引用本文： 盧蓉, 楊忻, 張素蘭. 重癥監護病房呼吸道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染概況及控制對策. 華西醫學, 2014, 29(11): 2147-2149. doi: 10.7507/1002-0179.20140647 復制
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是引起全球性醫院內感染的重要致病菌之一[1]，目前醫院正面臨著MRSA的感染日益嚴重和多重耐藥的挑戰。重癥醫學科（ICU）作為特殊治療區域是最容易發生醫院感染的科室。ICU患者因合并嚴重基礎疾病、機體免疫功能低下、大量使用廣譜抗菌藥物及接受多種侵入性操作和治療，成為MRSA的易感人群。而呼吸道感染居ICU內感染的首位。呼吸道MRSA感染可增加患者的痛苦及原發病的護理難度，同時延長患者的住院時間，也給患者帶來沉重的經濟負擔。現對2012年1月－12月我院ICU發生的23例呼吸道感染MRSA的患者臨床資料進行回顧分析，并探討相應的護理措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－12月在我院ICU治療并確診為呼吸道MRSA感染的患者23例。其中男18例，女5例；年齡46～85歲，平均（70 ± 18）歲。
1.2 方法
采用回顧性分析的方法，根據確診名單查閱病歷資料，收集患者的住院信息，包括性別、年齡、基礎疾病、住院時間、感染時間、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物的使用、抑酸劑的使用等。確診方法：在無菌操作下吸痰行痰液細菌學培養鑒定及藥物敏感性試驗。痰培養采用德國西門子半自動微生物菌種鑒定儀進行細菌鑒定及藥物敏感性分析。結果判讀按照2010年美國臨床與實驗室標準化研究所（CLSI）發布的標準[2]執行。
2 結果
2.1 一般情況
本組患者中，年齡40～59歲2例，60～69歲8例，70～79歲9例，≥80歲4例；肺癌10例，食管癌8例，胃癌2例，神經系統疾病1例，腎癌1例，胰頭癌1例。合并高血壓者10例，合并糖尿病者8例。
2.2 住院時間
9例住院時間＜30 d，5例30～39 d，4例40～49 d，2例50～59 d，3例≥60 d。8例由內科和胸外科帶入的MRSA感染者住院時間22～198 d，并發MRSA醫院感染的時間為住院后4～74 d。18例感染發生在1月－4月，5例發生在7月－8月。
2.3 侵襲性操作
本組患者均有建立人工氣道及反復吸痰的操作。人工氣道的帶管時間均在5 d以上，根據病情按需吸痰，吸痰的次數＞8次/d。
2.4 抗菌藥物和抑酸劑的使用
本組患者感染前均使用過抗菌藥物，使用時間長，且多使用2種以上的抗菌藥物，以第3代頭孢菌素類抗生素和喹諾酮居多。其中15例患者使用了2種抗菌藥物，8例患者使用了3種及以上的抗菌藥物。本組所有患者在入ICU后均給予了抑酸劑。
2.5 治療轉歸
23例患者根據藥物敏感性試驗結果選用敏感抗菌藥物治療，并采取一系列嚴格有效的防控措施。8例病情好轉并轉出ICU，5例因各種原因自動出院，10例因醫治無效死亡。
3 討論
3.1 危險因素
有研究表明，高齡患者由于身體機能衰退，是MRSA的易感人群[3]。本組感染患者年齡在60歲以上的達90%以上，也說明這一點。免疫力低下也是MRSA的易感因素之一[3]。本組所有患者均為惡性腫瘤術后或接受放射治療及化學治療后，機體免疫系統受到嚴重打擊，且大多合并基礎疾病，使機體容易遭受病菌感染。再次就是住院時間長，因我院為腫瘤專科醫院，惡性腫瘤治療過程長，術后康復緩慢，導致患者住院時間較長，或是反復幾次入院，增加了感染幾率。同時，住院期間侵襲性操作頻繁，破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，極易引起感染[4]。腫瘤患者病情重，手術創面大，導致大劑量廣譜抗菌藥物的使用，MRSA對含第3代頭孢菌素類抗生素在內的β-內酰胺類抗菌藥物、喹諾酮、慶大霉素、紅霉素等廣泛耐藥，因此在這些抗菌藥物應用過程中，其他敏感菌將被抑制，而耐藥的MRSA則優勢生長。另外由于預防應激性潰瘍的藥物抑酸劑的應用使胃內酸度下降，大量胃液含菌量增加，鼻飼胃管的留置又極易導致危重患者誤吸，再加上機械通氣、氣管插管、氣管切開等對呼吸道的侵襲性損傷，使得呼吸道MRSA的醫院感染率較高[5]。
3.2 防控對策
針對MRSA感染的危險因素，我們制定了嚴格的防控對策，主要包括：全科培訓、加強過程控制及管理、嚴格的無菌操作、隔離措施的應用、呼吸道的管理、營養支持、合理運用抗菌藥物等。
除了按計劃進行醫院感染培訓外，開展MRSA相關知識的全科培訓。培訓對象包括全科醫護人員和護工以及保潔人員，培訓內容主要為MRSA的流行病學、特性、耐藥機制，消毒、隔離、防護以及合理使用抗生素等預防與控制MRSA醫院感染的方法，使大家正確認識MRSA感染因素及防范措施，掌握防止MRSA傳播的方法。同時加強過程控制及管理。責任組長每天檢查措施落實情況，質量控制小組定期檢查各項目標的落實情況，護士長加強監督控制手段，對存在問題的措施執行進一步檢查督導，協助糾正不足直至問題得到徹底解決。醫院感染控制科每月進行各種采樣做細菌培養，以此作為科室感染控制工作的評價和指導，對存在問題書面反饋給科室，作為下月重點檢查內容，在科室每月例會上計劃進度，修訂標準，完善措施，鞏固已改進的措施，制定更高的新標準，以進入下一循環。科室感染控制小組進行階段性工作總結，找出問題所在，討論并制定整改措施，再組織實施，直到達標。
嚴格的無菌操作。進行治療護理操作前，備齊用物，盡量將各種操作集中進行，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由專人完成，包括標本的采集。做好個人防護，戴口罩、帽子、手套，實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。嚴格實施手衛生，手上有明顯污染時，應流動水洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑行手部消毒。進行床旁診斷如拍攝X線片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1 000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭。完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。患者需離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時做好感染控制措施。轉科時必須有工作人員陪同，向接收方說明對該患者應使用接觸傳播預防措施。
實施嚴格的隔離措施。MRSA廣泛存在于醫院內，不僅患者及醫務人員是MRSA的重要宿主，而且病區各類物品均可成為MRSA定植部位[6]。因此采取相應的管理措施十分必要。① 患者安置。明確診斷后盡量將患者單間隔離，或同種病原同室隔離，并設置明顯的感染標識。在病歷和床頭牌上均需注明感染類別。嚴格探視制度，限制人員的走動。患者管理方面應專人負責防止交叉管理。臨床癥狀好轉或治愈，連續2次培養陰性（每次間隔＞24 h）方可解除隔離。② 環境及物品管理。每日用0.05%的有效氯消毒液擦拭病房內臺面、床頭桌、醫療設備及門把手，每日用0.1%有效氯浸泡消毒液拖地4次以消毒地面。指導探視者執行洗手和手消毒制度。每日病房開窗通風2～4次，將病室內三氧消毒機調為“程控”程序，每2小時定時關窗消毒病室空氣。物品專人專用，公用物品避免進入此房間，物品一旦進入此房間，需經清洗及消毒處理（1 000 mg/L含氯消毒劑）后方可拿出。一切物品要放在患者室內處理：分泌物、排泄物倒入污水處理系統；針頭、刀片等利器應放入銳器收集盒內，注明標記直接送去焚燒或無害化處理；輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，送去焚燒處理；被服、隔離衣放在塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量送洗漿房處理；所有器械先集中浸泡消毒后再清潔滅菌。
加強患者呼吸道管理。人工氣道的建立使呼吸道抗感染能力明顯下降，因此應加強呼吸道護理，采取有效措施促進痰液排出，至少每2小時為患者翻身拍背、體位引流1次。無菌操作下吸痰，密切注意患者痰液的顏色、量及性狀。正確鼻飼，特別要注意防止胃內容物的反流及誤吸而致胃-肺途徑感染。
加強營養支持。本組患者所患疾病消耗多，應采用多種途徑來保證營養供給，提高其機體抵抗力。胃腸功能好的患者及早給予胃腸內營養，可采用配方營養液持續胃腸內輸注。胃腸道無功能者應給予靜脈營養輸注。每次管飼前測定胃殘余容積，胃殘余容積＞100～150 mL者應延遲或暫停管飼，必要時加用胃動力藥，以防胃潴留引起反流而致誤吸[7]；注意單次管飼的量應＜200 mL，間隔時間＞2 h；持續營養液管飼時應注意營養液的溫度、速度、濃度的控制，可采用腸內營養輸注泵控制營養液的輸注[8]。
合理使用抗菌藥物。住院患者長期使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物大量應用，必然出現常見病原菌耐藥譜的更迭，耐藥率不斷提高，因此安全有效地應用抗菌藥物十分重要。護士在用藥過程中應遵醫囑定時、定量給藥，注意藥物配伍禁忌，同時認真觀察療效及不良反應，準確做好記錄，及時向醫生提供停用或換藥的依據，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。
綜上所述，MRSA的耐藥性，導致MRSA感染可供選擇的藥物越來越有限，增加了臨床治療難度和患者病死率。ICU的危重患者因免疫力低下，頻繁進行侵襲性操作，住院時間長，大劑量使用廣譜抗菌藥物和抑酸劑，成為MRSA的易感人群。針對MRSA感染，我們通過加強病室環境管理、有效的消毒隔離來控制傳播途徑，特別重視隔離制度和程序化的終末處理，并加強規范洗手，實行重點監測和控制感染等措施，收到了良好的效果。對于呼吸道感染MRSA的患者重點在于加強呼吸道管理，加強營養支持，提高機體抵抗力，且在積極治療患者的同時加強各級人員的醫院感染知識教育，從預防入手，加強各個環節的管理。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是引起全球性醫院內感染的重要致病菌之一[1]，目前醫院正面臨著MRSA的感染日益嚴重和多重耐藥的挑戰。重癥醫學科（ICU）作為特殊治療區域是最容易發生醫院感染的科室。ICU患者因合并嚴重基礎疾病、機體免疫功能低下、大量使用廣譜抗菌藥物及接受多種侵入性操作和治療，成為MRSA的易感人群。而呼吸道感染居ICU內感染的首位。呼吸道MRSA感染可增加患者的痛苦及原發病的護理難度，同時延長患者的住院時間，也給患者帶來沉重的經濟負擔。現對2012年1月－12月我院ICU發生的23例呼吸道感染MRSA的患者臨床資料進行回顧分析，并探討相應的護理措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－12月在我院ICU治療并確診為呼吸道MRSA感染的患者23例。其中男18例，女5例；年齡46～85歲，平均（70 ± 18）歲。
1.2 方法
采用回顧性分析的方法，根據確診名單查閱病歷資料，收集患者的住院信息，包括性別、年齡、基礎疾病、住院時間、感染時間、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物的使用、抑酸劑的使用等。確診方法：在無菌操作下吸痰行痰液細菌學培養鑒定及藥物敏感性試驗。痰培養采用德國西門子半自動微生物菌種鑒定儀進行細菌鑒定及藥物敏感性分析。結果判讀按照2010年美國臨床與實驗室標準化研究所（CLSI）發布的標準[2]執行。
2 結果
2.1 一般情況
本組患者中，年齡40～59歲2例，60～69歲8例，70～79歲9例，≥80歲4例；肺癌10例，食管癌8例，胃癌2例，神經系統疾病1例，腎癌1例，胰頭癌1例。合并高血壓者10例，合并糖尿病者8例。
2.2 住院時間
9例住院時間＜30 d，5例30～39 d，4例40～49 d，2例50～59 d，3例≥60 d。8例由內科和胸外科帶入的MRSA感染者住院時間22～198 d，并發MRSA醫院感染的時間為住院后4～74 d。18例感染發生在1月－4月，5例發生在7月－8月。
2.3 侵襲性操作
本組患者均有建立人工氣道及反復吸痰的操作。人工氣道的帶管時間均在5 d以上，根據病情按需吸痰，吸痰的次數＞8次/d。
2.4 抗菌藥物和抑酸劑的使用
本組患者感染前均使用過抗菌藥物，使用時間長，且多使用2種以上的抗菌藥物，以第3代頭孢菌素類抗生素和喹諾酮居多。其中15例患者使用了2種抗菌藥物，8例患者使用了3種及以上的抗菌藥物。本組所有患者在入ICU后均給予了抑酸劑。
2.5 治療轉歸
23例患者根據藥物敏感性試驗結果選用敏感抗菌藥物治療，并采取一系列嚴格有效的防控措施。8例病情好轉并轉出ICU，5例因各種原因自動出院，10例因醫治無效死亡。
3 討論
3.1 危險因素
有研究表明，高齡患者由于身體機能衰退，是MRSA的易感人群[3]。本組感染患者年齡在60歲以上的達90%以上，也說明這一點。免疫力低下也是MRSA的易感因素之一[3]。本組所有患者均為惡性腫瘤術后或接受放射治療及化學治療后，機體免疫系統受到嚴重打擊，且大多合并基礎疾病，使機體容易遭受病菌感染。再次就是住院時間長，因我院為腫瘤專科醫院，惡性腫瘤治療過程長，術后康復緩慢，導致患者住院時間較長，或是反復幾次入院，增加了感染幾率。同時，住院期間侵襲性操作頻繁，破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，極易引起感染[4]。腫瘤患者病情重，手術創面大，導致大劑量廣譜抗菌藥物的使用，MRSA對含第3代頭孢菌素類抗生素在內的β-內酰胺類抗菌藥物、喹諾酮、慶大霉素、紅霉素等廣泛耐藥，因此在這些抗菌藥物應用過程中，其他敏感菌將被抑制，而耐藥的MRSA則優勢生長。另外由于預防應激性潰瘍的藥物抑酸劑的應用使胃內酸度下降，大量胃液含菌量增加，鼻飼胃管的留置又極易導致危重患者誤吸，再加上機械通氣、氣管插管、氣管切開等對呼吸道的侵襲性損傷，使得呼吸道MRSA的醫院感染率較高[5]。
3.2 防控對策
針對MRSA感染的危險因素，我們制定了嚴格的防控對策，主要包括：全科培訓、加強過程控制及管理、嚴格的無菌操作、隔離措施的應用、呼吸道的管理、營養支持、合理運用抗菌藥物等。
除了按計劃進行醫院感染培訓外，開展MRSA相關知識的全科培訓。培訓對象包括全科醫護人員和護工以及保潔人員，培訓內容主要為MRSA的流行病學、特性、耐藥機制，消毒、隔離、防護以及合理使用抗生素等預防與控制MRSA醫院感染的方法，使大家正確認識MRSA感染因素及防范措施，掌握防止MRSA傳播的方法。同時加強過程控制及管理。責任組長每天檢查措施落實情況，質量控制小組定期檢查各項目標的落實情況，護士長加強監督控制手段，對存在問題的措施執行進一步檢查督導，協助糾正不足直至問題得到徹底解決。醫院感染控制科每月進行各種采樣做細菌培養，以此作為科室感染控制工作的評價和指導，對存在問題書面反饋給科室，作為下月重點檢查內容，在科室每月例會上計劃進度，修訂標準，完善措施，鞏固已改進的措施，制定更高的新標準，以進入下一循環。科室感染控制小組進行階段性工作總結，找出問題所在，討論并制定整改措施，再組織實施，直到達標。
嚴格的無菌操作。進行治療護理操作前，備齊用物，盡量將各種操作集中進行，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由專人完成，包括標本的采集。做好個人防護，戴口罩、帽子、手套，實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。嚴格實施手衛生，手上有明顯污染時，應流動水洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑行手部消毒。進行床旁診斷如拍攝X線片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1 000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭。完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。患者需離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時做好感染控制措施。轉科時必須有工作人員陪同，向接收方說明對該患者應使用接觸傳播預防措施。
實施嚴格的隔離措施。MRSA廣泛存在于醫院內，不僅患者及醫務人員是MRSA的重要宿主，而且病區各類物品均可成為MRSA定植部位[6]。因此采取相應的管理措施十分必要。① 患者安置。明確診斷后盡量將患者單間隔離，或同種病原同室隔離，并設置明顯的感染標識。在病歷和床頭牌上均需注明感染類別。嚴格探視制度，限制人員的走動。患者管理方面應專人負責防止交叉管理。臨床癥狀好轉或治愈，連續2次培養陰性（每次間隔＞24 h）方可解除隔離。② 環境及物品管理。每日用0.05%的有效氯消毒液擦拭病房內臺面、床頭桌、醫療設備及門把手，每日用0.1%有效氯浸泡消毒液拖地4次以消毒地面。指導探視者執行洗手和手消毒制度。每日病房開窗通風2～4次，將病室內三氧消毒機調為“程控”程序，每2小時定時關窗消毒病室空氣。物品專人專用，公用物品避免進入此房間，物品一旦進入此房間，需經清洗及消毒處理（1 000 mg/L含氯消毒劑）后方可拿出。一切物品要放在患者室內處理：分泌物、排泄物倒入污水處理系統；針頭、刀片等利器應放入銳器收集盒內，注明標記直接送去焚燒或無害化處理；輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，送去焚燒處理；被服、隔離衣放在塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量送洗漿房處理；所有器械先集中浸泡消毒后再清潔滅菌。
加強患者呼吸道管理。人工氣道的建立使呼吸道抗感染能力明顯下降，因此應加強呼吸道護理，采取有效措施促進痰液排出，至少每2小時為患者翻身拍背、體位引流1次。無菌操作下吸痰，密切注意患者痰液的顏色、量及性狀。正確鼻飼，特別要注意防止胃內容物的反流及誤吸而致胃-肺途徑感染。
加強營養支持。本組患者所患疾病消耗多，應采用多種途徑來保證營養供給，提高其機體抵抗力。胃腸功能好的患者及早給予胃腸內營養，可采用配方營養液持續胃腸內輸注。胃腸道無功能者應給予靜脈營養輸注。每次管飼前測定胃殘余容積，胃殘余容積＞100～150 mL者應延遲或暫停管飼，必要時加用胃動力藥，以防胃潴留引起反流而致誤吸[7]；注意單次管飼的量應＜200 mL，間隔時間＞2 h；持續營養液管飼時應注意營養液的溫度、速度、濃度的控制，可采用腸內營養輸注泵控制營養液的輸注[8]。
合理使用抗菌藥物。住院患者長期使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物大量應用，必然出現常見病原菌耐藥譜的更迭，耐藥率不斷提高，因此安全有效地應用抗菌藥物十分重要。護士在用藥過程中應遵醫囑定時、定量給藥，注意藥物配伍禁忌，同時認真觀察療效及不良反應，準確做好記錄，及時向醫生提供停用或換藥的依據，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。
綜上所述，MRSA的耐藥性，導致MRSA感染可供選擇的藥物越來越有限，增加了臨床治療難度和患者病死率。ICU的危重患者因免疫力低下，頻繁進行侵襲性操作，住院時間長，大劑量使用廣譜抗菌藥物和抑酸劑，成為MRSA的易感人群。針對MRSA感染，我們通過加強病室環境管理、有效的消毒隔離來控制傳播途徑，特別重視隔離制度和程序化的終末處理，并加強規范洗手，實行重點監測和控制感染等措施，收到了良好的效果。對于呼吸道感染MRSA的患者重點在于加強呼吸道管理，加強營養支持，提高機體抵抗力，且在積極治療患者的同時加強各級人員的醫院感染知識教育，從預防入手，加強各個環節的管理。