引用本文： 高麗瓊, 郭佳. 淺談重癥監護病房實施優質護理服務模式的效果. 華西醫學, 2014, 29(11): 2160-2162. doi: 10.7507/1002-0179.20140652 復制
優質護理服務是指以患者為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。其內涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，要保持患者軀體的舒適，協助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協調和支持，用優質護理的質量來提升患者與社會的滿意度[1]。實施優質護理服務，為患者提供全方位護理服務，是醫藥衛生體制改革的重要工作之一。為貫徹落實國家衛生行政部門關于開展優質護理服務示范工程活動的號召，我科重癥監護病房（ICU）于2012年12月20日在優質護理模式下管理患者，在病區實行責任制整體護理取得良好效果，現將相關舉措和體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科ICU始建于2011年7月，設立5張床位，當時配備13名護理人員，床護比為1︰2.6。每月平均收住患者50～60例。病床周轉率達60%。調查顯示，科室存在以下問題：① 患者和護理人員滿意度低。② 護士隊伍穩定性差，由于護士工作壓力大，待遇差，未實行真正意義上的同工同酬，護士收入微薄，承擔不了個人開支，故護士頻繁辭職，給科室的護理管理造成極大的困難。③ 專科建設滯后：專科建設剛剛起步，相關臨床科室彼此了解不深，相關的專業技術開展不了，專科質量建設嚴重滯后。④ 存在一定的醫療安全隱患：由于收住患者病情危重，家屬探望心切，故監護病房人員混雜，醫院感染監測多項指標異常，如病房空氣培養細菌數超標、物體表面培養細菌數超標、醫護人員手衛生意識差、護士手培養細菌數超標等，可能導致醫院感染風險增加。
1.2 優質護理服務措施
1.2.1 制度的建立與修定
科室從實際出發，建立完善一系列的管理制度，包括ICU患者出入標準、病房管理制度、探視制度、消毒隔離制度、搶救制度、護士培訓考核制度、各班工作流程及質量標準等。要求醫務人員把制度、標準、職責、規范等貫穿融入到臨床護理工作中去。病房工作重點放在密切觀察病情，加強基礎護理，準確完成治療，保障患者安全，保證生活護理，及時完成護理項目。
1.2.2 護理技術規范及流程的建立
① 建立常用臨床護理技術規范。以原衛生部下發的《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》為依據，按照“方案”提出的護理工作目標、規范要求、結果評價標準，將涉及的57項護理技術的操作流程及考核評分標準編輯成冊。根據科室的業務特點，還增加了鼻飼、肌肉注射、口腔護理等相關并發癥相關技術的處置流程及評分標準，讓護士在并發癥發生時能及時采取處理措施，保障患者安全。② 建立基礎護理服務工作規范。我科在原衛生部下發的《基礎護理服務工作規范》的基礎上，根據科室實際需求細化了護理服務的技術規范，如安全管理中增加了墜床跌倒、導管安全管理等，使每一項規范內容更加細化、全面。③ 專科護理技術操作規范及流程。根據ICU的業務發展需要，科室認真梳理了12項專科護理技術，并隨著業務開展，不斷增加新的技術規范。今年又增加了經外周插管的中心靜脈導管術及鼻腸管留置及護理技術，制定其操作流程及考核評分標準，讓護士在臨床護理中有章可循、有據可依，規范操作，獲得滿意效果。
1.2.3 危重癥護理常規的建立
隨著危重癥患者的增多，護士如何為患者服務，是管理者應該思考的問題。根據收住患者疾病的類型，制定了11個護理常規，讓各位護士熟悉掌握，并實施到患者的護理活動中。若有新增加的病種，護理質量控制小組及時研究，制定其護理常規，讓護士及時應用。目前已制定15個護理常規。
1.2.4 護理人員的配備及培訓
按照護理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置護理人力，ICU床護比標準需達到1︰（2.5～3.0）。根據這一標準，科室現配備了14名護理人員，其中有主管護師1名，護師8名，護士4名，護理員1名。均通過了云南省危重癥護理專業培訓，獲ICU資質。護理管理者高度重視護理人員的培訓，除進行ICU護理資質的統一培訓外，科室還制定了專科護士及新護士的培訓計劃，有具體的培訓安排及培訓內容，主要包括危重癥疾病理論學習及專科技術操作。每月培訓完畢完善痕跡管理，即詳細記錄實施記錄表，并在當月完成考核工作。
1.2.5 護士的分層級使用
按照優質護理的要求，根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素制定了科室護士分層管理制度，對護士進行分層管理，分別是N0、N1、N2、N3、N4級護士，每一層級護士均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責，護士的培訓也按層級要求進行。建立崗位責任制，制定層級護士的崗位職責、工作標準和工作流程，并完善相對應的護理質量考核標準，科室定期進行考核。
1.2.6 護理員的培訓
建立護理員管理制度，明確界定其職責，細化工作流程，并加強對護理員的培訓，定期考核。針對ICU的特殊性，要求清潔員每周定時清洗探視患者家屬用的拖鞋，每周定時徹底清潔各塊衛生死角。
1.2.7 患方（家屬）的溝通
科室全面落實責任制整體護理的工作職責，要求責任護士全面掌握患者的“十知道”，有效開展健康教育、康復指導和心理護理，利用1 h/d的探視時間，充分與患者家屬交流，讓家屬了解患者在醫院的情況，讓家屬放心，患者安心治療。科室規定患者病情的解釋權歸主管醫生所有，在有爭議時請示上級醫生。以避免因不同醫生解釋不統一使患者產生異議，同時避免溝通障礙引起的醫療糾紛。
1.2.8 支持保障措施
嚴格按照《護士管理條例》的規定，維護護士的合法權益，實行同工同酬。在崗在編護士與在崗不在編護士享有同樣的待遇，科室超時勞務費及崗位津貼的發放對所有護士一視同仁，都有平等的職稱晉升和學習進修機會。醫院采取了多項措施作為優質護理服務的聯動支撐，形成全方位立體服務氛圍。消毒供應中心主動為各臨床科室提供下收下送服務，醫院由專人負責陪檢、陪送，后勤部門按照科室要求及時添加補充各種設備和用具，配送中心提供24 h藥品配送服務等，以減輕護士工作壓力。
1.3 評價方法
每月隨機抽取ICU的10例患者和10名護士進行調查。調查采用自制的患者滿意度調查表，調查內容包括：護理技術及熟練程度、給藥前核對患者身份、輸液過程中巡視情況、友好并耐心地對待患者、對呼叫鈴的反應速度及患者需要時能夠及時得到幫助、病房整潔舒適安靜、保護患者隱私、護理人員能協助行動不便或不能自理的患者進行生活護理、健康教育有效、提供患者間交流的機會，共10個條目。護士滿意度調查同樣采用自制的護士滿意度調查表，調查條目主要包括，排班模式、管理者的關愛、人際關系、職業安全、工作認可度、勞動價值，共6個條目。以上調查，均囑調查對象滿意選是，不滿意選否。每月進行1次，于本年度最后一次調查結束后統計患者和護士年平均滿意度。同時，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件的評定標準進行評定[2]。患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，都稱為護理不良事件[2, 3]。每個月由固定護士記錄護理不良事件發生情況，于年度末統計不良事件發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計，計數資料以百分率表示。
2 結果
通過對ICU制度的建立及完善，規范專科護理技術流程，建立危重癥護理常規，對ICU護士進行培訓，加強護士的能級管理及護理員的管理；調動醫院各部門協作，加強優質護理的聯動支撐。2013年的病床周轉率、床護比、患者滿意度和護士滿意度均高于2012年，不良事件發生率較2012年明顯降低，見表 1。
表1
2012年與2013年ICU病房基本情況
3 討論
優質護理的實施提高了病床周轉率。我科ICU病房積極響應衛生行政部門及醫院領導的號召，從2012年底開展優質護理活動以來，努力營造一個安靜、優雅、舒適的環境給患者，故嚴格控制加床，取消走道加床；其次，優質護理服務活動的開展，縮短了患者平均住院時間，降低了醫療費用，提高了病床周轉率；通過優質護理活動的開展，護理人員積極與患者解釋溝通，引導患者合理分流，積極開展科間協作，隨時把已經渡過急重期的患者轉出去，以提高病床周轉率。病床周轉率的提高利于更多患者得到及時救治。
優質護理的實施提高了患者滿意度。ICU患者病情重、變化快，護理工作中存在重治療、輕服務的現象，導致重癥患者的滿意度不高[4]。開展優質護理活動，科室定期對患者及護理人員的滿意度進行調查，了解患者和護士分別對護理工作的意見和建議。有研究顯示，根據反饋意見采取可持續改進措施，可不斷提高護士服務質量，從而提高患者的滿意度[5]。醫護人員實事求是地對患者病情進行客觀評估，換位思考，誠意溝通，通過工休座談會、患者家屬座談會等，滿足患者合理需求，有利于取得患方理解與配合。
優質護理的實施提高了護士滿意度。科室護士長應根據工作量動態彈性調整班次；病區總護士長根據科室需求協調人力；護理部按專科需求在全院進行跨科人力調配；全院實行三級動態管理，彈性排班，實現人員、班次靈活調配，推進分層管理，做到護士分層次使用。同時，根據實際工作量及床位使用率合理地配置護理人員。科室及護理部建立緊急狀態下護理人員的調配機制，以緩解護理人力不足所帶來的壓力。護理人力資源配置的合理性提高了護士人力資源利用率，提高了護理質量，減輕了護士壓力[6]。實行民主、透明、公開、公平、公正的護士績效考核制度，科室績效分配實行同工同酬，利于提高護士收入水平，調動護士工作的積極性，促進其職業滿意度。同時，護士享有平等的職稱晉升和學習進修機會，有利于其專業水平的提高，提升其對專業的認同感，使個人的價值得到充分體現[7]。
優質護理的實施降低了不良事件發生率。由于加強了護理人員的培訓，護理質量顯著提高，護士發生差錯的幾率減少，護理不良事件也隨之減少。再者，實施無陪護制度，建立家屬探視制度，規定探視時間為1 h/d，探視時間，患者家屬陪而不護，這使病房管理井然有序，各項醫院感染監測指標均在正常范圍內。取消患者家屬陪護并不等于對患者照顧不周，我科加強護理員的培訓并制定了護理員管理制度，明確了護理員崗位職責，由護理員對患者進行生活照顧。護理員負責保持患者“六潔三短”，滿足患者日常生活需要，使患者得到符合醫療規范的照護，更加利于患者康復[8]。實施優質護理期間，無患者墜床、跌倒、燙傷、褥瘡等不良事件發生。
優質護理的實施使專科特色得到了發揮，促進了科間合作。住院患者數增多，除了科室自己收住的患者以外，大多數由其他科轉入，專科的醫療護理技術要求增高。為勝任護理工作，護士會利用業余時間自覺充電，彌補自身知識的不足，積極參與專業培訓，促進了專科知識的提升[9]。隨著重癥專業的發展，與其他專科合作的機會增多。嚴格把握收住標準及轉出標準，科室各級醫生與專科醫生溝通協調好，科室建立轉入、轉出流程，并做好交接記錄，可降低安全隱患。另外，可視患者病情的輕重及特殊的情況，開放急診-病房的綠色通道來轉運患者，以便高效、快捷、安全地轉運患者。
綜上所述，在ICU實施優質護理，通過制定相關制度、流程，建立危重癥疾病護理常規，加強護理人員培訓和能級管理，并與后勤保障支持系統聯動，積極有效地與患者及家屬進行溝通，提高了病床周轉率患者及護理人員的滿意度，降低了護理不良事件發生率，并使專科特色得到了發揮，促進了科室間合作。
優質護理服務是指以患者為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。其內涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，要保持患者軀體的舒適，協助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協調和支持，用優質護理的質量來提升患者與社會的滿意度[1]。實施優質護理服務，為患者提供全方位護理服務，是醫藥衛生體制改革的重要工作之一。為貫徹落實國家衛生行政部門關于開展優質護理服務示范工程活動的號召，我科重癥監護病房（ICU）于2012年12月20日在優質護理模式下管理患者，在病區實行責任制整體護理取得良好效果，現將相關舉措和體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科ICU始建于2011年7月，設立5張床位，當時配備13名護理人員，床護比為1︰2.6。每月平均收住患者50～60例。病床周轉率達60%。調查顯示，科室存在以下問題：① 患者和護理人員滿意度低。② 護士隊伍穩定性差，由于護士工作壓力大，待遇差，未實行真正意義上的同工同酬，護士收入微薄，承擔不了個人開支，故護士頻繁辭職，給科室的護理管理造成極大的困難。③ 專科建設滯后：專科建設剛剛起步，相關臨床科室彼此了解不深，相關的專業技術開展不了，專科質量建設嚴重滯后。④ 存在一定的醫療安全隱患：由于收住患者病情危重，家屬探望心切，故監護病房人員混雜，醫院感染監測多項指標異常，如病房空氣培養細菌數超標、物體表面培養細菌數超標、醫護人員手衛生意識差、護士手培養細菌數超標等，可能導致醫院感染風險增加。
1.2 優質護理服務措施
1.2.1 制度的建立與修定
科室從實際出發，建立完善一系列的管理制度，包括ICU患者出入標準、病房管理制度、探視制度、消毒隔離制度、搶救制度、護士培訓考核制度、各班工作流程及質量標準等。要求醫務人員把制度、標準、職責、規范等貫穿融入到臨床護理工作中去。病房工作重點放在密切觀察病情，加強基礎護理，準確完成治療，保障患者安全，保證生活護理，及時完成護理項目。
1.2.2 護理技術規范及流程的建立
① 建立常用臨床護理技術規范。以原衛生部下發的《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》為依據，按照“方案”提出的護理工作目標、規范要求、結果評價標準，將涉及的57項護理技術的操作流程及考核評分標準編輯成冊。根據科室的業務特點，還增加了鼻飼、肌肉注射、口腔護理等相關并發癥相關技術的處置流程及評分標準，讓護士在并發癥發生時能及時采取處理措施，保障患者安全。② 建立基礎護理服務工作規范。我科在原衛生部下發的《基礎護理服務工作規范》的基礎上，根據科室實際需求細化了護理服務的技術規范，如安全管理中增加了墜床跌倒、導管安全管理等，使每一項規范內容更加細化、全面。③ 專科護理技術操作規范及流程。根據ICU的業務發展需要，科室認真梳理了12項專科護理技術，并隨著業務開展，不斷增加新的技術規范。今年又增加了經外周插管的中心靜脈導管術及鼻腸管留置及護理技術，制定其操作流程及考核評分標準，讓護士在臨床護理中有章可循、有據可依，規范操作，獲得滿意效果。
1.2.3 危重癥護理常規的建立
隨著危重癥患者的增多，護士如何為患者服務，是管理者應該思考的問題。根據收住患者疾病的類型，制定了11個護理常規，讓各位護士熟悉掌握，并實施到患者的護理活動中。若有新增加的病種，護理質量控制小組及時研究，制定其護理常規，讓護士及時應用。目前已制定15個護理常規。
1.2.4 護理人員的配備及培訓
按照護理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置護理人力，ICU床護比標準需達到1︰（2.5～3.0）。根據這一標準，科室現配備了14名護理人員，其中有主管護師1名，護師8名，護士4名，護理員1名。均通過了云南省危重癥護理專業培訓，獲ICU資質。護理管理者高度重視護理人員的培訓，除進行ICU護理資質的統一培訓外，科室還制定了專科護士及新護士的培訓計劃，有具體的培訓安排及培訓內容，主要包括危重癥疾病理論學習及專科技術操作。每月培訓完畢完善痕跡管理，即詳細記錄實施記錄表，并在當月完成考核工作。
1.2.5 護士的分層級使用
按照優質護理的要求，根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素制定了科室護士分層管理制度，對護士進行分層管理，分別是N0、N1、N2、N3、N4級護士，每一層級護士均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責，護士的培訓也按層級要求進行。建立崗位責任制，制定層級護士的崗位職責、工作標準和工作流程，并完善相對應的護理質量考核標準，科室定期進行考核。
1.2.6 護理員的培訓
建立護理員管理制度，明確界定其職責，細化工作流程，并加強對護理員的培訓，定期考核。針對ICU的特殊性，要求清潔員每周定時清洗探視患者家屬用的拖鞋，每周定時徹底清潔各塊衛生死角。
1.2.7 患方（家屬）的溝通
科室全面落實責任制整體護理的工作職責，要求責任護士全面掌握患者的“十知道”，有效開展健康教育、康復指導和心理護理，利用1 h/d的探視時間，充分與患者家屬交流，讓家屬了解患者在醫院的情況，讓家屬放心，患者安心治療。科室規定患者病情的解釋權歸主管醫生所有，在有爭議時請示上級醫生。以避免因不同醫生解釋不統一使患者產生異議，同時避免溝通障礙引起的醫療糾紛。
1.2.8 支持保障措施
嚴格按照《護士管理條例》的規定，維護護士的合法權益，實行同工同酬。在崗在編護士與在崗不在編護士享有同樣的待遇，科室超時勞務費及崗位津貼的發放對所有護士一視同仁，都有平等的職稱晉升和學習進修機會。醫院采取了多項措施作為優質護理服務的聯動支撐，形成全方位立體服務氛圍。消毒供應中心主動為各臨床科室提供下收下送服務，醫院由專人負責陪檢、陪送，后勤部門按照科室要求及時添加補充各種設備和用具，配送中心提供24 h藥品配送服務等，以減輕護士工作壓力。
1.3 評價方法
每月隨機抽取ICU的10例患者和10名護士進行調查。調查采用自制的患者滿意度調查表，調查內容包括：護理技術及熟練程度、給藥前核對患者身份、輸液過程中巡視情況、友好并耐心地對待患者、對呼叫鈴的反應速度及患者需要時能夠及時得到幫助、病房整潔舒適安靜、保護患者隱私、護理人員能協助行動不便或不能自理的患者進行生活護理、健康教育有效、提供患者間交流的機會，共10個條目。護士滿意度調查同樣采用自制的護士滿意度調查表，調查條目主要包括，排班模式、管理者的關愛、人際關系、職業安全、工作認可度、勞動價值，共6個條目。以上調查，均囑調查對象滿意選是，不滿意選否。每月進行1次，于本年度最后一次調查結束后統計患者和護士年平均滿意度。同時，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件的評定標準進行評定[2]。患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，都稱為護理不良事件[2, 3]。每個月由固定護士記錄護理不良事件發生情況，于年度末統計不良事件發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計，計數資料以百分率表示。
2 結果
通過對ICU制度的建立及完善，規范專科護理技術流程，建立危重癥護理常規，對ICU護士進行培訓，加強護士的能級管理及護理員的管理；調動醫院各部門協作，加強優質護理的聯動支撐。2013年的病床周轉率、床護比、患者滿意度和護士滿意度均高于2012年，不良事件發生率較2012年明顯降低，見表 1。
表1
2012年與2013年ICU病房基本情況
3 討論
優質護理的實施提高了病床周轉率。我科ICU病房積極響應衛生行政部門及醫院領導的號召，從2012年底開展優質護理活動以來，努力營造一個安靜、優雅、舒適的環境給患者，故嚴格控制加床，取消走道加床；其次，優質護理服務活動的開展，縮短了患者平均住院時間，降低了醫療費用，提高了病床周轉率；通過優質護理活動的開展，護理人員積極與患者解釋溝通，引導患者合理分流，積極開展科間協作，隨時把已經渡過急重期的患者轉出去，以提高病床周轉率。病床周轉率的提高利于更多患者得到及時救治。
優質護理的實施提高了患者滿意度。ICU患者病情重、變化快，護理工作中存在重治療、輕服務的現象，導致重癥患者的滿意度不高[4]。開展優質護理活動，科室定期對患者及護理人員的滿意度進行調查，了解患者和護士分別對護理工作的意見和建議。有研究顯示，根據反饋意見采取可持續改進措施，可不斷提高護士服務質量，從而提高患者的滿意度[5]。醫護人員實事求是地對患者病情進行客觀評估，換位思考，誠意溝通，通過工休座談會、患者家屬座談會等，滿足患者合理需求，有利于取得患方理解與配合。
優質護理的實施提高了護士滿意度。科室護士長應根據工作量動態彈性調整班次；病區總護士長根據科室需求協調人力；護理部按專科需求在全院進行跨科人力調配；全院實行三級動態管理，彈性排班，實現人員、班次靈活調配，推進分層管理，做到護士分層次使用。同時，根據實際工作量及床位使用率合理地配置護理人員。科室及護理部建立緊急狀態下護理人員的調配機制，以緩解護理人力不足所帶來的壓力。護理人力資源配置的合理性提高了護士人力資源利用率，提高了護理質量，減輕了護士壓力[6]。實行民主、透明、公開、公平、公正的護士績效考核制度，科室績效分配實行同工同酬，利于提高護士收入水平，調動護士工作的積極性，促進其職業滿意度。同時，護士享有平等的職稱晉升和學習進修機會，有利于其專業水平的提高，提升其對專業的認同感，使個人的價值得到充分體現[7]。
優質護理的實施降低了不良事件發生率。由于加強了護理人員的培訓，護理質量顯著提高，護士發生差錯的幾率減少，護理不良事件也隨之減少。再者，實施無陪護制度，建立家屬探視制度，規定探視時間為1 h/d，探視時間，患者家屬陪而不護，這使病房管理井然有序，各項醫院感染監測指標均在正常范圍內。取消患者家屬陪護并不等于對患者照顧不周，我科加強護理員的培訓并制定了護理員管理制度，明確了護理員崗位職責，由護理員對患者進行生活照顧。護理員負責保持患者“六潔三短”，滿足患者日常生活需要，使患者得到符合醫療規范的照護，更加利于患者康復[8]。實施優質護理期間，無患者墜床、跌倒、燙傷、褥瘡等不良事件發生。
優質護理的實施使專科特色得到了發揮，促進了科間合作。住院患者數增多，除了科室自己收住的患者以外，大多數由其他科轉入，專科的醫療護理技術要求增高。為勝任護理工作，護士會利用業余時間自覺充電，彌補自身知識的不足，積極參與專業培訓，促進了專科知識的提升[9]。隨著重癥專業的發展，與其他專科合作的機會增多。嚴格把握收住標準及轉出標準，科室各級醫生與專科醫生溝通協調好，科室建立轉入、轉出流程，并做好交接記錄，可降低安全隱患。另外，可視患者病情的輕重及特殊的情況，開放急診-病房的綠色通道來轉運患者，以便高效、快捷、安全地轉運患者。
綜上所述，在ICU實施優質護理，通過制定相關制度、流程，建立危重癥疾病護理常規，加強護理人員培訓和能級管理，并與后勤保障支持系統聯動，積極有效地與患者及家屬進行溝通，提高了病床周轉率患者及護理人員的滿意度，降低了護理不良事件發生率，并使專科特色得到了發揮，促進了科室間合作。
