引用本文： 陳廷昊, 陽袁利. 腹腔鏡聯合手術在普外科及婦科中的應用價值. 華西醫學, 2014, 29(12): 2239-2241. doi: 10.7507/1002-0179.20140677 復制
腹腔鏡聯合手術（CLS）是指在同一次腹腔鏡手術中，在腹腔內同時處理了2個或2個以上不同器官病灶的手術[1]。傳統聯合手術只能處理相近臟器，而GLS則可以在一次手術借助二氧化碳（CO2）氣腹下寬大的空間和腹腔鏡良好的光鏡視野及長桿器械的優勢處理多臟器相遠距離的手術，給多學科聯合手術提供了保障，受到各專業臨床醫師的高度關注，并取得較好的臨床效果[2-6]。2009年1月－2013年12月，我院外科與婦科協同完成30例腹腔鏡膽囊切除術同期婦科聯合手術，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年1月－2013年12月在我院外科和婦科住院，年齡在35～55歲的女性膽囊結石合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管粘連等婦科良性疾病患者。最終納入患者60例，年齡35～55歲，平均44.7歲；婦科疾病為卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管粘連者各20例。術前均經彩色多普勒超聲、CT等檢查，膽囊疾病均為有癥狀的膽囊結石，膽囊壁厚＜0.5 cm，非急性炎癥期，婦科疾病均有癥狀，瘤體5.0～10.0 cm。根據齊同對比原則，按照年齡、體質（胖瘦）、病理情況和患者意愿確定手術方式，采用非隨機分組為CLS組和分期手術組（對照組），每組各30例。兩組均明確為非感染性的良性病變，無心肺等重要器官合并癥。
1.2 手術方法
GLS組術前常規做腸道和陰道清潔準備。GLS手術的麻醉和對照組的一次、二次手術麻醉均采用氣管插管全身復合麻醉。氣腹壓為12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.1 CLS組手術方法
患者手術時先取仰臥位，臍上緣弧行切開10 mm切口，置入腹腔鏡探查膽囊病變及婦科病情況。探明膽囊病變后于劍突下3 cm切開10 mm切口穿刺作為主操作孔，右下腹于麥氏點上方2 cm處穿刺置入5 mm輔助操作孔。先采用頭高腳低位，按腹腔鏡膽囊切除術常規操作，采用順逆結合切除膽囊并由主操作孔取出。觀察患者生命體征正常后由婦科醫師操作手術，改為頭低腳高位（30°）或膀胱截石位，將腹腔鏡膽囊切除術主操作孔置光源鏡，臍孔作副操作孔，于左下腹相當于麥氏點處穿刺置入10 mm主操作孔，亦可根據病變情況加1～2孔，需粉碎組織時將左麥氏點5 mm套管針轉換成15 mm 套管針置入子宮刨削器完成子宮或卵巢等婦科手術。
1.2.2 對照組手術方法
患者于外科行腹腔鏡膽囊切除手術，手術腹壁切口采用常規臍部、劍突下、右上腹三孔法，手術操作與GLS的膽囊切除方法和過程相同，6個月后二次住院再行腹腔鏡婦科手術。二次行腹腔鏡婦科手術的麻醉方法同GLS組，不同之處在于臍部進行人工氣腹操作時由于臍部原戳孔處有瘢痕或粘連，需要在臍部切開0.2 cm小口放置氣腹針做CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg，其主要操作孔都在下腹，無需兼顧，其婦科手術操作與GLS組相同。
1.3 觀察指標
觀察兩組總麻醉時間、手術時間、腹壁戳孔數、住院時間、費用等。對照組為兩次手術數據相加所得。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
CSL組均一次手術成功，術后肝功能異常2例，分別經保肝治療5～6 d恢復正常；對照組二次手術時2例因臍部及腹腔粘連中轉開腹。所有患者均無切口感染，無醫源性組織器官損傷，均治愈出院。CSL組在麻醉時間、手術時間、腹壁戳孔數、住院時間、費用較對照組有明顯優勢，各配對組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1～3。
表1
膽囊結石合并卵巢囊腫患者兩種手術方式比較（n=10，
表2
膽囊結石合并子宮肌瘤患者兩種手術方式比較（n=10，
表3
膽囊結石合并輸卵管粘連患者兩種手術方式比較（n=10，3 討論
外科是一種通過制造創傷來治療疾病的手段[7]，機體免疫反應的變化與外科手術造成的損傷程度呈正比，每一次手術對機體即是一次損傷，因此臨床上有了聯合手術。在臨床上中年婦女同時患有結石性膽囊炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病是較常見的。CSL利用腹腔鏡良好的顯露、寬大的視野和器械的長臂和靈活作用，使外科與婦科同期手術的幻想成為現實，實現了患者希望最小的傷口、最短的住院時間和最少的費用治療的愿望。CLS進一步減小了手術引發的損傷程度[8]和腹壁瘢痕給患者帶來的終生心理創傷[9]，也符合美學的觀點。本組結果表明外科和婦科行CLS手術，不僅減少了患者切口和二次手術所增加的檢查費、治療費、住院時間、住院費以及誤工費、陪護費等重復開支，也減少了再次手術的麻醉風險和再次手術創傷的疼痛及患者對手術的心理恐慌。也同樣避免了再次行腹腔鏡手術可能因臍部及腹腔的粘連而致微創手術的失敗。本研究中對照組2例患者二次手術時因為臍粘連戳孔失敗而中轉開腹。21世紀是“英雄的”外科向“迷你外科”發展的時代[7]，要求外科手術與藝術結合、與美學結合，成為當今外科醫生們的共同追求，跨學科、跨專業的CLS使患者從腹腔鏡微創技術中得到最大的實惠，文獻中有在不增加戳口的情況下完成上下腹手術的報道[10-12]。但我們認為要利用膽囊切除的上腹三孔處理盆腔病灶是相當困難和危險的，因此未進行探索。
有癥狀的膽囊結石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管粘連等良性病變均有各自明確的手術指征。進行CLS和分期手術同樣有一定風險，須認真檢查主要臟器的功能，嚴格進行術前外科、婦科、麻醉科等多學科醫生的共同會診，對患者同期手術的耐受性進行充分評估，合理制定手術方案，正確安排手術順序，遵循先主要后次要、先熟悉后生疏、先難后易、先凈后臟的原則。本研究中GLS手術全部為先進行上腹膽囊切除，后行婦科手術。由于CLS手術和麻醉時間相對長，CO2人工氣腹對機體同樣會引起一定的病理生理變化[13, 14]，尤其是肝腎等臟器的再灌注損傷。本組發生術后黃疸2例，除患者本身有慢性肝病外，與較長時間氣腹后對肝臟再灌注損傷有一定關系[15, 16]。由于本研究中的病灶在上腹和盆腔不同部位，需根據術中需要，及時調整患者體位，因此氣腹和體位均可影響患者呼吸和循環功能，尤以頭低足高位更明顯[17]。在進行CLS時利用主要病灶的操作孔處理次要病灶，有時會使操作難度增大，因此要求手術穿刺部位選擇以完成主要疾病的操作為主，兼顧次要手術為輔，要充分利用操作孔與觀察孔可互換的特點，盡量不增加穿刺孔[18]。但對于病灶周圍粘連重、肥胖、病理情況復雜等顯露不佳者，為了手術安全，必要時也可增加腹壁戳孔以充分顯露病灶進行操作，以避免造成其他臟器誤傷。本研究中患者在膽囊切除后進行婦科手術時多數是只增加1～2個戳孔，手術效果良好。外科和婦科GLS手術屬于不同學科和專業，同臺手術除需兩科醫師的協調和配合外，還要求手術者有熟練的腹腔鏡操作技術和豐富的解剖知識，并結合各自的專科特點完成專科操作，術中還需避免或減少手術廢動作，盡可能縮短手術時間。而在術前常規行肥皂水灌腸等腸道準備，聯合子宮切除的患者同時做陰道準備，不僅減少感染機會，且增加了腹腔鏡的操作空間。術后患者的管理應以主要疾病的專科醫生為主、他科醫生配合的管理方式，作好圍手術期的觀察和護理[19, 20]。
綜上所述，在膽囊結石聯合婦科手術方面，CLS較二次手術有明顯優勢，隨著腹腔鏡手術領域的不斷擴展，CLS領域范圍也將不斷擴展，其優越性將越來越多地被醫生、患者及家屬接受，值得臨床推廣應用。
腹腔鏡聯合手術（CLS）是指在同一次腹腔鏡手術中，在腹腔內同時處理了2個或2個以上不同器官病灶的手術[1]。傳統聯合手術只能處理相近臟器，而GLS則可以在一次手術借助二氧化碳（CO2）氣腹下寬大的空間和腹腔鏡良好的光鏡視野及長桿器械的優勢處理多臟器相遠距離的手術，給多學科聯合手術提供了保障，受到各專業臨床醫師的高度關注，并取得較好的臨床效果[2-6]。2009年1月－2013年12月，我院外科與婦科協同完成30例腹腔鏡膽囊切除術同期婦科聯合手術，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年1月－2013年12月在我院外科和婦科住院，年齡在35～55歲的女性膽囊結石合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管粘連等婦科良性疾病患者。最終納入患者60例，年齡35～55歲，平均44.7歲；婦科疾病為卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管粘連者各20例。術前均經彩色多普勒超聲、CT等檢查，膽囊疾病均為有癥狀的膽囊結石，膽囊壁厚＜0.5 cm，非急性炎癥期，婦科疾病均有癥狀，瘤體5.0～10.0 cm。根據齊同對比原則，按照年齡、體質（胖瘦）、病理情況和患者意愿確定手術方式，采用非隨機分組為CLS組和分期手術組（對照組），每組各30例。兩組均明確為非感染性的良性病變，無心肺等重要器官合并癥。
1.2 手術方法
GLS組術前常規做腸道和陰道清潔準備。GLS手術的麻醉和對照組的一次、二次手術麻醉均采用氣管插管全身復合麻醉。氣腹壓為12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.1 CLS組手術方法
患者手術時先取仰臥位，臍上緣弧行切開10 mm切口，置入腹腔鏡探查膽囊病變及婦科病情況。探明膽囊病變后于劍突下3 cm切開10 mm切口穿刺作為主操作孔，右下腹于麥氏點上方2 cm處穿刺置入5 mm輔助操作孔。先采用頭高腳低位，按腹腔鏡膽囊切除術常規操作，采用順逆結合切除膽囊并由主操作孔取出。觀察患者生命體征正常后由婦科醫師操作手術，改為頭低腳高位（30°）或膀胱截石位，將腹腔鏡膽囊切除術主操作孔置光源鏡，臍孔作副操作孔，于左下腹相當于麥氏點處穿刺置入10 mm主操作孔，亦可根據病變情況加1～2孔，需粉碎組織時將左麥氏點5 mm套管針轉換成15 mm 套管針置入子宮刨削器完成子宮或卵巢等婦科手術。
1.2.2 對照組手術方法
患者于外科行腹腔鏡膽囊切除手術，手術腹壁切口采用常規臍部、劍突下、右上腹三孔法，手術操作與GLS的膽囊切除方法和過程相同，6個月后二次住院再行腹腔鏡婦科手術。二次行腹腔鏡婦科手術的麻醉方法同GLS組，不同之處在于臍部進行人工氣腹操作時由于臍部原戳孔處有瘢痕或粘連，需要在臍部切開0.2 cm小口放置氣腹針做CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg，其主要操作孔都在下腹，無需兼顧，其婦科手術操作與GLS組相同。
1.3 觀察指標
觀察兩組總麻醉時間、手術時間、腹壁戳孔數、住院時間、費用等。對照組為兩次手術數據相加所得。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
CSL組均一次手術成功，術后肝功能異常2例，分別經保肝治療5～6 d恢復正常；對照組二次手術時2例因臍部及腹腔粘連中轉開腹。所有患者均無切口感染，無醫源性組織器官損傷，均治愈出院。CSL組在麻醉時間、手術時間、腹壁戳孔數、住院時間、費用較對照組有明顯優勢，各配對組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1～3。
表1
膽囊結石合并卵巢囊腫患者兩種手術方式比較（n=10，
表2
膽囊結石合并子宮肌瘤患者兩種手術方式比較（n=10，
表3
膽囊結石合并輸卵管粘連患者兩種手術方式比較（n=10，3 討論
外科是一種通過制造創傷來治療疾病的手段[7]，機體免疫反應的變化與外科手術造成的損傷程度呈正比，每一次手術對機體即是一次損傷，因此臨床上有了聯合手術。在臨床上中年婦女同時患有結石性膽囊炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病是較常見的。CSL利用腹腔鏡良好的顯露、寬大的視野和器械的長臂和靈活作用，使外科與婦科同期手術的幻想成為現實，實現了患者希望最小的傷口、最短的住院時間和最少的費用治療的愿望。CLS進一步減小了手術引發的損傷程度[8]和腹壁瘢痕給患者帶來的終生心理創傷[9]，也符合美學的觀點。本組結果表明外科和婦科行CLS手術，不僅減少了患者切口和二次手術所增加的檢查費、治療費、住院時間、住院費以及誤工費、陪護費等重復開支，也減少了再次手術的麻醉風險和再次手術創傷的疼痛及患者對手術的心理恐慌。也同樣避免了再次行腹腔鏡手術可能因臍部及腹腔的粘連而致微創手術的失敗。本研究中對照組2例患者二次手術時因為臍粘連戳孔失敗而中轉開腹。21世紀是“英雄的”外科向“迷你外科”發展的時代[7]，要求外科手術與藝術結合、與美學結合，成為當今外科醫生們的共同追求，跨學科、跨專業的CLS使患者從腹腔鏡微創技術中得到最大的實惠，文獻中有在不增加戳口的情況下完成上下腹手術的報道[10-12]。但我們認為要利用膽囊切除的上腹三孔處理盆腔病灶是相當困難和危險的，因此未進行探索。
有癥狀的膽囊結石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管粘連等良性病變均有各自明確的手術指征。進行CLS和分期手術同樣有一定風險，須認真檢查主要臟器的功能，嚴格進行術前外科、婦科、麻醉科等多學科醫生的共同會診，對患者同期手術的耐受性進行充分評估，合理制定手術方案，正確安排手術順序，遵循先主要后次要、先熟悉后生疏、先難后易、先凈后臟的原則。本研究中GLS手術全部為先進行上腹膽囊切除，后行婦科手術。由于CLS手術和麻醉時間相對長，CO2人工氣腹對機體同樣會引起一定的病理生理變化[13, 14]，尤其是肝腎等臟器的再灌注損傷。本組發生術后黃疸2例，除患者本身有慢性肝病外，與較長時間氣腹后對肝臟再灌注損傷有一定關系[15, 16]。由于本研究中的病灶在上腹和盆腔不同部位，需根據術中需要，及時調整患者體位，因此氣腹和體位均可影響患者呼吸和循環功能，尤以頭低足高位更明顯[17]。在進行CLS時利用主要病灶的操作孔處理次要病灶，有時會使操作難度增大，因此要求手術穿刺部位選擇以完成主要疾病的操作為主，兼顧次要手術為輔，要充分利用操作孔與觀察孔可互換的特點，盡量不增加穿刺孔[18]。但對于病灶周圍粘連重、肥胖、病理情況復雜等顯露不佳者，為了手術安全，必要時也可增加腹壁戳孔以充分顯露病灶進行操作，以避免造成其他臟器誤傷。本研究中患者在膽囊切除后進行婦科手術時多數是只增加1～2個戳孔，手術效果良好。外科和婦科GLS手術屬于不同學科和專業，同臺手術除需兩科醫師的協調和配合外，還要求手術者有熟練的腹腔鏡操作技術和豐富的解剖知識，并結合各自的專科特點完成專科操作，術中還需避免或減少手術廢動作，盡可能縮短手術時間。而在術前常規行肥皂水灌腸等腸道準備，聯合子宮切除的患者同時做陰道準備，不僅減少感染機會，且增加了腹腔鏡的操作空間。術后患者的管理應以主要疾病的專科醫生為主、他科醫生配合的管理方式，作好圍手術期的觀察和護理[19, 20]。
綜上所述，在膽囊結石聯合婦科手術方面，CLS較二次手術有明顯優勢，隨著腹腔鏡手術領域的不斷擴展，CLS領域范圍也將不斷擴展，其優越性將越來越多地被醫生、患者及家屬接受，值得臨床推廣應用。
