引用本文： 王瑤, 楊麗超, 文碧, 賀澤霞, 任玉英. 經橈動脈行冠狀動脈造影穿刺術后相關并發癥的護理. 華西醫學, 2014, 29(11): 2125-2127. doi: 10.7507/1002-0179.20140640 復制
1989年，Campeau[1]首次報道了經橈動脈入路進行診斷性冠狀動脈造影的方法。隨后，Kiemeneij等[2]成功經橈動脈完成了經皮腔內冠狀動脈成形術和支架置入。由于具有出血少，術后不需長期臥床，住院時間短等優勢，橈動脈行冠狀動脈造影（TRP）在臨床上獲得越來越廣泛的應用[3]。盡管橈動脈較股動脈細小，不能容納過大的鞘管，在先天性心臟病介入治療和少數復雜的冠狀動脈病變介入治療中受到限制，但目前TRP已成為多數心臟中心冠狀動脈介入治療的常規入路。因此，早期準確識別TRP穿刺相關并發癥并積極處理具有重要的臨床價值。2012年6月－12月，我們收治行TRP患者698例，現就其圍手術期穿刺相關并發癥的治療和護理經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年6月－12月擬采取TRP及冠狀動脈介入治療患者698例，其中男429例，女269例；年齡41～89歲，平均63.9歲；43.6%的患者合并糖尿病，59.5%合并高血壓，35.4%合并高脂血癥，28.2%有吸煙史，5.6%合并外周血管病變，21.1%有既往心肌梗死病史，9.6%有既往接受TRP病史。納入患者中確診為急性冠狀動脈綜合征的患者213例（30.5%），接受冠狀動脈介入治療296例（42.4%）。本組440例（63.0%）患者采用右側橈動脈入路，258例（37.0%）采用左側橈動脈入路。
1.2 手術方法
按照經皮冠狀動脈介入治療指南（ACCF/AHA/SCAI）[4]推薦的標準流程對納入患者進行選擇性冠狀動脈造影和介入治療。無禁忌情況下患者術前常規接受雙聯抗血小板，ST段抬高性心肌梗死或其他臨床判斷為高危的患者常規聯合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。術中常規經鞘管使用5 000 U普通肝素，介入治療者后續加用普通肝素靜脈滴注以預防血栓形成。操作完成后采取彈力繃帶局部加壓包扎止血（穿刺口處墊一硬物），常規采取每2小時松解1/3，6 h后完全減壓。醫護人員密切監測患者穿刺傷口并根據病情變化調整包扎方式。TRP圍手術期穿刺相關并發癥定義為操作中及操作結束拔管并加壓包扎傷口后患者出現的各種穿刺相關癥狀、體征和實驗室檢查的異常。
2 結果
本研究中TRP術后相關的并發癥為：穿刺點的疼痛238例（34.0%），多出現于術后即刻至繃帶松解前（6 h內），其中97例患者因不能耐受疼痛而提前減壓，2例患者由于疼痛出現高迷走神經反射，另有2例患者出院后穿刺側上肢疼痛持續存在，考慮為加壓包扎導致的神經損傷；張力性水皰67例（9.6%），均出現于術后48 h之內。出血相關并發癥發生48例（6.9%），1例患者因嚴重血腫出現骨筋膜室綜合征，經外科手術治療好轉，半年后隨訪患肢未遺留明顯功能障礙。
3 護理
3.1 嚴密病情觀察
① 密切觀察患者的生命體征變化，觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸等癥狀。② 仔細觀察肢體遠端動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺的變化，并與對側對比觀察。③ 觀察有無造影劑引起的不良反應。由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑會對腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動脈造影后，囑患者適量、多次飲水，尤其對老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭者，應注意觀察手術后的尿量情況。如發現異常，及時通知醫生進行處理。
3.2 心理護理
大部分患者及家屬缺乏心臟介入治療的相關知識，盡管手術已經結束，但患者的心情往往不能很快平靜下來。部分患者急于知道自己的造影結果，部分患者擔心又害怕知道結果。護理人員需根據不同情況，以患者能夠接受、理解的語言耐心講解，恰當地運用醫學知識，科學地解答患者及家屬提出的問題。護士需詳細向患者及家屬介紹術后注意事項、可能出現的并發癥，運用有效的交流技巧，建立良好護患關系，贏得患者信任，消除患者的緊張情緒，增強患者對抗疼痛的信心，積極配合。
3.3 血管評估和穿刺
為減少術中橈動脈痙攣的發生，需要事先與患者進行溝通、取得知情同意，并正確評估患者橈動脈情況，選擇動脈搏動較強的血管，避免使用搏動弱和有已知病變的血管。穿刺過程中應選擇管徑適宜的導管，同時注意操作輕柔。遇到阻力時切忌暴力操作。護士在術中嚴密觀察患者病情變化，一旦發生血管痙攣可使用硝酸甘油、嗎啡或利多卡因解除血管痙攣，避免在血管痙攣時暴力強行拔除導管。
3.4 并發癥的護理
穿刺點疼痛的護理。護士應仔細觀察穿刺部位有無出血、血腫，橈動脈搏動情況，術肢皮膚溫度、顏色及感覺的變化，并與對側對比觀察，發現異常及時與醫生聯系。術后2 h根據傷口情況，對加壓傷口減壓，之后每隔2小時逐漸增加放松的程度，一共減壓3次。若患者出現劇烈疼痛、包扎處遠端肢體嚴重淤血腫脹、較大量皮下出血點等，提示加壓包扎可能壓力過大或時間過長，應告知醫生，酌情減壓。本研究中97例患者因不能耐受疼痛而提前減壓，2例患者由于疼痛出現高迷走神經反射，表現為面色蒼白、大汗、心率和血壓下降。對這部分患者提前部分或完全松解加壓包扎的彈力繃帶，以減輕患者疼痛，嚴重者適當給予鎮痛治療。本研究中出現的2例高迷走神經反射患者經上述處理均迅速緩解，未使用阿托品或多巴胺等搶救藥物。此外，有2例患者出院后穿刺側上肢疼痛持續存在，考慮存在神經損傷，遵醫囑予依托考昔（商品名：安康信）120 mg口服，1次/d，癥狀逐步緩解，術后1個月隨訪未再訴穿刺側肢體疼痛，遂停藥。
張力性水皰的護理。術后醫護人員應勤加查看患者穿刺口包扎情況，處理張力性水皰時應注意保持局部皮膚的清潔干燥，避免局部損傷，較大的張力性水皰可消毒后用空針抽吸皰液以避免水皰破裂導致感染。本研究通過上述方式對患者進行處理，取得較好效果，無患者出現局部感染等后遺癥。
出血護理。TRP穿刺相關出血多與壓迫不充分、松解彈力繃帶時方法不當、壓迫穿刺口的硬物移位有關。對有穿刺傷口出血的患者進行重復加壓包扎，可順利止血。
3.5 飲食護理
根據患者的身體情況制定食譜，給予患者清淡、高熱量、易消化、富含維生素的食物。鼓勵患者飲水，以便注入患者體內的造影劑通過腎臟排泄，減緩造影劑的不良影響，更好地保護腎臟功能。
3.6 出院指導
囑患者在出院后要養成良好的生活習慣，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免情緒激動，根據醫囑堅持服藥，出現緊急情況應及時就醫。
4 討論
TRP的并發癥包括術中并發癥和術后并發癥。術中并發癥主要是橈動脈痙攣導致操作不成功。這與操作過程粗暴、多次穿刺反復刺激血管、導管管徑過粗或橈動脈發育較差等因素相關。
相較于術中并發癥，TRP的術后并發癥發生率更高，并且容易被醫護人員忽視。術后最常見的并發癥是穿刺點加壓包扎引起的疼痛、張力性水皰、出血，其中穿刺點加壓包扎引起的疼痛是術后最常見的并發癥，其發生與彈力繃帶施加的壓力過大以及患者的疼痛忍耐力相關。
張力性水皰是TRP術后第二常見的并發癥，其發生率約10%[5]。本研究中張力性水皰發生率為9.6%，與文獻報道一致。張力性水皰的發生多與加壓包扎壓力過大或時間過長相關，密切觀察患者穿刺口包扎情況，保持皮膚清潔干燥，對較大的張力性水皰可消毒后用空針抽吸皰液以避免水皰破裂導致感染。
TRP穿刺相關并發癥中較為嚴重的是穿刺口出血或缺血并發癥。國內外的經驗均表明，出血或血腫發生率在TRP明顯低于經股動脈入路[6-9]。本研究發現，在充分加壓包扎的情況下TRP術穿刺相關出血中，絕大多數為壓迫不充分或在松解彈力繃帶時方法不當導致，壓迫穿刺口的硬物移位也可引起皮下滲血。嚴重出血并發癥較少見，本組1例患者因嚴重血腫導致骨筋膜室綜合征接受外科手術處理，術后患者恢復良好，患肢功能正常。本研究中并未檢測到文獻報道的動脈夾層、動靜脈瘺、動脈穿孔、假性動脈瘤等嚴重出血性并發癥[10]。有研究發現，部分TRP患者出現橈動脈閉塞或手部缺血[11-13]，本研究中亦未觀察到，可能與患者穿刺前及穿刺中使用了較大劑量的肝素充分抗凝有關。
綜上所述，TRP圍手術期會出現相關并發癥，但嚴重并發癥較少，整體安全性好。TRP圍手術期相關并發癥主要有橈動脈痙攣、穿刺點疼痛、張力性水皰和出血，進行良好的心理護理，術中、術后密切監護，及時發現異常并進行相應并發癥的護理，多數并發癥患者可采用保守治療成功控制并發癥的發生和發展。
1989年，Campeau[1]首次報道了經橈動脈入路進行診斷性冠狀動脈造影的方法。隨后，Kiemeneij等[2]成功經橈動脈完成了經皮腔內冠狀動脈成形術和支架置入。由于具有出血少，術后不需長期臥床，住院時間短等優勢，橈動脈行冠狀動脈造影（TRP）在臨床上獲得越來越廣泛的應用[3]。盡管橈動脈較股動脈細小，不能容納過大的鞘管，在先天性心臟病介入治療和少數復雜的冠狀動脈病變介入治療中受到限制，但目前TRP已成為多數心臟中心冠狀動脈介入治療的常規入路。因此，早期準確識別TRP穿刺相關并發癥并積極處理具有重要的臨床價值。2012年6月－12月，我們收治行TRP患者698例，現就其圍手術期穿刺相關并發癥的治療和護理經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年6月－12月擬采取TRP及冠狀動脈介入治療患者698例，其中男429例，女269例；年齡41～89歲，平均63.9歲；43.6%的患者合并糖尿病，59.5%合并高血壓，35.4%合并高脂血癥，28.2%有吸煙史，5.6%合并外周血管病變，21.1%有既往心肌梗死病史，9.6%有既往接受TRP病史。納入患者中確診為急性冠狀動脈綜合征的患者213例（30.5%），接受冠狀動脈介入治療296例（42.4%）。本組440例（63.0%）患者采用右側橈動脈入路，258例（37.0%）采用左側橈動脈入路。
1.2 手術方法
按照經皮冠狀動脈介入治療指南（ACCF/AHA/SCAI）[4]推薦的標準流程對納入患者進行選擇性冠狀動脈造影和介入治療。無禁忌情況下患者術前常規接受雙聯抗血小板，ST段抬高性心肌梗死或其他臨床判斷為高危的患者常規聯合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。術中常規經鞘管使用5 000 U普通肝素，介入治療者后續加用普通肝素靜脈滴注以預防血栓形成。操作完成后采取彈力繃帶局部加壓包扎止血（穿刺口處墊一硬物），常規采取每2小時松解1/3，6 h后完全減壓。醫護人員密切監測患者穿刺傷口并根據病情變化調整包扎方式。TRP圍手術期穿刺相關并發癥定義為操作中及操作結束拔管并加壓包扎傷口后患者出現的各種穿刺相關癥狀、體征和實驗室檢查的異常。
2 結果
本研究中TRP術后相關的并發癥為：穿刺點的疼痛238例（34.0%），多出現于術后即刻至繃帶松解前（6 h內），其中97例患者因不能耐受疼痛而提前減壓，2例患者由于疼痛出現高迷走神經反射，另有2例患者出院后穿刺側上肢疼痛持續存在，考慮為加壓包扎導致的神經損傷；張力性水皰67例（9.6%），均出現于術后48 h之內。出血相關并發癥發生48例（6.9%），1例患者因嚴重血腫出現骨筋膜室綜合征，經外科手術治療好轉，半年后隨訪患肢未遺留明顯功能障礙。
3 護理
3.1 嚴密病情觀察
① 密切觀察患者的生命體征變化，觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸等癥狀。② 仔細觀察肢體遠端動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺的變化，并與對側對比觀察。③ 觀察有無造影劑引起的不良反應。由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑會對腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動脈造影后，囑患者適量、多次飲水，尤其對老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭者，應注意觀察手術后的尿量情況。如發現異常，及時通知醫生進行處理。
3.2 心理護理
大部分患者及家屬缺乏心臟介入治療的相關知識，盡管手術已經結束，但患者的心情往往不能很快平靜下來。部分患者急于知道自己的造影結果，部分患者擔心又害怕知道結果。護理人員需根據不同情況，以患者能夠接受、理解的語言耐心講解，恰當地運用醫學知識，科學地解答患者及家屬提出的問題。護士需詳細向患者及家屬介紹術后注意事項、可能出現的并發癥，運用有效的交流技巧，建立良好護患關系，贏得患者信任，消除患者的緊張情緒，增強患者對抗疼痛的信心，積極配合。
3.3 血管評估和穿刺
為減少術中橈動脈痙攣的發生，需要事先與患者進行溝通、取得知情同意，并正確評估患者橈動脈情況，選擇動脈搏動較強的血管，避免使用搏動弱和有已知病變的血管。穿刺過程中應選擇管徑適宜的導管，同時注意操作輕柔。遇到阻力時切忌暴力操作。護士在術中嚴密觀察患者病情變化，一旦發生血管痙攣可使用硝酸甘油、嗎啡或利多卡因解除血管痙攣，避免在血管痙攣時暴力強行拔除導管。
3.4 并發癥的護理
穿刺點疼痛的護理。護士應仔細觀察穿刺部位有無出血、血腫，橈動脈搏動情況，術肢皮膚溫度、顏色及感覺的變化，并與對側對比觀察，發現異常及時與醫生聯系。術后2 h根據傷口情況，對加壓傷口減壓，之后每隔2小時逐漸增加放松的程度，一共減壓3次。若患者出現劇烈疼痛、包扎處遠端肢體嚴重淤血腫脹、較大量皮下出血點等，提示加壓包扎可能壓力過大或時間過長，應告知醫生，酌情減壓。本研究中97例患者因不能耐受疼痛而提前減壓，2例患者由于疼痛出現高迷走神經反射，表現為面色蒼白、大汗、心率和血壓下降。對這部分患者提前部分或完全松解加壓包扎的彈力繃帶，以減輕患者疼痛，嚴重者適當給予鎮痛治療。本研究中出現的2例高迷走神經反射患者經上述處理均迅速緩解，未使用阿托品或多巴胺等搶救藥物。此外，有2例患者出院后穿刺側上肢疼痛持續存在，考慮存在神經損傷，遵醫囑予依托考昔（商品名：安康信）120 mg口服，1次/d，癥狀逐步緩解，術后1個月隨訪未再訴穿刺側肢體疼痛，遂停藥。
張力性水皰的護理。術后醫護人員應勤加查看患者穿刺口包扎情況，處理張力性水皰時應注意保持局部皮膚的清潔干燥，避免局部損傷，較大的張力性水皰可消毒后用空針抽吸皰液以避免水皰破裂導致感染。本研究通過上述方式對患者進行處理，取得較好效果，無患者出現局部感染等后遺癥。
出血護理。TRP穿刺相關出血多與壓迫不充分、松解彈力繃帶時方法不當、壓迫穿刺口的硬物移位有關。對有穿刺傷口出血的患者進行重復加壓包扎，可順利止血。
3.5 飲食護理
根據患者的身體情況制定食譜，給予患者清淡、高熱量、易消化、富含維生素的食物。鼓勵患者飲水，以便注入患者體內的造影劑通過腎臟排泄，減緩造影劑的不良影響，更好地保護腎臟功能。
3.6 出院指導
囑患者在出院后要養成良好的生活習慣，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免情緒激動，根據醫囑堅持服藥，出現緊急情況應及時就醫。
4 討論
TRP的并發癥包括術中并發癥和術后并發癥。術中并發癥主要是橈動脈痙攣導致操作不成功。這與操作過程粗暴、多次穿刺反復刺激血管、導管管徑過粗或橈動脈發育較差等因素相關。
相較于術中并發癥，TRP的術后并發癥發生率更高，并且容易被醫護人員忽視。術后最常見的并發癥是穿刺點加壓包扎引起的疼痛、張力性水皰、出血，其中穿刺點加壓包扎引起的疼痛是術后最常見的并發癥，其發生與彈力繃帶施加的壓力過大以及患者的疼痛忍耐力相關。
張力性水皰是TRP術后第二常見的并發癥，其發生率約10%[5]。本研究中張力性水皰發生率為9.6%，與文獻報道一致。張力性水皰的發生多與加壓包扎壓力過大或時間過長相關，密切觀察患者穿刺口包扎情況，保持皮膚清潔干燥，對較大的張力性水皰可消毒后用空針抽吸皰液以避免水皰破裂導致感染。
TRP穿刺相關并發癥中較為嚴重的是穿刺口出血或缺血并發癥。國內外的經驗均表明，出血或血腫發生率在TRP明顯低于經股動脈入路[6-9]。本研究發現，在充分加壓包扎的情況下TRP術穿刺相關出血中，絕大多數為壓迫不充分或在松解彈力繃帶時方法不當導致，壓迫穿刺口的硬物移位也可引起皮下滲血。嚴重出血并發癥較少見，本組1例患者因嚴重血腫導致骨筋膜室綜合征接受外科手術處理，術后患者恢復良好，患肢功能正常。本研究中并未檢測到文獻報道的動脈夾層、動靜脈瘺、動脈穿孔、假性動脈瘤等嚴重出血性并發癥[10]。有研究發現，部分TRP患者出現橈動脈閉塞或手部缺血[11-13]，本研究中亦未觀察到，可能與患者穿刺前及穿刺中使用了較大劑量的肝素充分抗凝有關。
綜上所述，TRP圍手術期會出現相關并發癥，但嚴重并發癥較少，整體安全性好。TRP圍手術期相關并發癥主要有橈動脈痙攣、穿刺點疼痛、張力性水皰和出血，進行良好的心理護理，術中、術后密切監護，及時發現異常并進行相應并發癥的護理，多數并發癥患者可采用保守治療成功控制并發癥的發生和發展。