引用本文： 劉瓊芳, 賈怡, 張曉霞, 何苗. 思樂扣預防腹腔引流管非計劃性拔管的效果觀察. 華西醫學, 2014, 29(11): 2152-2154. doi: 10.7507/1002-0179.20140649 復制
非計劃性拔管是指導管脫落或未經醫護人員同意患者將導管拔除，包括醫護人員操作不當引起的導管意外拔除[1]。研究顯示，缺乏有效的固定是管道護理不良事件發生的最重要原因[2]。妥善固定引流管、防止引流管非計劃性拔管，已成為護理人員的重要工作內容。傳統的腹腔引流管使用透明敷貼進行固定，但臨床上引流管部分或完全脫出的情況時有發生。為解決這一問題，我科在使用透明敷貼基礎上，加用思樂扣固定腹腔引流管，現將使用情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
于2012年1月－2013年3月納入經病理學確診的惡性腫瘤患者60例，其中男38例，女22例；年齡22～66歲，平均44歲。納入患者均神志清楚，無躁動、譫妄等情況；具備初中及以上文化，能閱讀并填寫“腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價表”；具備配合治療和一定的自我護理能力；均接受了相關健康宣教，掌握了防止非計劃性拔管的基本知識（包括正確翻身，勿牽拉、扭曲導管，自我觀察等）。將寫有“思樂扣”和“透明敷貼”的各30張紙條放入不透光的信封，信封由科研秘書專人單獨保管。行腹腔穿刺前，科研秘書隨機抽取信封內的紙條，紙條上的信息將決定患者的導管固定方式。紙條一旦抽出信封，將不能再放入信封。由此患者按不同的固定方式分為透明敷貼固定組和思樂扣固定組，每組各30例。腹腔引流管采用深圳益心達公司生產的單腔中心靜脈導管，管徑5F；透明敷貼采用美國3M公司生產10 cm×12 cm敷貼，思樂扣為美國巴德公司生產的導管固定裝置。
1.2 腹腔引流管固定方法
透明敷貼固定組：腹腔穿刺成功后，以穿刺點為中心，先用透明敷貼將引流管固定于腹部，再在引流管蝶形翼部位用普通膠布交叉加強固定，引流管尾部連接引流袋。思樂扣固定組：腹腔穿刺成功后，以穿刺點為中心，先用透明敷貼固定引流管，再在引流管蝶形翼部位安裝思樂扣。思樂扣具體使用方法為：用配套的皮膚保護劑擦拭預固定部位，再按箭頭朝向穿刺點的方向擺放思樂扣，然后連接思樂扣和引流管蝶形翼，最后撕下思樂扣背面的貼膜，將固定墊粘貼在皮膚上。
1.3 兩組患者腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價
正式調查前，隨機抽取10例安置腹腔引流管的患者進行預調查，從“白天活動、夜晚睡眠、軀體不適”3個方面收集患者主訴最多的體驗。經整理歸納后，上述3個方面的影響分別用以下方式表述：因擔心引流管脫出而不敢隨意活動，怕夜間不小心牽拉引流管而影響睡覺，活動/彎腰/咳嗽時穿刺部位疼痛。正式調查時，60例患者從上述3個方面進行考慮，綜合評價腹腔引流及引流管固定裝置對自身生活的影響。影響包括無任何影響、輕度影響、中度影響、重度影響，共4級，請患者在最符合或貼近自己主觀感受或體驗級別上劃勾。發出調查問卷60份，回收60份，有效率100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行數據錄入。兩組患者引流管非計劃性拔管情況的比較采用χ2檢驗，腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者非計劃性拔管情況
透明敷貼固定組引流管保留時間2～8 d，平均6.4 d，8例次發生非計劃性拔管。思樂扣固定組引流管保留時間2～8 d，平均6.9 d，無非計劃性拔管發生。兩組患者非計劃性拔管發生率差異有統計學意義（χ2=7.067，P=0.008）。透明敷貼固定組22例未發生非計劃性拔管的患者中有3例導管未全部脫出，脫出3～6 cm不等。考慮到患者需持續引流腹水，而重新穿刺安置引流管有較大困難和風險，且引流管脫出發現及時，導管脫出部分均在透明敷貼內，查閱相關文獻后[3]，在無菌操作下對脫出部分引流管反復消毒，然后重新推進引流管至預定長度。實施該操作后1周內，嚴密觀察3例患者的體溫、白細胞計數和百分比以及穿刺點情況，1周內未發現感染相關癥狀。
2.2 腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價
腹腔引流管及其固定裝置對患者的日常生活主要表現為輕至中度影響，60例患者無1例認為對生活造成“重度影響”，兩組比較差異無統計學意義（Z=-0.766，P=0.444），見表 1。透明敷貼固定組有3例患者在活動或體位改變時，引流管在穿刺點處有幅度約0.5 cm的移動，出現了因引流管機械刺激所致的穿刺點發紅及輕微刺痛等不適。在增加膠布固定的前提下，使用透氣性更好的無菌紗布換藥，并視穿刺點異常情況酌情增加換藥次數，同時加強患者在日常活動方面的健康宣教。3例患者穿刺點發紅及輕微刺痛癥狀在采取干預措施后的5 d內全部消失。
表1
兩組患者腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價（n=30，例）
3 討論
晚期腫瘤患者常合并腹水，需接受經皮腹腔穿刺置管引流腹水和（或）腹腔內化學治療（化療）。兩種治療相結合不僅可以降低腹腔壓力，緩解腹脹、腹痛和呼吸困難等癥狀，還可以提高化療效果和生存質量[4]。腹腔引流管部分或全部脫出，會導致引流不暢、藥物外滲、重復穿刺等并發癥，還可增加患者的痛苦和醫護人員的工作量。傳統的腹腔引流管固定方式，是使用無菌紗布或透明敷貼覆蓋穿刺點，輔以普通膠布交叉固定。但臨床上的諸多因素如：敷貼脫落、不小心牽拉引流管、腹腔內化療時頻繁的變換體位，以及腹水所致的腹腔內高壓狀態，均可導致引流管脫出，使治療無法順利進行。本研究運用透明敷貼固定患者引流管，有8例患者出現非計劃性拔管，必須重新穿刺置管。另有3例患者引流管脫出3～6 cm不等，在無菌操作下重新推進引流管至預定長度[3]。研究結果提示，雖然透明敷貼面積達10 cm×12 cm，但因引流管管徑很細（5F，即外管徑1.65 mm），透明敷貼對引流管起粘附作用的著力面很小，導致了較多的非計劃性拔管及引流管部分脫出，增加了患者的痛苦和醫療負擔。
思樂扣是用于固定中心靜脈導管的固定器[5]。與透明敷貼相比較，思樂扣直接安裝在引流管的蝶形翼上，而蝶形翼是引流管的固有部分，因此思樂扣和引流管可以較牢固的“鎖”在一起。本研究提示，使用思樂扣固定導管優勢在于：使用簡單、方便、固定牢靠，并增加了患者攜帶引流管的舒適度和接受度；且思樂扣固定導管相比某些醫療機構采用的傳統縫合式固定[6]無需縫合，可降低縫合相關性感染和避免醫務人員縫合時針刺傷危險。在按時更換思樂扣的前提下，可以最大程度地避免非計劃性拔管。近年來我國陸續有在臨床上使用思樂扣的報告，主要將其用于中心靜脈導管固定[6, 7]，也有少數報道用于胸腹腔引流管固定 [8, 9]，均證實了思樂扣可減少導管脫出、減少重復置管率等。
本研究調查了腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價，患者反映腹腔引流管及其固定裝置對其日常生活并未造成很大的不便或不適，主要表現為輕、中度影響。雖兩組患者對腹腔引流及其固定裝置的主觀體驗差異無統計學意義（P＞0.05），但思樂扣組有更多例數的患者報告為“輕度影響”，而透明敷貼組患者則更多的因“擔心導管脫出而不敢隨意活動”評價為“中度影響”。這可能與透明敷貼組有3例患者因活動或體位改變使引流管輕微移動，造成了穿刺點發紅及輕微刺痛等不適有關，且與思樂扣在對導管的固定方面顯示出更加牢固有關。
需要指出的是，不是所有的引流管都可以使用思樂扣進行固定。使用思樂扣要求被固定引流管具有與思樂扣相匹配的蝶形翼。本研究采用的益心達單腔靜脈導管具備與思樂扣匹配的蝶形翼，因此可用于引流管固定。在思樂扣的具體使用方法上建議，在粘貼前先使用皮膚保護劑，并做到無張力粘貼，使患者導管固定部位皮膚無緊繃感。此外，在無脫落情況下每7天更換1次，如有松動、受潮、損壞應及時更換[6]。
綜上所述，對安置腹腔引流管的患者使用思樂扣，可安全、妥善地固定引流管，并從一定程度上改善患者對引流期間的主觀體驗。因此，建議對腹腔引流患者常規使用思樂扣固定引流管，以減少非計劃性拔管，保證治療的順利進行，促進患者康復。
非計劃性拔管是指導管脫落或未經醫護人員同意患者將導管拔除，包括醫護人員操作不當引起的導管意外拔除[1]。研究顯示，缺乏有效的固定是管道護理不良事件發生的最重要原因[2]。妥善固定引流管、防止引流管非計劃性拔管，已成為護理人員的重要工作內容。傳統的腹腔引流管使用透明敷貼進行固定，但臨床上引流管部分或完全脫出的情況時有發生。為解決這一問題，我科在使用透明敷貼基礎上，加用思樂扣固定腹腔引流管，現將使用情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
于2012年1月－2013年3月納入經病理學確診的惡性腫瘤患者60例，其中男38例，女22例；年齡22～66歲，平均44歲。納入患者均神志清楚，無躁動、譫妄等情況；具備初中及以上文化，能閱讀并填寫“腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價表”；具備配合治療和一定的自我護理能力；均接受了相關健康宣教，掌握了防止非計劃性拔管的基本知識（包括正確翻身，勿牽拉、扭曲導管，自我觀察等）。將寫有“思樂扣”和“透明敷貼”的各30張紙條放入不透光的信封，信封由科研秘書專人單獨保管。行腹腔穿刺前，科研秘書隨機抽取信封內的紙條，紙條上的信息將決定患者的導管固定方式。紙條一旦抽出信封，將不能再放入信封。由此患者按不同的固定方式分為透明敷貼固定組和思樂扣固定組，每組各30例。腹腔引流管采用深圳益心達公司生產的單腔中心靜脈導管，管徑5F；透明敷貼采用美國3M公司生產10 cm×12 cm敷貼，思樂扣為美國巴德公司生產的導管固定裝置。
1.2 腹腔引流管固定方法
透明敷貼固定組：腹腔穿刺成功后，以穿刺點為中心，先用透明敷貼將引流管固定于腹部，再在引流管蝶形翼部位用普通膠布交叉加強固定，引流管尾部連接引流袋。思樂扣固定組：腹腔穿刺成功后，以穿刺點為中心，先用透明敷貼固定引流管，再在引流管蝶形翼部位安裝思樂扣。思樂扣具體使用方法為：用配套的皮膚保護劑擦拭預固定部位，再按箭頭朝向穿刺點的方向擺放思樂扣，然后連接思樂扣和引流管蝶形翼，最后撕下思樂扣背面的貼膜，將固定墊粘貼在皮膚上。
1.3 兩組患者腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價
正式調查前，隨機抽取10例安置腹腔引流管的患者進行預調查，從“白天活動、夜晚睡眠、軀體不適”3個方面收集患者主訴最多的體驗。經整理歸納后，上述3個方面的影響分別用以下方式表述：因擔心引流管脫出而不敢隨意活動，怕夜間不小心牽拉引流管而影響睡覺，活動/彎腰/咳嗽時穿刺部位疼痛。正式調查時，60例患者從上述3個方面進行考慮，綜合評價腹腔引流及引流管固定裝置對自身生活的影響。影響包括無任何影響、輕度影響、中度影響、重度影響，共4級，請患者在最符合或貼近自己主觀感受或體驗級別上劃勾。發出調查問卷60份，回收60份，有效率100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行數據錄入。兩組患者引流管非計劃性拔管情況的比較采用χ2檢驗，腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者非計劃性拔管情況
透明敷貼固定組引流管保留時間2～8 d，平均6.4 d，8例次發生非計劃性拔管。思樂扣固定組引流管保留時間2～8 d，平均6.9 d，無非計劃性拔管發生。兩組患者非計劃性拔管發生率差異有統計學意義（χ2=7.067，P=0.008）。透明敷貼固定組22例未發生非計劃性拔管的患者中有3例導管未全部脫出，脫出3～6 cm不等。考慮到患者需持續引流腹水，而重新穿刺安置引流管有較大困難和風險，且引流管脫出發現及時，導管脫出部分均在透明敷貼內，查閱相關文獻后[3]，在無菌操作下對脫出部分引流管反復消毒，然后重新推進引流管至預定長度。實施該操作后1周內，嚴密觀察3例患者的體溫、白細胞計數和百分比以及穿刺點情況，1周內未發現感染相關癥狀。
2.2 腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價
腹腔引流管及其固定裝置對患者的日常生活主要表現為輕至中度影響，60例患者無1例認為對生活造成“重度影響”，兩組比較差異無統計學意義（Z=-0.766，P=0.444），見表 1。透明敷貼固定組有3例患者在活動或體位改變時，引流管在穿刺點處有幅度約0.5 cm的移動，出現了因引流管機械刺激所致的穿刺點發紅及輕微刺痛等不適。在增加膠布固定的前提下，使用透氣性更好的無菌紗布換藥，并視穿刺點異常情況酌情增加換藥次數，同時加強患者在日常活動方面的健康宣教。3例患者穿刺點發紅及輕微刺痛癥狀在采取干預措施后的5 d內全部消失。
表1
兩組患者腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價（n=30，例）
3 討論
晚期腫瘤患者常合并腹水，需接受經皮腹腔穿刺置管引流腹水和（或）腹腔內化學治療（化療）。兩種治療相結合不僅可以降低腹腔壓力，緩解腹脹、腹痛和呼吸困難等癥狀，還可以提高化療效果和生存質量[4]。腹腔引流管部分或全部脫出，會導致引流不暢、藥物外滲、重復穿刺等并發癥，還可增加患者的痛苦和醫護人員的工作量。傳統的腹腔引流管固定方式，是使用無菌紗布或透明敷貼覆蓋穿刺點，輔以普通膠布交叉固定。但臨床上的諸多因素如：敷貼脫落、不小心牽拉引流管、腹腔內化療時頻繁的變換體位，以及腹水所致的腹腔內高壓狀態，均可導致引流管脫出，使治療無法順利進行。本研究運用透明敷貼固定患者引流管，有8例患者出現非計劃性拔管，必須重新穿刺置管。另有3例患者引流管脫出3～6 cm不等，在無菌操作下重新推進引流管至預定長度[3]。研究結果提示，雖然透明敷貼面積達10 cm×12 cm，但因引流管管徑很細（5F，即外管徑1.65 mm），透明敷貼對引流管起粘附作用的著力面很小，導致了較多的非計劃性拔管及引流管部分脫出，增加了患者的痛苦和醫療負擔。
思樂扣是用于固定中心靜脈導管的固定器[5]。與透明敷貼相比較，思樂扣直接安裝在引流管的蝶形翼上，而蝶形翼是引流管的固有部分，因此思樂扣和引流管可以較牢固的“鎖”在一起。本研究提示，使用思樂扣固定導管優勢在于：使用簡單、方便、固定牢靠，并增加了患者攜帶引流管的舒適度和接受度；且思樂扣固定導管相比某些醫療機構采用的傳統縫合式固定[6]無需縫合，可降低縫合相關性感染和避免醫務人員縫合時針刺傷危險。在按時更換思樂扣的前提下，可以最大程度地避免非計劃性拔管。近年來我國陸續有在臨床上使用思樂扣的報告，主要將其用于中心靜脈導管固定[6, 7]，也有少數報道用于胸腹腔引流管固定 [8, 9]，均證實了思樂扣可減少導管脫出、減少重復置管率等。
本研究調查了腹腔引流及引流管固定裝置對生活的影響評價，患者反映腹腔引流管及其固定裝置對其日常生活并未造成很大的不便或不適，主要表現為輕、中度影響。雖兩組患者對腹腔引流及其固定裝置的主觀體驗差異無統計學意義（P＞0.05），但思樂扣組有更多例數的患者報告為“輕度影響”，而透明敷貼組患者則更多的因“擔心導管脫出而不敢隨意活動”評價為“中度影響”。這可能與透明敷貼組有3例患者因活動或體位改變使引流管輕微移動，造成了穿刺點發紅及輕微刺痛等不適有關，且與思樂扣在對導管的固定方面顯示出更加牢固有關。
需要指出的是，不是所有的引流管都可以使用思樂扣進行固定。使用思樂扣要求被固定引流管具有與思樂扣相匹配的蝶形翼。本研究采用的益心達單腔靜脈導管具備與思樂扣匹配的蝶形翼，因此可用于引流管固定。在思樂扣的具體使用方法上建議，在粘貼前先使用皮膚保護劑，并做到無張力粘貼，使患者導管固定部位皮膚無緊繃感。此外，在無脫落情況下每7天更換1次，如有松動、受潮、損壞應及時更換[6]。
綜上所述，對安置腹腔引流管的患者使用思樂扣，可安全、妥善地固定引流管，并從一定程度上改善患者對引流期間的主觀體驗。因此，建議對腹腔引流患者常規使用思樂扣固定引流管，以減少非計劃性拔管，保證治療的順利進行，促進患者康復。
