引用本文： 張紅英, 王婷婷. 老年人股骨骨折后壓瘡預防的護理. 華西醫學, 2014, 29(11): 2141-2143. doi: 10.7507/1002-0179.20140645 復制
壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生于骨隆突處。它是全球各醫療機構所共同關注且嚴重的健康問題[1]，是否發生壓瘡已成為護理質量的評價指標之一。隨著社會的老齡化，股骨骨折的老年患者逐漸增加，長期臥床，活動能力降低，發生壓瘡的風險增高，一旦發生壓瘡，不僅帶給患者痛苦，增加家庭負擔和護理的難度，嚴重者危及患者生命。因此，預防和減少壓瘡的發生是護理工作的重點。2013年1月－6月，我科對33例股骨骨折患者護理上采取防范性措施，防止壓瘡發生，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－6月收治股骨骨折老年患者33例，其中男12例，女21例；年齡60～101歲，平均77歲；股骨頸骨折10例，股骨粗隆骨折15例，股骨干骨折8例。院外帶入壓瘡7例，Ⅰ期4例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例；壓瘡位于骶尾部3例，髖部2例，足跟1例，內踝1例。75%患者合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病。
患者入院后均進行患肢皮牽引治療，根據患者身體狀況和病情，行骨折切開復位內固定術和髓內釘內固定術等。
1.2 方法
1.2.1 壓瘡預測評估
患者入院后即采用目前國內外常用的壓瘡危險因素評估表（Braden）[2]進行壓瘡預測評估，評估內容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養及摩擦力和剪切力6個部分。Braden評分標準為：輕度危險15～18分，中度危險13～14分，高度危險10～12分，極度危險≤9分，分值越小發生壓瘡的危險性越高。33例患者經Braden評分，9分5例，10分7例，11分9例，12分12例，屬于壓瘡高度和極度危險者。
根據評估分值采取相應的護理措施積極預防壓瘡。Braden評分≤12分者在其床旁掛黃色警示牌，上報大科護士長，每3天評分1次，直到危險因素消除或Braden評分＞14分為止；Braden評分≤9分者，在患者床頭掛紅色警示牌，上報大科護士長和護理部，24 h內上報護理部存檔，在高度危險防護措施的基礎上加強觀察和護理，并且及時評估，準確記錄。院外帶入壓瘡患者，入院時應及時評估做好記錄，填寫院外帶入壓瘡報告表上報大科護士長，24 h內上報護理部存檔。
1.2.2 使用軟床墊
為降低老年患者長期臥硬板床發生壓瘡的危險性，對所有入住的老年股骨骨折患者均進行壓瘡評分，Braden評分≤12分者為發生壓瘡高度危險者，均在原硬板床增加一層泡沫墊，以提高患者臥床的舒適度。
1.2.3 及時變換受壓部位
根據患者的皮膚情況決定，每2小時變換1次體位，必要時可每30分鐘變換1次。股骨骨折后大多數老年患者由于疼痛而拒絕翻身，使用由海綿制成的R型墊，可從側面置于患者的腰背部及臀部，支撐身體側翻，兩側交替進行，緩解患者強制翻身的疼痛。對部分病情較為嚴重者，在協助其翻身移動時，應根據患者體質量由2～3人將患者輕輕抬離床面，避免拖、拉、拽，以有效降低摩擦力和剪切力對患者皮膚的影響。
1.2.4 保護骨隆突處
95%的壓瘡發生于下半身的骨突處，好發部位依次是骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、內外踝、足跟部[3]。為預防患者發生壓瘡，我們對高危患者均使用自制水囊墊于骨突處，減少骨突處局部壓力，降低了患者發生壓瘡的危險性。制作方法：選用一次性外科手術乳膠手套1雙，2支重套，灌裝2/3的自來水后內外2層分別繞緊打結，成一柔軟水囊，將做好的水囊用毛巾或棉布包裹好后使用。每個易發生壓瘡的部位備2個水囊交換使用。
1.2.5 皮膚護理
股骨骨折患者因長期臥床，保持其皮膚和床單的清潔干燥、避免不良刺激是預防壓瘡的重要措施。加強基礎護理，每日溫水擦洗2～3次，并避免著涼，擦洗動作輕柔，防止損傷皮膚，皮膚干燥者可使用潤膚品以保持皮膚濕潤。對皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩及腹股溝等，及時擦干汗液。患者大小便后，用溫水清洗會陰及肛周皮膚，保持清潔，保護皮膚免受刺激。由于長時間臥床，患者臀部皮溫較高，皮溫每升高1℃，組織代謝的氧需量增加10%，體溫過低，機體末梢循環障礙，造成組織缺血、缺氧易發生壓瘡[4]。使用柔軟的涼墊（18～22℃左右）放于臀部下方，可有效降低皮溫。
1.2.6 改善營養狀況
老年臥床患者中82.4%營養不良[5]，營養不良是導致壓瘡發生的原因之一。因此在病情允許的情況下，予老年患者高熱量、高蛋白及高維生素飲食，以改善患者的全身營養、血氧飽和度、血液循環等狀況。
1.2.7 適度活動肢體
患者在進行皮牽引的同時，指導進行功能鍛煉，尤其是可活動肢體的主動運動，以促進血液的循環和肢體靈活度。
1.2.8 開展個體化健康宣教及指導
壓瘡的發生、發展與患者及家屬掌握的醫療知識和護理知識的多少存在密切的關系[6]。有研究顯示，骨科患者的家屬普遍缺乏對壓瘡基本知識的了解[7]。對此，① 責任護士根據患者病情及家屬不同學歷、不同年齡制定不同的講解方案，并利用圖片和宣傳卡片形式進行講解，內容包括：何為壓瘡、壓瘡的臨床表現、好發的部位、發生的原因、預防方法、翻身的方法、壓瘡護理、營養支持、壓瘡危害9個方面。通過責任護士的宣教和指導，患者及家屬較為深入地了解了壓瘡的基本知識和預防、護理方法，防范意識逐步提高，能很好地配合護理人員對壓瘡的干預，有效地避免、減少了壓瘡的發生。② 指導患者及家屬掌握正確的翻身方法、被動活動肢體、營養食譜、皮膚護理方法等，提高家屬的實際操作能力和技巧，以應對患者出院后相關問題的防范及處置。
1.2.9 對護士進行培訓，嚴格交接班制度
根據Braden評估表的內容，分別進行講解，并通過個案講座的方式來把握評估準確度。同時對各種預防壓瘡的干預措施進行培訓，如正確的翻身方法、各種體位的注意要點。經過科室考核確保每一位護士對量表和預防措施掌握。對于壓瘡危險高的患者，實行班班交接，書面、口頭、床旁三交接患者的皮膚情況。
2 結果
通過對患者基礎疾病的控制，尤其是糖尿病患者血糖水平的控制，以及所采取的各項壓瘡預防措施，本組患者住院期間無1例新發壓瘡者；院外帶入的7例壓瘡患者，經采用康惠爾水膠體敷料（透明貼，丹麥康樂保公司）、康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼，丹麥康樂保公司）治療，1例Ⅲ期壓瘡患者轉為Ⅰ期，4例Ⅰ期、2例Ⅱ期壓瘡患者均治愈，患者平均住院時間16.5 d。
3 討論
股骨骨折老年患者是發生壓瘡的高危人群。因組織修復能力差，加之長期臥床，致使壓瘡發生的風險較高。一旦發生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦、加重病情及延長疾病康復的時間，嚴重時還會因繼發感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須加強對股骨骨折患者的皮膚護理，預防和減少壓瘡發生。大多數壓瘡是可以預防的，綜合、動態、客觀、有效、及時地評估壓瘡發生的高危人群、危險因素及易患部位對壓瘡的預防可起到積極的作用，尤其對壓瘡高危人群進行針對性的護理措施是有效預防壓瘡發生的關鍵。
根據壓瘡評估的危險程度采用不同警示形式和護理對策，不僅有利于壓瘡預防的分級監控和規范管理，同時也有利于提高護理人員對壓瘡管理的責任心，從而有效地避免了壓瘡的發生。壓瘡評分對采取防范措施有重要作用。本組股骨骨折老年患者Braden評分達9～12分，均為高度或極高度危險，護理人員根據評分不同，在床旁懸掛黃色、紅色警示牌，并按流程分別上報不同部門及人員，相關部門及人員分別對患者病情進行查看，共同討論護理措施及注意事項，不定期檢查實施情況，使壓瘡的預防得到很好的重視和控制。本組結果表明，患者住院期間均未發生壓瘡，預防效果明顯。
患者及家屬對壓瘡知識的缺乏、護理不當是臥床老年人發生壓瘡的常見原因[8]。通過對患者及家屬進行個體化的健康教育，不僅增強了他們的預防意識，而且還使其掌握了一定的預防處置能力，解決了患者出院后的壓瘡預防問題，有利于提高老年患者的生存質量。
壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生于骨隆突處。它是全球各醫療機構所共同關注且嚴重的健康問題[1]，是否發生壓瘡已成為護理質量的評價指標之一。隨著社會的老齡化，股骨骨折的老年患者逐漸增加，長期臥床，活動能力降低，發生壓瘡的風險增高，一旦發生壓瘡，不僅帶給患者痛苦，增加家庭負擔和護理的難度，嚴重者危及患者生命。因此，預防和減少壓瘡的發生是護理工作的重點。2013年1月－6月，我科對33例股骨骨折患者護理上采取防范性措施，防止壓瘡發生，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－6月收治股骨骨折老年患者33例，其中男12例，女21例；年齡60～101歲，平均77歲；股骨頸骨折10例，股骨粗隆骨折15例，股骨干骨折8例。院外帶入壓瘡7例，Ⅰ期4例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例；壓瘡位于骶尾部3例，髖部2例，足跟1例，內踝1例。75%患者合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病。
患者入院后均進行患肢皮牽引治療，根據患者身體狀況和病情，行骨折切開復位內固定術和髓內釘內固定術等。
1.2 方法
1.2.1 壓瘡預測評估
患者入院后即采用目前國內外常用的壓瘡危險因素評估表（Braden）[2]進行壓瘡預測評估，評估內容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養及摩擦力和剪切力6個部分。Braden評分標準為：輕度危險15～18分，中度危險13～14分，高度危險10～12分，極度危險≤9分，分值越小發生壓瘡的危險性越高。33例患者經Braden評分，9分5例，10分7例，11分9例，12分12例，屬于壓瘡高度和極度危險者。
根據評估分值采取相應的護理措施積極預防壓瘡。Braden評分≤12分者在其床旁掛黃色警示牌，上報大科護士長，每3天評分1次，直到危險因素消除或Braden評分＞14分為止；Braden評分≤9分者，在患者床頭掛紅色警示牌，上報大科護士長和護理部，24 h內上報護理部存檔，在高度危險防護措施的基礎上加強觀察和護理，并且及時評估，準確記錄。院外帶入壓瘡患者，入院時應及時評估做好記錄，填寫院外帶入壓瘡報告表上報大科護士長，24 h內上報護理部存檔。
1.2.2 使用軟床墊
為降低老年患者長期臥硬板床發生壓瘡的危險性，對所有入住的老年股骨骨折患者均進行壓瘡評分，Braden評分≤12分者為發生壓瘡高度危險者，均在原硬板床增加一層泡沫墊，以提高患者臥床的舒適度。
1.2.3 及時變換受壓部位
根據患者的皮膚情況決定，每2小時變換1次體位，必要時可每30分鐘變換1次。股骨骨折后大多數老年患者由于疼痛而拒絕翻身，使用由海綿制成的R型墊，可從側面置于患者的腰背部及臀部，支撐身體側翻，兩側交替進行，緩解患者強制翻身的疼痛。對部分病情較為嚴重者，在協助其翻身移動時，應根據患者體質量由2～3人將患者輕輕抬離床面，避免拖、拉、拽，以有效降低摩擦力和剪切力對患者皮膚的影響。
1.2.4 保護骨隆突處
95%的壓瘡發生于下半身的骨突處，好發部位依次是骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、內外踝、足跟部[3]。為預防患者發生壓瘡，我們對高危患者均使用自制水囊墊于骨突處，減少骨突處局部壓力，降低了患者發生壓瘡的危險性。制作方法：選用一次性外科手術乳膠手套1雙，2支重套，灌裝2/3的自來水后內外2層分別繞緊打結，成一柔軟水囊，將做好的水囊用毛巾或棉布包裹好后使用。每個易發生壓瘡的部位備2個水囊交換使用。
1.2.5 皮膚護理
股骨骨折患者因長期臥床，保持其皮膚和床單的清潔干燥、避免不良刺激是預防壓瘡的重要措施。加強基礎護理，每日溫水擦洗2～3次，并避免著涼，擦洗動作輕柔，防止損傷皮膚，皮膚干燥者可使用潤膚品以保持皮膚濕潤。對皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩及腹股溝等，及時擦干汗液。患者大小便后，用溫水清洗會陰及肛周皮膚，保持清潔，保護皮膚免受刺激。由于長時間臥床，患者臀部皮溫較高，皮溫每升高1℃，組織代謝的氧需量增加10%，體溫過低，機體末梢循環障礙，造成組織缺血、缺氧易發生壓瘡[4]。使用柔軟的涼墊（18～22℃左右）放于臀部下方，可有效降低皮溫。
1.2.6 改善營養狀況
老年臥床患者中82.4%營養不良[5]，營養不良是導致壓瘡發生的原因之一。因此在病情允許的情況下，予老年患者高熱量、高蛋白及高維生素飲食，以改善患者的全身營養、血氧飽和度、血液循環等狀況。
1.2.7 適度活動肢體
患者在進行皮牽引的同時，指導進行功能鍛煉，尤其是可活動肢體的主動運動，以促進血液的循環和肢體靈活度。
1.2.8 開展個體化健康宣教及指導
壓瘡的發生、發展與患者及家屬掌握的醫療知識和護理知識的多少存在密切的關系[6]。有研究顯示，骨科患者的家屬普遍缺乏對壓瘡基本知識的了解[7]。對此，① 責任護士根據患者病情及家屬不同學歷、不同年齡制定不同的講解方案，并利用圖片和宣傳卡片形式進行講解，內容包括：何為壓瘡、壓瘡的臨床表現、好發的部位、發生的原因、預防方法、翻身的方法、壓瘡護理、營養支持、壓瘡危害9個方面。通過責任護士的宣教和指導，患者及家屬較為深入地了解了壓瘡的基本知識和預防、護理方法，防范意識逐步提高，能很好地配合護理人員對壓瘡的干預，有效地避免、減少了壓瘡的發生。② 指導患者及家屬掌握正確的翻身方法、被動活動肢體、營養食譜、皮膚護理方法等，提高家屬的實際操作能力和技巧，以應對患者出院后相關問題的防范及處置。
1.2.9 對護士進行培訓，嚴格交接班制度
根據Braden評估表的內容，分別進行講解，并通過個案講座的方式來把握評估準確度。同時對各種預防壓瘡的干預措施進行培訓，如正確的翻身方法、各種體位的注意要點。經過科室考核確保每一位護士對量表和預防措施掌握。對于壓瘡危險高的患者，實行班班交接，書面、口頭、床旁三交接患者的皮膚情況。
2 結果
通過對患者基礎疾病的控制，尤其是糖尿病患者血糖水平的控制，以及所采取的各項壓瘡預防措施，本組患者住院期間無1例新發壓瘡者；院外帶入的7例壓瘡患者，經采用康惠爾水膠體敷料（透明貼，丹麥康樂保公司）、康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼，丹麥康樂保公司）治療，1例Ⅲ期壓瘡患者轉為Ⅰ期，4例Ⅰ期、2例Ⅱ期壓瘡患者均治愈，患者平均住院時間16.5 d。
3 討論
股骨骨折老年患者是發生壓瘡的高危人群。因組織修復能力差，加之長期臥床，致使壓瘡發生的風險較高。一旦發生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦、加重病情及延長疾病康復的時間，嚴重時還會因繼發感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須加強對股骨骨折患者的皮膚護理，預防和減少壓瘡發生。大多數壓瘡是可以預防的，綜合、動態、客觀、有效、及時地評估壓瘡發生的高危人群、危險因素及易患部位對壓瘡的預防可起到積極的作用，尤其對壓瘡高危人群進行針對性的護理措施是有效預防壓瘡發生的關鍵。
根據壓瘡評估的危險程度采用不同警示形式和護理對策，不僅有利于壓瘡預防的分級監控和規范管理，同時也有利于提高護理人員對壓瘡管理的責任心，從而有效地避免了壓瘡的發生。壓瘡評分對采取防范措施有重要作用。本組股骨骨折老年患者Braden評分達9～12分，均為高度或極高度危險，護理人員根據評分不同，在床旁懸掛黃色、紅色警示牌，并按流程分別上報不同部門及人員，相關部門及人員分別對患者病情進行查看，共同討論護理措施及注意事項，不定期檢查實施情況，使壓瘡的預防得到很好的重視和控制。本組結果表明，患者住院期間均未發生壓瘡，預防效果明顯。
患者及家屬對壓瘡知識的缺乏、護理不當是臥床老年人發生壓瘡的常見原因[8]。通過對患者及家屬進行個體化的健康教育，不僅增強了他們的預防意識，而且還使其掌握了一定的預防處置能力，解決了患者出院后的壓瘡預防問題，有利于提高老年患者的生存質量。