引用本文： 韓英, 蒲丹, 張超, 趙蓉, 馬俊榮, 劉玲莉. 情景模擬醫療糾紛在臨床技能教學中的運用. 華西醫學, 2014, 29(11): 2166-2168. doi: 10.7507/1002-0179.20140654 復制
我國現階段醫患關系緊張，醫療糾紛呈“井噴”之勢，究其原因，除了各種復雜的歷史及社會因素外，還包括其他因素，如醫療技能操作不當、有效溝通不良、人文知識缺失和法律知識淡薄等。傳統的臨床技能培訓只重視學生技能培養，忽視了獲取技能方法的全面性和可持續性。而情景模擬醫療糾紛能有效地模擬知識、技能的應用情境，提高學生運用所學知識、技能去分析和解決實際問題的能力，縮短技能教學與醫療實踐之間的差距，對學生適應未來醫療工作環境起到了良好的知識、技能遷移作用，最大限度地使其所學理論知識與臨床接軌，實現無縫連接[1]。本研究將情景模擬醫療糾紛教學與傳統教學模式有機結合，取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2013年6月以我校八年制學生為研究對象進行整群抽樣，納入我校2010級臨床醫學專業八年制學生93人，采用統一的調查表調查其基線情況，由1名研究人員獨立利用計算機產生隨機序號，并將93名學生隨機分為傳統教學組和情景模擬醫療糾紛組。傳統教學組46人，其中男26人，女20人；年齡21～25歲，平均22歲。情景模擬醫療糾紛組47人，其中男25人，女22人；年齡20～26歲，平均22歲。
1.2 方法
傳統教學組：采用傳統教學方法，即教師操作演示-學生練習的教學模式。
情景模擬醫療糾紛組：采用以臨床基本技能操作為基礎，以情景模擬醫療糾紛為教學手段的教學方法。① 醫療糾紛案例選擇：案例應具有典型性、代表性，與教學目標、難點和重點相聯系，并注重體現臨床技能教學與醫療糾紛關系。② 教學內容設計：實驗教學前，教師以不同技能操作項的目的和適用范圍，及臨床常見、多發醫療糾紛為依據編制病例，為學生創設操作技能的應用情境并提出相關的問題引導學生思考。如在學習胃腸減壓術時，教師為學生編制“胃癌術后”病例，創設了操作者在操作過程中由于操作不當可能出現的醫療糾紛：操作者儀表準備、物品準備不充分；與患者或家屬解釋和有效溝通不到位、不及時；胃管測量長度不準確、引流液量、顏色記錄不準確，醫療護理文件書寫記錄不準確、不全面等均可引起相關醫療糾紛。③ 教學準備：在理論課結束后將準備好的醫療糾紛案例以文字形式發給學生，進行簡單講解，并布置臨床技能操作的內容。④ 小組安排：采用分組制。每組4～5人，1人扮演患者，1人扮演操作者，2～3人扮演家屬，利用課外時間進行角色準備。⑤ 課堂實踐：各組學生模擬患者接受學生操作診療全過程，進行角色轉換。學生在完成臨床技能操作后對潛在或可能出現的醫療糾紛進行分析，并對可能引起醫療糾紛的情況進行總結、歸納。⑥ 總結與評價：教師對臨床技能操作和出現的醫療糾紛正確觀點給予肯定，剖析錯誤觀點，補充遺漏和挖掘不深的問題，總結理論知識和重點、難點。
1.3 評價指標
教學結束后進行臨床技能操作考核，采用我院臨床技能教學小組制定的臨床技能操作評價量表，比較兩組學生技能操作差異。臨床能力包括臨床處置能力（查對制度、洗手原則、操作用物收拾整理）、溝通交流能力（語言組織能力、態度、交流技巧、獲取患者及家屬支持能力）、操作技巧、人文知識、法律知識5個維度，共18個條目。由1名固定的授課教師對學生操作能力進行評價。
1.4 統計學方法
采用Excel錄入數據，SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
運用情景模擬醫療糾紛組學生的臨床處置能力、操作技巧、溝通交流能力、人文知識、法律知識等各維度相關知識點的操作情況明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
情景模擬醫療糾紛組與傳統組學生臨床相關能力掌握情況（以胃腸減壓為例）[例（%）]
3 討論
臨床技能學是一門新興臨床基礎學科，是知識轉化技能的鑰匙，也是臨床基本理論知識、基本技能、交流技能、科學思維能力培養的關鍵階段。為確保知識的完整性和系統性，情景模擬醫療糾紛教學模式的融入是臨床技能課程的優先選擇。情景模擬醫療糾紛在課程設置和安排上體現了整合知識點、注重技能訓練的理念，教學目標從單純的知識傳授轉變為注重學生運用理論知識和臨床技能、獨立思考、解決及尋求解決問題方法的能力[2-4]。傳統的醫學教學模式不同程度地存在重理論輕實踐、重知識輕技能、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端。而情景模擬醫療糾紛教學模式，在問題解決和案例分析的過程中，巧妙地把理論和實踐有機結合，調動學生的信息管理能力，運用批判性思維對海量信息進行甄別和吸納，靈活整合各種資源、多方途徑獲取知識，解決問題，拓展思路，喚起求知欲，激發獨立思考和分析決策能力，培養科學的臨床思維模式，契合了全球醫學教育最基本要求的核心能力要求[1, 2, 5]。
本研究結果提示，在臨床技能教學過程中運用情景模擬醫療糾紛組的學生臨床處置能力、操作技巧、溝通技能、人文知識、法律技能等各臨床操作能力的掌握情況均明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明通過情景模擬醫療糾紛教學為學生創設情景和角色演練能讓學生真正了解臨床醫療環境和氛圍是十分復雜和多變的，能在高壓力工作環境中提高臨床處置能力、操作技巧及溝通交流能力、自我保護意識及醫療糾紛防范意識，達到技能培訓的真正目的，增強學生的角色適應能力[6, 7]。
在臨床技能教學中運用情景模擬醫療糾紛教學，為學生創造一個從學生轉變為醫師的臨床氛圍，使其盡快熟悉“真實”醫療環境，有利于提高其分析解決臨床問題的能力和醫患溝通技能，且培養了其對臨床技能學習的熱情和興趣。情景模擬醫療糾紛教學需要所有學生發揮個人的主觀能動性去收集資料、查閱文獻、分析案例、參與討論、歸納總結，并根據醫療糾紛案例進行角色扮演，把學生置于臨床實際具體工作過程中，在學習過程中相互配合、積累經驗[8, 9]。這使學生對技能方面的理論知識也有一個重新認識，通過學習－思考－操作－再學習－再驗證－再反思等系列學習實踐模式，真正體會了不同角色在臨床技能實踐中的作用，體會了理論知識在實踐中的意義。
雖情景模擬醫療糾紛教學模式相比傳統教學模式有較多優勢，但仍存在一定局限性。情景模擬醫療糾紛教學法是一種強調內在發展的教學方法，目前仍缺乏科學有效的評價體系；且該教學研究樣本量小、觀察時間短，說服力不足；其次在溝通技巧、人文知識、法律知識方面情景模擬醫療糾紛方面還有欠缺，需進一步詳盡或完善。情景模擬醫療糾紛教學作為一種教學模式融入傳統學科的開展和推廣，是臨床教學初步探索的必經階段，有待今后多院校積極開展大量教學工作去摸索發掘。
綜上所述，盡管情景模擬醫療糾紛教學模式目前還存一定的局限性，但其作為一種先進的教學理念，實現了專業理論、基礎技能和思維模式的內在銜接和一體化，實現了從“授之以魚”到“授之以漁”，充分體現了合理整合知識點、拓寬教學容量、強化技能訓練、培養溝通交流能力和自主學習能力等功能。在臨床入門階段，將情景模擬醫療糾紛教學與傳統教學模式有機結合優勢互補，既確保了學生認知體系的總體性、系統性，又將“終身學習”的理念和能力深植其間，激發了學生的學習興趣和內在動力，不失為一種值得推廣的高效、科學的教學模式。
我國現階段醫患關系緊張，醫療糾紛呈“井噴”之勢，究其原因，除了各種復雜的歷史及社會因素外，還包括其他因素，如醫療技能操作不當、有效溝通不良、人文知識缺失和法律知識淡薄等。傳統的臨床技能培訓只重視學生技能培養，忽視了獲取技能方法的全面性和可持續性。而情景模擬醫療糾紛能有效地模擬知識、技能的應用情境，提高學生運用所學知識、技能去分析和解決實際問題的能力，縮短技能教學與醫療實踐之間的差距，對學生適應未來醫療工作環境起到了良好的知識、技能遷移作用，最大限度地使其所學理論知識與臨床接軌，實現無縫連接[1]。本研究將情景模擬醫療糾紛教學與傳統教學模式有機結合，取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2013年6月以我校八年制學生為研究對象進行整群抽樣，納入我校2010級臨床醫學專業八年制學生93人，采用統一的調查表調查其基線情況，由1名研究人員獨立利用計算機產生隨機序號，并將93名學生隨機分為傳統教學組和情景模擬醫療糾紛組。傳統教學組46人，其中男26人，女20人；年齡21～25歲，平均22歲。情景模擬醫療糾紛組47人，其中男25人，女22人；年齡20～26歲，平均22歲。
1.2 方法
傳統教學組：采用傳統教學方法，即教師操作演示-學生練習的教學模式。
情景模擬醫療糾紛組：采用以臨床基本技能操作為基礎，以情景模擬醫療糾紛為教學手段的教學方法。① 醫療糾紛案例選擇：案例應具有典型性、代表性，與教學目標、難點和重點相聯系，并注重體現臨床技能教學與醫療糾紛關系。② 教學內容設計：實驗教學前，教師以不同技能操作項的目的和適用范圍，及臨床常見、多發醫療糾紛為依據編制病例，為學生創設操作技能的應用情境并提出相關的問題引導學生思考。如在學習胃腸減壓術時，教師為學生編制“胃癌術后”病例，創設了操作者在操作過程中由于操作不當可能出現的醫療糾紛：操作者儀表準備、物品準備不充分；與患者或家屬解釋和有效溝通不到位、不及時；胃管測量長度不準確、引流液量、顏色記錄不準確，醫療護理文件書寫記錄不準確、不全面等均可引起相關醫療糾紛。③ 教學準備：在理論課結束后將準備好的醫療糾紛案例以文字形式發給學生，進行簡單講解，并布置臨床技能操作的內容。④ 小組安排：采用分組制。每組4～5人，1人扮演患者，1人扮演操作者，2～3人扮演家屬，利用課外時間進行角色準備。⑤ 課堂實踐：各組學生模擬患者接受學生操作診療全過程，進行角色轉換。學生在完成臨床技能操作后對潛在或可能出現的醫療糾紛進行分析，并對可能引起醫療糾紛的情況進行總結、歸納。⑥ 總結與評價：教師對臨床技能操作和出現的醫療糾紛正確觀點給予肯定，剖析錯誤觀點，補充遺漏和挖掘不深的問題，總結理論知識和重點、難點。
1.3 評價指標
教學結束后進行臨床技能操作考核，采用我院臨床技能教學小組制定的臨床技能操作評價量表，比較兩組學生技能操作差異。臨床能力包括臨床處置能力（查對制度、洗手原則、操作用物收拾整理）、溝通交流能力（語言組織能力、態度、交流技巧、獲取患者及家屬支持能力）、操作技巧、人文知識、法律知識5個維度，共18個條目。由1名固定的授課教師對學生操作能力進行評價。
1.4 統計學方法
采用Excel錄入數據，SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
運用情景模擬醫療糾紛組學生的臨床處置能力、操作技巧、溝通交流能力、人文知識、法律知識等各維度相關知識點的操作情況明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
情景模擬醫療糾紛組與傳統組學生臨床相關能力掌握情況（以胃腸減壓為例）[例（%）]
3 討論
臨床技能學是一門新興臨床基礎學科，是知識轉化技能的鑰匙，也是臨床基本理論知識、基本技能、交流技能、科學思維能力培養的關鍵階段。為確保知識的完整性和系統性，情景模擬醫療糾紛教學模式的融入是臨床技能課程的優先選擇。情景模擬醫療糾紛在課程設置和安排上體現了整合知識點、注重技能訓練的理念，教學目標從單純的知識傳授轉變為注重學生運用理論知識和臨床技能、獨立思考、解決及尋求解決問題方法的能力[2-4]。傳統的醫學教學模式不同程度地存在重理論輕實踐、重知識輕技能、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端。而情景模擬醫療糾紛教學模式，在問題解決和案例分析的過程中，巧妙地把理論和實踐有機結合，調動學生的信息管理能力，運用批判性思維對海量信息進行甄別和吸納，靈活整合各種資源、多方途徑獲取知識，解決問題，拓展思路，喚起求知欲，激發獨立思考和分析決策能力，培養科學的臨床思維模式，契合了全球醫學教育最基本要求的核心能力要求[1, 2, 5]。
本研究結果提示，在臨床技能教學過程中運用情景模擬醫療糾紛組的學生臨床處置能力、操作技巧、溝通技能、人文知識、法律技能等各臨床操作能力的掌握情況均明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明通過情景模擬醫療糾紛教學為學生創設情景和角色演練能讓學生真正了解臨床醫療環境和氛圍是十分復雜和多變的，能在高壓力工作環境中提高臨床處置能力、操作技巧及溝通交流能力、自我保護意識及醫療糾紛防范意識，達到技能培訓的真正目的，增強學生的角色適應能力[6, 7]。
在臨床技能教學中運用情景模擬醫療糾紛教學，為學生創造一個從學生轉變為醫師的臨床氛圍，使其盡快熟悉“真實”醫療環境，有利于提高其分析解決臨床問題的能力和醫患溝通技能，且培養了其對臨床技能學習的熱情和興趣。情景模擬醫療糾紛教學需要所有學生發揮個人的主觀能動性去收集資料、查閱文獻、分析案例、參與討論、歸納總結，并根據醫療糾紛案例進行角色扮演，把學生置于臨床實際具體工作過程中，在學習過程中相互配合、積累經驗[8, 9]。這使學生對技能方面的理論知識也有一個重新認識，通過學習－思考－操作－再學習－再驗證－再反思等系列學習實踐模式，真正體會了不同角色在臨床技能實踐中的作用，體會了理論知識在實踐中的意義。
雖情景模擬醫療糾紛教學模式相比傳統教學模式有較多優勢，但仍存在一定局限性。情景模擬醫療糾紛教學法是一種強調內在發展的教學方法，目前仍缺乏科學有效的評價體系；且該教學研究樣本量小、觀察時間短，說服力不足；其次在溝通技巧、人文知識、法律知識方面情景模擬醫療糾紛方面還有欠缺，需進一步詳盡或完善。情景模擬醫療糾紛教學作為一種教學模式融入傳統學科的開展和推廣，是臨床教學初步探索的必經階段，有待今后多院校積極開展大量教學工作去摸索發掘。
綜上所述，盡管情景模擬醫療糾紛教學模式目前還存一定的局限性，但其作為一種先進的教學理念，實現了專業理論、基礎技能和思維模式的內在銜接和一體化，實現了從“授之以魚”到“授之以漁”，充分體現了合理整合知識點、拓寬教學容量、強化技能訓練、培養溝通交流能力和自主學習能力等功能。在臨床入門階段，將情景模擬醫療糾紛教學與傳統教學模式有機結合優勢互補，既確保了學生認知體系的總體性、系統性，又將“終身學習”的理念和能力深植其間，激發了學生的學習興趣和內在動力，不失為一種值得推廣的高效、科學的教學模式。
