引用本文： 李碧蘭, 石蓉. 風濕性心臟病伴糖尿病患者瓣膜置換術后血糖控制護理體會. 華西醫學, 2014, 29(11): 2128-2131. doi: 10.7507/1002-0179.20140641 復制
心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜疾病重要的外科治療方法之一。隨著社會經濟的發展，人們膳食結構和生活模式的改變，人口老齡化加速和自然壽命的延長，糖尿病發病率迅速增加，糖尿病合并心臟瓣膜疾病的患者也逐年增多。對于心臟瓣膜疾病合并糖尿病患者，行瓣膜置換時，麻醉、手術等應激因素均可使腎上腺糖皮質類激素分泌增多，引起應激性高血糖狀態，血糖升高不僅影響傷口愈合，還可增加感染機會及手術危險性[1]。由于手術創傷大，同時體外循環的全身炎癥反應容易導致各種并發癥且延長術后恢復時間。我們運用了不同的方法對2011年4月－2012年3月收治的80例風濕性心臟病伴發糖尿病行心臟瓣膜置換術后患者進行血糖控制及相關護理，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析2011年4月－2012年3月收治的瓣膜風濕性心臟病伴發糖尿病行心臟瓣膜置換術后患者資料，隨機抽取術后采用微量泵靜脈泵入胰島素（觀察組）和采用皮下注射胰島素治療（對照組）的患者資料各40例。共納入患者80例，其中二尖瓣置換術37例，主動脈瓣置換術20例，雙瓣置換術23例。研究對象入院前均被確診為2型糖尿病，病程為（6.0 ± 1.5）年，術前均通過皮下注射胰島素控制血糖。觀察組男17例，女23例；年齡38～72歲，平均53.4歲；術前空腹血糖水平（6.4 ± 0.9）mmol/L，術前餐后血糖水平（7.3 ± 1.1）mmol/L。對照組男22例，女18例；年齡36～74歲，平均52.8歲；術前空腹血糖水平（6.2 ± 1.5）mmol/L，術前餐后血糖水平（7.9 ± 1.2）mmol/L。兩組患者性別、年齡、術前空腹血糖水平、術前餐后血糖水平差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有瓣膜置換均是在體外循環下行心臟直視手術。常規建立體外循環，主動脈瓣置換時，行主動脈根部縱行切口，切除瓣膜，置換相關瓣膜。二尖瓣置換經房間隔切口探查并切除二尖瓣瓣環，置換對應的瓣膜。根據患者年齡、體質量選擇對應瓣膜大小，生物瓣膜及機械瓣膜的選擇根據患者及家屬意愿使用。
患者入院后遵醫囑予糖尿病飲食，術前將空腹血糖維持在6.7 mmol/L左右，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。
觀察組：術后采用生理鹽水20 mL加胰島素20 U經微量泵靜脈勻速泵入，呼吸循環穩定拔除氣管插管后給予皮下注射胰島素。對照組：術后采用皮下注射胰島素10 U，于三餐前半小時和睡前注射。
1.3 觀察指標
術后第7天觀察傷口愈合情況。傷口延遲愈合：拆線時間＞7 d、肉芽組織形成不良或延遲、無上皮再生伴典型的術后并發癥（血腫、傷口裂開和瘢痕過度形成）以及傷口感染等。記錄兩組患者使血糖達標的胰島素用量、血糖達標時間、住院時間及術后并發癥的發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組患者的使血糖達標的胰島素用量、血糖達標時間、住院時間和術后并發癥發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。對兩組患者進行術后隨訪，術后1年觀察組2例患者死亡，對照組4例死亡，兩組差異無統計學意義（P＜0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者術后情況（n=40，
表2
兩組患者術后并發癥及術后1年死亡情況[n=40，例（%）]
3 護理
3.1 血糖監測及降糖藥物的應用
術后患者回病房，應立即測血糖，之后做好血糖的動態監測。護理人員每隔1、6、12、24小時為患者測量并記錄血糖，根據血糖濃度，調整胰島素用量。待血糖平穩后，可改為空腹及三餐后測血糖。
觀察組術后應用微量泵將生理鹽水20 mL加20 U胰島素經靜脈勻速泵入，將血糖控制在6.7～10.0 mmol/L。術后禁食期間，靜脈注射胰島素應采用單獨輸液途徑，應用微量泵靜脈泵入，尤其在血糖＞10.0 mmol/L時，防止用量過大而發生低血糖反應。持續應用靜脈泵入胰島素至術后12～24 h開始進食后，改用口服降糖藥。對照組采用皮下注射胰島素。應選擇好注射部位，應交替注射。注射時間與患者進餐時間要配合好，一定要在餐前15 min注射，因胰島素皮下注射后30 min～1 h開始發生作用，2～4 h作用最強，可持續6～8 h。應密切觀察患者情況，注意應用胰島素后的藥物反應，如低血糖反應、過敏反應等。
3.2 低血糖反應及高滲性昏迷的護理
對照組4例患者出現低血糖反應。護理人員發現患者出現頭昏、心慌、冷汗，應給予平臥位，并且立即監測血糖，確定是低血糖反應后根據病情輕重程度及時給予對癥處理。意識清楚、癥狀輕者可進飲料或巧克力等含糖量高的食物，有意識障礙、不合作者可予50%葡萄糖40～80 mL靜脈注射，直至患者意識恢復且血糖復查在6.7～10.0 mmol/L。經以上處理后，患者頭昏、心慌及冷汗癥狀明顯好轉，無明顯自主感覺不適。若患者空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后血糖＞14.0 mmol/L，則經皮下注射追加4 U胰島素并復查血糖值。
納入患者中共6例出現高滲性昏迷。對于此類患者護理關鍵在于密切觀察病情變化，監測生命體征，迅速補液和正確使用胰島素，加強基礎護理[2]。首先靜脈輸注等滲溶液，因為大量等滲溶液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。對血壓較低、血鈉＜150 mmol/L的患者，首先用等滲溶液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復、血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲溶液。若患者血壓正常，血鈉＞150 mmol/L，可一開始就用低滲溶液。若有休克或收縮壓持續＜80 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）時，除開始補等滲溶液外，應間斷輸血漿或全血。輸液后血糖≤13.9 mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常，可輸注含有5%葡萄糖的生理鹽水[2, 3]。如果血糖控制不佳，則適當使用胰島素控制血糖，同時應該密切監測患者電解質及內環境，直至患者血壓上升至正常水平，心率在100次/min以下，且內環境及電解質在正常范圍，神志清楚。
3.3 心理護理
患者對手術易產生焦慮、恐懼、悲觀、煩躁等不良心理，尤其是有糖尿病相關知識者。這些不良情緒不利于血糖的穩定控制。對此護士主動與患者溝通，了解其心理需要，講解治療的科學性和重要性，說明只要積極配合治療，血糖得到及時、有效的控制便能順利渡過圍手術期。在做好術前準備時，做到每一項治療、護理都嚴肅、認真地操作，動作輕柔、準確無誤，提高患者的信任度，減輕患者的心理壓力，從而使其配合手術治療。同時運用正面治療效果，及時告知患者檢查、化驗的結果，以提高患者的治療信心。
3.4 飲食護理及健康教育
首先鼓勵患者進食含糖量低、纖維素豐富的食物，同時鼓勵其食用富含鈣、鋅的食物以促進康復；叮囑其進餐必須定時、定量，不可隨意加減或自備食物，強調避免進食糖類食品，包括糖制品及甜食，一般情況不宜進食水果[4-6]。如患者喜食甜食，可用少量糖精及木糖醇調味。飲食中應避免洋蔥、土豆、芋頭、紅薯等含糖量高的食品。另外向患者強調合理飲食的重要性，同時經常組織患者學習有關糖尿病的基本知識，使之懂得飲食療法對治療糖尿病的重要意義，以提高患者依從性，從而能主動接受并配合治療。
4 討論
糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起高血糖。高血糖可引起傷口愈合不良，其主要原因包括導致感染的因素增多、免疫功能下降、組織修復能力減退、能量供應不足、低蛋白血癥、組織滲透壓增加等。此外，血糖升高可導致細胞代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，上皮增生時膠原沉積減少，傷口的抗張強度不足，傷口愈合時缺乏來自血小板的生長因子，導致傷口愈合延期[7, 8]。另風濕性心臟病伴糖尿病患者胰島素不足，可導致食管功能異常和糖尿病性胃麻痹，引起消化功能紊亂，從而影響患者的體質，加之高血糖狀態，使體內膠原蛋白合成減少，細胞免疫功能減退，使傷口不愈合及感染等并發癥發生率增加[8, 9]。因此，糖尿病的患者心臟瓣膜置換術后易并發手術切口感染等并發癥，且病死率較高[10, 11]。
本研究結果表明，對照組患者在全身麻醉體外循環下皮下注射胰島素吸收較差，療效難以保證，因此不宜使用。而觀察組經靜脈持續小劑量泵入胰島素，患者血糖平穩下降，24 h內血糖均能達標，且并發癥發生率也低于對照組（P＜0.05），說明用微量泵調節胰島素每小時泵入量的方法既可準確計算胰島素用量，減少使血糖達標的使用量，減輕血糖和電解質的波動，又可在較短的治療期內使血糖達標。同時，保持血中胰島素水平相對平穩狀態，可降低術后并發癥發生率，為術后恢復、手術切口的愈合提供條件。且該方法安全、簡便，療效可靠，與邢倩等[12]的研究結果一致。渠海靜[7]的研究也表明靜脈泵入胰島素相對于皮下注射胰島素這種脈沖式用藥更加平穩、安全、有效。觀察組40例中切口愈合不良發生率為5.0%，對照組40例中切口愈合不良發生率為20.0%，這說明控制良好的血糖可能對于傷口愈合有著積極的意義[13, 14]。
綜上所述，風濕性心臟病心臟瓣膜置換伴糖尿病患者，除常規的心臟瓣膜置換圍手術期護理外，加強血糖監護，采用微量泵靜脈泵入胰島素使維持血糖在6.7～10.5 mmol/L、早期進行健康指導、認真評估，可提高手術治療率，減少各種并發癥，使患者平穩渡過圍手術期，促進患者恢復，達到最佳治療效果[15, 16]。
心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜疾病重要的外科治療方法之一。隨著社會經濟的發展，人們膳食結構和生活模式的改變，人口老齡化加速和自然壽命的延長，糖尿病發病率迅速增加，糖尿病合并心臟瓣膜疾病的患者也逐年增多。對于心臟瓣膜疾病合并糖尿病患者，行瓣膜置換時，麻醉、手術等應激因素均可使腎上腺糖皮質類激素分泌增多，引起應激性高血糖狀態，血糖升高不僅影響傷口愈合，還可增加感染機會及手術危險性[1]。由于手術創傷大，同時體外循環的全身炎癥反應容易導致各種并發癥且延長術后恢復時間。我們運用了不同的方法對2011年4月－2012年3月收治的80例風濕性心臟病伴發糖尿病行心臟瓣膜置換術后患者進行血糖控制及相關護理，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析2011年4月－2012年3月收治的瓣膜風濕性心臟病伴發糖尿病行心臟瓣膜置換術后患者資料，隨機抽取術后采用微量泵靜脈泵入胰島素（觀察組）和采用皮下注射胰島素治療（對照組）的患者資料各40例。共納入患者80例，其中二尖瓣置換術37例，主動脈瓣置換術20例，雙瓣置換術23例。研究對象入院前均被確診為2型糖尿病，病程為（6.0 ± 1.5）年，術前均通過皮下注射胰島素控制血糖。觀察組男17例，女23例；年齡38～72歲，平均53.4歲；術前空腹血糖水平（6.4 ± 0.9）mmol/L，術前餐后血糖水平（7.3 ± 1.1）mmol/L。對照組男22例，女18例；年齡36～74歲，平均52.8歲；術前空腹血糖水平（6.2 ± 1.5）mmol/L，術前餐后血糖水平（7.9 ± 1.2）mmol/L。兩組患者性別、年齡、術前空腹血糖水平、術前餐后血糖水平差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有瓣膜置換均是在體外循環下行心臟直視手術。常規建立體外循環，主動脈瓣置換時，行主動脈根部縱行切口，切除瓣膜，置換相關瓣膜。二尖瓣置換經房間隔切口探查并切除二尖瓣瓣環，置換對應的瓣膜。根據患者年齡、體質量選擇對應瓣膜大小，生物瓣膜及機械瓣膜的選擇根據患者及家屬意愿使用。
患者入院后遵醫囑予糖尿病飲食，術前將空腹血糖維持在6.7 mmol/L左右，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。
觀察組：術后采用生理鹽水20 mL加胰島素20 U經微量泵靜脈勻速泵入，呼吸循環穩定拔除氣管插管后給予皮下注射胰島素。對照組：術后采用皮下注射胰島素10 U，于三餐前半小時和睡前注射。
1.3 觀察指標
術后第7天觀察傷口愈合情況。傷口延遲愈合：拆線時間＞7 d、肉芽組織形成不良或延遲、無上皮再生伴典型的術后并發癥（血腫、傷口裂開和瘢痕過度形成）以及傷口感染等。記錄兩組患者使血糖達標的胰島素用量、血糖達標時間、住院時間及術后并發癥的發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組患者的使血糖達標的胰島素用量、血糖達標時間、住院時間和術后并發癥發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。對兩組患者進行術后隨訪，術后1年觀察組2例患者死亡，對照組4例死亡，兩組差異無統計學意義（P＜0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者術后情況（n=40，
表2
兩組患者術后并發癥及術后1年死亡情況[n=40，例（%）]
3 護理
3.1 血糖監測及降糖藥物的應用
術后患者回病房，應立即測血糖，之后做好血糖的動態監測。護理人員每隔1、6、12、24小時為患者測量并記錄血糖，根據血糖濃度，調整胰島素用量。待血糖平穩后，可改為空腹及三餐后測血糖。
觀察組術后應用微量泵將生理鹽水20 mL加20 U胰島素經靜脈勻速泵入，將血糖控制在6.7～10.0 mmol/L。術后禁食期間，靜脈注射胰島素應采用單獨輸液途徑，應用微量泵靜脈泵入，尤其在血糖＞10.0 mmol/L時，防止用量過大而發生低血糖反應。持續應用靜脈泵入胰島素至術后12～24 h開始進食后，改用口服降糖藥。對照組采用皮下注射胰島素。應選擇好注射部位，應交替注射。注射時間與患者進餐時間要配合好，一定要在餐前15 min注射，因胰島素皮下注射后30 min～1 h開始發生作用，2～4 h作用最強，可持續6～8 h。應密切觀察患者情況，注意應用胰島素后的藥物反應，如低血糖反應、過敏反應等。
3.2 低血糖反應及高滲性昏迷的護理
對照組4例患者出現低血糖反應。護理人員發現患者出現頭昏、心慌、冷汗，應給予平臥位，并且立即監測血糖，確定是低血糖反應后根據病情輕重程度及時給予對癥處理。意識清楚、癥狀輕者可進飲料或巧克力等含糖量高的食物，有意識障礙、不合作者可予50%葡萄糖40～80 mL靜脈注射，直至患者意識恢復且血糖復查在6.7～10.0 mmol/L。經以上處理后，患者頭昏、心慌及冷汗癥狀明顯好轉，無明顯自主感覺不適。若患者空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后血糖＞14.0 mmol/L，則經皮下注射追加4 U胰島素并復查血糖值。
納入患者中共6例出現高滲性昏迷。對于此類患者護理關鍵在于密切觀察病情變化，監測生命體征，迅速補液和正確使用胰島素，加強基礎護理[2]。首先靜脈輸注等滲溶液，因為大量等滲溶液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。對血壓較低、血鈉＜150 mmol/L的患者，首先用等滲溶液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復、血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲溶液。若患者血壓正常，血鈉＞150 mmol/L，可一開始就用低滲溶液。若有休克或收縮壓持續＜80 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）時，除開始補等滲溶液外，應間斷輸血漿或全血。輸液后血糖≤13.9 mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常，可輸注含有5%葡萄糖的生理鹽水[2, 3]。如果血糖控制不佳，則適當使用胰島素控制血糖，同時應該密切監測患者電解質及內環境，直至患者血壓上升至正常水平，心率在100次/min以下，且內環境及電解質在正常范圍，神志清楚。
3.3 心理護理
患者對手術易產生焦慮、恐懼、悲觀、煩躁等不良心理，尤其是有糖尿病相關知識者。這些不良情緒不利于血糖的穩定控制。對此護士主動與患者溝通，了解其心理需要，講解治療的科學性和重要性，說明只要積極配合治療，血糖得到及時、有效的控制便能順利渡過圍手術期。在做好術前準備時，做到每一項治療、護理都嚴肅、認真地操作，動作輕柔、準確無誤，提高患者的信任度，減輕患者的心理壓力，從而使其配合手術治療。同時運用正面治療效果，及時告知患者檢查、化驗的結果，以提高患者的治療信心。
3.4 飲食護理及健康教育
首先鼓勵患者進食含糖量低、纖維素豐富的食物，同時鼓勵其食用富含鈣、鋅的食物以促進康復；叮囑其進餐必須定時、定量，不可隨意加減或自備食物，強調避免進食糖類食品，包括糖制品及甜食，一般情況不宜進食水果[4-6]。如患者喜食甜食，可用少量糖精及木糖醇調味。飲食中應避免洋蔥、土豆、芋頭、紅薯等含糖量高的食品。另外向患者強調合理飲食的重要性，同時經常組織患者學習有關糖尿病的基本知識，使之懂得飲食療法對治療糖尿病的重要意義，以提高患者依從性，從而能主動接受并配合治療。
4 討論
糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起高血糖。高血糖可引起傷口愈合不良，其主要原因包括導致感染的因素增多、免疫功能下降、組織修復能力減退、能量供應不足、低蛋白血癥、組織滲透壓增加等。此外，血糖升高可導致細胞代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，上皮增生時膠原沉積減少，傷口的抗張強度不足，傷口愈合時缺乏來自血小板的生長因子，導致傷口愈合延期[7, 8]。另風濕性心臟病伴糖尿病患者胰島素不足，可導致食管功能異常和糖尿病性胃麻痹，引起消化功能紊亂，從而影響患者的體質，加之高血糖狀態，使體內膠原蛋白合成減少，細胞免疫功能減退，使傷口不愈合及感染等并發癥發生率增加[8, 9]。因此，糖尿病的患者心臟瓣膜置換術后易并發手術切口感染等并發癥，且病死率較高[10, 11]。
本研究結果表明，對照組患者在全身麻醉體外循環下皮下注射胰島素吸收較差，療效難以保證，因此不宜使用。而觀察組經靜脈持續小劑量泵入胰島素，患者血糖平穩下降，24 h內血糖均能達標，且并發癥發生率也低于對照組（P＜0.05），說明用微量泵調節胰島素每小時泵入量的方法既可準確計算胰島素用量，減少使血糖達標的使用量，減輕血糖和電解質的波動，又可在較短的治療期內使血糖達標。同時，保持血中胰島素水平相對平穩狀態，可降低術后并發癥發生率，為術后恢復、手術切口的愈合提供條件。且該方法安全、簡便，療效可靠，與邢倩等[12]的研究結果一致。渠海靜[7]的研究也表明靜脈泵入胰島素相對于皮下注射胰島素這種脈沖式用藥更加平穩、安全、有效。觀察組40例中切口愈合不良發生率為5.0%，對照組40例中切口愈合不良發生率為20.0%，這說明控制良好的血糖可能對于傷口愈合有著積極的意義[13, 14]。
綜上所述，風濕性心臟病心臟瓣膜置換伴糖尿病患者，除常規的心臟瓣膜置換圍手術期護理外，加強血糖監護，采用微量泵靜脈泵入胰島素使維持血糖在6.7～10.5 mmol/L、早期進行健康指導、認真評估，可提高手術治療率，減少各種并發癥，使患者平穩渡過圍手術期，促進患者恢復，達到最佳治療效果[15, 16]。
