患者，納入文獻有很多交叉重疊，因此，兩版指南有很多相似之處。
2004年版指南在危險因素方面，再次強調了機械通氣、多器官功能衰竭、入住ICU等都是發生應激性潰瘍的危險因素，補充血小板下降、血肌酐升高也是其危險因素，筆者認為后兩個危險因素是對1999年版指南中凝血障礙、腎功能不全的細化。指南指出術后危重患者應激性潰瘍出血的發生率為0.0%～2.8%[5]，可采取腸內營養或藥物預防，預防藥物包括PPI、H2RA和硫糖鋁。指南強調藥物預防出血的作用并不明顯，這可能與患者術后應激性潰瘍發生率低有關。藥物安全性方面，指出硫糖鋁可能會致鋁中毒，曾發生1例透析患者血中鋁濃度超標[15]，建議老年患者、腎功能不全者慎用硫糖鋁；H2RA可能致血小板減少[16, 17]，但指南也指出納入對象是ICU患者，而ICU存在致血小板減少的多種因素，血小板減少與H2RA關系可能性小；PPI可致肺炎的發生，但缺乏大樣本的隨機對照試驗（RCT）來證實。
隨著預防藥物濫用現象的凸顯，ASHP 2007年再次更新指南，制定了非ICU患者應激性潰瘍預防指南，由于2004年版指南針對的是外科患者，因此本指南非ICU患者主要指內科患者，即2007年版指南適用于內科患者。
2007年版指南在危險因素方面，新增了休克、四肢癱瘓、使用抗凝藥（華法林、肝素），強調了重大手術，修改了燒傷嚴重程度[本版指南為燒傷面積＞（25%～30%），1999版指南為燒傷面積＞35%]。指出發生應激性潰瘍出血非常罕見，抑酸藥預防應激性潰瘍缺乏推薦和臨床文獻支持。藥物安全性方面，指出PPI可致CDAD（OR為2～3），也有文獻指出并不增加CDAD風險[18]，以及PPI可能增加罹患社區獲得性肺炎（CAP）的風險（OR=2[19]），但PPI致CDAD、CAP風險仍需大樣本的RCT來論證。
3個版本指南適用對象分別是ICU、外科（手術）、內科患者，最終覆蓋了全部臨床科室。ASHP不斷增加和完善了應激性潰瘍發生的危險因素；闡釋了出血發生率和預防藥物，出血發生率ICU＞外科＞內科，預防藥物包括PPI、H2RA和硫糖鋁，預防效果有限：藥物預防應激性潰瘍對部分ICU患者有效，對重大手術危重患者效果不明顯，對內科患者缺乏推薦和文獻支持，可見，有危險因素不等于有預防用藥指征；強調了用藥安全性問題。見表 2。
表2
3個版本ASHP應激性潰瘍預防指南的異同
2.2 國內指南增加應激性潰瘍危險因素和預防藥物
中華醫學雜志編輯委員會2002年發布的《應激性潰瘍防治建議》[10]，和普通外科2009年發布的《普通外科應激性黏膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議》[12]，是我國現有的應激性潰瘍預防指南。
2002年指南將下列情況列為應激性潰瘍的高危人群：① 高齡（年齡≥65歲）；② 嚴重創傷（顱腦外傷，燒傷，胸或腹部復雜、困難大手術等）；③ 合并休克或持續低血壓；④ 嚴重全身感染；⑤ 并發多器官功能障礙，機械通氣；⑥ 重度黃疸；⑦ 合并凝血機制障礙；⑧ 臟器移植術后；⑨ 長期應用免疫抑制劑與腸外營養；⑩ 1年內有潰瘍病史。應激性潰瘍預防藥物包括抑酸藥、抗酸藥、黏膜保護劑。抑酸藥：擇期重大手術患者，估計術后有并發應激性潰瘍可能者，可術前1周內口服奧美拉唑（20 mg，1次/d）、法莫替丁（20 mg，2次/d）、雷尼替丁（150 mg，2次/d）、西咪替丁（400 mg，2次/d）；對嚴重創傷、高危人群，應在疾病發生后靜脈滴注PPI，如奧美拉唑（40 mg，2次/d）。抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管注入。黏膜保護劑：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。
可見，與ASHP指南相比，2002年版指南危險因素新增了高齡（年齡≥65歲）、重度黃疸、長期應用免疫抑制劑與腸外營養；預防藥物新增了抗酸藥（氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等）和黏膜保護藥前列腺素E。
2009年指南列出了外科患者應激性黏膜病變的30種危險因素，既詳細列出了各類重大手術名稱，明確了凝血障礙指國際標準化比率＞1.5或血小板計數＜50×109/L，持續低血壓＞30 min指收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎壓降低＞40 mm Hg，新增了貧血和低蛋白血癥、急性重癥膽管炎和重癥急性胰腺炎等危險因素。藥物預防同2002年國內指南。可以認為，2009年版指南是對ASHP和2002年國內指南危險因素的綜合，及對外科重大手術名稱的確定。
2.3 EAST指南是首個有證據分級和推薦強度的指南
2008年EAST發表了《應激性潰瘍預防指南》[13]，該指南納入1990年－2008年間的48篇文獻，對文獻進行證據分級，前瞻性的RCT為A級證據（27篇文獻），前瞻性的非對照研究或基于可靠數據的回顧性分析為B級證據（9篇文獻），推薦強度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。指南回答了3個問題：① 應激性潰瘍的危險因素和需要預防的人群：機械通氣、凝血障礙、外傷性腦損傷、嚴重燒傷的患者（ⅠA級），外傷、敗血癥、急性腎功能衰竭的ICU患者（ⅡA級），創傷危重評分＞15分、使用大劑量激素（氫化可的松＞250 mg/d）的ICU患者（ⅢA級）；② 預防應激性潰瘍的首選藥物：H2RA、黏膜保護劑和部分PPI在預防應激性潰瘍方面無差異（ⅠA級），抗酸劑不用于預防（ⅡB級），含鋁制劑不用于ICU透析患者（ⅡA級）；③ 預防的療程：目前未一級推薦（ⅠA級），機械通氣或重癥監護期間給予藥物預防（ⅡA級），或直到能接受腸內營養為止（ⅢA級）。
綜上所述，應激性潰瘍的危險因素包括機械通氣、凝血障礙、膿毒血癥、器官衰竭、休克、嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、重大手術等）、年齡＞65歲，藥物因素（激素、抗凝藥物、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥）等，尤其機械通氣和凝血障礙是被廣泛認可的危險因素。應激性潰瘍預防藥物主要有PPI、H2RA和米索前列醇，H2RA、米索前列醇和部分PPI在預防應激性潰瘍方面無差異，目前預防療程缺乏一級推薦。藥物預防降低了部分ICU患者出血的發生率，但對非ICU患者的出血預防并不明顯，甚至缺乏指南推薦和臨床文獻支持，這可能與非ICU患者應激性潰瘍出血發生率極低有關。因此，有危險因素不等于有預防用藥指征，藥物預防僅用于危重患者，而不能對只要有應激性潰瘍危險因素的患者都常規預防性應用PPI、H2RA等藥物，臨床應用中還需關注預防藥物本身的安全性。
