人工氣道拔除（拔管）是有創通氣和人工氣道的終點。影響拔管的因素很多，包括病因和各種病理生理因素。在拔除人工氣道前，各種影響拔管的因素應得到解決或改善。臨床上有許多指標可以幫助醫務人員判斷影響拔管的各種因素是否得到改善，達到預測拔管成功率的目的。這些指標中一部分已經得到廣泛肯定，一部分的意義尚有待證實。當然，醫務人員可以進行綜合評價和預測。在指標選擇上，常用、簡單、有效的預測指標則是最佳選擇。
引用本文： 劉婷婷, 康焰. 人工氣道拔除的影響因素和預測指標. 華西醫學, 2014, 29(11): 2183-2186. doi: 10.7507/1002-0179.20140659 復制
人工氣道拔除（拔管）是有創通氣和人工氣道的終點。拔管時機選擇不當導致的重插管可給患者帶來極大的危害，增加住院時間、住院費用和病死率[1, 2]。影響拔管的因素有很多，在拔管前應對這些影響因素進行充分評估。同時，也有些許多指標可以幫助醫務人員預測拔管的成功率。本文介紹了一些影響拔管的主要因素，并重點介紹了一些常用、簡單、有效的用于預測拔管成功率的指標，希望能夠幫助重癥監護病房（ICU）的醫務人員正確把握拔管時機，提高臨床治療水平。
1 拔管的影響因素
1.1 引起呼吸衰竭的病因或誘因
引起呼吸衰竭的因素涉及到呼吸中樞、傳導神經、呼吸肌、胸廓、肺和氣道等多個環節。按部位可以將呼吸衰竭分為泵衰竭和肺衰竭。肺衰竭又分為氣道阻塞性疾病和實質性疾病。多數情況下，多種引起呼吸衰竭的因素共同起作用。拔管前，引起呼吸衰竭的因素應該得到解決或改善。
1.2 影響拔管的病理生理因素
1.2.1 呼吸中樞驅動障礙
許多因素可以影響呼吸中樞驅動功能，包括神經結構損害、鎮靜劑、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征等。反映中樞驅動的指標主要是0.1 s 氣道閉合壓（P0.1）。拔管失敗者的P0.1常高于正常值。
1.2.2 膈神經功能損害
膈肌是最主要的呼吸肌。當膈神經受損時，膈肌的張力和收縮力都會下降。頸髓損傷是膈神經損害的主要原因。此外，運動神經元病、電解質紊亂、原發性膈肌麻痹、大劑量鎮靜鎮痛等均可導致膈肌功能受損。目前尚無直接測定膈神經功能的簡單有效的方法，主要是通過評價膈肌功能來粗略反映膈神經功能。
1.2.3 呼吸肌功能
呼吸肌無力的原因有很多。外科手術（主要是胸部和上腹部手術）是導致膈肌功能下降的主要原因。營養不良、氧供不足、電解質紊亂、內分泌紊亂、大劑量鎮靜鎮痛甚至肌肉松弛、呼吸肌萎縮和疲勞等都是影響呼吸肌功能的原因。此外，呼吸中樞和膈神經受損也可以影響呼吸肌功能。
1.2.4 呼吸負荷增大
通氣需求增加和呼吸功增加導致呼吸負荷增大。高熱、呼吸阻力增加、低氧血癥、肺水腫、感染、損傷等都可以導致呼吸負荷增大。
1.2.5 精神因素
患者的不安全感、焦慮、恐懼等情緒也會影響拔管成功率。此外，睡眠也是影響拔管成功率的因素之一。
2 預測拔管成功的指標
預測指標的應用是為了幫助醫務人員作出拔管決定、選擇合適時機。預測拔管的指標有很多，我們選擇了一些常用、簡單、有效的指標，按照全身情況、肺部情況和氣道狀況分類進行介紹。
2.1 全身情況
2.1.1 急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ 評分）
APACHEⅡ評分是目前較好的綜合評估全身各系統的工具。有研究指出，APACHEⅡ評分越高，拔管成功率越低[3, 4]。
2.1.2 年齡
老年人和嬰幼兒拔管較年輕人更謹慎。Cheng等[5]認為年齡＞65歲是影響拔管成功率的獨立因素。美國呼吸治療協會2007年脫機指南，將影響拔管的年齡分界線界定在＞1歲和＜70歲[6]。
2.1.3 意識
利用格拉斯哥昏迷評分（GCS）將意識分為3級：① 輕度昏迷：13～14分；② 中度昏迷：9～12分；③ 重度昏迷：3～8分。GCS評分＞8分（輕中度昏迷）拔管成功率較GCS評分≤8分（重度昏迷）高得多[3, 6, 7]。此外也可通過神經反射和指令動作完成情況來反映意識狀況。Anderson等[3]通過一系列檢查對神經系統進行較全面評估，包括：① 5個指令動作（閉眼、伸舌、伸手、咳嗽、扭腳）；② 動眼；③ 吸痰時咳嗽反射；④ 角膜反射；⑤ 眼輪匝肌力量；⑥ 頜面部力量；⑦ 吞咽反射；⑧ 受累肢體力量。其發現能完成4個或4個以上動作的患者拔管成功率顯著提高，并認為該評估方法較GCS評分更優。
2.1.4 其他
適當的血紅蛋白、適當的心輸出量（基礎心功能和機械通氣對心功能的影響）等都是拔管的條件。有報道認為血紅蛋白≥100 g/L更易脫機拔管，拔管成功率比血紅蛋白＜100 g/L高[7]。
2.2 肺部情況
2.2.1 呼吸狀態
呼吸頻率是判斷呼吸狀態最直觀常用的指標。呼吸頻率＜35次/min拔管成功率更高。淺快呼吸指數（RSBI）即呼吸頻率/潮氣量。RSBI是判斷呼吸功能的重要指標。在自主呼吸試驗（SBT）過程中，RSBI＜105時，脫機成功率高。但有研究認為RSBI并不能很好地預測拔管[8]，并提出RSBI變異率這一概念，發現其預測價值較絕對值更大[9, 10]。
2.2.2 通氣狀況
逐步降低呼吸機支持力度，如果出現pH值或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯變化，往往提示肺通氣功能較差。單純PaCO2不是影響拔管的主要指標，在通氣狀況的評價上，還應評估pH值。當pH值≥7.25，拔管成功率高。
2.2.3 氧合狀況
包括：① 動脈血氧分壓≥60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；② 氧合指數≥150～200 mm Hg[9]；③ 血氧飽和度＞85%～90%；④ 吸入氧濃度≤0.4～0.5。只有滿足上訴條件，才能保證患者在拔管后較好的氧供。
2.2.4 呼吸肌力
當出現呼吸困難、三凹征、反常呼吸、滿頭大汗、生命體征改變時，往往提示呼吸肌做功增加或呼吸肌疲勞。
最大吸氣壓（Pimax）反映呼吸肌力。當Pimax＜－20 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）時，脫機成功率高。Bruton[11]在研究中發現持續最大吸氣壓（SMIP）在判斷拔管上較Pimax有更好的特異性和敏感性，SMIP＞57.5壓力單位時，拔管成功率高。
肌肉疲勞指數（Pdi/Pdimax）用于評價膈肌狀況，Pdi/Pdimax是測定指標，當Pdi/Pdimax＞0.4時拔管失敗率高[12]。
2.2.5 呼吸中樞功能
P0.1是監測呼吸中樞驅動力的重要指標。正常值＜2 cm H2O，預測拔管成功的指標為＜4～6 cm H2O。不過也有文獻指出，P0.1預測能力有限[13]。
2.2.6 SBT
SBT是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創機械通氣的患者，通過短時間（30～120 min）的動態觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的[14]。目前認為30 min和120 min的預后、重插管率等情況無明顯差異。可根據患者的年齡或疾病選擇試驗時間，年齡越大時間應越長，以便準確判斷自主呼吸能力[15]。
SBT是目前應用最廣泛的程序化脫機試驗，它綜合評價了患者的氧合、血流動力學、呼吸形式、精神狀態和主觀感受等指標。也有文獻認為SBT并不是必不可少的流程[16]。還有部分患者通過了SBT但拔管失敗（大約占10%～20%）[17, 18]，這是因為SBT未對患者的氣道保護能力和痰液量等作評價，一些患者在拔管后出現痰液潴留、氣道阻塞，導致拔管失敗。
3 氣道狀況
建立人工氣道的患者，即使沒有氣道保護能力，也可以通過人工氣道清除氣道分泌物。然而，一旦拔除人工氣道，患者必須有良好的氣道維持能力，才能保證安全。氣道狀況的評價包括對氣道廓清能力、痰液量和性狀、上氣道狀況等方面進行評估。
3.1 氣道廓清能力
正常的氣道廓清功能基于2個機制：黏液纖毛清除率（MCC）和有效的咳嗽。影響MCC的主要原因有：① 黏液纖毛系統本身的病變和功能障礙，如原發性纖毛運動障礙；② 各種原因引起的MCC受損，如年齡、睡眠、藥物（尤其是鎮靜鎮痛藥物）、疾病（如神經系統疾病）等。對MCC目前尚無有效的相關評價指標。目前對氣道廓清能力能夠評價的主要是咳嗽能力。
3.1.1 咳嗽峰流速（CPF）
CPF是預測拔管成功率的重要指標，Smailes等[18]發現CPF≤60 L/min拔管失敗可能性是CPF＞60 L/min的9倍。CPF分為自主咳嗽峰流速（CPFv）和非自主咳嗽峰流速（CPFi）。CPFv反映無刺激時自主的咳嗽能力，CPFi反映在咳嗽刺激下的咳嗽能力。Smina等[19]指出，當CPFv＞60 L/min時，拔管成功率高，同時也指出CPFv容易受患者主觀意識影響。Su等[20]提出使用CPFi似乎比CPFv更客觀，他們利用2 mL生理鹽水進行刺激，并測定刺激后的最大峰流速，得到CPFi預測值在58.5 L/min。
3.1.2 咳嗽分級
咳嗽能力分為4級：① 0級：無咳嗽反應；② 1級：可以通過人工氣道聽見氣流聲但無咳嗽聲音；③ 2級：強力咳嗽，人工氣道內可見痰液；④ 3級：強力咳嗽，痰液噴出人工氣道。咳嗽分級與CFP有很好的相關性[20]。咳嗽能力越強，拔管成功率越高。咳嗽能力在0～1級的拔管失敗率較2～3級高得多[21]。
3.1.3 白色卡片試驗（WCT）
在距人工氣道1～2 cm處放置一張白色卡片，讓患者咳嗽3～4次，卡片濕潤為陽性，說明患者咳嗽能力尚可。WCT與CFP息息相關，有研究提出WCT陽性者拔管成功率是陰性者的3倍[21]。
3.2 痰液的量和性狀
痰液增多的主要原因是感染，在臨床肺部感染評分中，痰液的量也是評價指標之一。在拔管前，應該評價患者的肺部感染狀況，此外還要評估痰液的量。
痰液的量一般可以分為4級：無、少量、中量、大量。Khamiees等[21]在研究中發現痰量為中到大量的患者拔管失敗率是少量或無痰患者的8.7倍。吸痰次數與痰液量息息相關，吸痰越頻繁，拔管失敗率越高。Smailes等[18]則將痰液量和吸痰次數聯系，將痰液量分為4級，每2小時或更短的時間就需要吸痰的患者拔管失敗率較吸痰次數較少患者低。
3.3 上氣道狀況
聲門水腫或痙攣、舌根后墜等可引起上氣道梗阻，拔管失敗率會升高。人工氣道本身也會導致上氣道損傷。Tadié等[22]通過纖維內鏡發現，氣管插管導致的上氣道損傷高達73%。而有1%～4%的患者因為氣道水腫重插管[23]。所以在拔管前應評價上氣道梗阻情況。
氣囊漏氣試驗是目前認為較好的評價上氣道通暢度的無創方法。試驗方法：使用容量控制通氣，在氣囊充盈和塌陷時分別測定呼出端潮氣量，當上氣道通暢時，潮氣量必然存在一定差異，此時認為氣道狀況良好，拔管后不易出現上氣道梗阻。差異量定為多少尚無定論，大多選擇88～140 mL（110 mL最常見）或10%～15.5%（15.5%最常見）[24]。但該試驗影響因素較多（如人工氣道內徑偏小、體位等）。Ochoa等[24]分析近年來關于漏氣試驗的11篇報道，發現漏氣試驗陰性預測價值大于陽性預測價值。
對于懷疑氣道損傷或水腫（如困難氣道、反復插管、躁動等）患者，可在拔管前給予糖皮質激素，以緩解上氣道梗阻。McCaffrey等[25]認為糖皮質激素可以增加拔管成功率，Jaber等[26]則認為在漏氣試驗陰性時使用糖皮質激素，可減少氣道的喘息發生。糖皮質激素起效慢，需在拔管前4 h以上給藥。
4 結語
評價拔管成功率的指標很多，而哪些指標是最常用的呢？Rose等[27]對ICU的醫生進行了問卷調查，發現在眾多的指標中，最常用的預測指標是咳嗽能力、呼吸頻率和GCS評分，而P0.1、最大吸氣壓、APACHE Ⅱ等是最不常用的指標。在拔管前的評估中，應選擇易操作、準確性高、重復性好的指標作為臨床常用的指標，長期應用。作為ICU的醫務人員，應該通過仔細評估，把握好拔管的時機。
人工氣道拔除（拔管）是有創通氣和人工氣道的終點。拔管時機選擇不當導致的重插管可給患者帶來極大的危害，增加住院時間、住院費用和病死率[1, 2]。影響拔管的因素有很多，在拔管前應對這些影響因素進行充分評估。同時，也有些許多指標可以幫助醫務人員預測拔管的成功率。本文介紹了一些影響拔管的主要因素，并重點介紹了一些常用、簡單、有效的用于預測拔管成功率的指標，希望能夠幫助重癥監護病房（ICU）的醫務人員正確把握拔管時機，提高臨床治療水平。
1 拔管的影響因素
1.1 引起呼吸衰竭的病因或誘因
引起呼吸衰竭的因素涉及到呼吸中樞、傳導神經、呼吸肌、胸廓、肺和氣道等多個環節。按部位可以將呼吸衰竭分為泵衰竭和肺衰竭。肺衰竭又分為氣道阻塞性疾病和實質性疾病。多數情況下，多種引起呼吸衰竭的因素共同起作用。拔管前，引起呼吸衰竭的因素應該得到解決或改善。
1.2 影響拔管的病理生理因素
1.2.1 呼吸中樞驅動障礙
許多因素可以影響呼吸中樞驅動功能，包括神經結構損害、鎮靜劑、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征等。反映中樞驅動的指標主要是0.1 s 氣道閉合壓（P0.1）。拔管失敗者的P0.1常高于正常值。
1.2.2 膈神經功能損害
膈肌是最主要的呼吸肌。當膈神經受損時，膈肌的張力和收縮力都會下降。頸髓損傷是膈神經損害的主要原因。此外，運動神經元病、電解質紊亂、原發性膈肌麻痹、大劑量鎮靜鎮痛等均可導致膈肌功能受損。目前尚無直接測定膈神經功能的簡單有效的方法，主要是通過評價膈肌功能來粗略反映膈神經功能。
1.2.3 呼吸肌功能
呼吸肌無力的原因有很多。外科手術（主要是胸部和上腹部手術）是導致膈肌功能下降的主要原因。營養不良、氧供不足、電解質紊亂、內分泌紊亂、大劑量鎮靜鎮痛甚至肌肉松弛、呼吸肌萎縮和疲勞等都是影響呼吸肌功能的原因。此外，呼吸中樞和膈神經受損也可以影響呼吸肌功能。
1.2.4 呼吸負荷增大
通氣需求增加和呼吸功增加導致呼吸負荷增大。高熱、呼吸阻力增加、低氧血癥、肺水腫、感染、損傷等都可以導致呼吸負荷增大。
1.2.5 精神因素
患者的不安全感、焦慮、恐懼等情緒也會影響拔管成功率。此外，睡眠也是影響拔管成功率的因素之一。
2 預測拔管成功的指標
預測指標的應用是為了幫助醫務人員作出拔管決定、選擇合適時機。預測拔管的指標有很多，我們選擇了一些常用、簡單、有效的指標，按照全身情況、肺部情況和氣道狀況分類進行介紹。
2.1 全身情況
2.1.1 急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ 評分）
APACHEⅡ評分是目前較好的綜合評估全身各系統的工具。有研究指出，APACHEⅡ評分越高，拔管成功率越低[3, 4]。
2.1.2 年齡
老年人和嬰幼兒拔管較年輕人更謹慎。Cheng等[5]認為年齡＞65歲是影響拔管成功率的獨立因素。美國呼吸治療協會2007年脫機指南，將影響拔管的年齡分界線界定在＞1歲和＜70歲[6]。
2.1.3 意識
利用格拉斯哥昏迷評分（GCS）將意識分為3級：① 輕度昏迷：13～14分；② 中度昏迷：9～12分；③ 重度昏迷：3～8分。GCS評分＞8分（輕中度昏迷）拔管成功率較GCS評分≤8分（重度昏迷）高得多[3, 6, 7]。此外也可通過神經反射和指令動作完成情況來反映意識狀況。Anderson等[3]通過一系列檢查對神經系統進行較全面評估，包括：① 5個指令動作（閉眼、伸舌、伸手、咳嗽、扭腳）；② 動眼；③ 吸痰時咳嗽反射；④ 角膜反射；⑤ 眼輪匝肌力量；⑥ 頜面部力量；⑦ 吞咽反射；⑧ 受累肢體力量。其發現能完成4個或4個以上動作的患者拔管成功率顯著提高，并認為該評估方法較GCS評分更優。
2.1.4 其他
適當的血紅蛋白、適當的心輸出量（基礎心功能和機械通氣對心功能的影響）等都是拔管的條件。有報道認為血紅蛋白≥100 g/L更易脫機拔管，拔管成功率比血紅蛋白＜100 g/L高[7]。
2.2 肺部情況
2.2.1 呼吸狀態
呼吸頻率是判斷呼吸狀態最直觀常用的指標。呼吸頻率＜35次/min拔管成功率更高。淺快呼吸指數（RSBI）即呼吸頻率/潮氣量。RSBI是判斷呼吸功能的重要指標。在自主呼吸試驗（SBT）過程中，RSBI＜105時，脫機成功率高。但有研究認為RSBI并不能很好地預測拔管[8]，并提出RSBI變異率這一概念，發現其預測價值較絕對值更大[9, 10]。
2.2.2 通氣狀況
逐步降低呼吸機支持力度，如果出現pH值或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯變化，往往提示肺通氣功能較差。單純PaCO2不是影響拔管的主要指標，在通氣狀況的評價上，還應評估pH值。當pH值≥7.25，拔管成功率高。
2.2.3 氧合狀況
包括：① 動脈血氧分壓≥60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；② 氧合指數≥150～200 mm Hg[9]；③ 血氧飽和度＞85%～90%；④ 吸入氧濃度≤0.4～0.5。只有滿足上訴條件，才能保證患者在拔管后較好的氧供。
2.2.4 呼吸肌力
當出現呼吸困難、三凹征、反常呼吸、滿頭大汗、生命體征改變時，往往提示呼吸肌做功增加或呼吸肌疲勞。
最大吸氣壓（Pimax）反映呼吸肌力。當Pimax＜－20 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）時，脫機成功率高。Bruton[11]在研究中發現持續最大吸氣壓（SMIP）在判斷拔管上較Pimax有更好的特異性和敏感性，SMIP＞57.5壓力單位時，拔管成功率高。
肌肉疲勞指數（Pdi/Pdimax）用于評價膈肌狀況，Pdi/Pdimax是測定指標，當Pdi/Pdimax＞0.4時拔管失敗率高[12]。
2.2.5 呼吸中樞功能
P0.1是監測呼吸中樞驅動力的重要指標。正常值＜2 cm H2O，預測拔管成功的指標為＜4～6 cm H2O。不過也有文獻指出，P0.1預測能力有限[13]。
2.2.6 SBT
SBT是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創機械通氣的患者，通過短時間（30～120 min）的動態觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的[14]。目前認為30 min和120 min的預后、重插管率等情況無明顯差異。可根據患者的年齡或疾病選擇試驗時間，年齡越大時間應越長，以便準確判斷自主呼吸能力[15]。
SBT是目前應用最廣泛的程序化脫機試驗，它綜合評價了患者的氧合、血流動力學、呼吸形式、精神狀態和主觀感受等指標。也有文獻認為SBT并不是必不可少的流程[16]。還有部分患者通過了SBT但拔管失敗（大約占10%～20%）[17, 18]，這是因為SBT未對患者的氣道保護能力和痰液量等作評價，一些患者在拔管后出現痰液潴留、氣道阻塞，導致拔管失敗。
3 氣道狀況
建立人工氣道的患者，即使沒有氣道保護能力，也可以通過人工氣道清除氣道分泌物。然而，一旦拔除人工氣道，患者必須有良好的氣道維持能力，才能保證安全。氣道狀況的評價包括對氣道廓清能力、痰液量和性狀、上氣道狀況等方面進行評估。
3.1 氣道廓清能力
正常的氣道廓清功能基于2個機制：黏液纖毛清除率（MCC）和有效的咳嗽。影響MCC的主要原因有：① 黏液纖毛系統本身的病變和功能障礙，如原發性纖毛運動障礙；② 各種原因引起的MCC受損，如年齡、睡眠、藥物（尤其是鎮靜鎮痛藥物）、疾病（如神經系統疾病）等。對MCC目前尚無有效的相關評價指標。目前對氣道廓清能力能夠評價的主要是咳嗽能力。
3.1.1 咳嗽峰流速（CPF）
CPF是預測拔管成功率的重要指標，Smailes等[18]發現CPF≤60 L/min拔管失敗可能性是CPF＞60 L/min的9倍。CPF分為自主咳嗽峰流速（CPFv）和非自主咳嗽峰流速（CPFi）。CPFv反映無刺激時自主的咳嗽能力，CPFi反映在咳嗽刺激下的咳嗽能力。Smina等[19]指出，當CPFv＞60 L/min時，拔管成功率高，同時也指出CPFv容易受患者主觀意識影響。Su等[20]提出使用CPFi似乎比CPFv更客觀，他們利用2 mL生理鹽水進行刺激，并測定刺激后的最大峰流速，得到CPFi預測值在58.5 L/min。
3.1.2 咳嗽分級
咳嗽能力分為4級：① 0級：無咳嗽反應；② 1級：可以通過人工氣道聽見氣流聲但無咳嗽聲音；③ 2級：強力咳嗽，人工氣道內可見痰液；④ 3級：強力咳嗽，痰液噴出人工氣道。咳嗽分級與CFP有很好的相關性[20]。咳嗽能力越強，拔管成功率越高。咳嗽能力在0～1級的拔管失敗率較2～3級高得多[21]。
3.1.3 白色卡片試驗（WCT）
在距人工氣道1～2 cm處放置一張白色卡片，讓患者咳嗽3～4次，卡片濕潤為陽性，說明患者咳嗽能力尚可。WCT與CFP息息相關，有研究提出WCT陽性者拔管成功率是陰性者的3倍[21]。
3.2 痰液的量和性狀
痰液增多的主要原因是感染，在臨床肺部感染評分中，痰液的量也是評價指標之一。在拔管前，應該評價患者的肺部感染狀況，此外還要評估痰液的量。
痰液的量一般可以分為4級：無、少量、中量、大量。Khamiees等[21]在研究中發現痰量為中到大量的患者拔管失敗率是少量或無痰患者的8.7倍。吸痰次數與痰液量息息相關，吸痰越頻繁，拔管失敗率越高。Smailes等[18]則將痰液量和吸痰次數聯系，將痰液量分為4級，每2小時或更短的時間就需要吸痰的患者拔管失敗率較吸痰次數較少患者低。
3.3 上氣道狀況
聲門水腫或痙攣、舌根后墜等可引起上氣道梗阻，拔管失敗率會升高。人工氣道本身也會導致上氣道損傷。Tadié等[22]通過纖維內鏡發現，氣管插管導致的上氣道損傷高達73%。而有1%～4%的患者因為氣道水腫重插管[23]。所以在拔管前應評價上氣道梗阻情況。
氣囊漏氣試驗是目前認為較好的評價上氣道通暢度的無創方法。試驗方法：使用容量控制通氣，在氣囊充盈和塌陷時分別測定呼出端潮氣量，當上氣道通暢時，潮氣量必然存在一定差異，此時認為氣道狀況良好，拔管后不易出現上氣道梗阻。差異量定為多少尚無定論，大多選擇88～140 mL（110 mL最常見）或10%～15.5%（15.5%最常見）[24]。但該試驗影響因素較多（如人工氣道內徑偏小、體位等）。Ochoa等[24]分析近年來關于漏氣試驗的11篇報道，發現漏氣試驗陰性預測價值大于陽性預測價值。
對于懷疑氣道損傷或水腫（如困難氣道、反復插管、躁動等）患者，可在拔管前給予糖皮質激素，以緩解上氣道梗阻。McCaffrey等[25]認為糖皮質激素可以增加拔管成功率，Jaber等[26]則認為在漏氣試驗陰性時使用糖皮質激素，可減少氣道的喘息發生。糖皮質激素起效慢，需在拔管前4 h以上給藥。
4 結語
評價拔管成功率的指標很多，而哪些指標是最常用的呢？Rose等[27]對ICU的醫生進行了問卷調查，發現在眾多的指標中，最常用的預測指標是咳嗽能力、呼吸頻率和GCS評分，而P0.1、最大吸氣壓、APACHE Ⅱ等是最不常用的指標。在拔管前的評估中，應選擇易操作、準確性高、重復性好的指標作為臨床常用的指標，長期應用。作為ICU的醫務人員，應該通過仔細評估，把握好拔管的時機。