引用本文： 賀章勤, 王海蘭, 譚君花. 改良后的胃管置入法臨床應用及效果. 華西醫學, 2014, 29(11): 2138-2140. doi: 10.7507/1002-0179.20140644 復制
胃管置入在臨床上應用廣泛，常用于鼻飼、洗胃、胃腸減壓等。普外科患者術后需安置胃管進行胃腸減壓以減輕胃腸道壓力、減輕腹脹及吻合口張力、減少體液潴留及毒素吸收。傳統的置管方法常因為患者惡心、嘔吐等導致置管困難或置管失敗，也有因置管長度不合理導致胃腸減壓不能實現或出現反流，還有因固定不妥導致患者不舒適甚至胃管滑脫，既增加患者痛苦，又增加了護士工作量。為提高胃管置入成功率，減輕患者不適，2012年10月－2013年5月，我們對收治的肝內膽管結石且需安置胃管治療的患者采用改進法予以置管，不僅提高了插管成功率，而且有效降低了胃內容物反流率及胃管滑脫率，效果明顯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患肝內膽管結石且術后需安置胃管進行胃腸減壓患者60例，其中男25例，女35例；年齡38～89歲，平均59.5歲。根據入住病房時的單雙序號順序將患者分為2組，每組30例。單號納入改良組，采用改良的胃管置入法；雙號納入對照組，采用傳統胃管置入法，兩組患者的年齡、性別、意識、文化程度、疾病種類等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者對置管方法知情，并同意參加和配合試驗。
1.2 方法
1.2.1 對照組
患者按全國高等醫藥院校教材護理學基礎鼻飼法中插胃管方法進行置入胃管操作[1]：置管深度為耳垂-鼻尖-劍突約45～55 cm，胃管到達咽喉部約15 cm時囑患者做吞咽動作，胃管固定采用膠布鼻翼固定，再繞到臉部固定。
1.2.2 改良組
在常規置管護理操作基礎上，對改良組患者置管方式進行改進，包括改良體表測量長度、置管方法及胃管固定方法。
① 體表測量長度：患者平臥，頭往后仰，從眉心-肚臍，要取過伸體位。測量長度約55～65 cm。
② 置管方法：采取吞服置管法，按常規操作方法，當胃管進入15 cm左右（約咽部時）用湯勺邊喂患者溫開水邊送胃管，隨著吞咽順利插入。此方法一次性置管成功率為88.1%[2]，同時可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過其吞咽反射使胃管易進入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部創傷、昏迷無吞咽反射者禁用。
③ 胃管固定方法：先準備一條膠布，當胃管插到位時，左手固定胃管，右手將膠布一端貼在鼻翼上，然后繞胃管兩圈，另一端再貼在鼻翼上。取胃管距離鼻孔約20 cm左右處，用繩子系住，再用鎖針固定于肩部衣服上。
1.3 觀察指標及判別標準
1.3.1 觀察指標
① 胃管置入一次性成功率；② 胃管置入過程發生嗆咳、誤吸例次數；③ 胃管留置期間胃內容物反流等并發癥的發生率；④ 胃管滑脫率。
1.3.2 判別標準
嗆咳：鼻管置入過程中連續咳嗽≥2次，并伴喘憋為嗆咳；誤吸：患者突然出現嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養液樣痰為誤吸[3]。反流：鼻飼中或鼻飼后胃內容物經賁門、食管由口腔流出為反流；胃管滑脫率：以留置胃管時標記好的刻度為標準，胃管脫出3～5 cm以上為脫出[4]。
1.3.3 舒適度評定
采用視覺模擬評分法根據患者主觀感受記錄[5]，0度：胃管置入期間無不適，為舒適；Ⅰ度：輕微不適，但能忍受；Ⅱ度：中度不適，有惡心、咽疼感；Ⅲ度：嚴重不適，有不能忍受的惡心、咽疼感，伴煩躁。
1.4 統計學方法
所得數據使用SPSS 14.0統計軟件進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者置管情況比較
改良組患者發生嗆咳的例數明顯低于對照組，一次性置管成功率則高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組誤吸發生率差異無統計學意義（P=0.121）。見表 1。
表1
兩組患者嗆咳、誤吸及一次性置管成功率比較[n=30，例（%）]
2.2 兩組患者置管舒適度比較
改良組患者置管中自我感覺舒適、納入0度者較多，明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（Z=-5.093，P＜0.001），見表 2。
表2
兩組患者置管舒適度比較（n=30，例）
2.3 兩組患者胃內容物反流、胃管滑脫情況比較
改良組與對照組分別有1、6例發生胃內容物反流，差異無統計學意義（P＞0.05）；分別有2、10例發生胃管滑脫，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組患者胃內容物反流、胃管滑脫發生情況比較[n=30，例（%）]
3 討論
因咽部有喉上神經分布，對刺激較為敏感，胃管的機械性刺激可引起咽喉部肌肉的強烈收縮，易引起惡心、嘔吐、嗆咳等反應，使胃管被推至口腔致置管失敗[6]。傳統胃管置入法是當胃管進入15 cm左右時囑患者做吞咽動作，但由于口腔無東西，患者只是模仿吞咽動作，往往做不好吞咽動作，所以胃管不容易往下插，還容易進入到氣管。改良胃管置入法采用患者飲水吞服置入胃管，其優勢是一邊飲水一邊插胃管，可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減少胃管對咽喉部的刺激，且有水在口腔里自然就會往下咽，通過吞咽反射可使胃管順利插入食管而不至于誤入氣管。而且患者在胃管插入過程中惡心、咽痛癥狀較輕，舒適度相應提高。對于禁食的患者，飲幾毫升水一般不會對機體有影響，但飲水后要注意觀察患者有無不良反應。本研究結果表明，改良胃管置入法可以明顯減少胃管置入過程中發生嗆咳情況，提高胃管一次性置管成功率及患者胃管置入過程的舒適度。
胃管置入長度常規為從耳垂至鼻尖再至劍突下端，大約為45～55 cm，此長度鼻飼后常發生食物反流且不易回抽出胃液。且常規胃管置入法，胃管前端常位于賁門入口處。將胃管置入長度改良為從眉心到肚臍后，即在常規插管45～55 cm基礎上再深插4～8 cm，使管端接近幽門部，可明顯減少食物反流的發生，便于胃液回抽及觀察，也便于使用胃腸減壓。莫海花[7]報道將常規下管長度往深延長7～10 cm，使胃管前段在胃體部或幽門處，則注入的食物不易反流。本研究結果兩組胃內容物反流發生率分別為3.3%和20.0%，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較小有關。
留置胃管是胃腸減壓和鼻飼的重要治療手段，對患者術后功能恢復起著重要的作用，而留置時間的長短和舒適度關鍵在于固定的方式和牢固程度。傳統的固定方法一般用2條膠布分別粘貼于鼻翼和面頰上，使患者面部肌肉緊張不適[8]，為防止膠布粘貼不牢，臨床上常會反復多貼幾條膠布，極不美觀，加之胃腸減壓的重力會讓胃管壓迫鼻孔而使患者感到不適，同時患者面部的油脂加上胃腸減壓的重力極易導致胃管滑脫。而改良后的胃管固定方法采用別針固定胃管于患者肩部衣服上，主要是減少了重力和牽拉，所以胃管不易滑脫，也減少了對鼻孔的壓力和對皮膚的刺激，患者感到更為舒適，且這種方法減少了膠布粘貼，更加舒適美觀。
綜上所述，改良胃管置入術提高了一次性置管成功率，減少了胃管置入過程中嗆咳及留置期間胃管的滑脫率，患者舒適度明顯提高。且此方法操作簡單方便，可減少護士工作量，值得臨床推廣。對于改良胃管置入術是否能減少胃管置入過程中誤吸和留置期間胃內容物反流發生率，由于本研究樣本量較少，陰性結果統計效能不足，有待于進一步擴大樣本量研究。
胃管置入在臨床上應用廣泛，常用于鼻飼、洗胃、胃腸減壓等。普外科患者術后需安置胃管進行胃腸減壓以減輕胃腸道壓力、減輕腹脹及吻合口張力、減少體液潴留及毒素吸收。傳統的置管方法常因為患者惡心、嘔吐等導致置管困難或置管失敗，也有因置管長度不合理導致胃腸減壓不能實現或出現反流，還有因固定不妥導致患者不舒適甚至胃管滑脫，既增加患者痛苦，又增加了護士工作量。為提高胃管置入成功率，減輕患者不適，2012年10月－2013年5月，我們對收治的肝內膽管結石且需安置胃管治療的患者采用改進法予以置管，不僅提高了插管成功率，而且有效降低了胃內容物反流率及胃管滑脫率，效果明顯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患肝內膽管結石且術后需安置胃管進行胃腸減壓患者60例，其中男25例，女35例；年齡38～89歲，平均59.5歲。根據入住病房時的單雙序號順序將患者分為2組，每組30例。單號納入改良組，采用改良的胃管置入法；雙號納入對照組，采用傳統胃管置入法，兩組患者的年齡、性別、意識、文化程度、疾病種類等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者對置管方法知情，并同意參加和配合試驗。
1.2 方法
1.2.1 對照組
患者按全國高等醫藥院校教材護理學基礎鼻飼法中插胃管方法進行置入胃管操作[1]：置管深度為耳垂-鼻尖-劍突約45～55 cm，胃管到達咽喉部約15 cm時囑患者做吞咽動作，胃管固定采用膠布鼻翼固定，再繞到臉部固定。
1.2.2 改良組
在常規置管護理操作基礎上，對改良組患者置管方式進行改進，包括改良體表測量長度、置管方法及胃管固定方法。
① 體表測量長度：患者平臥，頭往后仰，從眉心-肚臍，要取過伸體位。測量長度約55～65 cm。
② 置管方法：采取吞服置管法，按常規操作方法，當胃管進入15 cm左右（約咽部時）用湯勺邊喂患者溫開水邊送胃管，隨著吞咽順利插入。此方法一次性置管成功率為88.1%[2]，同時可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過其吞咽反射使胃管易進入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部創傷、昏迷無吞咽反射者禁用。
③ 胃管固定方法：先準備一條膠布，當胃管插到位時，左手固定胃管，右手將膠布一端貼在鼻翼上，然后繞胃管兩圈，另一端再貼在鼻翼上。取胃管距離鼻孔約20 cm左右處，用繩子系住，再用鎖針固定于肩部衣服上。
1.3 觀察指標及判別標準
1.3.1 觀察指標
① 胃管置入一次性成功率；② 胃管置入過程發生嗆咳、誤吸例次數；③ 胃管留置期間胃內容物反流等并發癥的發生率；④ 胃管滑脫率。
1.3.2 判別標準
嗆咳：鼻管置入過程中連續咳嗽≥2次，并伴喘憋為嗆咳；誤吸：患者突然出現嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養液樣痰為誤吸[3]。反流：鼻飼中或鼻飼后胃內容物經賁門、食管由口腔流出為反流；胃管滑脫率：以留置胃管時標記好的刻度為標準，胃管脫出3～5 cm以上為脫出[4]。
1.3.3 舒適度評定
采用視覺模擬評分法根據患者主觀感受記錄[5]，0度：胃管置入期間無不適，為舒適；Ⅰ度：輕微不適，但能忍受；Ⅱ度：中度不適，有惡心、咽疼感；Ⅲ度：嚴重不適，有不能忍受的惡心、咽疼感，伴煩躁。
1.4 統計學方法
所得數據使用SPSS 14.0統計軟件進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者置管情況比較
改良組患者發生嗆咳的例數明顯低于對照組，一次性置管成功率則高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組誤吸發生率差異無統計學意義（P=0.121）。見表 1。
表1
兩組患者嗆咳、誤吸及一次性置管成功率比較[n=30，例（%）]
2.2 兩組患者置管舒適度比較
改良組患者置管中自我感覺舒適、納入0度者較多，明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（Z=-5.093，P＜0.001），見表 2。
表2
兩組患者置管舒適度比較（n=30，例）
2.3 兩組患者胃內容物反流、胃管滑脫情況比較
改良組與對照組分別有1、6例發生胃內容物反流，差異無統計學意義（P＞0.05）；分別有2、10例發生胃管滑脫，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組患者胃內容物反流、胃管滑脫發生情況比較[n=30，例（%）]
3 討論
因咽部有喉上神經分布，對刺激較為敏感，胃管的機械性刺激可引起咽喉部肌肉的強烈收縮，易引起惡心、嘔吐、嗆咳等反應，使胃管被推至口腔致置管失敗[6]。傳統胃管置入法是當胃管進入15 cm左右時囑患者做吞咽動作，但由于口腔無東西，患者只是模仿吞咽動作，往往做不好吞咽動作，所以胃管不容易往下插，還容易進入到氣管。改良胃管置入法采用患者飲水吞服置入胃管，其優勢是一邊飲水一邊插胃管，可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減少胃管對咽喉部的刺激，且有水在口腔里自然就會往下咽，通過吞咽反射可使胃管順利插入食管而不至于誤入氣管。而且患者在胃管插入過程中惡心、咽痛癥狀較輕，舒適度相應提高。對于禁食的患者，飲幾毫升水一般不會對機體有影響，但飲水后要注意觀察患者有無不良反應。本研究結果表明，改良胃管置入法可以明顯減少胃管置入過程中發生嗆咳情況，提高胃管一次性置管成功率及患者胃管置入過程的舒適度。
胃管置入長度常規為從耳垂至鼻尖再至劍突下端，大約為45～55 cm，此長度鼻飼后常發生食物反流且不易回抽出胃液。且常規胃管置入法，胃管前端常位于賁門入口處。將胃管置入長度改良為從眉心到肚臍后，即在常規插管45～55 cm基礎上再深插4～8 cm，使管端接近幽門部，可明顯減少食物反流的發生，便于胃液回抽及觀察，也便于使用胃腸減壓。莫海花[7]報道將常規下管長度往深延長7～10 cm，使胃管前段在胃體部或幽門處，則注入的食物不易反流。本研究結果兩組胃內容物反流發生率分別為3.3%和20.0%，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較小有關。
留置胃管是胃腸減壓和鼻飼的重要治療手段，對患者術后功能恢復起著重要的作用，而留置時間的長短和舒適度關鍵在于固定的方式和牢固程度。傳統的固定方法一般用2條膠布分別粘貼于鼻翼和面頰上，使患者面部肌肉緊張不適[8]，為防止膠布粘貼不牢，臨床上常會反復多貼幾條膠布，極不美觀，加之胃腸減壓的重力會讓胃管壓迫鼻孔而使患者感到不適，同時患者面部的油脂加上胃腸減壓的重力極易導致胃管滑脫。而改良后的胃管固定方法采用別針固定胃管于患者肩部衣服上，主要是減少了重力和牽拉，所以胃管不易滑脫，也減少了對鼻孔的壓力和對皮膚的刺激，患者感到更為舒適，且這種方法減少了膠布粘貼，更加舒適美觀。
綜上所述，改良胃管置入術提高了一次性置管成功率，減少了胃管置入過程中嗆咳及留置期間胃管的滑脫率，患者舒適度明顯提高。且此方法操作簡單方便，可減少護士工作量，值得臨床推廣。對于改良胃管置入術是否能減少胃管置入過程中誤吸和留置期間胃內容物反流發生率，由于本研究樣本量較少，陰性結果統計效能不足，有待于進一步擴大樣本量研究。
