引用本文： 劉英, 郭家川, 駱科進, 蔣瑾. 2型糖尿病患者冠狀動脈病變的雙源CT造影研究. 華西醫學, 2014, 29(12): 2250-2253. doi: 10.7507/1002-0179.20140680 復制
糖尿病作為冠心病的獨立危險因素已得到國內外認可，但糖尿病患者通常伴有周圍神經病變，出現相關的心臟自主神經支配失常，所以伴有冠狀動脈病變（CAD）的糖尿病患者臨床表現較輕微或不典型，易引起誤診，延誤治療[1]。因此，研究2 型糖尿病CAD特點，早期識別冠狀動脈的斑塊、監測其進展或者阻斷并逆轉斑塊的發展對于預防2 型糖尿病患者急性心血管事件有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集四川省人民醫院2010年12月－2011年11月及四川省骨科醫院2011年12月－2012年11月行冠狀動脈CT造影的住院患者資料。納入標準：① 住院患者且臨床資料完整；② 行雙源CT冠狀動脈造影，檢查結果至少有1支冠狀動脈存在粥樣斑塊。排除標準：① 1型糖尿病患者；② 因呼吸運動、心率不齊、心臟各種手術后等原因引起嚴重偽影的患者。符合納入標準的患者共計302例，其中261例來自四川省人民醫院，41例來自四川省骨科醫院。患者中男156例，女146例；年齡38～84歲，平均68.2歲。根據1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準[2]將符合標準的患者分為2組，即2型糖尿病組和非糖尿病組。2型糖尿病組74例，男45例，女29例，年齡38～83歲，平均66.9歲；非糖尿病組228例，男111例，女117例，年齡42～84歲，平均68.7歲。
1.2 CT檢查方法
使用西門子SOMATOM Definition雙源64層螺旋CT掃描儀（德國西門子公司），探測器準直64 cm×0.6 mm，機架轉速0.33 s/r，管電壓120 kV，管電流220～330 mA，螺距范圍0.20～0.50。患者取仰臥位，先行冠狀動脈平掃，掃描范圍自氣管分叉下1 cm到左膈下1 cm，層厚3.0 mm。采用回顧性心電門控和團注自動觸發增強掃描，使用雙筒高壓注射器，經肘靜脈以5 mL/s的流量團注碘普羅胺注射液大約70～90 mL，再以同等流速追加鹽水50 mL。
1.3 圖像重建及影像診斷
將原始數據傳到西門子后處理工作站，應用0.75mm薄層圖像進行三維圖像重建，用容積再現、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等方法重組圖像。在窗寬800 HU、窗位300 HU左右時觀察患者橫斷圖像，并常規重組各支冠狀動脈圖像，所有圖像均由2名有豐富經驗的影像診斷醫師進行綜合評估，有分歧時通過協商方式解決。
1.4 評價方法及指標
管腔狹窄程度測量方法采用后處理軟件手動測量：狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑）/狹窄部近心端正常血管直徑×100%[3]。斑塊分為鈣化斑塊（斑塊呈高密度，比鄰近節段血管內造影劑密度高）、非鈣化斑（斑塊呈低密度，比鄰近節段血管內造影劑密度低，內未見無鈣化影）、混合斑塊（斑塊呈混雜密度，同一斑塊中既有高密度鈣化影又有低密度影）[4, 5]。冠狀動脈狹窄一般由斑塊引起，按狹窄程度將其分為4級，即正常或管腔不規則（＜25%）、輕度（25%～49%）、中度（50%～74%）和重度（≥75%）[6]。
1.5 統計學方法
應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目、斑塊類型之間的對比
2型糖尿病與非糖尿病患者共檢測到1 320個斑塊，其中鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊的人均斑塊數目分別為（1.6 ± 2.5）、（1.7 ± 2.2）、（1.1 ± 1.5）個；其斑塊類型為鈣化斑塊475個（占36.0%），混合斑塊499個（占37.8%），非鈣化斑塊346個（占26.2%）。2型糖尿病患者斑塊數目為467個，非糖尿病患者斑塊數目為853個。2型糖尿病患者冠狀動脈鈣化斑塊（29.1%）與非鈣化斑塊（29.8%）構成比相似，而混合斑塊構成比較高（41.1%）。2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目、斑塊類型之間的對比關系見表 1、2。2型糖尿病患者CAD斑塊類型見圖 1。
表1
2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目比較（
表2
2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊類型構成比較[個（%）]
圖1
2型糖尿病患者（典型病例1）CAD雙源CT造影像 1a.右冠狀動脈最大密度投影圖，可見低密度的非鈣化斑塊影（白箭），表現為偏心性充盈缺損 1b.右冠狀動脈曲面重建圖，可見非鈣化斑塊和鈣化斑塊并存的混合斑塊（白箭頭）及非鈣化斑塊（白箭） 1c.左前降支曲面重建圖，可見混合斑塊（白箭） 1d.左旋支曲面重建圖，可見高密度的鈣化斑塊（白箭） ? ?圖 2 2型糖尿病患者（典型病例2）CAD雙源CT造影像 可見多支冠狀動脈呈彌漫性改變 2a、b.為冠狀動脈容積再現圖像，多支冠狀動脈粗細欠均勻，走行僵直，邊緣欠光滑，表明冠狀動脈有不同程度狹窄（白箭） 2c. 右冠狀動脈混合斑（白箭） 2d. 左前降支有高密度的鈣化斑塊（白箭）和混合斑塊（白箭頭） 2e. 第1、 2 對角支混合斑塊（白箭頭）和低密度的非鈣化斑塊影（白箭） 2f.左旋支存在各種類型斑塊，包括非鈣化斑塊（黑箭），混合斑塊（白箭頭）和鈣化斑塊（白箭）
2.2 2型糖尿病與非糖尿病患者冠狀動脈狹窄程度的對比
所有患者冠狀動脈管腔正常、輕度、中度、重度狹窄的段數分別為（1.7 ± 1.4）、（1.1 ± 1.2）、（0.6 ± 1.0）、（0.2 ± 0.5）段。與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者冠狀動脈發生輕、中和重度狹窄的血管數目較多，呈彌漫性改變，且兩組之間差異均有統計學意義（P＜0.05），見圖 2、表 3。
表3
2型糖尿病和非糖尿病患者冠狀動脈狹窄程度之間的對比（3 討論
2型糖尿病并發CAD的發病機制較復雜，胰島素抵抗和高胰島素血癥是糖尿病代謝性異常及心血管病變的始動因素和致病基礎[5]。高胰島素血癥影響脂質代謝，常導致脂質代謝異常，主要表現為甘油三酯水平升高。本研究表明雙源64排CT具有顯示冠狀動脈動脈管壁與區分冠脈內斑塊的性質及評估冠狀動脈狹窄程度的能力，患者不需要做過多的準備就可以獲得高質量的圖像。說明雙源64排螺旋CT在診斷冠狀動脈疾病方面有較大的優越性[7]。
我們利用64排螺旋CT的研究結果顯示糖尿病患者混合斑塊和非鈣化斑塊數目都較非糖尿病患者多；2型糖尿病患者冠狀動脈血管輕、中、重度狹窄較非糖尿病患者常見，這與Chu等[8]的研究結果相似。有研究表明非鈣化斑和以非鈣化成分為主的混合斑塊是引起冠狀動脈梗阻性狹窄的主要原因[9]，2型糖尿病患者發生各種程度狹窄的原因是否與其斑塊性質有關，有待進一步研究證實。
本研究還發現，2型糖尿病患者以混合斑塊為主，這與多項研究結果相似[8, 10-12]。因為糖尿病患者在CAD早期，缺乏典型的臨床癥狀，在確診糖尿病之前已患病多年，糖尿病無痛性心肌缺血的發生率也較高，常掩蓋CAD的進展過程[13, 14]，因此斑塊發展早期的非鈣化斑塊未被檢測到，發現時就已經發展為混合斑塊。但此結果與Hausleiter等[6]和Zeina等[15]研究的各型之間的發生率無差異不一致。歐昌元[16]用高頻微型超聲探頭經血管腔對冠狀動脈進行研究認為，糖尿病組與非糖尿病組鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊的構成比差異無統計學意義。這也可能與研究的不同人群有著不同的飲食特點和不同的生活習性有關[8]。糖尿病患者混合斑塊增多的原因可能與機體代謝紊亂有關或（和）與炎癥介質等有關，但具體機制國內外還尚未形成一致觀點。在斑塊發展過程中混合斑塊常不穩定，有增加心血管事件發生的風險[10, 17]。Haffner 等[18]研究表明，有心肌梗死和無心肌梗死的糖尿病患者有相似的心臟病死亡風險。因此認識2 型糖尿病患者的斑塊類型，對其預防心血管事件發生有重要作用，并對CAD斑塊的治療及預后有重要的指導意義。鈣化斑塊雖然是穩定性斑塊，但能增加管壁的負荷，也有可能引起管腔明顯狹窄[8]。
本研究的病例均源自本地區的住院患者，不同人群可能有著不同的飲食特點和不同的生活習性，故研究結果可能存在一定的局限性，有待聯合其他地區的機構進一步研究。總之，雖然2型糖尿病患者發生混合斑塊及非鈣化斑塊數目較非糖尿病患者多，且引起管腔狹窄較重，但2型糖尿病患者與非糖尿病患者鈣化斑塊數目無明顯差異，說明2型糖尿病患者病變既具有一般CAD的共性，又具有自己的特性。
糖尿病作為冠心病的獨立危險因素已得到國內外認可，但糖尿病患者通常伴有周圍神經病變，出現相關的心臟自主神經支配失常，所以伴有冠狀動脈病變（CAD）的糖尿病患者臨床表現較輕微或不典型，易引起誤診，延誤治療[1]。因此，研究2 型糖尿病CAD特點，早期識別冠狀動脈的斑塊、監測其進展或者阻斷并逆轉斑塊的發展對于預防2 型糖尿病患者急性心血管事件有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集四川省人民醫院2010年12月－2011年11月及四川省骨科醫院2011年12月－2012年11月行冠狀動脈CT造影的住院患者資料。納入標準：① 住院患者且臨床資料完整；② 行雙源CT冠狀動脈造影，檢查結果至少有1支冠狀動脈存在粥樣斑塊。排除標準：① 1型糖尿病患者；② 因呼吸運動、心率不齊、心臟各種手術后等原因引起嚴重偽影的患者。符合納入標準的患者共計302例，其中261例來自四川省人民醫院，41例來自四川省骨科醫院。患者中男156例，女146例；年齡38～84歲，平均68.2歲。根據1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準[2]將符合標準的患者分為2組，即2型糖尿病組和非糖尿病組。2型糖尿病組74例，男45例，女29例，年齡38～83歲，平均66.9歲；非糖尿病組228例，男111例，女117例，年齡42～84歲，平均68.7歲。
1.2 CT檢查方法
使用西門子SOMATOM Definition雙源64層螺旋CT掃描儀（德國西門子公司），探測器準直64 cm×0.6 mm，機架轉速0.33 s/r，管電壓120 kV，管電流220～330 mA，螺距范圍0.20～0.50。患者取仰臥位，先行冠狀動脈平掃，掃描范圍自氣管分叉下1 cm到左膈下1 cm，層厚3.0 mm。采用回顧性心電門控和團注自動觸發增強掃描，使用雙筒高壓注射器，經肘靜脈以5 mL/s的流量團注碘普羅胺注射液大約70～90 mL，再以同等流速追加鹽水50 mL。
1.3 圖像重建及影像診斷
將原始數據傳到西門子后處理工作站，應用0.75mm薄層圖像進行三維圖像重建，用容積再現、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等方法重組圖像。在窗寬800 HU、窗位300 HU左右時觀察患者橫斷圖像，并常規重組各支冠狀動脈圖像，所有圖像均由2名有豐富經驗的影像診斷醫師進行綜合評估，有分歧時通過協商方式解決。
1.4 評價方法及指標
管腔狹窄程度測量方法采用后處理軟件手動測量：狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑）/狹窄部近心端正常血管直徑×100%[3]。斑塊分為鈣化斑塊（斑塊呈高密度，比鄰近節段血管內造影劑密度高）、非鈣化斑（斑塊呈低密度，比鄰近節段血管內造影劑密度低，內未見無鈣化影）、混合斑塊（斑塊呈混雜密度，同一斑塊中既有高密度鈣化影又有低密度影）[4, 5]。冠狀動脈狹窄一般由斑塊引起，按狹窄程度將其分為4級，即正常或管腔不規則（＜25%）、輕度（25%～49%）、中度（50%～74%）和重度（≥75%）[6]。
1.5 統計學方法
應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目、斑塊類型之間的對比
2型糖尿病與非糖尿病患者共檢測到1 320個斑塊，其中鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊的人均斑塊數目分別為（1.6 ± 2.5）、（1.7 ± 2.2）、（1.1 ± 1.5）個；其斑塊類型為鈣化斑塊475個（占36.0%），混合斑塊499個（占37.8%），非鈣化斑塊346個（占26.2%）。2型糖尿病患者斑塊數目為467個，非糖尿病患者斑塊數目為853個。2型糖尿病患者冠狀動脈鈣化斑塊（29.1%）與非鈣化斑塊（29.8%）構成比相似，而混合斑塊構成比較高（41.1%）。2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目、斑塊類型之間的對比關系見表 1、2。2型糖尿病患者CAD斑塊類型見圖 1。
表1
2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊數目比較（
表2
2型糖尿病與非糖尿病患者CAD斑塊類型構成比較[個（%）]
圖1
2型糖尿病患者（典型病例1）CAD雙源CT造影像 1a.右冠狀動脈最大密度投影圖，可見低密度的非鈣化斑塊影（白箭），表現為偏心性充盈缺損 1b.右冠狀動脈曲面重建圖，可見非鈣化斑塊和鈣化斑塊并存的混合斑塊（白箭頭）及非鈣化斑塊（白箭） 1c.左前降支曲面重建圖，可見混合斑塊（白箭） 1d.左旋支曲面重建圖，可見高密度的鈣化斑塊（白箭） ? ?圖 2 2型糖尿病患者（典型病例2）CAD雙源CT造影像 可見多支冠狀動脈呈彌漫性改變 2a、b.為冠狀動脈容積再現圖像，多支冠狀動脈粗細欠均勻，走行僵直，邊緣欠光滑，表明冠狀動脈有不同程度狹窄（白箭） 2c. 右冠狀動脈混合斑（白箭） 2d. 左前降支有高密度的鈣化斑塊（白箭）和混合斑塊（白箭頭） 2e. 第1、 2 對角支混合斑塊（白箭頭）和低密度的非鈣化斑塊影（白箭） 2f.左旋支存在各種類型斑塊，包括非鈣化斑塊（黑箭），混合斑塊（白箭頭）和鈣化斑塊（白箭）
2.2 2型糖尿病與非糖尿病患者冠狀動脈狹窄程度的對比
所有患者冠狀動脈管腔正常、輕度、中度、重度狹窄的段數分別為（1.7 ± 1.4）、（1.1 ± 1.2）、（0.6 ± 1.0）、（0.2 ± 0.5）段。與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者冠狀動脈發生輕、中和重度狹窄的血管數目較多，呈彌漫性改變，且兩組之間差異均有統計學意義（P＜0.05），見圖 2、表 3。
表3
2型糖尿病和非糖尿病患者冠狀動脈狹窄程度之間的對比（3 討論
2型糖尿病并發CAD的發病機制較復雜，胰島素抵抗和高胰島素血癥是糖尿病代謝性異常及心血管病變的始動因素和致病基礎[5]。高胰島素血癥影響脂質代謝，常導致脂質代謝異常，主要表現為甘油三酯水平升高。本研究表明雙源64排CT具有顯示冠狀動脈動脈管壁與區分冠脈內斑塊的性質及評估冠狀動脈狹窄程度的能力，患者不需要做過多的準備就可以獲得高質量的圖像。說明雙源64排螺旋CT在診斷冠狀動脈疾病方面有較大的優越性[7]。
我們利用64排螺旋CT的研究結果顯示糖尿病患者混合斑塊和非鈣化斑塊數目都較非糖尿病患者多；2型糖尿病患者冠狀動脈血管輕、中、重度狹窄較非糖尿病患者常見，這與Chu等[8]的研究結果相似。有研究表明非鈣化斑和以非鈣化成分為主的混合斑塊是引起冠狀動脈梗阻性狹窄的主要原因[9]，2型糖尿病患者發生各種程度狹窄的原因是否與其斑塊性質有關，有待進一步研究證實。
本研究還發現，2型糖尿病患者以混合斑塊為主，這與多項研究結果相似[8, 10-12]。因為糖尿病患者在CAD早期，缺乏典型的臨床癥狀，在確診糖尿病之前已患病多年，糖尿病無痛性心肌缺血的發生率也較高，常掩蓋CAD的進展過程[13, 14]，因此斑塊發展早期的非鈣化斑塊未被檢測到，發現時就已經發展為混合斑塊。但此結果與Hausleiter等[6]和Zeina等[15]研究的各型之間的發生率無差異不一致。歐昌元[16]用高頻微型超聲探頭經血管腔對冠狀動脈進行研究認為，糖尿病組與非糖尿病組鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊的構成比差異無統計學意義。這也可能與研究的不同人群有著不同的飲食特點和不同的生活習性有關[8]。糖尿病患者混合斑塊增多的原因可能與機體代謝紊亂有關或（和）與炎癥介質等有關，但具體機制國內外還尚未形成一致觀點。在斑塊發展過程中混合斑塊常不穩定，有增加心血管事件發生的風險[10, 17]。Haffner 等[18]研究表明，有心肌梗死和無心肌梗死的糖尿病患者有相似的心臟病死亡風險。因此認識2 型糖尿病患者的斑塊類型，對其預防心血管事件發生有重要作用，并對CAD斑塊的治療及預后有重要的指導意義。鈣化斑塊雖然是穩定性斑塊，但能增加管壁的負荷，也有可能引起管腔明顯狹窄[8]。
本研究的病例均源自本地區的住院患者，不同人群可能有著不同的飲食特點和不同的生活習性，故研究結果可能存在一定的局限性，有待聯合其他地區的機構進一步研究。總之，雖然2型糖尿病患者發生混合斑塊及非鈣化斑塊數目較非糖尿病患者多，且引起管腔狹窄較重，但2型糖尿病患者與非糖尿病患者鈣化斑塊數目無明顯差異，說明2型糖尿病患者病變既具有一般CAD的共性，又具有自己的特性。
