引用本文： 曾玲, 林敏, 羅天會. 應用中心靜脈導管對心臟體外循環術后胸腔積液患者的引流護理. 華西醫學, 2014, 29(11): 2132-2134. doi: 10.7507/1002-0179.20140642 復制
胸腔積液是心臟體外循環術后常見癥狀，多系劈胸骨或用鋼絲固定胸腔過程中造成胸膜損傷，導致術后創面出血，血液流至胸腔形成胸腔積液；也可見于部分術后患者因右心房壓力增高而滲出液增多，流入胸腔所致。中量（500～800 mL）及大量（＞800 mL）的胸腔積液壓迫肺組織，影響肺復張，導致患者呼吸困難、肺部感染或凝固性血胸。胸腔積液的處置方法中，傳統的方式為胸腔穿刺及使用硅橡膠管行胸腔閉式引流術，然而現行方法則選用中心靜脈導管行胸腔閉式引流，且引流管口徑大小對引流效果無影響[1, 2]。2013年3月－12月，我們采用中心靜脈導管替代傳統引流管行持續胸腔閉式引流，取得較滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年3月－12月行心臟體外循環術后中量胸腔積液患者179例，其中男107例，女72例；年齡32～69歲，平均（57.8 ± 10.2）歲；二尖瓣瓣膜置換85例，主動脈瓣瓣膜置換56例，二尖瓣及主動脈瓣瓣膜置換35例，冠狀動脈搭橋3例。所有患者術后經床旁胸部X線片或超聲檢查確診胸腔內有500～800 mL胸腔積液，胸腔積液呈液狀易于引流無機化，臨床各項指標證實無活動性出血。
1.2 方法
患者取半坐臥位或側臥位在B型超聲引導下確定胸腔置管部位，即積液量最多且液面最低點（一般在患者的腋中線第6、7肋間或腋后線第8、9肋間隙），采用單腔16G中心靜脈導管套包，常規消毒鋪巾，待穿刺點各層皮膚局部浸潤麻醉后直接穿刺。通過金屬導絲將中心靜脈導管置入胸腔內，導管進入胸腔10～15 cm，見導管內有液體流出后縫線固定于胸壁。消毒穿刺點周圍皮膚，用15 cm×10 cm的3M無菌透明敷料覆蓋固定，外接單向閥引流袋。
2 結果
本組患者均一次性置管成功，置管操作時間（7.2 ± 3.5）min。2例因操作損傷肋間血管導致出血，給予注射用血凝酶（商品名：巴曲亭）肌肉及靜脈注射各1 U，3 h后出血停止。2例發生胸膜刺激征，考慮導管置入過深刺激胸膜所致，立即調整導管置入深度，給予吸氧5 L/min，鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并輔以心理疏導后緩解。1例導管阻塞，用生理鹽水5 mL反復通管5次后再通。所有患者無皮下氣腫、氣胸、胸腔內感染并發癥的發生。179例患者經留置導管2～6 d，經床旁B型超聲或X線檢查顯示胸腔積液消除，肺復張良好后拔管，拔管后引流創口無滲液，無明顯瘢痕。
3 護理
3.1 體位護理
置管術前應協助患者取半坐位或患側臥位，可緩解肺組織受胸腔積液的壓迫而出現的呼吸困難癥狀。置管術后引流裝置簡便輕巧，對患者早期的活動及咳嗽、咳痰、翻身影響較小，患者可取自由臥位。但指導患者臥床時還是以半臥位、患側臥位為主，病情允許可早期下床活動，有利于胸腔引流及肺功能的恢復。無論何種體位應保持引流袋低于穿刺點60 cm以下。
3.2 導管固定
為防止引流管脫落，將導管用縫線縫合于皮膚上，用寬大及粘性好的3M透明敷貼固定，標識置管日期及時間，記錄導管安置的長度（導管上有刻度），護士每班交接。鏈接導管的引流袋長度應低于穿刺點60 cm以內為宜，過長易打折或扭曲，過短易受外力牽拉后脫出。定時查看敷貼是否清潔干燥，有無卷邊，是否出現滲血、滲液、卷邊、污染、松動等現象，若有上述現象發生應及時更換。保持置管周圍皮膚的清潔干燥，若出現紅、腫、熱、痛反應，應立即處理。
3.3 引流護理
3.3.1 實施持續引流
為避免引流液突然流出過多，使胸腔內壓力下降發生肺復張性水腫和造成血液動力學不穩定，需對患者的引流實施控制。患者第1次引流液量均限制在1 000 mL以內，必要時關閉導管上的滑動夾停止引流，24 h后可改為持續引流，引流速度不宜過快，維持在5 mL/min左右。
3.3.2 保持引流的通暢
患者體位不當，導管易出現打折、扭曲、滑出現象，使導管引流不暢；胸腔積液中混雜的組織蛋白凝塊、碎屑也易造成導管阻塞。因此要密切關注引流導管是否通暢，當發現導管內無引流液流出時，先檢查導管是否打折及留置的長度，判斷導管是否滑出胸腔進入皮下，排除上述兩種情況后囑患者更換體位或用生理鹽水進行沖管。本組1例患者出現導管阻塞現象，用5 mL注射器抽取生理鹽水從留置的導管處快速向胸腔內沖洗回抽再沖洗，重復5次后導管恢復通暢。
3.3.3 密切觀察引流液的異常
有文獻報道安置胸腔引流管的安全區域為背闊肌前緣、胸大肌側緣及沿同乳頭解剖位置的水平線[3]。各例引流患者雖然經B型超聲準確定位置管，但是中心靜脈導管置入胸腔過程中仍存在損傷肋間血管、肺、胃、肝、脾組織、隔肌的危險，因此術后早期需每1小時擠壓胸引管1次，準確記錄引流液的顏色、性狀及量并密切觀察患者的呼吸狀態及血紅蛋白的變化，便于及早發現因血管或臟器組織損傷而導致的活動性出血。本組2例患者置管后其引流液顏色鮮紅，緊急做床旁超聲、胸部X線檢查及復查患者凝血常規，發現胸腔積液未明顯增加，各項監測指標正常，予以注射用血凝酶肌肉及靜脈注射各1 U，3 h后引流液顏色逐漸變為暗紅色，考慮置管過程中損傷肋間血管所致。
3.3.4 注重患者狀態變化
置管中、置管后注意觀察患者的神志、呼吸、心率、情緒等，若患者自訴頭暈、心慌癥狀伴煩躁、面色蒼白、出冷汗等胸膜反應癥狀，應立即通知醫生停止操作或予以吸氧、鎮痛、臥位休息等處理。本組2例患者置管后出現心率增快，氣緊、置管處胸壁疼痛癥狀，醫生調整中心靜脈導管置入深度，予以吸氧5 L/min，鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并輔以心理疏導30 min后緩解。
3.4 導管拔出護理
經床旁胸部X線片及B型超聲證實胸腔積液基本或完全消失，引流量＜50 mL/d，患者癥狀改善，則可拔出引流管。此種胸腔積液引流方法對患者的創傷小，創口也小，創口處未發生炎性反應癥狀，拔管后引流口未進行縫合，僅選用小敷貼覆蓋。本組患者導管留置時間最短2 d，最長6 d。
4 討論
心臟體外循環術后患者發生少量胸腔積液時，臨床癥狀、體征多不明顯，一般不需抽液治療，隨著病情恢復，積液多可自行吸收[4]。發生中量或大量胸腔積液時，傳統多采用胸腔穿刺的方法抽出胸腔內積液，減輕或解除壓迫癥狀，促進肺組織復張，但往往需反復多次的穿刺才能達到滿意的效果，不僅增加患者痛苦，也使感染、氣胸等并發癥增多[5]。傳統的胸腔閉式引流術是將管徑較大的硅橡膠管置入胸膜腔，需切開患者皮膚，分離皮下組織和肌肉組織至胸膜。管徑較粗的硅橡膠管，彈性差，經常頂壓胸部臟器，導致患者胸膜刺激癥狀明顯，拔管后容易出現引流口滲液[6]及局部皮膚瘢痕。中心靜脈導管引流胸腔積液在促進胸水的消失時間及吸收率上較傳統胸腔穿刺術安全有效[7]。中心靜脈導管細而柔軟、頭部圓滑整齊，置管后對鄰近的肋間神經壓迫輕及對隔肌的刺激小，疼痛程度輕，引流術操作簡單、快捷、創傷小，通常1個人即可完成，省時省力，減輕了醫護人員的勞動強度[8]。
胸腔引流置管位置定位不準確可造成引流的失敗，定位過高或過低可造成疼痛、引流不暢、內臟損害甚至更嚴重的后果[9]。應用超聲技術確定中心靜脈導管置入位置及深度，可達到良好的引流效果[10]。本研究結果表明，179例中量胸腔積液患者經采用中心靜脈導管行胸腔引流后有5例發生并發癥，并發癥發生率為2.2%，引流有效率為100%，與國內相關研究結果一致[11, 12]。心臟體外循環術后的胸腔積液多數呈自由流動的血性液體，所以用管徑較細的中心靜脈導管替代傳統的粗大引流管即可達到良好的引流效果。但對以下3種情況應選用較粗的胸腔引流管[13]：① 胸腔積液為膿性黏稠液體；② 胸腔內可能有活動性出血時；③ B型超聲顯示胸腔內有大量血塊，液性暗區較小。應選用直徑為FR28、FR32硅膠管，以避免引流管被阻塞，無法達到及時排除胸腔積液，促進肺膨脹的目的。
胸腔積液是心臟體外循環術后常見癥狀，多系劈胸骨或用鋼絲固定胸腔過程中造成胸膜損傷，導致術后創面出血，血液流至胸腔形成胸腔積液；也可見于部分術后患者因右心房壓力增高而滲出液增多，流入胸腔所致。中量（500～800 mL）及大量（＞800 mL）的胸腔積液壓迫肺組織，影響肺復張，導致患者呼吸困難、肺部感染或凝固性血胸。胸腔積液的處置方法中，傳統的方式為胸腔穿刺及使用硅橡膠管行胸腔閉式引流術，然而現行方法則選用中心靜脈導管行胸腔閉式引流，且引流管口徑大小對引流效果無影響[1, 2]。2013年3月－12月，我們采用中心靜脈導管替代傳統引流管行持續胸腔閉式引流，取得較滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年3月－12月行心臟體外循環術后中量胸腔積液患者179例，其中男107例，女72例；年齡32～69歲，平均（57.8 ± 10.2）歲；二尖瓣瓣膜置換85例，主動脈瓣瓣膜置換56例，二尖瓣及主動脈瓣瓣膜置換35例，冠狀動脈搭橋3例。所有患者術后經床旁胸部X線片或超聲檢查確診胸腔內有500～800 mL胸腔積液，胸腔積液呈液狀易于引流無機化，臨床各項指標證實無活動性出血。
1.2 方法
患者取半坐臥位或側臥位在B型超聲引導下確定胸腔置管部位，即積液量最多且液面最低點（一般在患者的腋中線第6、7肋間或腋后線第8、9肋間隙），采用單腔16G中心靜脈導管套包，常規消毒鋪巾，待穿刺點各層皮膚局部浸潤麻醉后直接穿刺。通過金屬導絲將中心靜脈導管置入胸腔內，導管進入胸腔10～15 cm，見導管內有液體流出后縫線固定于胸壁。消毒穿刺點周圍皮膚，用15 cm×10 cm的3M無菌透明敷料覆蓋固定，外接單向閥引流袋。
2 結果
本組患者均一次性置管成功，置管操作時間（7.2 ± 3.5）min。2例因操作損傷肋間血管導致出血，給予注射用血凝酶（商品名：巴曲亭）肌肉及靜脈注射各1 U，3 h后出血停止。2例發生胸膜刺激征，考慮導管置入過深刺激胸膜所致，立即調整導管置入深度，給予吸氧5 L/min，鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并輔以心理疏導后緩解。1例導管阻塞，用生理鹽水5 mL反復通管5次后再通。所有患者無皮下氣腫、氣胸、胸腔內感染并發癥的發生。179例患者經留置導管2～6 d，經床旁B型超聲或X線檢查顯示胸腔積液消除，肺復張良好后拔管，拔管后引流創口無滲液，無明顯瘢痕。
3 護理
3.1 體位護理
置管術前應協助患者取半坐位或患側臥位，可緩解肺組織受胸腔積液的壓迫而出現的呼吸困難癥狀。置管術后引流裝置簡便輕巧，對患者早期的活動及咳嗽、咳痰、翻身影響較小，患者可取自由臥位。但指導患者臥床時還是以半臥位、患側臥位為主，病情允許可早期下床活動，有利于胸腔引流及肺功能的恢復。無論何種體位應保持引流袋低于穿刺點60 cm以下。
3.2 導管固定
為防止引流管脫落，將導管用縫線縫合于皮膚上，用寬大及粘性好的3M透明敷貼固定，標識置管日期及時間，記錄導管安置的長度（導管上有刻度），護士每班交接。鏈接導管的引流袋長度應低于穿刺點60 cm以內為宜，過長易打折或扭曲，過短易受外力牽拉后脫出。定時查看敷貼是否清潔干燥，有無卷邊，是否出現滲血、滲液、卷邊、污染、松動等現象，若有上述現象發生應及時更換。保持置管周圍皮膚的清潔干燥，若出現紅、腫、熱、痛反應，應立即處理。
3.3 引流護理
3.3.1 實施持續引流
為避免引流液突然流出過多，使胸腔內壓力下降發生肺復張性水腫和造成血液動力學不穩定，需對患者的引流實施控制。患者第1次引流液量均限制在1 000 mL以內，必要時關閉導管上的滑動夾停止引流，24 h后可改為持續引流，引流速度不宜過快，維持在5 mL/min左右。
3.3.2 保持引流的通暢
患者體位不當，導管易出現打折、扭曲、滑出現象，使導管引流不暢；胸腔積液中混雜的組織蛋白凝塊、碎屑也易造成導管阻塞。因此要密切關注引流導管是否通暢，當發現導管內無引流液流出時，先檢查導管是否打折及留置的長度，判斷導管是否滑出胸腔進入皮下，排除上述兩種情況后囑患者更換體位或用生理鹽水進行沖管。本組1例患者出現導管阻塞現象，用5 mL注射器抽取生理鹽水從留置的導管處快速向胸腔內沖洗回抽再沖洗，重復5次后導管恢復通暢。
3.3.3 密切觀察引流液的異常
有文獻報道安置胸腔引流管的安全區域為背闊肌前緣、胸大肌側緣及沿同乳頭解剖位置的水平線[3]。各例引流患者雖然經B型超聲準確定位置管，但是中心靜脈導管置入胸腔過程中仍存在損傷肋間血管、肺、胃、肝、脾組織、隔肌的危險，因此術后早期需每1小時擠壓胸引管1次，準確記錄引流液的顏色、性狀及量并密切觀察患者的呼吸狀態及血紅蛋白的變化，便于及早發現因血管或臟器組織損傷而導致的活動性出血。本組2例患者置管后其引流液顏色鮮紅，緊急做床旁超聲、胸部X線檢查及復查患者凝血常規，發現胸腔積液未明顯增加，各項監測指標正常，予以注射用血凝酶肌肉及靜脈注射各1 U，3 h后引流液顏色逐漸變為暗紅色，考慮置管過程中損傷肋間血管所致。
3.3.4 注重患者狀態變化
置管中、置管后注意觀察患者的神志、呼吸、心率、情緒等，若患者自訴頭暈、心慌癥狀伴煩躁、面色蒼白、出冷汗等胸膜反應癥狀，應立即通知醫生停止操作或予以吸氧、鎮痛、臥位休息等處理。本組2例患者置管后出現心率增快，氣緊、置管處胸壁疼痛癥狀，醫生調整中心靜脈導管置入深度，予以吸氧5 L/min，鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射并輔以心理疏導30 min后緩解。
3.4 導管拔出護理
經床旁胸部X線片及B型超聲證實胸腔積液基本或完全消失，引流量＜50 mL/d，患者癥狀改善，則可拔出引流管。此種胸腔積液引流方法對患者的創傷小，創口也小，創口處未發生炎性反應癥狀，拔管后引流口未進行縫合，僅選用小敷貼覆蓋。本組患者導管留置時間最短2 d，最長6 d。
4 討論
心臟體外循環術后患者發生少量胸腔積液時，臨床癥狀、體征多不明顯，一般不需抽液治療，隨著病情恢復，積液多可自行吸收[4]。發生中量或大量胸腔積液時，傳統多采用胸腔穿刺的方法抽出胸腔內積液，減輕或解除壓迫癥狀，促進肺組織復張，但往往需反復多次的穿刺才能達到滿意的效果，不僅增加患者痛苦，也使感染、氣胸等并發癥增多[5]。傳統的胸腔閉式引流術是將管徑較大的硅橡膠管置入胸膜腔，需切開患者皮膚，分離皮下組織和肌肉組織至胸膜。管徑較粗的硅橡膠管，彈性差，經常頂壓胸部臟器，導致患者胸膜刺激癥狀明顯，拔管后容易出現引流口滲液[6]及局部皮膚瘢痕。中心靜脈導管引流胸腔積液在促進胸水的消失時間及吸收率上較傳統胸腔穿刺術安全有效[7]。中心靜脈導管細而柔軟、頭部圓滑整齊，置管后對鄰近的肋間神經壓迫輕及對隔肌的刺激小，疼痛程度輕，引流術操作簡單、快捷、創傷小，通常1個人即可完成，省時省力，減輕了醫護人員的勞動強度[8]。
胸腔引流置管位置定位不準確可造成引流的失敗，定位過高或過低可造成疼痛、引流不暢、內臟損害甚至更嚴重的后果[9]。應用超聲技術確定中心靜脈導管置入位置及深度，可達到良好的引流效果[10]。本研究結果表明，179例中量胸腔積液患者經采用中心靜脈導管行胸腔引流后有5例發生并發癥，并發癥發生率為2.2%，引流有效率為100%，與國內相關研究結果一致[11, 12]。心臟體外循環術后的胸腔積液多數呈自由流動的血性液體，所以用管徑較細的中心靜脈導管替代傳統的粗大引流管即可達到良好的引流效果。但對以下3種情況應選用較粗的胸腔引流管[13]：① 胸腔積液為膿性黏稠液體；② 胸腔內可能有活動性出血時；③ B型超聲顯示胸腔內有大量血塊，液性暗區較小。應選用直徑為FR28、FR32硅膠管，以避免引流管被阻塞，無法達到及時排除胸腔積液，促進肺膨脹的目的。