引用本文： 錢俊, 芮永軍, 張全榮, 薛明宇, 吳權. 微型鋼板治療掌指骨骨折早期系統康復訓練的臨床應用. 華西醫學, 2014, 29(12): 2236-2238. doi: 10.7507/1002-0179.20140676 復制
掌指骨骨折在手部外傷中的發生率比較高，約占全身骨折的10%，且隨著機械的廣泛使用，單手多發骨折病例逐漸增多。2006年1月－2011年6月，我們應用微型鋼板內固定治療多發掌指骨骨折，取得較好的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年1月－2011年6月共納入多發掌指骨骨折患者47例，均為住院患者，其中男31例，女16例；年齡18～63歲，平均31.5歲。骨折部位：指骨骨折25例共72處骨折，掌骨骨折17例共43處骨折，掌指骨復雜性骨折5例共23處骨折。損傷類型：機器壓砸傷30例，重物壓砸傷14例，切割傷3例。骨折類型：開放性骨折31例共96處，閉合性骨折16例共42指；粉碎骨折21例，橫斷骨折或斜形骨折26例。所有31例開放性骨折均為急診手術復位微型鋼板內固定，16例閉合性骨折患者中7例閉合急診切開復位內固定，9例住院消腫后擇期切開骨折復位微型鋼板內固定。急診手術占所有手術的80.8%，擇期手術占19.2%。
1.2 手術方法
患者在臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶下進行手術。根據骨折部位取掌骨間背側或指背縱形或S形切口。術中牽開肌腱，切開骨膜，用骨膜剝離器剝離骨折遠近端骨膜，牽引相應手指復位骨折。掌骨橫形、短斜形骨折用4～5孔掌骨微型不銹鋼板固定骨折處，指骨用3～4孔指骨鋼板固定骨折；掌指骨頭頸部及基底部的骨折用L型、T型和Y型微型不銹鋼板固定。鋼板置于掌指骨背側。擰入微型螺釘（頭底部用松質骨螺釘、螺釘盡量全部擰入）。對粉碎性骨折，則先用克氏針或螺釘固定碎骨塊，然后再用鋼板固定，必要時加細鋼絲捆扎。修復骨膜及肌腱下筋膜。合并有肌腱、神經、血管損傷的病例先用微型鋼板做骨折固定，然后應用顯微外科技術吻合肌腱、神經、血管及軟組織修復。術畢，用雙氧水、生理鹽水沖洗，45例直接縫合創口，2例延期縫合[1]。
1.3 術后功能鍛煉
術后石膏托固定制動，患肢懸吊抬高，同時給予靜脈抗炎消腫治療。單純掌骨骨折患者術后3 d開始主動指間關節伸屈活動，5 d后待創口疼痛減輕，創口愈合，更換支具固定，解放指間關節及掌指關節，固定腕關節，逐漸加大鍛煉強度；單純指骨骨折患者于術后3 d開始主動指間關節伸屈活動，5 d后更換支具固定，從2組/d，10次/組主動關節伸屈訓練開始逐漸增加活動強度；術后2周開始去除支具主動活動，并進行蠟療輔助康復理療，可以緩解功能訓練時疼痛同時改善創口腫脹，促進創口愈合；3～4周，指間關節及掌指關節伸屈活動基本可達到正常的活動范圍，腫脹基本消退，4周后去除支具，同正常手進行手指伸屈功能活動，但仍避免負重；6周后逐漸開始負重訓練，從較小力量的橡皮筋牽拉逐漸加大訓練力量，8周后肌力恢復至Ⅳ級[2-5]。
對于伴肌腱損傷患者術后石膏托固定，3 d開始指間關節輕度被動活動，5 d后更換動力支具固定（如伸肌腱斷裂使用主動屈指、被動伸指支具），開始進行功能屈伸功能訓練，從2組/d，10次/組伸屈訓練逐漸增加訓練量；術后2周進行蠟療輔助治療，并進行限制性主動伸屈功能訓練，4周開始去支具主動伸屈功能訓練，避免負重訓練；6周開始負重訓練，訓練內容同單純骨折[6, 7]。
1.4 評價標準
本組患者中較多為復雜性損傷，所以使用中華醫學會手外科學會手部功能評定標準[8]，對手指的運動、感覺、外觀及工作能力4個方面進行評分：① 4分：運動關節總主動活動度（TAM）正常、感覺＞S3、外觀正常、恢復原工作；② 3分：運動＞健側的75%、感覺S3、外觀較滿意、恢復輕工作；③ 2分：運動＞健側的50%、感覺S2、外觀尚可、恢復部分功能；④ 1分：運動＜健側的50%、感覺S0～1、外觀不滿意、無工作能力。綜合評價：13～16分為優，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差。
1.5 觀察指標
在本組患者中，通過測量患指術后恢復的運動、感覺、外觀（瘢痕、膚色）、工作能力及X線片骨折愈合情況來綜合評價患者手功能恢復情況，通過X線片觀察到骨髓腔再通認為骨折愈合，并取出內固定。
2 結果
術后47例創口一期愈合，1例延期縫合愈合，無皮膚壞死。術后X線片顯示骨折愈合率為100.0%，骨折愈合時間為8～11周，平均10周，其中有1例因受撞擊致1處鋼板斷裂，指骨10°背側成角畸形愈合。所有患者于12～16周取出內固定。患者術后隨訪6～12個月：31例優，良8例，6例可，2例差，優良率達到83.0%。
3 討論
手部掌、指骨骨折是臨床常見的骨折。掌指骨構成一個整體系統，掌指骨骨折必定破壞手的穩定性，骨折的成角、縮短和旋轉畸形也必將影響手的抓握、捏攔動作。多發性的掌指骨骨折，手內在組織破壞嚴重，對手功能系統影響也相應加重。基于手部精細結構，功能復雜，手部骨折處理的恰當與否直接影響到后期手功能的恢復。如何選擇合適的內固定材料、方式、減少再損傷及如何早期訓練成為醫師的首要問題。
手部骨折采用的治療原則與其他部位骨折治療原則相同，不同之處就在于手部的結構精細，功能復雜，治療要求更高，為了能達到手功能恢復目標，手部掌指骨骨折的治療就應達到解剖復位、輕便又牢固的固定和早期活動與功能鍛煉的三大原則。既往對于掌指骨骨折的治療多用手法復位、石膏或小夾板固定和克氏針髓內穿針或交叉穿針內固定等方法，雖然其操作簡單，損傷范圍小，但不能控制骨折成角、短縮移位，存在固定不牢固、容易松動需輔助外固定、穿針易造成關節面損傷，存在著影響關節活動、不能早期功能鍛煉、粉碎性骨折難以固定的缺點。Nunly等[9]實驗表明應用AO微型鋼板治療掌指骨折在強度和穩定性上均強于其他固定方法。勞杰等[1]、張長青等[10]也報道AO微型鋼板內固定治療掌、指骨骨折不僅可縮短固定時間，尚可加速骨折愈合，且手功能恢復優良。Lu等[11]比較了治療掌、指骨骨折的各種內固定技術后認為：AO微型鋼板的生物力學性能最佳，而交叉克氏針最差。以上研究表明微型鋼板能提供最佳的生物力學、牢固的固定，可以滿足手部骨折的三大原則，將成為治療的首選。
本組患者全部使用微型鋼板固定，術中堅持微創理念，表現為：① 掌骨間背側切口：兼顧骨折暴露和肌腱神經保護。② 手術中配合器械，尤其是套筒和絲攻的使用，可以大大減少軟組織和骨質的損傷。③ 肌腱下筋膜修復覆蓋鋼板，減少鋼板對肌腱的摩擦。另外鋼板固定于掌指骨背側，符合生物力學原理，有利于骨折的愈合。應用微型鋼板治療掌指骨折能有效地防止骨折短縮、分離、旋轉和成角畸形的發生，同時鋼板螺釘具有加壓作用，有利于骨折愈合，固定牢固，可以滿足早期功能鍛煉的要求[12-18]。
早期的功能鍛煉是基于堅強、可靠的固定基礎上的，只有具備了牢靠的固定，才會有可能盡早進行手指功能鍛煉。AO微型鋼板螺釘固定掌、指骨骨折術后能夠減少外固定時間，早期進行手指主被動功能練習，從而有效防止伸肌屈腱粘連及關節僵硬，術后康復訓練更有利于手指功能的恢復。基于AO微型鋼板固定能夠提供堅強骨折固定，可以滿足早期活動的要求，在本組患者治療過程中，通過早期制定完整的康復訓練計劃，指導患者按照康復訓練計劃進行系統的功能訓練，并在康復訓練過程中進行適當調整，對于恐懼疼痛的患者給予適當鎮痛處理，所有能配合治療的患者均恢復了滿意的手功能[19, 20]。
綜上所述，AO微型鋼板治療手部骨折，手術操作方便、固定牢固、療效可靠，是得到廣泛認可的骨折固定方法，但牢靠的固定不等于良好的功能，因此，應在實現牢靠的內固定的前提下進行早期、系統、合理的功能訓練是獲得良好功能的保障。
掌指骨骨折在手部外傷中的發生率比較高，約占全身骨折的10%，且隨著機械的廣泛使用，單手多發骨折病例逐漸增多。2006年1月－2011年6月，我們應用微型鋼板內固定治療多發掌指骨骨折，取得較好的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年1月－2011年6月共納入多發掌指骨骨折患者47例，均為住院患者，其中男31例，女16例；年齡18～63歲，平均31.5歲。骨折部位：指骨骨折25例共72處骨折，掌骨骨折17例共43處骨折，掌指骨復雜性骨折5例共23處骨折。損傷類型：機器壓砸傷30例，重物壓砸傷14例，切割傷3例。骨折類型：開放性骨折31例共96處，閉合性骨折16例共42指；粉碎骨折21例，橫斷骨折或斜形骨折26例。所有31例開放性骨折均為急診手術復位微型鋼板內固定，16例閉合性骨折患者中7例閉合急診切開復位內固定，9例住院消腫后擇期切開骨折復位微型鋼板內固定。急診手術占所有手術的80.8%，擇期手術占19.2%。
1.2 手術方法
患者在臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶下進行手術。根據骨折部位取掌骨間背側或指背縱形或S形切口。術中牽開肌腱，切開骨膜，用骨膜剝離器剝離骨折遠近端骨膜，牽引相應手指復位骨折。掌骨橫形、短斜形骨折用4～5孔掌骨微型不銹鋼板固定骨折處，指骨用3～4孔指骨鋼板固定骨折；掌指骨頭頸部及基底部的骨折用L型、T型和Y型微型不銹鋼板固定。鋼板置于掌指骨背側。擰入微型螺釘（頭底部用松質骨螺釘、螺釘盡量全部擰入）。對粉碎性骨折，則先用克氏針或螺釘固定碎骨塊，然后再用鋼板固定，必要時加細鋼絲捆扎。修復骨膜及肌腱下筋膜。合并有肌腱、神經、血管損傷的病例先用微型鋼板做骨折固定，然后應用顯微外科技術吻合肌腱、神經、血管及軟組織修復。術畢，用雙氧水、生理鹽水沖洗，45例直接縫合創口，2例延期縫合[1]。
1.3 術后功能鍛煉
術后石膏托固定制動，患肢懸吊抬高，同時給予靜脈抗炎消腫治療。單純掌骨骨折患者術后3 d開始主動指間關節伸屈活動，5 d后待創口疼痛減輕，創口愈合，更換支具固定，解放指間關節及掌指關節，固定腕關節，逐漸加大鍛煉強度；單純指骨骨折患者于術后3 d開始主動指間關節伸屈活動，5 d后更換支具固定，從2組/d，10次/組主動關節伸屈訓練開始逐漸增加活動強度；術后2周開始去除支具主動活動，并進行蠟療輔助康復理療，可以緩解功能訓練時疼痛同時改善創口腫脹，促進創口愈合；3～4周，指間關節及掌指關節伸屈活動基本可達到正常的活動范圍，腫脹基本消退，4周后去除支具，同正常手進行手指伸屈功能活動，但仍避免負重；6周后逐漸開始負重訓練，從較小力量的橡皮筋牽拉逐漸加大訓練力量，8周后肌力恢復至Ⅳ級[2-5]。
對于伴肌腱損傷患者術后石膏托固定，3 d開始指間關節輕度被動活動，5 d后更換動力支具固定（如伸肌腱斷裂使用主動屈指、被動伸指支具），開始進行功能屈伸功能訓練，從2組/d，10次/組伸屈訓練逐漸增加訓練量；術后2周進行蠟療輔助治療，并進行限制性主動伸屈功能訓練，4周開始去支具主動伸屈功能訓練，避免負重訓練；6周開始負重訓練，訓練內容同單純骨折[6, 7]。
1.4 評價標準
本組患者中較多為復雜性損傷，所以使用中華醫學會手外科學會手部功能評定標準[8]，對手指的運動、感覺、外觀及工作能力4個方面進行評分：① 4分：運動關節總主動活動度（TAM）正常、感覺＞S3、外觀正常、恢復原工作；② 3分：運動＞健側的75%、感覺S3、外觀較滿意、恢復輕工作；③ 2分：運動＞健側的50%、感覺S2、外觀尚可、恢復部分功能；④ 1分：運動＜健側的50%、感覺S0～1、外觀不滿意、無工作能力。綜合評價：13～16分為優，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差。
1.5 觀察指標
在本組患者中，通過測量患指術后恢復的運動、感覺、外觀（瘢痕、膚色）、工作能力及X線片骨折愈合情況來綜合評價患者手功能恢復情況，通過X線片觀察到骨髓腔再通認為骨折愈合，并取出內固定。
2 結果
術后47例創口一期愈合，1例延期縫合愈合，無皮膚壞死。術后X線片顯示骨折愈合率為100.0%，骨折愈合時間為8～11周，平均10周，其中有1例因受撞擊致1處鋼板斷裂，指骨10°背側成角畸形愈合。所有患者于12～16周取出內固定。患者術后隨訪6～12個月：31例優，良8例，6例可，2例差，優良率達到83.0%。
3 討論
手部掌、指骨骨折是臨床常見的骨折。掌指骨構成一個整體系統，掌指骨骨折必定破壞手的穩定性，骨折的成角、縮短和旋轉畸形也必將影響手的抓握、捏攔動作。多發性的掌指骨骨折，手內在組織破壞嚴重，對手功能系統影響也相應加重。基于手部精細結構，功能復雜，手部骨折處理的恰當與否直接影響到后期手功能的恢復。如何選擇合適的內固定材料、方式、減少再損傷及如何早期訓練成為醫師的首要問題。
手部骨折采用的治療原則與其他部位骨折治療原則相同，不同之處就在于手部的結構精細，功能復雜，治療要求更高，為了能達到手功能恢復目標，手部掌指骨骨折的治療就應達到解剖復位、輕便又牢固的固定和早期活動與功能鍛煉的三大原則。既往對于掌指骨骨折的治療多用手法復位、石膏或小夾板固定和克氏針髓內穿針或交叉穿針內固定等方法，雖然其操作簡單，損傷范圍小，但不能控制骨折成角、短縮移位，存在固定不牢固、容易松動需輔助外固定、穿針易造成關節面損傷，存在著影響關節活動、不能早期功能鍛煉、粉碎性骨折難以固定的缺點。Nunly等[9]實驗表明應用AO微型鋼板治療掌指骨折在強度和穩定性上均強于其他固定方法。勞杰等[1]、張長青等[10]也報道AO微型鋼板內固定治療掌、指骨骨折不僅可縮短固定時間，尚可加速骨折愈合，且手功能恢復優良。Lu等[11]比較了治療掌、指骨骨折的各種內固定技術后認為：AO微型鋼板的生物力學性能最佳，而交叉克氏針最差。以上研究表明微型鋼板能提供最佳的生物力學、牢固的固定，可以滿足手部骨折的三大原則，將成為治療的首選。
本組患者全部使用微型鋼板固定，術中堅持微創理念，表現為：① 掌骨間背側切口：兼顧骨折暴露和肌腱神經保護。② 手術中配合器械，尤其是套筒和絲攻的使用，可以大大減少軟組織和骨質的損傷。③ 肌腱下筋膜修復覆蓋鋼板，減少鋼板對肌腱的摩擦。另外鋼板固定于掌指骨背側，符合生物力學原理，有利于骨折的愈合。應用微型鋼板治療掌指骨折能有效地防止骨折短縮、分離、旋轉和成角畸形的發生，同時鋼板螺釘具有加壓作用，有利于骨折愈合，固定牢固，可以滿足早期功能鍛煉的要求[12-18]。
早期的功能鍛煉是基于堅強、可靠的固定基礎上的，只有具備了牢靠的固定，才會有可能盡早進行手指功能鍛煉。AO微型鋼板螺釘固定掌、指骨骨折術后能夠減少外固定時間，早期進行手指主被動功能練習，從而有效防止伸肌屈腱粘連及關節僵硬，術后康復訓練更有利于手指功能的恢復。基于AO微型鋼板固定能夠提供堅強骨折固定，可以滿足早期活動的要求，在本組患者治療過程中，通過早期制定完整的康復訓練計劃，指導患者按照康復訓練計劃進行系統的功能訓練，并在康復訓練過程中進行適當調整，對于恐懼疼痛的患者給予適當鎮痛處理，所有能配合治療的患者均恢復了滿意的手功能[19, 20]。
綜上所述，AO微型鋼板治療手部骨折，手術操作方便、固定牢固、療效可靠，是得到廣泛認可的骨折固定方法，但牢靠的固定不等于良好的功能，因此，應在實現牢靠的內固定的前提下進行早期、系統、合理的功能訓練是獲得良好功能的保障。