引用本文： 劉玥, 張燕姿, 譚振, 廖刃, 趙桃燕, 潘艷, 周宗科, 楊靜, 裴福興, 康鵬德, 沈彬, 王曉, 楊靜. 超聲引導下收肌管阻滯與股神經阻滯對全膝關節置換術后鎮痛的影響. 華西醫學, 2014, 29(12): 2231-2235. doi: 10.7507/1002-0179.20140675 復制
全膝關節置換術（TKA）患者術后需盡早開始物理治療和下床活動，以利于患者膝關節功能恢復。然而有60%的TKA患者術后手術部位有劇烈疼痛[1]，嚴重影響了術后早期的康復訓練。良好的鎮痛對TKA患者的術后膝關節功能恢復至關重要[2]。相對于硬膜外鎮痛或患者靜脈泵自控鎮痛來說，股神經阻滯（FNB）可提供更理想的鎮痛效果，減少阿片類鎮痛藥物的使用量及不良反應[3, 4]，并縮短患者的住院時間[5]。然而，FNB可引起股四頭肌肌力下降，延遲患者下床活動時間，增加跌倒的風險[6]，不利于患者術后膝關節功能恢復。近年來，超聲引導下收肌管阻滯（ACB） 逐漸發展，已開始應用于膝關節手術術后鎮痛，提高阻滯成功率，降低并發癥發生率[7-10]。
我們擬設計前瞻性隨機、雙盲對照研究比較超聲引導下ACB與FNB對全身麻醉下TKA患者術后鎮痛及術后運動功能恢復情況的影響。假設對TKA患者來說，ACB較FNB：① 有相當的鎮痛效果但其對股四頭肌肌力影響小；② 可促進患者早期活動和患肢膝關節功能恢復。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本試驗經四川大學華西醫院倫理委員會審批同意。納入2014年3月－4月四川大學華西醫院骨科擬擇期初次行TKA患者40例，所有患者或委托代理人均簽署知情同意書。納入標準：① 年齡性別不限，無腦功能障礙，能配合并正確理解漢語、表達意愿者；② 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 存在中度以上術側膝關節畸形（內外翻、屈曲畸形）；② 長期阿片類藥物使用（每天或幾乎每天使用阿片類藥物＞3個月）；③ 術前有患側肢體的神經病理學改變或下肢手術史或創傷史；④ 糖尿病合并外周神經病變者；⑤ 酒精或藥物濫用，或對本項研究中使用的任何藥物（局部麻醉藥等）過敏者。剔除標準：神經阻滯失敗或因各種原因不能配合完成研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備及麻醉前訪視
符合納入標準的患者，入院后即進行術前疼痛宣教及術前疼痛評分培訓。術前1 d訪視，再次對患者進行疼痛宣教及疼痛評分培訓，并記錄患肢股四頭肌肌力、膝關節活動度及膝關節部位疼痛程度。
1.2.2 術中處理
手術當天，提前30 min接患者入手術室，采用SPSS軟件生成隨機數字，將患者隨機分為FNB鎮痛組（FNB組）和ACB鎮痛組（ACB組），每組20例，分別接受超聲引導下FNB和ACB。超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz （美國SonoSite公司）。FNB組阻滯部位為腹股溝韌帶與股溝皺褶間，將30 mL 0.33%的羅哌卡因注入股神經周圍；ACB組阻滯部位為大腿中段水平，將20 mL 0.5%的羅哌卡因注入收肌管內縫匠肌下股降動脈旁。神經阻滯均由1名經驗豐富的麻醉醫生完成。患者及術后負責評估的醫師不知道分組情況。
神經阻滯完成20 min后，使用舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪達唑侖2 mg進行全身麻醉誘導，插入合適大小喉罩行機械通氣。切皮前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.5 mg/kg，吸入七氟烷1%～3%維持麻醉。若術中血壓、心率高過基礎值30%，使用佩爾地平或艾司洛爾；若低于基礎值30%，則使用間羥胺或麻黃堿控制血壓及心率。在術中假體安放完成后關閉七氟烷，改為丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持續泵入；縫皮時停用麻醉藥。記錄術中使用舒芬太尼與瑞芬太尼的用量。
1.2.3 術后隨訪觀察
評價并記錄術后2、4、8、12、24、48、72 h時患肢膝關節部位的靜息及活動時疼痛強度。評價并記錄各觀察時間點股四頭肌肌力，及術后首次直腿抬高時間。評價并記錄術后24、48、72 h時膝關節活動度。如患者不能耐受疼痛，則予以鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并記錄總劑量，及并發惡心嘔吐、譫妄、尿潴留、瘙癢、嗜睡等鎮痛相關不良反應的次數及嚴重程度。觀察并記錄術后第1天血漿引流量，術后當晚及次晚由于患肢痛導致睡眠中斷的次數及并發癥發生情況（跌倒、皮膚麻木、手術部位感染、下肢靜脈血栓、需要送重癥監護病房治療等）。
1.2.4 圍手術期鎮痛方案
所有納入試驗患者，圍手術期均采用多模式鎮痛方案。從術前3 d開始均給予塞來昔布口服（200 mg/次，2次/d），有服用禁忌者給予相當劑量的對乙酰氨基酚。術中膝關節周圍行局部浸潤鎮痛（30 mL 0.25%羅哌卡因）。術后給予帕來昔布肌肉注射，2次/d，40 mg/次。所有患者均不使用鎮痛泵。若術后患者仍訴疼痛要求治療，則給予鹽酸哌替啶50 mg。
1.3 評價標準
疼痛評價采用數字評分量表（NRS），評分范圍為0～10分，分值越大，疼痛越劇烈，0分為無痛，10分為最痛。
患肢股四頭肌肌力評價采用徒手肌力法評定：0級：肌肉無收縮；1級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關節；2級：肌肉收縮可帶動關節水平方向運動，但不能夠對抗地心引力；3級：能對抗地心引力移動關節，但不能對抗阻力；4級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力；5級：能抵抗強大的阻力運動肢體。
膝關節活動度測量方法：患者取坐位，將通用量角器的軸心對準股骨外髁，固定臂與股骨長軸平行，其移動臂平行脛骨，當膝關節屈曲時，移動臂隨脛骨運動而運動，當膝關節屈曲達到最大位時，讀出移動臂與固定壁的夾角。
1.4 樣本量計算
我們認為術后4 h時患者股四頭肌肌力達到3級或3級以上認為是臨床可接受。在預實驗中，我們采用相同的研究措施觀察并分析了10例患者（ACB組與FNB組各5例，非隨機化）術后4 h時的股四頭肌肌力。結果顯示ACB組5例患者在術后4 h時股四頭肌肌力均可達到3級或以上（100%），而FNB組僅有3例患者可達到3級或以上（60%）。取兩組例數相等，Ⅰ類錯誤概率5%和Ⅱ類錯誤概率10%，考慮失訪例數最多為15%，計算樣本量為每組20例。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件包整理錄入資料。正態分布的計量資料分析采用表示為均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料分析采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
納入40例患者，1例患者神經阻滯無效，1例在術后24 h時拒絕配合完成試驗被剔除，共38例患者完成了試驗，ACB組和FNB組各19例。兩組患者的性別、年齡、民族、體質量指數、術側、ASA分級、股四頭肌肌力、術前疼痛NRS評分、膝關節活動度、止血帶壓力及時間、病種比較差異均無統計學意義（P＞0.05），ACB組手術時間短于FNB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
ACB組與FNB組基線資料比較（n=19）
2.2 患者術后疼痛情況
術后2、4、8、12、24、48、72 h時，ACB組與FNB組的靜息痛NRS評分和活動痛NRS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后當晚及次晚由于患肢痛導致睡眠中斷的次數，ACB組與FNB組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。ACB組和FNB組分別有4例和5例使用阿片類鎮痛藥物（鹽酸哌替啶），兩組鎮痛藥使用量差別無統計學意義（P＞0.05）。見表 2～4。
表2
兩組靜息痛NRS評分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表3
兩組活動痛NRS評分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表4
兩組術后阿片類藥物用量及24、48 h睡眠中斷次數比較[M（Q1，Q3）]
2.3 患者術后股四頭肌肌力、首次直腿抬高時間及膝關節活動度
術后2～48 h各觀察時間點股四頭肌肌力，ACB組均優于FNB組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后72 h時，兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。
表5
兩組術后各觀察點股四頭肌肌力比較[M（Q1，Q3）]
ACB組平均首次直腿抬高時間為術后（2.0 ± 0.0） h，FNB組為術后（12.0 ± 13.5）h，差異有統計學意義（P=0.041）。術后24、48、72 h，ACB組膝關節活動度均高于FNB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 6。
表6
兩組術后各觀察點膝關節活動度比較（n=19，2.4 術后并發癥與不良反應
兩組患者均未出現嚴重手術相關并發癥。兩組并發惡心嘔吐者均為2例。兩組均無譫妄、尿潴留、瘙癢、嗜睡等鎮痛相關不良反應發生。
3 討論
本研究結果顯示，ACB和FNB兩種神經阻滯應用于TKA患者術后鎮痛具有相當的良好鎮痛效果。ACB和FNB組術后靜息痛NRS評分中位數最高為2.0分，活動痛NRS評分中位數最高為4.0分，顯示了良好的鎮痛效果。兩組患者術中使用相同麻醉方案，術中及術后阿片類藥物的使用量無明顯差別，術后兩組患者在各觀察點的NRS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），顯示兩種阻滯方法鎮痛效果相當。
此外，本研究結果顯示，在術后各觀察時間點，ACB組患者股四頭肌肌力均優于FNB組，除術后72 h外，其他各時間點均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均在術后2 h時出現最低股四頭肌肌力（ACB組、FNB組分別為3級和2級），但ACB組肌力在24 h均可恢復正常或接近正常（肌力≥4級），而FNB組在術后72 h時仍不能全部恢復至正常或接近正常。本研究表明ACB對大腿肌肉，特別是股四頭肌肌力影響小于FNB，該結果與以往關于ACB的研究結果相似[11-13]。
在Jaeger等[14]以志愿者為研究對象比較ACB與FNB對股四頭肌肌力影響的研究中，ACB組股四頭肌肌力較術前下降僅為8%（本研究為28%），FNB組下降了49%（本研究為41%）。考慮到該研究對象為健康的志愿者，他們并無下肢功能障礙，所使用的局部麻醉藥劑量和濃度（30 mL 0.1%羅哌卡因）也都低于臨床應用（30 mL 0.5%羅哌卡因），這樣的數據僅具有一些參考價值。在Kim等[8]的研究中使用單次ACB或FNB阻滯復合持續硬膜外行TKA術后鎮痛，其研究結果顯示，僅在術后6～8 h時，ACB組肌力優于FNB組，而24 h后，兩組肌力均較6～8 h時及術前下降很多且無差別，即術后6～8、24、48 h，隨時間變化，肌力越來越差，文中分析原因是24 h后，因疼痛或手術原因（止血帶）導致兩組肌力均下降且無差別。Jaeger等[9]的研究使用持續至術后24 h的ACB或FNB阻滯復合硬膜外鎮痛，其研究結果只給出術后24 h時，ACB組肌力較術前肌力下降程度小于FNB組（ACB組肌力達到術前肌力的52%，FNB組僅可達到術前肌力的18%）。本研究顯示，除72 h外，在術后各觀察時間點，ACB組患者股四頭肌肌力均優于FNB組。這些不同可能與試驗用藥、試驗方法不同有關，但結果均顯示ACB較FNB可在保證有效鎮痛的同時，減小對股四頭肌肌力的影響。
另外，與上述2個研究相比，本研究不僅關注股四頭肌肌力，還觀察了TKA術后患肢運動功能恢復情況（直腿抬高、膝關節活動度），ACB組患者幾乎比FNB組患者提前10 h進行直腿抬高訓練（2 h、12 h，P=0.041）。ACB組患者在術后各觀察時間點膝關節活動度比FNB患者大10%。通過這些觀察發現ACB與FNB相比，促進了患者的早期康復訓練，更利于患肢運動功能恢復。在以往一個比較ACB與FNB應用于TKA術后鎮痛的研究表明，ACB較FNB雖然減小了對股四頭肌肌力的影響，但患者術后運動功能的恢復并未優于FNB[15]。該研究的麻醉方式主要采用硬膜外麻醉，而硬膜外麻醉及硬膜外鎮痛泵本身可能就是一種影響術后肌力評價的混雜因素[16]，這可能是與我們研究結果不一致的原因。
另外，本研究中兩組患者術后阿片類藥物用量及不良反應的發生都非常少，說明以術前疼痛教育[17]、口服藥物超前鎮痛、術前神經阻滯、術中局部浸潤鎮痛、術后傷口冰敷的多模式鎮痛方案在TKA術后可以達到較好的鎮痛效果。這需要以麻醉醫生與外科醫生為主的圍手術期團隊共同努力完成。
綜上所述，對TKA患者來說，超聲引導下的ACB較FNB有相當鎮痛效果的同時，對股四頭肌肌力影響小，可促進患者早期活動和患肢功能恢復。
全膝關節置換術（TKA）患者術后需盡早開始物理治療和下床活動，以利于患者膝關節功能恢復。然而有60%的TKA患者術后手術部位有劇烈疼痛[1]，嚴重影響了術后早期的康復訓練。良好的鎮痛對TKA患者的術后膝關節功能恢復至關重要[2]。相對于硬膜外鎮痛或患者靜脈泵自控鎮痛來說，股神經阻滯（FNB）可提供更理想的鎮痛效果，減少阿片類鎮痛藥物的使用量及不良反應[3, 4]，并縮短患者的住院時間[5]。然而，FNB可引起股四頭肌肌力下降，延遲患者下床活動時間，增加跌倒的風險[6]，不利于患者術后膝關節功能恢復。近年來，超聲引導下收肌管阻滯（ACB） 逐漸發展，已開始應用于膝關節手術術后鎮痛，提高阻滯成功率，降低并發癥發生率[7-10]。
我們擬設計前瞻性隨機、雙盲對照研究比較超聲引導下ACB與FNB對全身麻醉下TKA患者術后鎮痛及術后運動功能恢復情況的影響。假設對TKA患者來說，ACB較FNB：① 有相當的鎮痛效果但其對股四頭肌肌力影響小；② 可促進患者早期活動和患肢膝關節功能恢復。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本試驗經四川大學華西醫院倫理委員會審批同意。納入2014年3月－4月四川大學華西醫院骨科擬擇期初次行TKA患者40例，所有患者或委托代理人均簽署知情同意書。納入標準：① 年齡性別不限，無腦功能障礙，能配合并正確理解漢語、表達意愿者；② 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 存在中度以上術側膝關節畸形（內外翻、屈曲畸形）；② 長期阿片類藥物使用（每天或幾乎每天使用阿片類藥物＞3個月）；③ 術前有患側肢體的神經病理學改變或下肢手術史或創傷史；④ 糖尿病合并外周神經病變者；⑤ 酒精或藥物濫用，或對本項研究中使用的任何藥物（局部麻醉藥等）過敏者。剔除標準：神經阻滯失敗或因各種原因不能配合完成研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備及麻醉前訪視
符合納入標準的患者，入院后即進行術前疼痛宣教及術前疼痛評分培訓。術前1 d訪視，再次對患者進行疼痛宣教及疼痛評分培訓，并記錄患肢股四頭肌肌力、膝關節活動度及膝關節部位疼痛程度。
1.2.2 術中處理
手術當天，提前30 min接患者入手術室，采用SPSS軟件生成隨機數字，將患者隨機分為FNB鎮痛組（FNB組）和ACB鎮痛組（ACB組），每組20例，分別接受超聲引導下FNB和ACB。超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz （美國SonoSite公司）。FNB組阻滯部位為腹股溝韌帶與股溝皺褶間，將30 mL 0.33%的羅哌卡因注入股神經周圍；ACB組阻滯部位為大腿中段水平，將20 mL 0.5%的羅哌卡因注入收肌管內縫匠肌下股降動脈旁。神經阻滯均由1名經驗豐富的麻醉醫生完成。患者及術后負責評估的醫師不知道分組情況。
神經阻滯完成20 min后，使用舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪達唑侖2 mg進行全身麻醉誘導，插入合適大小喉罩行機械通氣。切皮前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.5 mg/kg，吸入七氟烷1%～3%維持麻醉。若術中血壓、心率高過基礎值30%，使用佩爾地平或艾司洛爾；若低于基礎值30%，則使用間羥胺或麻黃堿控制血壓及心率。在術中假體安放完成后關閉七氟烷，改為丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持續泵入；縫皮時停用麻醉藥。記錄術中使用舒芬太尼與瑞芬太尼的用量。
1.2.3 術后隨訪觀察
評價并記錄術后2、4、8、12、24、48、72 h時患肢膝關節部位的靜息及活動時疼痛強度。評價并記錄各觀察時間點股四頭肌肌力，及術后首次直腿抬高時間。評價并記錄術后24、48、72 h時膝關節活動度。如患者不能耐受疼痛，則予以鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并記錄總劑量，及并發惡心嘔吐、譫妄、尿潴留、瘙癢、嗜睡等鎮痛相關不良反應的次數及嚴重程度。觀察并記錄術后第1天血漿引流量，術后當晚及次晚由于患肢痛導致睡眠中斷的次數及并發癥發生情況（跌倒、皮膚麻木、手術部位感染、下肢靜脈血栓、需要送重癥監護病房治療等）。
1.2.4 圍手術期鎮痛方案
所有納入試驗患者，圍手術期均采用多模式鎮痛方案。從術前3 d開始均給予塞來昔布口服（200 mg/次，2次/d），有服用禁忌者給予相當劑量的對乙酰氨基酚。術中膝關節周圍行局部浸潤鎮痛（30 mL 0.25%羅哌卡因）。術后給予帕來昔布肌肉注射，2次/d，40 mg/次。所有患者均不使用鎮痛泵。若術后患者仍訴疼痛要求治療，則給予鹽酸哌替啶50 mg。
1.3 評價標準
疼痛評價采用數字評分量表（NRS），評分范圍為0～10分，分值越大，疼痛越劇烈，0分為無痛，10分為最痛。
患肢股四頭肌肌力評價采用徒手肌力法評定：0級：肌肉無收縮；1級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關節；2級：肌肉收縮可帶動關節水平方向運動，但不能夠對抗地心引力；3級：能對抗地心引力移動關節，但不能對抗阻力；4級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力；5級：能抵抗強大的阻力運動肢體。
膝關節活動度測量方法：患者取坐位，將通用量角器的軸心對準股骨外髁，固定臂與股骨長軸平行，其移動臂平行脛骨，當膝關節屈曲時，移動臂隨脛骨運動而運動，當膝關節屈曲達到最大位時，讀出移動臂與固定壁的夾角。
1.4 樣本量計算
我們認為術后4 h時患者股四頭肌肌力達到3級或3級以上認為是臨床可接受。在預實驗中，我們采用相同的研究措施觀察并分析了10例患者（ACB組與FNB組各5例，非隨機化）術后4 h時的股四頭肌肌力。結果顯示ACB組5例患者在術后4 h時股四頭肌肌力均可達到3級或以上（100%），而FNB組僅有3例患者可達到3級或以上（60%）。取兩組例數相等，Ⅰ類錯誤概率5%和Ⅱ類錯誤概率10%，考慮失訪例數最多為15%，計算樣本量為每組20例。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件包整理錄入資料。正態分布的計量資料分析采用表示為均數 ± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料分析采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
納入40例患者，1例患者神經阻滯無效，1例在術后24 h時拒絕配合完成試驗被剔除，共38例患者完成了試驗，ACB組和FNB組各19例。兩組患者的性別、年齡、民族、體質量指數、術側、ASA分級、股四頭肌肌力、術前疼痛NRS評分、膝關節活動度、止血帶壓力及時間、病種比較差異均無統計學意義（P＞0.05），ACB組手術時間短于FNB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
ACB組與FNB組基線資料比較（n=19）
2.2 患者術后疼痛情況
術后2、4、8、12、24、48、72 h時，ACB組與FNB組的靜息痛NRS評分和活動痛NRS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后當晚及次晚由于患肢痛導致睡眠中斷的次數，ACB組與FNB組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。ACB組和FNB組分別有4例和5例使用阿片類鎮痛藥物（鹽酸哌替啶），兩組鎮痛藥使用量差別無統計學意義（P＞0.05）。見表 2～4。
表2
兩組靜息痛NRS評分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表3
兩組活動痛NRS評分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表4
兩組術后阿片類藥物用量及24、48 h睡眠中斷次數比較[M（Q1，Q3）]
2.3 患者術后股四頭肌肌力、首次直腿抬高時間及膝關節活動度
術后2～48 h各觀察時間點股四頭肌肌力，ACB組均優于FNB組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后72 h時，兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。
表5
兩組術后各觀察點股四頭肌肌力比較[M（Q1，Q3）]
ACB組平均首次直腿抬高時間為術后（2.0 ± 0.0） h，FNB組為術后（12.0 ± 13.5）h，差異有統計學意義（P=0.041）。術后24、48、72 h，ACB組膝關節活動度均高于FNB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 6。
表6
兩組術后各觀察點膝關節活動度比較（n=19，2.4 術后并發癥與不良反應
兩組患者均未出現嚴重手術相關并發癥。兩組并發惡心嘔吐者均為2例。兩組均無譫妄、尿潴留、瘙癢、嗜睡等鎮痛相關不良反應發生。
3 討論
本研究結果顯示，ACB和FNB兩種神經阻滯應用于TKA患者術后鎮痛具有相當的良好鎮痛效果。ACB和FNB組術后靜息痛NRS評分中位數最高為2.0分，活動痛NRS評分中位數最高為4.0分，顯示了良好的鎮痛效果。兩組患者術中使用相同麻醉方案，術中及術后阿片類藥物的使用量無明顯差別，術后兩組患者在各觀察點的NRS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），顯示兩種阻滯方法鎮痛效果相當。
此外，本研究結果顯示，在術后各觀察時間點，ACB組患者股四頭肌肌力均優于FNB組，除術后72 h外，其他各時間點均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均在術后2 h時出現最低股四頭肌肌力（ACB組、FNB組分別為3級和2級），但ACB組肌力在24 h均可恢復正常或接近正常（肌力≥4級），而FNB組在術后72 h時仍不能全部恢復至正常或接近正常。本研究表明ACB對大腿肌肉，特別是股四頭肌肌力影響小于FNB，該結果與以往關于ACB的研究結果相似[11-13]。
在Jaeger等[14]以志愿者為研究對象比較ACB與FNB對股四頭肌肌力影響的研究中，ACB組股四頭肌肌力較術前下降僅為8%（本研究為28%），FNB組下降了49%（本研究為41%）。考慮到該研究對象為健康的志愿者，他們并無下肢功能障礙，所使用的局部麻醉藥劑量和濃度（30 mL 0.1%羅哌卡因）也都低于臨床應用（30 mL 0.5%羅哌卡因），這樣的數據僅具有一些參考價值。在Kim等[8]的研究中使用單次ACB或FNB阻滯復合持續硬膜外行TKA術后鎮痛，其研究結果顯示，僅在術后6～8 h時，ACB組肌力優于FNB組，而24 h后，兩組肌力均較6～8 h時及術前下降很多且無差別，即術后6～8、24、48 h，隨時間變化，肌力越來越差，文中分析原因是24 h后，因疼痛或手術原因（止血帶）導致兩組肌力均下降且無差別。Jaeger等[9]的研究使用持續至術后24 h的ACB或FNB阻滯復合硬膜外鎮痛，其研究結果只給出術后24 h時，ACB組肌力較術前肌力下降程度小于FNB組（ACB組肌力達到術前肌力的52%，FNB組僅可達到術前肌力的18%）。本研究顯示，除72 h外，在術后各觀察時間點，ACB組患者股四頭肌肌力均優于FNB組。這些不同可能與試驗用藥、試驗方法不同有關，但結果均顯示ACB較FNB可在保證有效鎮痛的同時，減小對股四頭肌肌力的影響。
另外，與上述2個研究相比，本研究不僅關注股四頭肌肌力，還觀察了TKA術后患肢運動功能恢復情況（直腿抬高、膝關節活動度），ACB組患者幾乎比FNB組患者提前10 h進行直腿抬高訓練（2 h、12 h，P=0.041）。ACB組患者在術后各觀察時間點膝關節活動度比FNB患者大10%。通過這些觀察發現ACB與FNB相比，促進了患者的早期康復訓練，更利于患肢運動功能恢復。在以往一個比較ACB與FNB應用于TKA術后鎮痛的研究表明，ACB較FNB雖然減小了對股四頭肌肌力的影響，但患者術后運動功能的恢復并未優于FNB[15]。該研究的麻醉方式主要采用硬膜外麻醉，而硬膜外麻醉及硬膜外鎮痛泵本身可能就是一種影響術后肌力評價的混雜因素[16]，這可能是與我們研究結果不一致的原因。
另外，本研究中兩組患者術后阿片類藥物用量及不良反應的發生都非常少，說明以術前疼痛教育[17]、口服藥物超前鎮痛、術前神經阻滯、術中局部浸潤鎮痛、術后傷口冰敷的多模式鎮痛方案在TKA術后可以達到較好的鎮痛效果。這需要以麻醉醫生與外科醫生為主的圍手術期團隊共同努力完成。
綜上所述，對TKA患者來說，超聲引導下的ACB較FNB有相當鎮痛效果的同時，對股四頭肌肌力影響小，可促進患者早期活動和患肢功能恢復。
